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Para el estudiante de medicina que requiere horas para obtener los antecedentes del paciente y la exploración física y para organizar dicha información en una presentación coherente, la capacidad de un médico con experiencia para decidir el diagnóstico y plan terapéutico en cuestión de minutos podría parecer extraordinaria. Lo que separa al médico experto del novato se llama “experiencia”. En la primera parte de este capítulo se proporciona una revisión de la comprensión actual de la experiencia en el razonamiento clínico, qué es, y cómo puede desarrollarse.
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El uso apropiado de las pruebas diagnósticas y la integración de los resultados en la valoración clínica del paciente también puede ser igualmente desconcertante para los estudiantes. Con la esperanza de acertar un diagnóstico desconocido, los médicos novatos podrían aplicar el método de “escopetazo” para la realización de las pruebas. En cambio, el médico experto por lo general dirige sus pruebas hacia una hipótesis diagnóstica específica. En la segunda parte del capítulo se revisan los conceptos estadísticos básicos útiles para la interpretación de pruebas diagnósticas y las herramientas cuantitativas útiles para la toma de decisiones clínicas.
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La medicina basada en evidencias (EBM, evidence-based medicine) constituye la integración de la mejor evidencia disponible mediante la investigación, con aplicación del juicio clínico a la atención de los pacientes individuales. La tercera parte del capítulo proporciona una revisión de las herramientas de la EBM.
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BREVE INTRODUCCIÓN AL RAZONAMIENTO CLÍNICO
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La definición de la “experiencia clínica” es sorprendentemente difícil. El ajedrez tiene un sistema de clasificación objetivo basado en la capacidad del individuo y en criterios de desempeño. De la misma forma, los deportistas tienen sistemas de clasificación para diferenciar a los novatos de los deportistas olímpicos. Pero en medicina, después que los médicos han completado su capacitación y son aprobados por sus respectivos consejos, ninguna prueba adicional identifica a aquellos que han logrado los niveles más altos de desempeño clínico. Por supuesto, los médicos a menudo consultan a una pequeña “élite” de médicos “para resolver los problemas particularmente difíciles” cuando se enfrentan a casos desconcertantes. Sin embargo, pese a su capacidad, incluso los médicos con gran experiencia típicamente no pueden explicar sus métodos y procesos de manera exacta, con lo que se limita la adquisición y diseminación de la experiencia utilizada para lograr sus resultados impresionantes. Además, la virtuosidad del médico parece no ser generalizable; es decir, un experto en miocardiopatía hipertrófica podría no ser mejor (y posiblemente sería peor) en comparación con un residente de primer año para el diagnóstico y tratamiento de un paciente con neutropenia, fiebre e hipotensión.
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En el sentido amplio, la experiencia clínica incluye no sólo las dimensiones cognitivas y la integración de la información verbal y visual, sino que también incluye habilidades motoras finas complejas necesarias para la realización de procedimientos con y sin penetración corporal y la realización de pruebas. Además, el “paquete completo” de la experiencia en medicina incluye la capacidad de comunicarse de manera eficaz con pacientes y trabajar con miembros del equipo médico. La investigación sobre experiencia médica es relativamente escasa y la mayor parte de los trabajos se han dirigido al razonamiento diagnóstico y se ha puesto mucho menos atención a las decisiones terapéuticas o habilidades técnicas necesarias para la realización de procedimientos. Así, en este capítulo se realizarán principalmente los elementos cognitivos del razonamiento clínico.
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Como el razonamiento clínico tiene lugar en la cabeza de los médicos, no es fácilmente observable, lo que hace evidentemente difícil el estudio. Un método de investigación sobre las actividades de razonamiento médico es “pensar en voz alta” conforme reciben información clínica, en una forma de estimular un encuentro clínico. Otro método de investigación se ha dirigido a la forma en que los médicos deben razonar para llegar a un diagnóstico más que en la forma en que en realidad razonan. Gran parte de este conocimiento sobre el razonamiento clínico proviene de estudios empíricos de conductas de resolución de problemas numéricos. Por las diversas perspectivas que contribuyen a esta área, con la importante contribución de la psicología cognitiva, sociología, educación médica, economía, informática y ciencias de toma de decisiones, no existe ningún modelo integrado de razonamiento clínico y es muy común que diferentes términos y modelos describan fenómenos similares.
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Razonamiento intuitivo en comparación con razonamiento analítico
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Un modelo contemporáneo de razonamiento, la teoría de procesamiento dual distingue dos sistemas generales de procesos cognitivos. La intuición (sistema 1) proporciona juicios rápidos y sin esfuerzo de asociaciones memorísticas utilizando un patrón de reconocimiento y otras simplificaciones que se basan en “reglas simples” (método heurístico). Un ejemplo muy simple que podría ser útil en ciertas situaciones es “las mujeres estadounidenses de raza negra con adenopatía hiliar sufren sarcoidosis”. Como no existe un esfuerzo para recordar el patrón, típicamente los médicos son incapaces de decir de qué forma se formularon estos juicios. Por el contrario, el análisis (sistema 2), la otra forma de razonamiento en un modelo de proceso dual, es lento, metódico, deliberado y requiere esfuerzo. Por supuesto, éstos corresponden a extremos idealizados del continuo cognitivo. La forma en que estos sistemas interactúan en diferentes problemas de decisión y cómo la utilizan los expertos de manera diferente a los novatos y cuándo su uso puede llevar a errores de juicio es un tema que es motivo de estudio y debate considerables.
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El reconocimiento de patrones es un proceso cognitivo complejo que parece en gran medida que no requiere esfuerzo. Una persona puede reconocer la cara de las personas, la raza de un perro o el modelo de un automóvil sin necesidad de mencionar las características específicas que lo llevaron a dicho reconocimiento. De la misma forma, los médicos con experiencia a menudo reconocen con rapidez patrones diagnósticos familiares. En ausencia de un repertorio extenso de patrones diagnósticos, los estudiantes (así como los médicos más expertos que actúan fuera de su área de experiencias) a menudo utilizan el método analítico más laborioso del sistema 2, junto con la recolección más intensiva y amplia de datos para llegar al diagnóstico.
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A continuación se presentan tres escenarios clínicos breves de pacientes con hemoptisis que demuestran tres diferentes patrones:
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Un varón de 48 años de edad acude con su médico internista refiriendo hemoptisis como síntoma principal. Es un individuo por lo demás sano, no fumador, que se encuentra en recuperación de una aparente bronquitis viral. Este patrón de presentación sugiere que la pequeña cantidad de sangre que manche de esputo es consecuencia de la bronquitis aguda, de forma que la radiografía de tórax proporcionará información suficiente para descartar un trastorno más grave.
Un paciente de 46 años de edad que tiene el mismo síntoma principal, pero con antecedente de tabaquismo de 100 cajetillas al año, tos matutina productiva y episodios de expectoración con estrías sanguinolentas que hacen pensar en carcinoma de pulmón. En consecuencia, junto con la radiografía de tórax, el médico solicita examen de citología de esputo y solicita una tomografía computarizada de tórax.
Un varón de 46 años de edad con hemoptisis que inmigró de un país en vías de desarrollo es enviado también a ecocardiografía porque el médico auscultó soplo diastólico con retumbo en el vértice cardiaco, lo que sugiere estenosis mitral reumática y tal vez hipertensión pulmonar.
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El rápido patrón de reconocimiento utilizado sin la reflexión suficiente puede ocasionar una alta prematura; el llegar a una conclusión errónea una vez que se conoce el diagnóstico correcto representa un error en la obtención completa de datos clínicos que podrían demostrar que el patrón inicial seleccionado era incorrecto. Por ejemplo, un varón de 45 años que acude con antecedente de tres semanas de evolución de infección de vías respiratorias altas “similar a un resfriado común”, con síntomas de disnea y tos productiva. Con base en los datos del padecimiento actual, el médico utiliza “un formato para valoración de infección de vías respiratorias altas” a fin de mejorar la calidad y eficiencia de la atención mediante la estandarización de la información obtenida. Después de llenar con rapidez el formato estructurado y al notar en particular la ausencia de fiebre y encontrar auscultación normal de los campos pulmonares, el médico prescribe fármacos para bronquitis aguda y envía al paciente a su domicilio informándole que la enfermedad no era grave. Después de una noche de insomnio con disnea significativa, el paciente desarrolla náusea y vómito y se torna grave. Acude a la sala de urgencias con paro cardiaco donde no responde a las maniobras de reanimación. La autopsia mostró un infarto miocárdico en la pared posterior y un trombo reciente en la arteria coronaria derecha, la cual presentaba datos de aterosclerosis. ¿Qué estuvo mal? El médico decidió, con base en el aspecto del paciente, incluso antes de iniciar la anamnesis, que los síntomas del paciente no eran graves. Por tanto se sintió cómodo con la realización de un examen abreviado y dirigido utilizando un protocolo de valoración para infección de vías respiratorias altas en lugar de considerar las posibilidades diagnósticas más amplias y realizar las pruebas apropiadas para confirmar o refutar su hipótesis inicial. En particular, al concentrarse en la infección de vías respiratorias altas, el médico no realizó una investigación completa sobre la disnea, la cual habría sugerido un trastorno mucho más grave y tampoco buscó otros síntomas que lo podrían haber dirigido al diagnóstico correcto.
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La heurística, también conocida como conjunto de reglas simples, son estrategias de decisión simplificadas que ignoran parte de los datos disponibles, de forma que proporcionan una vía eficiente hacia el juicio deseado. Por lo general son parte de las herramientas de un sistema intuitivo. Dos programas importantes de investigación han obtenido conclusiones diferentes sobre la utilidad de la heurística en el juicio clínico. Los programas de “heurística y sesgos” se dirigen a la comprensión de la forma en que la heurística puede presentar sesgos en la resolución de problemas mediante pruebas de intuición numérica de estudiantes de psicología en comparación con las reglas de la estadística. Por el contrario, los programas de investigación “heurísticos rápidos y frugales” exploran cómo y cuándo los tomadores de decisiones dependen de conductas heurísticas simples que pueden proporcionar buenos resultados. Aunque muchos métodos heurísticos pueden tener relevancia en el razonamiento clínico, en este capítulo sólo se mencionarán cuatro.
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Cuando se valora un paciente en particular, el médico a menudo considera la similitud de los síntomas, signos y factores de riesgo del paciente contra los de sus representaciones mentales de las hipótesis diagnósticas consideradas. En otras palabras, entre las posibilidades diagnósticas, el médico identifica el diagnóstico para el cual el paciente parece ser un ejemplo representativo. Análogo al patrón de reconocimiento, estos atajos cognitivos se conocen como representatividad heurística. Sin embargo, los médicos que utilizan esta última pueden alcanzar conclusiones erróneas si no consideran la prevalencia subyacente (es decir, las probabilidades antes o después de las pruebas) de dos diagnósticos que podrían explicar los síntomas del paciente. Considérese a un paciente con hipertensión, cefalea, palpitaciones y diaforesis. Los médicos sin experiencia podrían establecer la posibilidad de feocromocitoma, con base en la representatividad heurística ya que esta tríada de síntomas clásicos sugiere feocromocitoma. Hacerlo de esta forma sería incorrecto, dado que otras causas de hipertensión son mucho más comunes que el feocromocitoma y esta tríada de síntomas puede ocurrir en pacientes que no tienen feocromocitoma. La falta de experiencia con un diagnóstico en particular y con manifestaciones clínicas variables (p. ej., enfermedades que afectan varios aparatos y sistemas, como la sarcoidosis) puede ocasionar errores.
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Un segundo atajo cognitivo utilizado a menudo, la disponibilidad heurística, implica juicios basados en la facilidad con la que pueden recordarse casos previos o resultados similares. Por ejemplo, un médico con experiencia podría recordar a 20 pacientes que haya valorado en los últimos años que presentaron disnea indolora de inicio agudo y que sufrían infarto agudo de miocardio. Un médico novato podría consumir tiempo valioso buscando una causa pulmonar para los síntomas antes de considerar y confirmar el diagnóstico de enfermedad cardiaca. En esta situación, el patrón clínico del paciente no se ajusta al patrón más común de infarto agudo de miocardio, pero la experiencia con esta presentación atípica, junto con la capacidad de recordarla, dirige al médico al diagnóstico.
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Los errores en la disponibilidad heurística se originan de varias fuentes de sesgos en la memoria. Las catástrofes poco comunes probablemente serán recordadas con claridad y obligan de manera desproporcionada a que se sospeche de ellas para los diagnósticos futuros (p. ej., un paciente con faringodinia que finalmente tuvo una leucemia o un deportista joven con dolor en una extremidad inferior que tuvo un sarcoma) y los publicados en los medios de comunicación o que ocurrieron en fecha reciente, por supuesto son más fáciles de recordar y por tanto, tendrán más influencia en el juicio clínico.
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El tercer atajo cognitivo utilizado a menudo es el anclaje heurístico, que incluye valorar la probabilidad de una enfermedad (ancla) y después ajustar la probabilidad a la alza o a la baja (en comparación con la regla de Bayes) cuando se interpretan nuevos datos sobre el paciente, es decir que se añaden al diagnóstico inicial. Por ejemplo, un médico podría juzgar la probabilidad de arteriopatía coronaria (CAD) como elevada pese a contar con una prueba de esfuerzo con talio negativa y solicitar un cateterismo cardiaco (véase la sección “Cuantificación de la probabilidad de enfermedades y regla de Bayes”, más adelante).
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El cuarto estado heurístico establece que el médico debe utilizar la explicación más simple posible que exponga de manera adecuada los síntomas o datos clínicos del paciente (navaja de Occam o simplicidad heurística). Aunque éste es un principio atractivo y utilizado a menudo, es importante recordar que no existe base biológica para esta afirmación. Los errores de la simplicidad heurística incluyen el cierre prematuro lo que ocasiona que no se analicen síntomas o datos clínicos significativos inexplicados.
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Cualquier médico con experiencia utiliza el proceso de razonamiento analítico (sistema 2) cuando se reconoce que el problema al que se enfrenta es complejo o que involucra elementos o características importantes con las que no está familiarizado. En tales situaciones, los médicos proceden de una forma mucho más metódica en lo que se conoce como modelo de razonamiento hipotético-deductivo. Desde el inicio, los médicos con experiencia trabajan de manera analítica para generar, refinar y descartar hipótesis diagnósticas. Las hipótesis dirigen las preguntas realizadas durante la anamnesis y pueden cambiar con base en la hipótesis de trabajo del momento. Incluso la exploración física se dirige con base en las hipótesis de trabajo. ¿Hay esplenomegalia? ¿Cuál es el tamaño del hígado? ¿Hay dolor a la palpación? ¿Hay tumoraciones o nódulos palpables? Cada pregunta debe responderse antes de que el médico pueda pasar a la siguiente pregunta específica. Cada hipótesis diagnóstica proporciona predicciones susceptibles de comprobación y establece un contexto para la siguiente pregunta o paso a seguir. Por ejemplo, si hay hepatomegalia muy dolorosa durante la exploración física se sospecha hepatitis aguda (la hipótesis), en cuyo caso ciertas pruebas de función hepática específicas deben estar notablemente elevadas (predicción). Si las pruebas son normales, la hipótesis podría descartarse o modificarse de manera sustancial.
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Los datos negativos a menudo se pasan por alto, pero son tan importantes como los positivos, porque a menudo reduce la probabilidad de hipótesis diagnósticas que se tienen en mente. El dolor torácico que no es provocado o que empeora con el esfuerzo en un paciente activo reduce la probabilidad de cardiopatía isquémica crónica como causa subyacente. La ausencia de taquicardia en reposo y aumento de tamaño de la glándula tiroides reduce la probabilidad de hipertiroidismo en un paciente con fibrilación auricular paroxística.
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La gravedad de la enfermedad del paciente puede invalidar consideraciones de prevalencia y otros problemas antes descritos. Los “imperativos diagnóstico” reconocen la importancia de un diagnóstico relativamente poco común pero potencialmente catastrófico si no se diagnostica o si se trata de manera inapropiada. Por ejemplo, se ha enseñado a los médicos que consideren la disección aórtica de manera sistemática siempre que sea posible en casos de dolor torácico agudo grave. Aunque las manifestaciones clínicas típicas de la disección aórtica difieren de las del infarto miocárdico, la disección es menos prevalente, de forma que diagnosticar la disección es difícil a menos que se le considere de manera explícita y sistemática como un imperativo diagnóstico (cap. 301). Si el médico no detecta alguna de las características clínicas de la disección aórtica por medio de la anamnesis y encuentra presiones arteriales iguales en ambas extremidades superiores, sin déficit de pulsos, podría eliminar con seguridad la hipótesis de disección aórtica. Sin embargo, si la radiografía de tórax muestra probable ensanchamiento del mediastino, debería continuarse con la hipótesis y solicitar estudios adicionales de imagen (ECG CT de tórax, ecocardiografía transesofágica) para una valoración más completa. En situaciones que no implican urgencia, la prevalencia de diagnósticos potenciales alternativos debe desempeñar una función más prominente en la producción de hipótesis diagnósticas.
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Los científicos cognitivos que estudian el proceso de pensamiento de médicos expertos han observado que los médicos agrupan la información en “paquete” que se almacena en la memoria de corto plazo o “memoria de trabajo” y que la manipula para generar hipótesis diagnósticas. Como la memoria a corto plazo por lo general conserva sólo cinco a nueve elementos por vez, el número de paquetes que pueden integrarse de manera activa en las actividades de producción de hipótesis se limita de la misma forma. Por esta razón, los atajos cognitivos antes mencionados desempeñan una función importante en la generación de hipótesis diagnósticas, muchas de las cuales se descartan con tanta rapidez como se forman (con lo que se demuestra que la distinción entre el razonamiento analítico y el intuitivo es una representación arbitraria y simplista, pero sin embargo útil, del estado cognitivo).
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La investigación en el modelo hipotético-deductivo de razonamiento ha identificado de manera sorprendentemente difícil los elementos del proceso de razonamiento que distinguen a los expertos de los novatos. Esto ha llevado a una modificación del análisis del proceso de resolución de problemas de los expertos para analizar la organización de su conocimiento. Por ejemplo, el diagnóstico puede basarse en la similitud de los nuevos casos con casos individuales anteriores (ejemplares). Los expertos tienen una cantidad mucho mayor de casos memorizados, por ejemplo en la memoria visual a largo plazo para radiología. Sin embargo, los médicos no dependen simplemente de recordar de manera literal casos específicos sino que han construido redes conceptuales elaboradas para memorizar información o modelos de enfermedad como ayuda para llegar a sus conclusiones. Es decir, el experto involucra una mayor capacidad para conectar los síntomas, signos y factores de riesgo uno con otro de manera significativa; relaciona esos datos con los posibles diagnósticos e identifica información adicional necesaria para confirmar el diagnóstico.
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Ninguna teoría aislada explica todas las características fundamentales de la experiencia en el diagnóstico médico. Los expertos tienen más conocimientos sobre más cosas y un repertorio mayor de herramientas cognitivas para emplearlas en la resolución de problemas en comparación con los novatos. Una definición de experiencia resalta la capacidad para realizar distinciones fuertes. En este sentido, la experiencia involucra el conocimiento de trabajo de posibilidades diagnósticas y de qué características diferencian una enfermedad de otra. La memorización por sí sola es insuficiente. Memorizar un libro de texto de medicina no hace a un individuo experto. Sin embargo, tener acceso a información relevante, detallada y específica es de importancia fundamental. Los médicos del pasado se basaban en su propia experiencia recordada. Los médicos del futuro serán capaces de tener acceso a la experiencia de un gran número de médicos utilizando herramientas electrónicas, pero, al igual que en la memorización de libros de textos, los datos por sí solos no crearán un experto al instante. El experto añade éstos a una base de datos interna amplia de conocimientos y experiencias que no está disponible para los novatos (y para los no expertos).
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Pese a todo el trabajo que se ha realizado para comprender la experiencia, tanto en medicina como en otras disciplinas, no existe la certeza de que exista algún programa didáctico que puede acelerar la progresión desde novato a experto o desde un médico con experiencia a un maestro con gran experiencia. La práctica deliberada y que requiere esfuerzo (sobre un periodo prolongado, que se dice en ocasiones puede ser de 10 años o 10 000 horas de práctica) y la asesoría personal son dos estrategias que menudo se utilizan fuera de la medicina (p. ej., música, deportes, ajedrez) para favorecer la experiencia. Su uso en el desarrollo de experiencia médica o bien, para conservarla o incrementarla, no se ha explorado de manera adecuada.
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DIAGNÓSTICO Y TOMA DE DECISIONES TERAPÉUTICAS
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El ideal moderno de toma de decisiones terapéuticas médicas consiste en “personalizar” la recomendación. En términos abstractos, personalizar el tratamiento involucra combinar la mejor evidencia disponible sobre lo que funciona con las características singulares del paciente individual (p. ej., factores de riesgo), sus preferencias y objetivos de salud para elaborar una recomendación terapéutica óptima para el paciente. Desde el punto de vista operacional, hay dos niveles diferentes y complementarios de personalización posibles: individualizar la evidencia para pacientes específicos con base en las características clínicas relevantes y de otro tipo, y personalizar la interacción con el paciente al incorporar sus valores, lo que a menudo se conoce como toma de decisiones compartidas, que son de importancia clínica pero que rebasan los objetivos de este capítulo.
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La individualización de la evidencia con respecto al tratamiento no significa depender de la impresión del médico de lo que funciona con base en su experiencia personal. Por el pequeño tamaño de las muestras y de eventos poco comunes, la posibilidad de obtener inferencias causales erróneas a partir de la propia experiencia del médico es muy elevada. Para la mayor parte de enfermedades crónicas, la eficacia terapéutica sólo se puede demostrar de manera estadística en poblaciones de pacientes. Sería incorrecto inferir con cualquier certeza, por ejemplo, que el tratamiento de los pacientes hipertensos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) necesariamente evita que ocurra apoplejía durante el tratamiento o que un paciente no tratado o uno que no ha recibido tratamiento habría evitado una apoplejía si se le hubiera suministrado el tratamiento. Para muchas enfermedades crónicas, la mayor parte de los pacientes permanece sin eventos pese a las opciones terapéuticas; algunos tendrán eventos sin importar el tratamiento elegido y aquellos en quienes se habría evitado un evento por medio del tratamiento no pueden identificarse de manera individual. La reducción de la presión arterial, un punto de valoración fácilmente observable, no tiene una relación estrecha con la prevención de apoplejías. En consecuencia, demostrar la eficacia terapéutica no puede depender simplemente de la observación de los resultados de un paciente individual, sino que debe basarse en grupos grandes de pacientes estudiados cuidadosamente y analizados de manera apropiada.
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Por tanto, la toma de decisiones terapéuticas se basa en la mejor evidencia disponible obtenida de estudios clínicos y de los resultados de estudios bien realizados. Las guías de práctica clínica autorizadas, bien elaboradas, que sintetizan tal evidencia deben estar fácilmente disponibles, ser fiables y contar con información confiable relevante para muchas de las decisiones terapéuticas que el médico enfrenta. Sin embargo, todas las guías reconocen que no existen “guías apropiadas para todos”, que podrían no ser apropiadas para un paciente individual. Se ha puesto mayor atención en la comprensión de cómo ajustar el nivel de evidencia clínica de los tratamientos nocivos y los beneficios para considerar el nivel de riesgo que enfrentan subgrupos e incluso pacientes individuales utilizando, por ejemplo, calificaciones de riesgo clínico validadas.
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INFLUENCIAS NO MÉDICAS EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
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Más de una década de investigación en las variaciones en los patrones de práctica clínica ha dado mucha luz sobre las fuerzas que constituyen la toma de decisiones clínicas. Estos factores pueden agruparse, desde el punto de vista conceptual, en tres categorías que se superponen: 1) factores relacionados con las características personales del médico y su estilo de práctica médica, 2) factores relacionados con el entorno en el que realizan su práctica médica y 3) factores relacionados con incentivos económicos.
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Factores relacionados con el estilo de la práctica médica
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Para asegurar que se proporciona la atención médica necesaria con un alto nivel de calidad, los médicos satisfacen una función fundamental en la atención médica al servir como agentes de sus pacientes. Los factores que influyen en el desempeño de esta función incluyen el conocimiento del médico, su capacitación y experiencia. Los médicos no pueden practicar la EBM (descrita más adelante en este capítulo) si no están familiarizados con la evidencia. Como sería de esperarse, los especialistas por lo general conocen la evidencia en sus campos mejor que los médicos generales. Más allá de la evidencia publicada y de las guías de práctica clínica, un grupo importante de influencias sobre la práctica médica pueden incluirse bajo el concepto general de “estilo de práctica médica”. El estilo de la práctica médica sirve para definir las normas de conducta clínica. Las creencias sobre eficacia de los diferentes tratamientos y los patrones preferidos de pruebas diagnósticas utilizadas son ejemplos de diferentes facetas de estilos de práctica. Las creencias del médico que llevan a estos diferentes estilos de práctica pueden basarse en la experiencia personal, obtención e interpretación de la evidencia médica disponible. Por ejemplo, los especialistas en insuficiencia cardiaca tienen mucha mayor probabilidad en comparación con los médicos generales de administrar dosis más elevadas de inhibidores de la ACE en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca, porque están más familiarizados con los objetivos terapéuticos (definidos por estudios clínicos grandes), porque utilizan con mayor frecuencia fármacos específicos (lo que incluye los efectos secundarios) y tienen menos probabilidad de reaccionar de manera excesiva a problemas predecibles en el tratamiento, como el incremento de las concentraciones de creatinina o hipotensión asintomática.
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Más allá del bienestar del paciente, las percepciones del médico sobre los riesgos de demandas por mala práctica médica ocasionada por decisiones erróneas o malos resultados pueden favorecer las decisiones clínicas y crear una práctica conocida como medicina defensiva. Esta práctica incluye utilizar pruebas y tratamientos con muy poco margen de beneficios presuntamente para impedir críticas a futuro en caso de que se produzca un resultado adverso. Sin ningún conocimiento consciente de la conexión con el riesgo de demandas, con el paso del tiempo estos patrones de atención pueden aceptarse como parte de la práctica habitual, con lo que se perpetúa su abuso, por ejemplo, la realización de pruebas cardiacas de esfuerzo en pacientes asintomáticos.
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Factores relacionados con el entorno de la práctica médica
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Los factores en esta categoría se relacionan con los recursos físicos disponibles para la práctica del médico y el entorno de trabajo. El término demanda inducida por un médico se refiere a la observación repetida de que una vez que se dispone de instalaciones y tecnologías médicas, éstas serán utilizadas. Otros factores ambientales que pueden influir en la toma de decisiones incluyen disponibilidad local de especialistas para consultas y procedimientos; instalaciones para estudios de imagen o procedimientos avanzados “de alta tecnología” como equipos de resonancia magnética nuclear y centros de tratamiento con haz de protones y la fragmentación de la atención médica.
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Incentivos económicos
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Los incentivos económicos tienen relación estrecha con las otras dos categorías de factores que modifican la práctica médica. Los aspectos financieros pueden ejercer influencia estimuladora e inhibidora sobre la práctica clínica. En términos generales, a los médicos se les paga una cuota por servicio, por aseguramiento o por salario. Cuando se paga por cuota o por servicio, los médicos que trabajan más cobran más, con lo que se fomenta la sobreutilización, de manera consciente o inconsciente. Cuando se reducen las cuotas (rembolso con descuentos), los médicos tienden a incrementar el número de servicios proporcionados para conservar sus ingresos. Por el contrario, cuando se cobra por aseguramiento, se obtiene un pago fijo por paciente por año para favorecer que los médicos tomen en consideración el presupuesto para la población general en el tratamiento de pacientes individuales y que de manera ideal, reduzcan el uso de intervenciones con un pequeño margen de beneficio. A diferencia de los servicios preventivos poco costosos, es más probable que este tipo de incentivo afecte el incremento de las intervenciones. Para desalentar la utilización excesiva por volumen, la compensación por salario fijo es la misma cuota para los médicos sin importar el esfuerzo consumido, esto puede ser un incentivo para valorar menos pacientes.