Capítulo 1: La práctica de la medicina clínica

EL MÉDICO EN EL SIGLO XXI

El ejercicio de la medicina ha cambiado de manera significativa desde la primera edición de esta obra, hace 60 años. El advenimiento de la genética, la biología y la fisiopatología moleculares, de nuevas y complejas técnicas de imagenología, así como los adelantos en la bioinformática y la tecnología de la información, han propiciado una expansión espectacular de la información científica, que ha modificado de manera fundamental las formas en que los médicos definen, diagnostican, tratan y previenen las enfermedades. Esta proliferación de los conocimientos científicos es incesante y acelerada.

El uso generalizado de expedientes médicos electrónicos y de Internet ha modificado la manera en que los médicos practican la medicina, así como la forma en que obtienen e intercambian información (fig. 1-1). Es muy importante que el médico actual, al tiempo que busca integrar en su práctica diaria los volúmenes impresionantes de conocimientos científicos, no pierda de vista que la finalidad primordial de la medicina radica en dos factores: el primero, prevenir la enfermedad y tratar a las personas enfermas; y el segundo, que a pesar de más de 60 años de adelantos científicos desde la primera edición de esta obra, es crucial destacar que, todavía en la actualidad, el fundamento de la atención clínica óptima consiste en cultivar la relación cercana entre el médico y el enfermo.

LA CIENCIA Y EL ARTE DE LA MEDICINA

El razonamiento deductivo y la tecnología aplicada constituyen los cimientos para solucionar muchos problemas clínicos. Los progresos impresionantes en bioquímica, biología celular y genómica, junto con las nuevas técnicas imagenológicas, permiten llegar a las partes más recónditas de la célula y abrir una ventana a los sitios más profundos del organismo. Las revelaciones sobre la naturaleza de los genes y células aisladas han permitido plantear una nueva base molecular que explique el funcionamiento de órganos y sistemas. Cada vez con más frecuencia, el médico aprende sobre cómo cambios sutiles de muchos genes modifican el funcionamiento de células y organismos. Los investigadores han comenzado a descifrar los mecanismos complejos que regulan a los genes. Los médicos miran con ojos nuevos la importancia de las células madre en el funcionamiento normal de los tejidos y en la génesis del cáncer, de las enfermedades degenerativas y de otros trastornos, así como la importancia que adquieren en el tratamiento de determinadas enfermedades. Algunas áreas de investigación del todo nuevas, incluidos los estudios del microbioma humano, han alcanzado importancia para comprender la salud y la enfermedad. Los conocimientos derivados de la ciencia médica ya permiten que los médicos comprendan mejor los cuadros patológicos complejos y también ofrecen nuevas vías para el tratamiento y la prevención de enfermedades. No obstante, la sola aplicación especializada de técnicas de laboratorio y el empleo de las últimas modalidades terapéuticas no bastan para formar a un buen médico.

El médico eficiente, cuando se enfrenta a un problema clínico difícil, debe estar en condiciones de identificar los elementos cruciales de la anamnesis y la exploración física complejas, ordenar estudios adecuados de laboratorio y extraer los resultados fundamentales de las decenas de hojas de computadora para saber si emprende un tratamiento o asume una actitud expectante. Conforme aumenta el número de pruebas, también se eleva la probabilidad de algún signo incidental sin relación alguna con el problema clínico en cuestión. Todo médico calificado, muchas veces en el día, debe aplicar su criterio y tomar decisiones definitivas, como saber si conviene rastrear un signo clínico o si sería mejor no concederle gran atención, así como si una prueba propuesta, una medida preventiva o un tratamiento conllevan mayor riesgo que la propia enfermedad. Esta combinación de conocimientos médicos con la intuición, experiencia y criterio personal define al arte de la medicina, indispensable para ejercerla con la solidez de los conocimientos científicos.

HABILIDADES CLÍNICAS

Anamnesis

Al elaborar los antecedentes de una enfermedad, es necesario incluir todos los acontecimientos de la vida del paciente que tienen importancia clínica. En general, debe prestarse mayor atención a los hechos recientes. En algún momento, el paciente debe tener la oportunidad de contar su propia historia de la enfermedad sin interrupciones frecuentes y al mismo tiempo, cuando sea apropiado, recibir expresiones de interés, ánimo y empatía por parte del médico. Cualquier hecho vinculado con el paciente, por insignificante o distante que parezca, podría ser la clave de la solución de su problema clínico. En términos generales, sólo los pacientes que se sienten cómodos aportarán información completa; por ello, ganarse la mayor confianza posible contribuye de manera decisiva a obtener información adecuada en la anamnesis.

La anamnesis fructífera es algo más que el señalamiento ordenado de síntomas; el médico, al escuchar a su paciente y percatarse de la forma en que describe sus síntomas, podrá obtener datos muy valiosos sobre el problema. Las inflexiones de la voz, la expresión facial, los gestos y la postura (p. ej., “lenguaje corporal”) pueden aportar pistas valiosas del significado que tienen los síntomas para el enfermo. La cultura médica y la capacidad de recordar hechos varían con cada individuo, por ello todos los datos señalados en la anamnesis deben corroborarse en la medida de lo posible. Los antecedentes sociales también aportan pistas valiosas respecto de los tipos de enfermedades que se deben considerar. Los antecedentes familiares, además de identificar trastornos mendelianos raros, también señalan a menudo factores de riesgo de problemas comunes como cardiopatía coronaria, hipertensión o asma. La descripción minuciosa de los datos de la familia puede obligar a solicitar la colaboración de múltiples familiares para que la historia sea completa y exacta. Después del registro inicial habrá que actualizarla sin demora. Esta fase del interrogatorio constituye una oportunidad para observar el comportamiento de la persona y buscar indicios que habrán de analizarse con mayor detalle durante la exploración física.

El simple hecho de obtener los datos de la anamnesis ofrece al médico la oportunidad de establecer o reforzar un vínculo peculiar que siente las bases de la relación ideal entre él y el enfermo. Dicho proceso permite al médico apreciar la manera como el paciente percibe su padecimiento, las expectativas que tiene del médico y del sistema de salud, y las consecuencias económicas y sociales que le impone la enfermedad. Si bien en la actualidad las instalaciones en que se brinda asistencia pueden imponer limitaciones de tiempo a las consultas, es importante no acelerar la fase de anamnesis porque el paciente podría tener la impresión de que lo que le relata al médico carece de importancia, y de este modo podría omitir datos que en realidad son importantes. Nunca se insistirá demasiado en el carácter confidencial de la relación entre el médico y su paciente.

Exploración física

Mediante la exploración física se intenta identificar los signos físicos de la enfermedad. La importancia de tales manifestaciones objetivas se refuerza cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por los datos aportados por el enfermo. Sin embargo, en ocasiones los signos físicos son la única evidencia de la enfermedad.

La exploración física debe realizarse de forma metódica y rigurosa, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. Si bien muchas veces se dirige la atención hacia el órgano o parte del cuerpo lesionado, sobre la base de los antecedentes, la exploración física de un nuevo paciente debe extenderse de la cabeza a los pies en una búsqueda objetiva de anomalías. Se necesita proceder de manera sistemática y consistente con cada paciente porque, de otro modo, es fácil pasar por alto aspectos importantes. Los resultados de la exploración, al igual que los detalles de los antecedentes, deben registrarse en el momento mismo en que se obtienen, no horas después, cuando pueden resultar susceptibles a distorsiones de la memoria. La habilidad en el diagnóstico físico se adquiere a través de la experiencia, pero no es sólo la técnica la que determina el éxito de la detección de signos clínicos. Para la detección de petequias aisladas, de soplos diastólicos leves o de pequeñas tumefacciones en el abdomen no se necesitan ojos u oídos agudos o dedos muy sensibles y sí, en cambio, una mente alerta ante la posibilidad de tales descubrimientos. Los signos físicos están sujetos a cambios, por lo que es importante repetir la exploración física tantas veces como la situación clínica lo exija.

Dadas las múltiples pruebas diagnósticas con elevada sensibilidad disponibles ahora (sobre todo técnicas de imágenes), puede ser tentador reducir el énfasis en la exploración física. De hecho, el clínico atiende por primera vez a innumerables pacientes después de que se les han realizado diversas pruebas diagnósticas y se conocen sus resultados; tal situación no debe ser obstáculo para que realice una exploración física minuciosa, porque no es raro que subsistan signos clínicos que no se detectaron en los estudios diagnósticos previos a la exploración. El acto de explorar (tocar) al paciente también brinda la oportunidad de establecer comunicación, y puede ejercer efectos tranquilizadores que fomenten la relación entre paciente y médico.

Estudios diagnósticos

Los médicos dependen cada vez más de innumerables pruebas de laboratorio para dilucidar problemas clínicos. Sin embargo, el cúmulo de los datos de laboratorio no exime al médico de la responsabilidad de una observación, exploración y estudio cuidadosos del paciente. También es esencial tener en cuenta las limitaciones de tales pruebas. Debido a su carácter impersonal, complejidad y precisión aparente, a menudo adquieren un halo de autoridad con independencia de su propia confiabilidad, de los errores humanos de quienes las realizan e interpretan, y de las deficiencias de los instrumentos utilizados. Los médicos deben, además, ponderar los riesgos y gastos derivados de las pruebas de laboratorio que prescriben, en relación con la información que pueden proporcionar.

Casi nunca se ordena una sola prueba de laboratorio. Más bien, en general los médicos solicitan una serie de diversas combinaciones de pruebas que suelen ser muy útiles. Por ejemplo, pueden proporcionar la clave para síntomas inespecíficos como debilidad generalizada y fatiga, al mostrar anomalías en la función hepática, lo que sugiere el diagnóstico de hepatopatía crónica. En ocasiones, basta un solo dato anormal, como puede ser la existencia de concentraciones altas de calcio sérico, para indicar la presencia de enfermedades determinadas, como el hiperparatiroidismo o una neoplasia oculta.

Puede ser útil el empleo juicioso de pruebas de detección (p. ej., la medición del colesterol de lipoproteínas de baja densidad). De manera conveniente, se pueden hacer valoraciones de laboratorio con una sola muestra a un precio relativamente bajo. Las pruebas de detección aportan más información cuando se dirigen a enfermedades o trastornos comunes y cuando sus resultados indican la necesidad de realizar otras pruebas o intervenciones quirúrgicas útiles, pero a menudo costosas. Por otra parte, los análisis bioquímicos junto con pruebas de laboratorio sencillas como la biometría hemática, análisis urinario y velocidad de eritrosedimentación, a menudo proporcionan mayores indicios sobre la presencia de un proceso patológico. Por el otro lado, el médico debe aprender a valorar anomalías ocasionales identificadas con las pruebas de detección sistemática que no indican necesariamente la existencia de una enfermedad importante. No hay nada más costoso e improductivo que realizar estudios ulteriores basados tan sólo en la detección del laboratorio, de una anomalía aislada en alguien que, por lo demás, está sano. Debido a que se realizan pruebas de manera sistemática con fines de detección, suele haber una o dos que tengan valores un poco anormales. No obstante, incluso si no hay razón para sospechar una enfermedad subyacente, las pruebas con resultados anormales casi siempre se repiten para descartar un error de laboratorio. En caso de confirmarse la anomalía, es importante considerar su posible importancia en el contexto del cuadro que presenta el enfermo y de los resultados de las demás pruebas.

El desarrollo de los estudios imagenológicos, que poseen ahora mayor sensibilidad y especificidad técnica, avanza a buen ritmo. Estas pruebas aportan información anatómica muy detallada que puede ser un factor central para la toma de decisiones médicas. La ecografía, diversos gammagramas con isótopos, la tomografía computarizada (CT, computed tomography), las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) y la tomografía por emisión de positrones han sustituido a técnicas antiguas con más penetración corporal y han ampliado las posibilidades diagnósticas. Ante su capacidad innegable y la rapidez con la que se puede confirmar un diagnóstico, el médico puede ceder a la tentación de ordenar una serie de estudios de ese tipo. Todo médico sabe de situaciones en las que después de estudios imagenológicos se obtuvieron datos que llevaron al establecimiento de un diagnóstico inesperado. Sin embargo, los pacientes deben soportar la práctica de tales estudios, sin contar con el costo adicional cuando se aplican métodos innecesarios. Además, investigar un signo anormal inesperado a veces se acompaña de riesgos o gastos y puede culminar en el diagnóstico de un problema poco importante. El médico hábil debe saber utilizar con juicio y parquedad estos potentes recursos diagnósticos, y plantearse siempre la interrogante de si sus resultados modificarán el tratamiento y redundarán en beneficios para el enfermo.

PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

Medicina basada en evidencias

La medicina basada en evidencia se refiere a la toma de decisiones clínicas con un apoyo formal de datos, de preferencia de estudios clínicos controlados, con asignación al azar y diseño prospectivo. Este planteamiento es por completo diferente de la experiencia anecdótica, a menudo plagada de errores sistemáticos. Incluso los médicos con mayor experiencia pueden verse influidos por encuentros recientes con pacientes escogidos, a menos que conozcan en detalle la importancia de utilizar estudios de mayor tamaño y objetividad para fundamentar sus decisiones. La medicina basada en evidencias ha asumido importancia cada vez mayor en la práctica médica diaria y ello ha contribuido a la publicación de diversas guías para el ejercicio de la profesión.

Guías para el ejercicio de la profesión

Muchas organizaciones profesionales e instituciones gubernamentales han desarrollado guías para el ejercicio de la medicina que facilitan a los médicos y otro personal asistencial, la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas basadas en evidencias, con eficacia proporcional a su costo y adaptadas de modo adecuado al paciente y a la situación clínica particular. Al ampliar el número de datos médicos, las guías pueden servir de marco para tratar a los individuos con diagnósticos o síntomas particulares. Las guías clínicas pueden proteger a los pacientes contra una atención inferior a la estándar, en especial a aquellos sin los beneficios adecuados para atención de salud. Estas guías también protegen a personal escrupuloso contra demandas inadecuadas por negligencia profesional, y a la sociedad, de los costos excesivos que conlleva el abuso de recursos clínicos. Sin embargo, las guías para la práctica clínica tienen algunos inconvenientes y uno de ellos es que simplifican de manera excesiva las complejidades de la medicina. Además, hay grupos con perspectivas diferentes que pueden plantear recomendaciones distintas en cuanto a situaciones tan básicas como la necesidad de realizar de forma sistemática la mamografía a mujeres de entre 40 y 49 años, o la determinación del antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen) en varones mayores de 50 años. Por último, las guías no toman en consideración (ni cabe que lo hagan) la singularidad de cada persona y la de su enfermedad. El gran problema para el médico es integrar dentro de la práctica clínica las recomendaciones útiles brindadas por expertos sin aceptarlas a ciegas ni ser limitados de modo inapropiado por ellas.

Decisiones médicas

La decisión médica es una responsabilidad importante del profesional y surge en cualquier etapa de la valoración diagnóstica y terapéutica. El proceso de toma de decisiones incluye la solicitud de pruebas adicionales, solicitudes de consultas y decisiones sobre tratamientos y predicciones pronósticas. Este proceso requiere un conocimiento profundo de la fisiopatología y la evolución natural de la enfermedad. Como se explicó antes, la toma de decisiones médicas debe basarse en evidencias para que los pacientes obtengan el mayor beneficio del conocimiento científico disponible. Plantear un diagnóstico diferencial, además de obligar a contar con una base amplia de datos, exige la capacidad de valorar las probabilidades relativas de que surjan algunas enfermedades. La aplicación del método científico, en especial el planteamiento de hipótesis y la reunión de datos, es esencial en la tarea de aceptar o rechazar un diagnóstico particular. El análisis de los diagnósticos diferenciales es una situación reiterativa. Conforme se acumulan nuevos datos o resultados de estudios, el número de los cuadros patológicos por considerar puede disminuir o ampliarse de modo apropiado.

A pesar de la importancia de la medicina basada en evidencias, gran parte de las decisiones clínicas se basan en el buen criterio del médico, proceso que es difícil de cuantificar o incluso valorar de manera cualitativa. Sus conocimientos y experiencia tienen que servir de base para comparar factores conocidos, junto con las incertidumbres inevitables y la necesidad de usar un juicio intelectual firme. Esta síntesis de información es en particular importante cuando no se cuenta con una base de pruebas de gran peso. Algunos métodos cuantitativos pueden ser de enorme utilidad para sintetizar la información publicada, en especial pruebas diagnósticas, teorema de Bayes y modelos estadísticos multivariados. Los métodos diagnósticos disminuyen la incertidumbre respecto del diagnóstico o el pronóstico en una persona particular, y ayudan al médico a seleccionar el mejor tratamiento para la enfermedad. La serie de métodos diagnósticos complementa los datos de la anamnesis y de la exploración física. La precisión o exactitud de un estudio o prueba particular se valora al conocer su sensibilidad (cifra de resultados positivos verdaderos) y especificidad (cifra de resultados negativos verdaderos), y también el valor predictivo que tienen los resultados positivos o negativos. El teorema de Bayes utiliza información sobre la sensibilidad y especificidad de cada prueba o estudio, junto con la probabilidad del diagnóstico antes de practicar dicha prueba, para determinar en forma matemática la probabilidad del diagnóstico después de la prueba. Los problemas clínicos más complejos se pueden abordar con los modelos estadísticos multivariados, que generan información muy precisa, incluso si factores múltiples actúan de manera individual o conjunta para modificar el riesgo de que surja la enfermedad, su evolución o respuesta al tratamiento. Algunos estudios que compararon los resultados de los modelos estadísticos con los de médicos expertos, señalaron que su exactitud es similar, aunque los modelos tienden a ser más congruentes y constantes. Por eso, los modelos multivariados pueden ser muy útiles para médicos con poca experiencia. Véase el capítulo 3 para un análisis más completo de la toma de decisiones en la medicina clínica.

Registros médicos electrónicos

Tanto la dependencia cada vez mayor en las computadoras como la fuerza de la tecnología de la información hoy desempeñan una función central en la medicina. Los datos de laboratorio se encuentran disponibles de manera universal a través de computadoras. En la actualidad, muchos centros clínicos poseen registros médicos electrónicos, entrada computarizada de prescripciones, rastreo de fármacos por códigos de barras. Algunos de los sistemas son interactivos y recuerdan o advierten con anticipación de posibles errores médicos.

Los registros electrónicos tienen la enorme capacidad de brindar acceso rápido a la información clínica, estudios de imágenes, resultados de laboratorio y registros de fármacos. Estos datos pueden usarse para vigilar y reducir las variaciones innecesarias en la atención, y para otorgar información en tiempo real sobre los procesos de atención y resultados clínicos. Lo ideal es que los expedientes del paciente se transfieran con facilidad dentro del sistema de salud. Sin embargo, limitaciones tecnológicas y problemas de confidencialidad y costos siguen frenando la utilización generalizada de registros médicos electrónicos en muchas situaciones clínicas.

Tan valiosa como lo es, la tecnología de la información es un mero instrumento y nunca sustituirá las decisiones clínicas que de preferencia debe tomar un médico. Los conocimientos clínicos y la comprensión de las necesidades del enfermo, junto con las determinaciones cuantitativas, todavía parecen representar la mejor manera de tomar una decisión médica.

Valoración de resultados

Los médicos en general utilizan parámetros objetivos y que pueden medirse con facilidad para juzgar el resultado de una intervención terapéutica. Estas mediciones pueden simplificar demasiado la complejidad de un trastorno clínico, ya que los pacientes a menudo se presentan con un problema clínico sustancial en el contexto de múltiples enfermedades de fondo que lo complican. Por ejemplo, un paciente puede acudir con dolor precordial e isquemia cardiaca, pero con un antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal. Por esta razón, las mediciones de resultados como la mortalidad, duración de la estancia hospitalaria o tasas de reingreso casi siempre se ajustan según el riesgo. Un punto importante es que los pacientes casi siempre buscan atención médica por razones subjetivas; desean obtener alivio al dolor, conservar o recuperar la función y disfrutar de la vida. Los componentes del estado de salud o de la calidad de vida del paciente pueden incluir el bienestar corporal, la capacidad para la actividad física, el desarrollo de las actividades personales y profesionales, la actividad sexual, la función cognitiva y la percepción global de la salud. Cada una de estas importantes áreas puede valorarse por medio de entrevistas estructuradas o cuestionarios diseñados para tal efecto. Estas valoraciones también proporcionan parámetros útiles para que el médico pueda juzgar la opinión subjetiva del paciente respecto de su incapacidad y de la respuesta al tratamiento, en particular en las enfermedades crónicas. El ejercicio de la medicina exige considerar e integrar los resultados objetivos y subjetivos.

La salud de las mujeres y sus enfermedades

Los estudios epidemiológicos y clínicos que se hacían antes se orientaban más bien a varones, pero los más recientes han incluido a más mujeres, y algunos, como la llamada Women’s Health Initiative, se han ocupado de manera exclusiva de los problemas de este sector de la población. Se advierten diferencias significativas de género en padecimientos que afectan tanto a varones como a mujeres. Queda mucho por aprender al respecto y los estudios que están en curso deben permitir que el médico comprenda mejor los mecanismos de las diferencias de género en la evolución y el desenlace de algunas enfermedades. Para un análisis más completo de la salud de las mujeres, véase el capítulo 6e.

Atención del paciente anciano

En décadas recientes ha aumentado sobremanera la proporción relativa de ancianos en las poblaciones de países desarrollados, tendencia que no cesará. Las necesidades asistenciales de este grupo demográfico, cada vez más grande, influirán mucho en la práctica clínica. El médico debe conocer y advertir la disminución de la reserva fisiológica que conlleva el envejecimiento; las respuestas menos eficaces de los ancianos a vacunas como la de la gripe (influenza); las reacciones diferentes de ellos a enfermedades frecuentes y trastornos que aparecen a menudo con el envejecimiento, como depresión, demencia senil, debilidad, incontinencia urinaria y fracturas. Para un análisis más completo de la atención médica del anciano, véanse capítulo 11 y la parte 5, capítulos 93e y 94e.

Errores en la prestación de los servicios de salud

Un informe de 1999 del Institute of Medicine exigía la elaboración de un programa ambicioso que disminuyera la frecuencia de errores médicos y mejorara la seguridad del paciente mediante el diseño y la aplicación de cambios fundamentales en los sistemas de atención de la salud. Se observan reacciones secundarias a fármacos en cuando menos 5% de los pacientes hospitalizados, y su incidencia aumenta cuando se usa un gran número de medicamentos. Cualquiera que sea la situación clínica, es responsabilidad del médico administrar con prudencia las poderosas medidas terapéuticas, y tomar en cuenta sus efectos, riesgos potenciales y costos. También es responsabilidad de los hospitales y organizaciones de la atención de la salud crear sistemas que disminuyan los riesgos y garanticen la seguridad del paciente. Los errores en el uso de fármacos disminuyen si se usan sistemas de prescripción basados en procedimientos electrónicos o, cuando no se encuentren disponibles tales opciones, que eliminen la posibilidad de interpretar mal una prescripción escrita a mano. Se pueden reducir al máximo las complicaciones de las infecciones intrahospitalarias si se practican sistemas de control de infecciones, protocolos de lavado de manos y supervisión cuidadosa de la administración de antibióticos. Las tasas de infección de catéteres centrales se han reducido de manera sustancial en muchos centros mediante el cumplimiento cuidadoso del personal capacitado a los protocolos estandarizados para introducir y mantener dichos dispositivos. Las tasas de infección quirúrgica y la cirugía en el sitio equivocado también pueden disminuirse con protocolos estandarizados y listas de verificación. Es posible minimizar las caídas de los pacientes con el uso prudente de sedantes y la asistencia apropiada para los cambios de la cama a la silla y de la cama al baño. Consideradas en conjunto, éstas y otras medidas salvan miles de vidas cada año.

La función del médico en el consentimiento informado

Los principios fundamentales de la ética médica requieren que los médicos actúen en favor del mejor interés del paciente y respeten su autonomía. Estos requerimientos adquieren relevancia particular en cuanto al tema del consentimiento informado. Es necesario que los pacientes firmen un consentimiento informado para cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico. La mayoría de los individuos tiene conocimiento médico limitado y depende del médico para obtener un consejo. Al comunicarse de manera clara y comprensible, los médicos deben mantener una discusión completa sobre las alternativas de atención y deben explicar los riesgos, beneficios y consecuencias probables de cada alternativa. En todos los casos, el médico es responsable de asegurar que el paciente comprenda bien los riesgos y beneficios; la exhortación a las preguntas es parte importante de este proceso. Ésta es la definición misma de consentimiento informado. La explicación y discusión completas y claras de los procedimientos y tratamiento propuestos pueden mitigar mucho el temor a lo desconocido que a menudo acompaña a la hospitalización. Una comunicación excelente también resuelve malos entendidos en caso de existir alguna complicación en relación con la intervención. A menudo, la comprensión del paciente mejora con la discusión repetida de los temas, de manera que el paciente se siente apoyado y no amenazado, con respuesta a cualquier nueva pregunta que surja.

Debe tenerse especial cuidado de asegurar que el médico que solicita el consentimiento informado del paciente no tenga un conflicto de intereses real o aparente que implique un provecho personal.

Cómo abordar un pronóstico grave y la muerte

Ninguna circunstancia causa mayor aflicción que establecer el diagnóstico de una enfermedad incurable, en especial cuando la muerte prematura es inevitable. ¿Qué se puede decir al paciente y a su familia? ¿Qué medidas deben tomarse para prolongar la vida del enfermo? ¿Qué hacer para mantener su calidad de vida?

La honestidad es esencial en caso de una enfermedad terminal. El paciente debe tener la oportunidad de hablar con el médico y hacer preguntas. Un médico competente y perspicaz usa esta comunicación abierta como base para valorar qué desea saber el paciente y cuándo desea saberlo. Con base en las respuestas del individuo, el médico puede decidir el momento adecuado para compartir información. Al final, el paciente debe comprender la evolución anticipada de la enfermedad para poder hacer los planes y preparativos apropiados. También debe participar en las decisiones, y para ello conocer los objetivos terapéuticos (paliación), los efectos de la enfermedad y las posibles consecuencias del tratamiento. También deben tenerse en cuenta las creencias religiosas del individuo. A algunos enfermos les es más fácil compartir con su médico sus sentimientos respecto de la muerte, ya que es probable que sea más objetivo y menos emotivo que sus familiares.

El médico debe brindar al enfermo, o procurar que alguien lo haga, apoyo emocional, físico y espiritual, y debe ser compasivo, paciente y sincero. En muchos casos, se gana mucho dando una palmada en el hombro. Se procurará evitar el dolor, mantener la dignidad humana e impedir que el enfermo quede aislado de su familia. Estas dos últimas recomendaciones, en particular, suelen descuidarse en los hospitales, donde el empleo de aparatos para mantener la vida anula la atención integral y personal del enfermo para centrarse más bien en la enfermedad que amenaza su vida, y contra la cual la batalla terminará perdiéndose de cualquier manera. En el contexto de una enfermedad terminal, el objetivo de la medicina debe ser el de asistir más que el de curar, en el sentido más amplio del término. Un principio orientador debe ser: ante todo, socorrer, es decir, auxiliar. Al ofrecer asistencia al paciente moribundo, el médico debe estar preparado para proporcionar información a los familiares, así como aliviar su aflicción y a veces sus sentimientos de culpabilidad o incluso ira. Es importante que el médico asegure a la familia que se hizo todo lo posible para salvar al paciente. Un problema sustancial en estas circunstancias es que el médico a menudo no sabe cómo calcular el pronóstico. Además, es posible que varios miembros del equipo de salud ofrezcan distintas opiniones. La comunicación adecuada entre los profesionales es esencial para proporcionar información consistente a los pacientes. Esto es crucial cuando hay dudas sobre la mejor conducta a seguir. Debe solicitarse la asesoría de expertos en atención paliativa y terminal siempre que sea necesario para no generar expectativas poco realistas en el paciente. En el capítulo 10 se ofrece una exposición más completa de la atención del enfermo terminal.

RELACIÓN PACIENTE-MÉDICO

El médico tendrá siempre presente que cada paciente es un ser humano, con problemas que trascienden sus síntomas físicos. No son “casos” ni “ingresos hospitalarios” ni “enfermedades”. Los pacientes no “fallan” en su tratamiento; son los tratamientos los que no benefician a los pacientes. El aspecto anterior asume importancia particular en esta época de alta tecnología en la medicina clínica. La mayoría de los enfermos tiene ansiedad y miedo. Los médicos deben transmitir confianza y tranquilidad, pero nunca deben volverse arrogantes o condescendientes. La actitud seria y profesional, junto con la franqueza y el calor humano, logran aliviar en gran medida la ansiedad y alientan al paciente a compartir todos los aspectos de sus antecedentes médicos. La empatía y la compasión son virtudes esenciales de un médico atento. El médico debe pensar en el entorno en el cual surgió la enfermedad, es decir, en términos del propio paciente y también del medio familiar, social y cultural. La relación ideal médico-paciente se basa en el conocimiento íntimo de la persona, en la confianza mutua y en la capacidad de comunicación.

La dicotomía de la medicina interna dentro y fuera de los hospitales

El entorno hospitalario ha sufrido transformaciones impresionantes en las últimas décadas. Los servicios de urgencia y de medicina intensiva han evolucionado y ahora identifican y tratan a sujetos en estado crítico, lo que les permite sobrevivir a enfermedades que antes eran letales. Al mismo tiempo, hay una presión cada vez mayor para acortar la permanencia dentro del hospital y tratar enfermedades complejas en el entorno ambulatorio. No es sólo la disminución de costos lo que ha impulsado tal transición, sino también la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías extrahospitalarias, como la imagenología y los catéteres de goteo percutáneo para la administración de antibióticos o soluciones nutricionales de largo plazo, los procesos quirúrgicos con mínima penetración corporal y las evidencias de que los resultados muy a menudo mejoran si se lleva al mínimo el tiempo de estancia en el hospital.

En estas circunstancias, surgen dos problemas importantes cuando los médicos enfrentan las complejidades de atender pacientes hospitalizados. Por una parte, los profesionales de la salud muy especializados son esenciales para la atención aguda óptima en el hospital; por la otra, es necesario que estos profesionales, con su entrenamiento, habilidades, responsabilidades, experiencias, lenguajes y “culturas” diversos, trabajen como equipo.

Además de los pabellones médicos usuales, ahora los hospitales abarcan múltiples niveles de atención distintos, como el servicio de urgencias, salas de procedimientos, unidades de observación nocturna, unidades de cuidados intensivos y unidades de cuidados paliativos. Una consecuencia de esta diferenciación ha sido el surgimiento de nuevas tendencias, incluso especialidades (p. ej., medicina de urgencias y atención al final de la vida), y la de atención intrahospitalaria a cargo de especialistas en medicina hospitalaria y en cuidados intensivos. La mayoría de los especialistas en medicina hospitalaria son internistas certificados que tienen la responsabilidad principal de atender a los pacientes hospitalizados y cuyo trabajo se limita por completo al hospital. La cortedad de la estancia hospitalaria usual en la actualidad significa que la mayoría de los pacientes sólo recibe atención aguda mientras permanece en el hospital. La mayor complejidad de la medicina intrahospitalaria hace que sea muy provechosa la presencia de un médico general con entrenamiento, habilidades y experiencia específicos en el ambiente hospitalario. Los intensivistas son médicos certificados por un consejo con calificación en medicina de cuidados intensivos, que dirigen las unidades de cuidados intensivos y atienden a los pacientes muy graves que están en ellas. Por tanto, queda claro que uno de los desafíos importantes de la medicina interna actual es asegurar la continuidad de la comunicación y el flujo de información entre el médico de atención primaria de un paciente y estos médicos que están a cargo de la atención hospitalaria del individuo. A menudo es complicado mantener estos canales de comunicación por las “entregas” del paciente; o sea, de la unidad ambulatoria al ambiente intrahospitalario, de la unidad de cuidados intensivos al pabellón de medicina general, y del hospital al ambiente ambulatorio. La participación de muchos profesionales médicos, aunada a estas transiciones, pone en riesgo la relación personal tradicional entre el paciente y el médico de atención primaria. Por supuesto, es muy conveniente para el paciente que haya una colaboración eficaz entre los diversos profesionales que lo atienden; sin embargo es obligación del médico de cabecera o principal que atiende al paciente brindar orientación integral durante toda la enfermedad. Para cumplir con esta necesidad, el médico de cabecera debe estar familiarizado con las técnicas, las habilidades y los objetivos de los especialistas y profesionales afines que atienden a sus pacientes en el hospital. Además, los médicos de atención primaria deben asegurar que sus pacientes se beneficien de los avances científicos y la pericia de los especialistas cuando se necesitan, fuera y dentro del hospital. Los médicos de atención primaria también pueden explicar la función de estos especialistas para tranquilizar a los pacientes al hacerles ver que están en manos de los médicos mejor entrenados para tratar una enfermedad grave. Sin embargo, el médico de atención primaria debe conservar la responsabilidad final de tomar decisiones cruciales para el diagnóstico y tratamiento, y debe asegurar al paciente y su familia que las decisiones se toman en consulta con estos especialistas, por parte de un médico que tiene la perspectiva general y completa del caso.

Un factor clave para mitigar los problemas relacionados con la diversidad de médicos es el compromiso con el trabajo en equipo interdisciplinario. A pesar de la diversidad en el entrenamiento, de las habilidades y responsabilidades entre los profesionales de la salud, es necesario reforzar los valores comunes para no perjudicar la atención del paciente. Este componente de atención médica efectiva está bien reconocido y varias escuelas de medicina han integrado el trabajo en equipo interprofesional dentro de sus planes de estudio. El nuevo concepto del “hogar médico” incorpora la atención primaria en equipo con atención vinculada de especialistas en un ambiente integrador que asegure las transiciones fáciles de atención de manera rentable.

Apreciación de la experiencia que tuvo el paciente en el hospital

El hospital es una institución cuyo entorno intimida a muchas personas. El sujeto hospitalizado queda dentro de un medio lleno de corrientes de aire, botones y luces muy intensas; su cuerpo es invadido por tubos y cables y es acosado por los integrantes del personal (personal del hospital, especialistas, enfermeras, sus ayudantes, asistentes de médicos, trabajadoras sociales, tecnólogos, fisioterapeutas, estudiantes de medicina, personal burocrático, los médicos personales y consultores, entre otros). Se le transporta a laboratorios especiales e instalaciones para la obtención de imágenes llenas de luces parpadeantes, ruidos raros y personal desconocido; puede quedar sin atención alguna durante periodos; a veces tiene que compartir una estancia con otros pacientes con sus propios problemas. No es raro que el enfermo pierda el sentido de la realidad. Es importante que el médico valore la experiencia desde la perspectiva del paciente e intente fomentar una relación personal sólida con él para así orientarlo durante tal experiencia y hacer más tolerable una situación agobiante.

Tendencias en la atención de la salud: obstáculos para el médico humanista

En la atención de la salud, diversas tendencias pueden hacer que la atención se vuelva impersonal. Entre dichas tendencias, algunas de las cuales ya se mencionaron, se encuentran: 1) intentos decididos de reducir los costos cada vez mayores de la asistencia; 2) el número creciente de programas de control de la atención cuyo objetivo es disminuir los costos, pero en los que el paciente puede tener poca oportunidad para escoger un médico o acudir a él en forma constante; 3) depender cada vez más de progresos tecnológicos y computarizados para muchos aspectos del diagnóstico y el tratamiento, y 4) la necesidad de que participen innumerables médicos en la atención de muchos enfermos en grave estado.

Los cambios mencionados en el sistema clínico hacen que un objetivo muy difícil de alcanzar para los médicos sea conservar los aspectos humanos de la asistencia médica. En Estados Unidos, el American Board of Internal Medicine, junto con el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine y la European Federation of Internal Medicine, han publicado un Charter on Medical Professionalism que destaca los tres principios más importantes que los médicos deben cumplir con la sociedad: 1) la prioridad del bienestar del paciente, 2) la autonomía del enfermo y 3) la justicia social. Aunque las escuelas de medicina ponen un énfasis sustancial en el profesionalismo, los atributos personales del médico, incluida su integridad, respeto y compasión, también son en extremo importantes. Algunas de las características del médico humanitario son su disponibilidad constante, la expresión de su interés sincero, la voluntad de dedicar tiempo a explicar todos los aspectos de la enfermedad y una actitud objetiva y sin prejuicios cuando atiende a personas de diferentes culturas, modos de vida, actitudes y valores. Todos los médicos se enfrentarán, en algún momento, a enfermos que despierten intensas reacciones emocionales negativas o positivas. El médico debe estar atento a sus propias reacciones hacia estos sujetos y situaciones, así como vigilar y controlar de manera consciente su comportamiento para que en todo momento la motivación principal de sus actos sea el beneficio máximo del paciente.

Un aspecto importante de la asistencia comprende la apreciación de la “calidad de vida” de cada enfermo, que es una valoración subjetiva de lo que es más valioso para cada paciente. Dicha valoración obliga a conocer en detalle y a veces de manera muy personal al paciente, lo que se logra más bien con conversaciones deliberadas, calmadas y a menudo repetitivas. Cualquier apresuramiento entorpecerá tales interacciones, pero no por eso es menor la importancia de entender y satisfacer las prioridades de cada enfermo.

EXPANSIÓN DE FRONTERAS

La época de las “ómicas”: genómica, epigenómica, proteinómica, microbiómica, metagenómica, metabolómica, exposómica…

En la primavera de 2003 se anunció de manera oficial la integración completa de las secuencias del genoma de los seres humanos y así comenzó la llamada era genómica. Sin embargo, incluso antes de tal progreso trascendental, el ejercicio de la medicina había evolucionado como consecuencia de los conocimientos obtenidos del análisis del genoma humano y también de genomas de otros microbios. Las implicaciones clínicas de estos avances se ilustran por la secuenciación del genoma completo del virus de influenza H1N1 en 2009 y la rápida identificación de la influenza H1N1 como una enfermedad pandémica con potencial letal, así como el rápido desarrollo y divulgación de una vacuna protectora efectiva. En la actualidad se utilizan perfiles de expresión génica para orientar el tratamiento y conocer el pronóstico de diversas enfermedades; el empleo de la genotipificación constituye una nueva forma de valorar el peligro de algunas enfermedades y también la variación de la respuesta a diversos fármacos, y los médicos empiezan a comprender mejor la participación de algunos genes como causa de trastornos frecuentes, como la obesidad y las alergias. A pesar de estos progresos, el uso de las complejidades de la genómica en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de enfermedades se encuentra todavía en sus primeras etapas. La tarea se complica por el hecho de que los fenotipos suelen depender no sólo de genes, sino de la interrelación de factores genéticos y ambientales. En realidad, los investigadores comienzan apenas a vislumbrar las posibilidades que brindará la genómica en el ejercicio de la medicina.

En otras áreas de la medicina molecular también ha habido progresos rápidos. La epigenómica es el estudio de las alteraciones de las proteínas cromatínicas e histónicas y la metilación de las secuencias de DNA que influyen en la expresión de los genes. Todas las células del cuerpo tienen secuencias de DNA idénticas; los distintos fenotipos que manifiestan las células de una persona son resultado de la regulación epigenética de la expresión génica. Las alteraciones epigenéticas se asocian a diversos cánceres y otras enfermedades. La proteinómica, el estudio de toda la biblioteca de proteínas elaboradas en una célula o un órgano y su compleja relación con las enfermedades, se amplía el repertorio de los 23 000 genes del genoma humano al alternar el corte y el empalme, así como los procesos postraduccionales, y también al aumentar el número de modificaciones postraduccionales, muchas con consecuencias funcionales únicas. Se explora para el diagnóstico y aplicaciones de detección de enfermedades la presencia o ausencia de proteínas particulares en la circulación o en las células. La microbiómica es el estudio de los microbios residentes en los humanos y otros mamíferos. El genoma humano haploide tiene ~20 000 genes, mientras que los microbios residentes sobre o dentro del cuerpo humano contienen más de tres o cuatro millones de genes; es probable que las contribuciones de estos microbios residentes tengan una gran relevancia para el estado de salud. En realidad, la investigación demuestra que los microbios que habitan las superficies mucosas y cutáneas humanas desempeñan una función crítica en la maduración del sistema inmunitario, el balance metabólico y la susceptibilidad a la enfermedad. Hay experimentos que vinculan diversos factores ambientales, como el uso y abuso de antibióticos, con trastornos como la obesidad, síndrome metabólico, aterosclerosis y enfermedades inmunitarias en adultos y niños. La metagenómica, de la cual forma parte la microbiómica, es el estudio genómico de especies ambientales que tienen la capacidad de influir de manera directa o indirecta en la biología de los seres humanos. Un ejemplo es el estudio de exposiciones a microorganismos en granjas, que podrían causar la menor incidencia de asma en niños que crecieron en ellas. La metabolómica es el estudio de los diversos metabolitos en células y órganos, y la forma en que se alteran en cuadros patológicos. El propio proceso de envejecimiento puede dejar huellas metabólicas reveladoras que permitan predecir (y tal vez evitar) las disfunciones de órganos y enfermedades. Es probable que también en lípidos, carbohidratos, membranas, mitocondrias y otros componentes vitales de células y tejidos, se puedan buscar perfiles propios de enfermedades. Por último, la exposómica se refiere a los esfuerzos para catalogar y capturar las exposiciones ambientales, como tabaquismo, luz solar, dieta, ejercicio, educación y violencia, que en conjunto tienen un enorme impacto en la salud. Toda esta nueva información pone en tela de juicio el estilo tradicional reduccionista del pensamiento médico. La variabilidad de los resultados en pacientes diferentes, junto con el gran número de variables que pueden valorarse, genera dificultades para identificar enfermedades desde la fase preclínica y definir inequívocamente estados patológicos. En consecuencia, se aplican los recursos de la biología de sistemas a miles de datos que se pueden obtener de cada paciente y con ello se puede contar con nuevas formas de clasificar las enfermedades. En el capítulo 87e se ofrece un análisis más completo de dicha manera más compleja de abordar las enfermedades de los seres humanos.

La rapidez con que se han sucedido tales progresos pudiera abrumar al médico en su práctica diaria. Sin embargo, él tiene la importante tarea de asegurar que se apliquen estas poderosas tecnologías y fuentes de nueva información con sensibilidad e inteligencia al paciente. Dado que las “ómicas” son un campo en evolución rápida, los médicos y profesionales encargados de la atención de la salud deben seguir preparándose para aplicar los nuevos datos en beneficio de la salud y el bienestar de sus pacientes. La práctica de métodos genéticos necesita un consejo inteligente basado en el conocimiento de la utilidad y las limitaciones de las pruebas y las consecuencias que tienen sus resultados en personas específicas. Véase en el capítulo 84 un comentario más completo del empleo de las pruebas genéticas.

Globalización de la medicina

Es importante que los médicos tengan conocimientos de enfermedades y servicios de salud de sitios distintos de la localidad en que viven. Los viajes internacionales repercuten en la propagación de enfermedades y, a veces, trastornos que son endémicos en algunas regiones aparecen en otras después que la persona viajó y volvió de ellas. Además, los factores como las guerras, migración de refugiados y cambio climático contribuyen a cambiar los perfiles de enfermedad en todo el mundo. Los pacientes tienen acceso más amplio a conocimientos especializados particulares o estudios clínicos en centros médicos distantes, y el costo del viaje se puede compensar con la calidad de la atención en dichos lugares. El uso de Internet ha transformado la manera de transferir información médica en todo el mundo. Dicho cambio se ha acompañado de la transferencia de información técnica por la telemedicina o la consulta internacional con imágenes radiológicas y muestras patológicas. Para un comentario más amplio de los aspectos de la globalización, consúltese el capítulo 2.

Medicina por Internet

En conjunto, se podría decir que el uso de Internet ha tenido un efecto positivo en el ejercicio de la medicina porque los médicos y los pacientes, a través de computadoras personales, pueden contar casi en forma instantánea, en cualquier momento y lugar del mundo, con muy amplia información. El uso de Internet tiene un enorme potencial para suministrar información actualizada, guías de la práctica, las conferencias más recientes, el contenido de revistas y libros (incluido éste) y comunicación directa con otros médicos y especialistas, y por ello se expanden la profundidad y la amplitud de la información que llega al médico en cuanto al diagnóstico y la atención de pacientes. En la actualidad, se puede tener acceso a muchas de las revistas médicas y contar, así, con una fuente rápida e integral de información. Al poner en contacto directo y oportuno con los avances más recientes de la atención médica, este medio también sirve para reducir la brecha de información que ha obstaculizado a los médicos y profesionales de la salud en áreas remotas. Los individuos también recurren al uso de Internet cada vez más a menudo para obtener información de su enfermedad y tratamientos, y ponerse en contacto con grupos de apoyo. Los pacientes a menudo llegan a la consulta con información detallada sobre su enfermedad. En este sentido, es un estímulo positivo para que el médico se mantenga actualizado de la información más relevante, al tiempo que actúa como “editor” de los pacientes cuando éstos buscan en esta fuente, al parecer inagotable, información, cuya exactitud y validez no son uniformes.

Un inconveniente de gran importancia es que en Internet se publica prácticamente todo, y se esquiva con facilidad el proceso de revisión de los expertos, que es un requisito esencial para la calidad de las publicaciones. Tanto los médicos como los pacientes que buscan información médica en Internet deben estar conscientes de este peligro. A pesar de esta limitación, el uso apropiado de Internet ha revolucionado el acceso a la información para los médicos y pacientes; es un recurso notable que no estaba disponible para los médicos de la generación previa.

Expectativas del público y responsabilidad

El nivel de conocimiento y sofisticación del público general acerca de temas de salud ha crecido con rapidez en las últimas décadas. En consecuencia, se han impuesto mayores expectativas al sistema de salud, en términos generales, y a los médicos en particular. Se espera que éstos dominen todos los campos en evolución rápida (ciencia de la medicina) sin olvidar las necesidades peculiares de cada paciente (arte de la medicina). Por ello, los médicos son responsables no sólo de los aspectos técnicos de su tarea, sino también de la satisfacción que obtiene el paciente con la atención y sus costos.

En muchas partes del mundo existe la expectativa cada vez mayor de que los médicos se responsabilicen de la forma en que ejercen la medicina mediante el cumplimiento de ciertos estándares prescritos por los gobiernos federal y estatal. La hospitalización de los pacientes cuyos costos de atención son rembolsados por el gobierno y por otros pagadores (como las compañías de seguros) se revisa de manera sistemática. Por tanto, el médico debe justificar la causa y la duración de la hospitalización del paciente cuando éstas se salen del “promedio”. La autorización del rembolso depende de la documentación de la naturaleza y complejidad de la enfermedad, como la reflejan los elementos registrados de los antecedentes y la exploración física. Un movimiento cada vez más activo de “pago por rendimiento” que busca vincular los pagos con la calidad de la atención. El movimiento tiene como meta mejorar los estándares de la atención y frenar los costos cada vez más altos. En muchas partes de Estados Unidos, los contratos de atención gestionados (por capitación) con las compañías de seguros sustituyeron la atención habitual de tarifa por servicio, lo que deja la responsabilidad de administrar el costo de toda la atención directamente a los proveedores y aumenta el énfasis en las estrategias preventivas. Además, los médicos deben aportar pruebas de que conservan su competencia profesional mediante programas obligatorios de formación continua, auditorías de los registros médicos de los pacientes, mantenimiento de la certificación o renovación de su licencia.

Ética médica y nuevas tecnologías

La rapidez de los adelantos tecnológicos ha tenido repercusiones profundas en las aplicaciones médicas al grado de rebasar sus objetivos tradicionales de prevenir, tratar y curar enfermedades. Aspectos como la clonación, la bioingeniería, el tratamiento génico, las interfaces de seres humanos/computadoras, la nanotecnología y las drogas sintéticas tienen la posibilidad de modificar predisposiciones hereditarias a enfermedades, escoger las características deseadas en embriones, incrementar el rendimiento “normal” de los seres humanos, sustituir tejidos enfermos y prolongar de manera sustancial la vida. Debido a su entrenamiento único, los médicos tienen la responsabilidad de ayudar a delinear el debate sobre los usos apropiados y límites de estas nuevas técnicas, además de considerar con cuidado los problemas éticos relacionados con la implementación de tales intervenciones.

El médico como estudiante perpetuo

Desde el momento en que se gradúa de la escuela de medicina, el médico se percata que deberá ser un “eterno estudiante” y que es inacabable el abanico de sus conocimientos y experiencias. Este concepto unas veces es estimulante y otras provoca angustia. Es estimulante porque será necesario ampliar siempre los conocimientos que se apliquen a los pacientes; provoca angustia porque el médico se da cuenta de que nunca podrá saber lo que quiere o necesita. De manera ideal, los clínicos se encargarán de transformar esta idea en voluntad para seguir mejorando su perfil profesional y materializar sus potencialidades como profesional. En este sentido, tiene la responsabilidad de ampliar siempre sus conocimientos por medio de la lectura, conferencias y cursos, consulta a sus colegas y el uso de Internet. Al médico saturado de actividades se le dificultará dicha tarea; sin embargo, es una obligación el aprendizaje continuo como parte integral de su trayectoria profesional y se le debe dar máxima prioridad.

El médico como ciudadano

Ser médico es un privilegio. Es una noble vocación la capacidad de aplicar los conocimientos y las habilidades en beneficio de sus semejantes. Hay un desequilibrio inherente en la relación entre el médico y el paciente en lo que se refiere a la distribución del poder. En vista de la influencia que puede ejercer el médico, éste siempre deberá estar consciente de las repercusiones que puede tener lo que hace y dice, y deberá luchar en todo momento por eliminar prejuicios, errores y preferencias individuales a fin de obtener lo mejor para el enfermo. En la medida de lo posible, el médico también tratará de actuar al interior de su propia comunidad para favorecer la salud y aliviar el sufrimiento. El cumplimiento de estos objetivos se inicia con un ejemplo de vida sana y continúa con medidas que pueden tomarse para brindar la atención necesaria, incluso cuando no haya una remuneración económica de por medio.

Un objetivo de la medicina y de quienes la practican es luchar para ofrecer los medios por los cuales los pobres dejen de sentirse mal.

El aprendizaje de la medicina

Ha transcurrido un siglo desde que se publicó el Informe Flexner, estudio trascendental que transformó la enseñanza médica y puso énfasis en los fundamentos científicos de la medicina, así como en la adquisición de habilidades clínicas. En una época de efervescencia de la información y acceso a la simulación e informática médicas, muchas escuelas han puesto en práctica nuevos planes de estudio que subrayan la importancia del aprendizaje permanente y la adquisición de competencias para el trabajo en equipo, habilidades de comunicación, práctica basada en sistemas y el profesionalismo. Éstas y otras características de los planes de estudio de las escuelas de medicina sientan las bases de muchos de los temas que se abordaron en este capítulo y se espera que permitan a los médicos evolucionar de la competencia al dominio perfecto y la maestría, conforme acumulen experiencia y conocimientos.

En una época en que la cantidad de información que una persona debe dominar para ejercer la medicina sigue ampliándose, las presiones cada vez mayores dentro y fuera de la profesión han generado restricciones en el tiempo que un médico en fase de preparación debe estar en el hospital. Como se considera que los beneficios relacionados con la continuidad de la atención médica y la observación del progreso de un paciente quedan rebasados por el estrés impuesto a los estudiantes de medicina por las largas horas y los errores derivados de la fatiga que cometen al atender a los pacientes, se establecieron límites estrictos al número de pacientes simultáneos del que son responsables los médicos en entrenamiento, el número de pacientes nuevos que pueden valorar en un día de guardia y el de horas que pasan en el hospital. En 1980 los residentes de medicina trabajaban más de 90 h por semana en el hospital, en promedio. En 1989 se restringió tal lapso a no más de 80 h por semana. Las horas de los residentes todavía disminuyeron cerca de 10% entre 1996 y 2008, y en 2010, el Accreditation Council for Graduate Medical Education impuso más restricciones (p. ej., 16 h/turno) a las horas de guardia consecutivas para los residentes de primer año. El efecto de estos cambios se estudia en forma constante, pero hay pocas evidencias de que hayan repercutido en una disminución de los errores médicos. Una consecuencia inevitable del menor número de horas laborales es que se incrementa el número de veces que se delega la responsabilidad del paciente, de un médico a otro. A menudo estas transferencias implican que el paciente pase de manos de un médico que lo conoce bien porque lo valoró cuando ingresó al hospital, a otro que no lo conoce tanto. Es indispensable manejar con mucho cuidado y minuciosidad todas estas transiciones de responsabilidad, con intercambio y conocimiento de toda la información importante.

Investigación, docencia y práctica de la medicina

El título de doctor procede de la palabra latina docere, que significa “enseñar”. Como los profesores, el médico debe compartir información y conocimientos con los colegas, los estudiantes de medicina y profesionales de ramas afines y con sus pacientes. La práctica de la medicina depende de la suma total de conocimientos que, a su vez, se basa en una cadena interminable de descubrimientos científicos, observaciones clínicas, análisis e interpretaciones. Los progresos de la medicina se deben a la obtención de nuevos datos a través de la investigación, y los avances obtenidos en el tratamiento médico obligan a transmitir dicha información. Una responsabilidad cada vez más amplia hacia la sociedad justifica la petición del médico a los enfermos para que participen en investigaciones clínicas éticas y debidamente aprobadas, siempre que no impliquen riesgos, incomodidades o inconvenientes. Por otra parte, los médicos dedicados a la investigación clínica deben estar muy conscientes de los posibles conflictos de intereses entre sus objetivos profesionales y sus obligaciones con cada uno de sus pacientes; siempre se concederá prioridad a los mejores intereses de los pacientes.