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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
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(Véase también el cap. 448) La enfermedad de Alzheimer (AD, Alzheimer disease) afecta a mujeres con una frecuencia casi dos veces mayor que a varones. En vista de que el riesgo de que surja el trastorno aumenta con la edad, parte de esta diferencia sexual obedece al hecho de que las mujeres viven más. Sin embargo, es posible que otros factores contribuyan al mayor riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer en las mujeres. Se advierten diferencias sexuales en tamaño, estructura y organización funcional del encéfalo. Hay cada vez más pruebas de diferencias específicas por sexo en la expresión génica, no sólo en lo que se refiere a los genes de los cromosomas X y Y, sino también de algunos genes autosómicos. Los estrógenos ejercen efectos genómicos pleiotrópicos y no genómicos en el sistema nervioso central, que incluyen acciones neurotróficas en zonas fundamentales que intervienen en la cognición y la memoria. Las mujeres con enfermedad de Alzheimer tienen niveles de estrógenos endógenos más bajos, en comparación con aquéllas sin la enfermedad. Estas observaciones han permitido plantear la hipótesis de que los estrógenos son neuroprotectores.
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Los datos de algunos estudios sugieren que la administración de estrógenos mejora la función cognitiva en posmenopáusicas sin demencia y también en mujeres con AD, y algunos estudios de observación han indicado que el tratamiento hormonal (HT, hormone therapy) en posmenopáusicas puede hacer que disminuya el riesgo de enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, en algunas investigaciones en que el grupo testigo recibió placebo no se detectó mejoría alguna en la evolución de la enfermedad ni en la función cognitiva después de 15 meses de que mujeres con AD recibieran tratamiento hormonal. Aún más, el Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), una investigación complementaria de la Women’s Health Initiative (WHI), no identificó beneficio alguno (en comparación con placebo) con el uso de estrógeno solo (estrógeno combinado y continuo de origen equino [CEE, combined continuous equine estrogen], en dosis de 0.625 mg todos los días) o estrógeno con un progestágeno (CEE, 0.625 mg todos los días y acetato de medroxiprogesterona [MPA, medroxyprogesterone acetate], en dosis de 2.5 mg todos los días) en la función cognitiva o la aparición de demencia en mujeres >65 años. De hecho, hubo un incremento significativo del riesgo tanto de demencia como de deterioro cognitivo leve en mujeres que recibieron tratamiento hormonal. Sin embargo, los hallazgos preliminares del Kronos Early Estrogen Prevention Study(KEEPS), un estudio clínico con asignación al azar sobre el inicio temprano de HT después de la menopausia que comparó CEE, 0.45 mg al día, 50 μg de estradiol transdérmico semanal (ambos grupos con estrógeno incluyeron progesterona oral micronizada cíclica, 200 mg al día por 12 días de cada mes) o placebo, no encontró efectos adversos en la función cognitiva.
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y APOPLEJÍA
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(Véase también cap. 293) Hay diferencias sexuales importantes en la enfermedad cardiovascular, la principal causa de muerte en varones y mujeres de países desarrollados. En Estados Unidos, un número más alto de mujeres que de varones muere cada año por CVD y apoplejía. Las muertes por CVD en varones han disminuido de manera notable desde 1980, en tanto que los decesos por CVD en mujeres sólo empezaron a disminuir de manera sustancial en 2000. Sin embargo, en mujeres de mediana edad, las tasas de cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) y apoplejía aumentaron en el National Health and Nutrition Survey (NHANES) de 1999-2004 en comparación con el NHANES de 1988-1994, en tanto que en los varones, las tasas de prevalencia disminuyeron o permanecieron sin cambios, respectivamente. Estos incrementos fueron paralelos al aumento de la prevalencia de obesidad abdominal y otros componentes del síndrome metabólico en mujeres.
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Los esteroides sexuales tienen efectos importantes en el sistema cardiovascular y el metabolismo de lípidos. El estrógeno aumenta la lipoproteína de alta densidad (HDL, high density lipoprotein) y reduce la lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein), en tanto que los andrógenos tienen el efecto contrario. El estrógeno tiene efecto vasodilatador directo en el endotelio vascular, intensifica la sensibilidad a la insulina y tiene propiedades antioxidantes, además de antiinflamatorias. Se advierte un incremento notable en la cifra de CHD después de la menopausia natural y la quirúrgica, lo cual sugiere que los estrógenos endógenos tienen acción protectora en el corazón. Las mujeres también muestran intervalos QT más largos en los electrocardiogramas, lo cual incrementa su susceptibilidad a algunas arritmias.
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El cuadro inicial de CHD es diferente en las mujeres, que por lo común tienen 10 a 15 años más que sus equivalentes del sexo masculino, y hay mayor posibilidad de que sufran otras enfermedades como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes mellitus (DM). En el estudio Framingham, el síntoma inicial más frecuente de CHD en mujeres fue la angina de pecho, en tanto que en los varones fue el infarto del miocardio. Las mujeres más a menudo tienen síntomas atípicos como náusea, vómito, indigestión y dorsalgia alta. Aunque el número de mujeres que está enterada de que la cardiopatía es la principal causa de muerte en mujeres casi se ha duplicado en los últimos 15 años, las mujeres a menudo desconocen que sus síntomas son atípicos y es menos probable que se comuniquen a los servicios de urgencia cuando experimentan tales síntomas.
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El cuadro inicial de infarto del miocardio en las mujeres muy a menudo es de paro cardiaco o choque cardiógeno, en tanto en los varones es más bien de taquicardia ventricular. Aún más, la probabilidad de morir de un infarto es mayor en mujeres jóvenes que en varones de edad semejante. Sin embargo, esta diferencia en la mortalidad ha disminuido mucho en los últimos años porque las mujeres más jóvenes han tenido mayores mejorías en la supervivencia después de un infarto del miocardio que los varones (fig. 6e-3). La mejoría en la supervivencia se debe, sobre todo, a la reducción de la morbilidad concomitante, lo que sugiere una mayor atención a los factores de riesgo modificables en las mujeres.
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Sin embargo, es menos probable que los médicos sospechen alguna cardiopatía en mujeres con dolor retroesternal y que les apliquen métodos diagnósticos y terapéuticos de tipo cardiovascular. Hay menor probabilidad de que las mujeres sean sometidas a tratamientos como angioplastia, administración de trombolíticos, cirugía de derivación arterial coronaria con injerto (CABG, coronary artery bypass grafts), bloqueadores β o ácido acetilsalicílico. También se detectan diferencias sexuales en los resultados cuando las mujeres con CHD son sometidas a intervenciones terapéuticas. En las que se operan para la colocación de un injerto de derivación coronaria la enfermedad está más avanzada, la mortalidad perioperatoria es mayor, hay menos alivio de la angina y la permeabilidad del injerto es menor; sin embargo, las tasas de supervivencia a cinco y 10 años son semejantes. Las mujeres a quienes se practica angioplastia coronaria transluminal percutánea tienen tasas de buenos resultados angiográficos y clínicos iniciales menores que en varones, pero también tienen una tasa menor de nueva estenosis y un pronóstico mejor a largo plazo. Ellas quizá se beneficien menos y presenten complicaciones hemorrágicas graves más frecuentemente con los trombolíticos que los varones. Las diferencias sexuales observadas se explican en parte por factores como edad más avanzada, otras enfermedades coexistentes, menor tamaño corporal y CHD más grave en mujeres en el momento de los hechos o de los procedimientos.
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FIGURA 6e-3. Tasas de mortalidad intrahospitalaria en varones y mujeres por infarto agudo del miocardio en 1994-1995, comparadas con las de 2004-2006. Las mujeres menores de 65 años tuvieron una mortalidad mucho más alta que la de los varones de edad semejante en 1994-1995. Las tasas de mortalidad tuvieron un descenso marcado en ambos sexos en todos los grupos de edad en 2004-2006, con respecto a 1994-1995. Sin embargo, hubo un descenso más notorio en la mortalidad de mujeres menores de 75 años de edad que en los varones de la misma edad. La reducción en la tasa de mortalidad fue mayor en mujeres menores de 55 años (52.9%) y la más baja se observó en los varones de edad similar (33.3%). (Datos adaptados de Vaccarino et al.: Arch Intern Med 169:1767, 2009.)
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Factores importantes de riesgo de que surja CHD en varones y mujeres son la hipercolesterolemia, la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad y los niveles bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL), la diabetes y la falta de actividad física. Los niveles de triglicéridos totales constituyen un factor independiente de riesgo de CHD en mujeres, pero no en varones. Los menores niveles de colesterol-HDL y la presencia de diabetes constituyen factores más importantes de riesgo de que surja CHD en mujeres que en varones. El tabaquismo es un importante factor de riesgo de que aparezca CHD en ellas porque acelera la aterosclerosis, ejerce efectos negativos directos en la función cardiaca y se vincula con la aparición más temprana de menopausia. Los fármacos para reducir el colesterol tienen la misma eficacia en varones y mujeres en la prevención primaria y secundaria de CHD. Sin embargo, ante la percepción de que las mujeres tienen menor riesgo de mostrar CHD, son sometidas a un número menor de intervenciones contra factores de riesgo modificables que los varones. A diferencia de los varones, en estudios con asignación al azar se ha observado que en mujeres el ácido acetilsalicílico no fue eficaz como medida preventiva primaria contra CHD; aun así, disminuyó en forma significativa el riesgo de apoplejía isquémica.
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Las diferencias sexuales en la prevalencia de CHD, los efectos biológicos beneficiosos del estrógeno en el sistema cardiovascular y la disminución del riesgo de CHD en los estudios de observación condujeron a la hipótesis de que el HT tiene efecto cardioprotector. Sin embargo, la WHI, que estudió a más de 16 000 mujeres que recibían estrógeno equino además de MPA o placebo y más de 10 000 pacientes en quienes se realizó histerectomía que recibían CEE solo o placebo, no demostró beneficio alguno con el HT en la prevención primaria o secundaria de CHD. Además, la combinación de estrógeno equino y MPA se acompañó de un mayor riesgo de CHD, particularmente en el primer año de la administración, en tanto que el CEE solo no aumentó ni disminuyó el riesgo de CHD. Tanto el CEE con MPA como el CEE solo se asociaron a un incremento del riesgo de apoplejía isquémica.
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En la WHI se sugirió una disminución del riesgo de CHD en mujeres que iniciaban el HT más cerca de la menopausia. El dato anterior sugiere que la fecha en que comienza el HT es de máxima importancia para la cardioprotección y coincide con la “hipótesis del momento oportuno”. Según dicha hipótesis, el tratamiento hormonal ejerce efectos diferenciales de acuerdo con la etapa de la aterosclerosis; se observan efectos adversos en el caso de lesiones avanzadas inestables. En un estudio reciente que usó datos del Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS), un estudio abierto con asignación al azar de estradiol oral trifásico comparado con la ausencia de tratamiento en mujeres con menopausia reciente o perimenopáusicas (se agregó acetato de noretisterona, una progestina oral sintética cíclica, a las mujeres que tenían útero), se observaron tasas significativamente más bajas de mortalidad y CVD después de 10 años de HT. Sin embargo, el DOPS se diseñó para investigar el HT en la prevención primaria de fracturas osteoporóticas y los resultados de CVD no eran criterios de valoración predeterminados. Además, hubo relativamente pocos episodios de CVD en los grupos de estudio.
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KEEPS se creó para la valoración directa de la “hipótesis del momento oportuno”. Se distribuyeron al azar 727 mujeres con menopausia reciente de 42 a 58 años de edad (media 52.7 años) para recibir CEE oral (dosis menor que en WHI), estradiol transdérmico o placebo por cuatro años; ambos grupos con estrógeno incluyeron progesterona micronizada cíclica (véanse detalles de las dosis en la sección previa sobre AD). No hubo un beneficio significativo ni efectos adversos en la progresión de la aterosclerosis en la tomografía computarizada realizada para valorar la calcificación arterial coronaria, en ninguno de los grupos con HT. Los eventos adversos, como apoplejía, MI, tromboembolia venosa y cáncer de mama, no aumentaron en los grupos con HT respecto del grupo placebo. Hubo mejorías en los bochornos, sudoración nocturna, estado de ánimo, función sexual y densidad ósea en los grupos con HT. Este estudio relativamente pequeño no sugiere que la administración temprana de HT transdérmico u oral reduzca la aterosclerosis. Sin embargo, sí sugiere que es seguro el HT de corto plazo para el alivio sintomático en las mujeres con menopausia reciente. La HT se describe con más detalle en el capítulo 413.
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(Véase también el cap. 417) Las mujeres son más sensibles a la insulina que los varones. A pesar de ello, la prevalencia de la diabetes de tipo 2 es similar en ambos. También se advierte una diferencia de la relación entre los niveles endógenos de andrógeno y el riesgo de diabetes mellitus (DM) entre los sexos: las mayores concentraciones biodisponibles de testosterona se acompañan de un mayor riesgo en mujeres, en tanto que la disminución de las concentraciones biodisponibles de testosterona se acompañan de un mayor riesgo en varones. El síndrome de ovario poliquístico y la diabetes gestacional, trastornos frecuentes en premenopáusicas, conllevan un riesgo mucho mayor en el caso de la diabetes de tipo 2. Las premenopáusicas diabéticas perdieron el efecto cardioprotector propio del sexo femenino y tuvieron tasas idénticas de CHD que los varones. Las mujeres en cuestión mostraron función endotelial deficiente y menores respuestas vasodilatadoras de coronarias, elementos que pueden predisponer a complicaciones cardiovasculares. Entre los diabéticos, las mujeres tienen un riesgo de infarto del miocardio mayor que los varones; ellas igualmente muestran una mayor posibilidad de hipertrofia ventricular izquierda. Las mujeres con DM reciben tratamiento menos intensivo para los factores de riesgo de CHD modificables que los varones diabéticos. En la WHI, la administración de estrógeno equino y acetato de medroxiprogesterona (MPA) disminuyó de manera significativa la incidencia de diabetes, en tanto que el uso del estrógeno solo tendió únicamente a disminuir la incidencia de diabetes.
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(Véase también el cap. 298) Después de los 60 años de edad, la hipertensión es más frecuente en mujeres que en varones estadounidenses, en gran parte por su mayor prevalencia en grupos de ancianos y la mayor supervivencia de las mujeres. En 30% de las mujeres mayores de 60 años hay hipertensión sistólica aislada. Las hormonas sexuales modifican la presión arterial. Las normotensas y las hipertensas tienen niveles de presión arterial más altos durante la fase folicular que durante la luteínica. En el Nurses Health Study, el riesgo relativo de hipertensión fue de 1.8 en usuarias de anticonceptivos orales, pero dicho riesgo es menor con los nuevos preparados anticonceptivos de dosis bajas. El HT no se asocia a hipertensión. Entre las causas secundarias de hipertensión se observa una preponderancia de la displasia fibromuscular de la arteria renal en mujeres.
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Los beneficios del tratamiento de la hipertensión han sido impresionantes en mujeres y en varones. En un metaanálisis de los efectos del tratamiento de la hipertensión, el Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trial, se observó una disminución del riesgo de apoplejía y de incidentes cardiovasculares importantes en mujeres. La eficacia de varios antihipertensivos al parecer es similar en mujeres y en varones; sin embargo, ellas muestran más efectos secundarios. Por ejemplo, existe una mayor posibilidad de que presenten tos con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
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TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS
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(Véase también el cap. 377e) Muchos de los trastornos autoinmunitarios afectan con mayor frecuencia a mujeres que a varones; incluyen trastornos autoinmunitarios de tiroides e hígado, lupus, artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis), esclerodermia, esclerosis múltiple (MS, multiple sclerosis) y púrpura trombocitopénica idiopática. Sin embargo, no existe diferencia sexual en la incidencia de DM de tipo 1, y la espondilitis anquilosante afecta con mayor frecuencia a varones. Las mujeres son más resistentes a las infecciones bacterianas que los varones. Se han señalado diferencias sexuales tanto en las respuestas inmunitarias como en las reacciones adversas a las vacunas. Por ejemplo, es mayor la preponderancia de artritis posvacunal en mujeres.
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Las respuestas inmunitarias adaptativas son más potentes en mujeres que en varones, lo cual podría explicarse por la acción estimulante de los estrógenos y las acciones inhibidoras de los andrógenos en los mediadores celulares de la inmunidad. Se advierte variación en las respuestas inmunitarias durante el ciclo menstrual, lo cual es congruente con la participación importante de las hormonas gonadales, y la actividad de algunas enfermedades autoinmunitarias se altera con la castración o con el embarazo (como artritis reumatoide y esclerosis múltiple, que muestran remisión durante la gestación). A pesar de ello, la mayor parte de los estudios indican que los estrógenos y progestágenos exógenos en la forma de tratamiento hormonal o anticonceptivos orales no modifican la incidencia ni la actividad de enfermedades autoinmunitarias. Se ha pensado que la exposición a los antígenos fetales, entre ellos los de células fetales circulantes que persisten en algunos tejidos, aumenta el riesgo de respuestas autoinmunitarias. Sin duda existe un componente genético importante en la autoinmunidad, como lo indica el agrupamiento familiar y la asociación del antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) con muchos trastornos de ese tipo. Los genes del cromosoma X también contribuyen a las diferencias sexuales en la inmunidad. En realidad, la desactivación no aleatoria del cromosoma X puede ser un factor de riesgo para las enfermedades autoinmunitarias.
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(Véase también el cap. 226) De los 40 millones de personas infectadas por VIH-1 a nivel mundial, casi la mitad son mujeres. El sida constituye una causa importante de muerte en mujeres jóvenes (fig. 6e-1). El contacto heterosexual con un compañero en riesgo es la categoría de transmisión que ha crecido con mayor rapidez, y las mujeres son más susceptibles que los varones a la infección por dicho virus. Esta mayor susceptibilidad se explica en parte por una mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en las mujeres. Algunos estudios han sugerido que los anticonceptivos hormonales pudieran agravar el peligro de transmisión de VIH. Se ha demostrado que la progesterona incrementa la susceptibilidad de infecciones en modelos de VIH en primates no humanos. También tienen mayor probabilidad las mujeres que los varones de ser infectadas por variantes múltiples del virus. Las pacientes infectadas por VIH muestran disminución más rápida del número de linfocitos CD4 que los varones. En comparación con ellos, las infectadas con VIH padecen más a menudo candidosis, pero presentan sarcoma de Kaposi con menor frecuencia que los varones. Las mujeres tienen más reacciones adversas con el tratamiento antirretroviral que los varones, como lipodistrofia, dislipidemia y exantema. Esta observación se explica en parte por las diferencias sexuales en la farmacocinética de ciertos antirretrovirales, lo que produce concentraciones plasmáticas más altas en las mujeres.
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(Véase también el cap. 416) La prevalencia tanto de la obesidad (índice de masa corporal ?30 kg/m2) como de la obesidad abdominal (cintura ?88 cm en mujeres) es más alta en las mujeres que en los varones estadounidenses. Sin embargo, entre 1999 y 2008, la prevalencia de la obesidad aumentó de manera significativa en varones, pero no en mujeres. La prevalencia de obesidad abdominal aumentó en este periodo en ambos sexos. Más de 80% de los pacientes que se somete a cirugía bariátrica son mujeres. El embarazo y la menopausia son factores de riesgo para la obesidad.
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Hay diferencias sexuales importantes en la distribución de la grasa corporal. Por lo general, las mujeres tienen acumulación glútea y femoral de grasa, un patrón ginecoide, en tanto que los varones casi siempre tienen un patrón central o androide. Las mujeres tienen más grasa subcutánea que los varones. En las mujeres, la concentración de andrógenos endógenos guarda una relación positiva con la obesidad abdominal, y la administración de andrógenos incrementa la grasa visceral. Por lo contrario, hay una relación inversa entre la concentración de andrógenos endógenos y la obesidad abdominal en los varones. Además, la administración de andrógenos reduce la grasa visceral en varones obesos. Se desconocen las razones de estas diferencias sexuales en la relación entre grasa visceral y andrógenos. Los estudios en seres humanos también sugieren que dichos esteroides intervienen en la modulación de la ingestión de alimentos y el gasto energético.
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En varones y mujeres, la obesidad de la mitad superior del cuerpo, caracterizada por un incremento de la grasa visceral, se acompaña de un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. La obesidad aumenta el riesgo de que las mujeres padezcan algunos cánceres, en particular el de mama y endometrio en posmenopáusicas, hecho que en parte se debe a que el tejido adiposo constituye una fuente extragonadal de estrógeno, al aromatizar los andrógenos suprarrenales y ováricos circulantes, sobre todo la conversión de la androstenediona en estrona. La obesidad agrava el riesgo de infecundidad, parto espontáneo y complicaciones del embarazo.
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(Véase también el cap. 425) La osteoporosis es unas cinco veces más común en posmenopáusicas que en varones de igual edad, y las fracturas de cadera de origen osteoporótico constituyen una causa importante de morbilidad en las ancianas. Los varones acumulan más masa ósea y la pierden con mayor lentitud que las mujeres. Las diferencias sexuales en la masa ósea se identifican incluso desde la lactancia. El consumo de calcio, vitamina D y estrógenos interviene de manera importante en la formación y la pérdida de hueso. Sobre todo en la adolescencia, el consumo de calcio constituye un factor determinante de la masa ósea máxima. Como dato sorprendente, la deficiencia de vitamina D es frecuente en ancianas, y aparece en ?40% de aquéllas que viven en el hemisferio septentrional. Se han identificado en los huesos receptores de estrógenos y andrógenos. La deficiencia de estrógenos se acompaña de una mayor actividad de osteoclastos y un menor número de unidades osteógenas, lo cual culmina en pérdida ósea neta. La enzima aromatasa, que transforma los andrógenos en estrógenos, también aparece en los huesos. Estudios recientes indican que los estrógenos constituyen un factor determinante en la masa ósea en varones (proveniente de la aromatización de andrógenos) y también en mujeres.
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ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
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En promedio, las mujeres tienen menor peso corporal, órganos de menor tamaño, mayor porcentaje de grasa y menor cantidad de agua corporal total que los varones. También hay diferencias sexuales importantes en la acción y el metabolismo de fármacos, que no se explican por las diferencias de talla y composición corporales. Los esteroides sexuales alteran la unión y el metabolismo de diversos fármacos. Además, cada fase del ciclo menstrual y el embarazo altera la acción de los fármacos. Se sabe que 66% de casos de taquicardia ventricular polimorfa (torsades des pointes) farmacoinducida, una arritmia ventricular rara que puede ser letal, aparecen en mujeres porque tienen un intervalo QT más largo y vulnerable. Estos fármacos, que incluyen algunos antihistamínicos, antibióticos, antiarrítmicos y antipsicóticos, pueden prolongar la repolarización cardiaca al bloquear los conductos del potasio regulados por voltaje. Las mujeres necesitan dosis menores de neurolépticos para controlar la esquizofrenia y recuperan más pronto la conciencia después de la anestesia que los varones que reciben las mismas dosis de anestésicos. También, las mujeres ingieren más fármacos que los varones, incluidas las presentaciones que se adquieren sin receta y los suplementos. El mayor uso de fármacos combinado con estas diferencias biológicas podría explicar su mayor frecuencia publicada de reacciones adversas medicamentosas.
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TRASTORNOS PSICOLÓGICOS
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(Véase también el cap. 466) La depresión, la ansiedad y los trastornos afectivos y de la conducta alimentaria (bulimia y anorexia nerviosas) son más frecuentes en mujeres que en varones. Estudios epidemiológicos en países desarrollados y en desarrollo siempre han detectado que la frecuencia de depresión mayor es del doble en mujeres que en varones, y las diferencias sexuales comienzan a manifestarse desde los inicios de la adolescencia. La depresión aparece en 10% de las mujeres durante la gestación y en 10 a 15% en el posparto. Hay una mayor posibilidad de que reaparezca la depresión después de nuevos embarazos. La incidencia de depresión mayor disminuye después de los 45 años y no aumenta con el comienzo de la menopausia. La depresión en las mujeres al parecer tiene un peor pronóstico que en los varones; sus crisis duran más y hay una menor frecuencia de remisión espontánea. La esquizofrenia y los trastornos bipolares afectan en igual medida a varones y mujeres, aunque pudiera haber diferencias sexuales en los síntomas.
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Los factores biológicos y sociales explican la mayor prevalencia de trastornos depresivos en las mujeres. Los varones tienen niveles más altos del neurotransmisor serotonina. Los esteroides sexuales también modifican el estado de ánimo, y sus fluctuaciones durante el ciclo menstrual han sido vinculadas con síntomas del síndrome premenstrual. Las hormonas sexuales afectan de modo preferente las respuestas hipotalámicas-hipofisarias-suprarrenales al estrés. La testosterona al parecer aplaca las respuestas del cortisol a la hormona liberadora de corticotropina. Tanto las concentraciones bajas como altas de estrógenos activan el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.
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(Véase también el cap. 38) Se han observado notables diferencias sexuales en los trastornos del sueño. Mientras duermen, las mujeres muestran un aumento de la actividad de ondas lentas, diferencias en el momento en que aparece la actividad δ y un incremento del número de husos del sueño. La testosterona modula el control nervioso de la respiración y los aspectos mecánicos de las vías respiratorias altas. Los varones tienen una mayor prevalencia de apnea del sueño. La administración de testosterona a varones hipogonadales y a mujeres incrementa los episodios de apnea durante el sueño. Las mujeres con el síndrome de ovario poliquístico hiperandrogénico tienen una mayor prevalencia de apnea del sueño obstructiva y los episodios de apnea guardan relación con el nivel de testosterona circulante en ella. Por lo contrario, la progesterona acelera la respiración y en el pasado se utilizaban progestágenos para tratar la apnea del sueño.
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TOXICOMANÍAS Y TABAQUISMO
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(Véanse también los caps. 467 y 470) Las toxicomanías son más frecuentes en varones que en mujeres, pero 33% de los estadounidenses alcohólicos son del sexo femenino. Las alcohólicas no son diagnosticadas con tanta frecuencia como los alcohólicos. Una proporción mayor de varones que de mujeres solicita auxilio por alcoholismo y toxicomanías. Hay una mayor posibilidad de que los varones acudan a una institución para ser tratados de alcoholismo o toxicomanía, en tanto que las mujeres tienden a acudir al médico de atención primaria o a un profesional en salud mental en busca de ayuda, bajo el pretexto de sufrir un problema psicosocial. El alcoholismo en época tardía de la vida es más frecuente en mujeres que en varones. En promedio, las alcohólicas beben menos que los alcohólicos, pero muestran el mismo grado de perturbación y deficiencias. Los niveles de alcohol en sangre son mayores en mujeres que en varones después de beber volúmenes similares de alcohol, ajustados al peso corporal. La mayor biodisponibilidad del alcohol en mujeres que en varones se debe al volumen menor de distribución y el metabolismo gástrico más lento del alcohol, como consecuencia de la menor actividad de la deshidrogenasa alcohólica en el estómago. Además, hay una mayor posibilidad de que las alcohólicas abusen de tranquilizantes, sedantes y anfetaminas; muestran una tasa de mortalidad mayor que las no alcohólicas y los varones alcohólicos. Al parecer, también muestran hepatopatías de origen alcohólico y otros problemas causados por el alcohol, con antecedentes alcohólicos más breves y niveles menores de consumo de bebidas alcohólicas. El abuso de alcohol también impone problemas especiales a las mujeres porque menoscaba la fecundidad y deteriora la salud del producto (síndrome alcohólico fetal). Incluso el consumo moderado de alcohol agrava el riesgo de cáncer de mama, hipertensión y apoplejía en mujeres.
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Hay más varones que mujeres que fuman, pero esta diferencia sexual continúa en disminución. La carga de enfermedad derivada del tabaquismo es mucho mayor en las mujeres. El tabaquismo aumenta mucho el riesgo de CVD en las premenopáusicas y también guarda relación con un descenso en la edad de la menopausia. Las fumadoras tienen más probabilidades de padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer pulmonar que los varones y con menores niveles de exposición al tabaco. Las fumadoras posmenopáusicas tienen menor densidad ósea que las mujeres que nunca fumaron. El tabaquismo durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro y lactantes con bajo peso al nacer.
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VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES
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Más de una de cada tres mujeres en Estados Unidos han experimentado violación, violencia física o acoso por parte de una pareja íntima. Es mucho más probable que las mujeres adultas sean violadas por un cónyuge, excónyuge o conocido que por un extraño. La violencia intrafamiliar o de pareja es una de las principales causas de muerte entre las mujeres jóvenes. La violencia intrafamiliar puede ser un elemento no reconocido de ciertos cuadros clínicos, como dolor abdominal crónico, cefaleas y trastornos de la alimentación, además de las manifestaciones evidentes, como los traumatismos. La violencia de pareja es un factor de riesgo importante para depresión, abuso de sustancias y suicidio entre las mujeres. Los instrumentos de detección permiten la identificación exacta de mujeres que experimentan violencia de pareja. Es conveniente que los profesionales de la salud apliquen estas pruebas de detección en instituciones que garanticen la privacidad y la seguridad de las mujeres.