Capítulo 7e: Salud del varón

El nacimiento de la salud del varón, como una disciplina separada de la medicina interna, se originó con base en la evidencia de que los varones y mujeres se comportan de forma diferente a lo largo de su vida y su susceptibilidad a las enfermedades, en las manifestaciones clínicas de la enfermedad y en su respuesta al tratamiento. Además, varones y mujeres valoran las consecuencias de la salud y la enfermedad de manera diferente y tienen distintas motivaciones para buscar atención médica. Los varones y las mujeres experimentan diferentes tipos de disparidades en el acceso a los servicios de salud y en la forma en la cual se suministra el cuidado de la salud por una compleja variedad de factores socioeconómicos y culturales. Las barreras institucionales y en la actitud para el acceso a la atención, el miedo y la vergüenza por la percepción de algunos individuos de que no es de hombres buscar atención médica y la reticencia por parte de los pacientes y médicos a analizar problemas relacionados con la sexualidad, consumo de drogas y envejecimiento, han incrementado la necesidad de programas ajustados para atender las necesidades específicas para la salud de los varones.

Las diferencias en el sexo en cuanto a la prevalencia de enfermedades, susceptibilidad y manifestaciones clínicas se revisan en el capítulo 6e (Salud de la mujer). Es notable que las dos principales causas de muerte en varones y mujeres (cardiopatías y cáncer) son las mismas. Sin embargo, los varones tienen prevalencias más elevadas de enfermedades degenerativas y del neurodesarrollo; trastornos por abuso de sustancias, lo que incluye el uso de fármacos para mejorar el desempeño y dependencia de alcohol; diabetes; enfermedades cardiovasculares, y las mujeres tienen una mayor prevalencia de trastornos autoinmunitarios, depresión, enfermedades dermatológicas y osteoporosis. Los varones tienen una probabilidad sustancialmente mayor de fallecer por accidentes, suicidios y homicidios en comparación con las mujeres. En varones entre 15 y 34 años de edad las lesiones accidentales, homicidios y suicidios constituyen más de 75% de todas las defunciones. En varones de 35 a 64 años de edad, las cardiopatías, cáncer y lesiones accidentales son la principal causa de muerte. En varones de 65 años de edad y mayores las cardiopatías, cáncer, infecciones de vías respiratorias bajas y apoplejía representan las principales causas de muerte.

Las bases biológicas de las diferencias sexuales en la susceptibilidad, progresión y manifestaciones de las enfermedades no se comprenden por completo y probablemente sea multifactorial. Sin duda, las diferencias específicas para el sexo en la estructura genética y la influencia de las hormonas sexuales circulantes, además de factores epigenéticos de las hormonas sexuales durante la vida fetal, infancia temprana y desarrollo puberal pueden afectar las conductas sexuales y no sexuales, la composición corporal y la susceptibilidad a las enfermedades. La carga reproductiva y los cambios fisiológicos durante el embarazo, lo que incluye las profundas modificaciones hormonales y metabólicas y el microquimerismo (transferencia de células de la madre al feto y del feto a la madre) puede afectar la susceptibilidad a enfermedades y la gravedad de la enfermedad en mujeres. Las normas socioculturales para la crianza de los niños, las expectativas sociales de los roles de géneros y el impacto económico a largo plazo de estas prácticas y roles de género también puede afectar el riesgo de la enfermedad y sus manifestaciones clínicas. Los cambios relacionados con la edad en las hormonas sexuales durante la etapa reproductiva y posreproductiva, varía notablemente entre hombres y mujeres y pueden influir en las diferencias entre los sexos en la evolución temporal de las enfermedades relacionadas con la edad, como la osteoporosis, cáncer de mama y enfermedades autoinmunitarias.

En una reflexión de la atención creciente a los problemas relacionados con la salud del varón, las clínicas de salud enfocadas a los problemas del varón se han establecido cada vez con mayor frecuencia. Aunque la mayor parte de las amenazas a la salud del varón podría no haber cambiado (las cardiopatías, cáncer, lesiones accidentales continúan predominando en la lista de principales causas de morbilidad y mortalidad en varones) los varones que acuden a clínicas de salud del varón lo hacen en gran medida por motivos sexuales, reproductivos y urológicos que incluyen enfermedades comunes como síndromes de deficiencia de andrógenos, disminución de las concentraciones de testosterona relacionadas con la edad, disfunción sexual, dismorfia muscular y uso de esteroides andrógenos-anabólicos, síntomas de vías urinarias bajas y complicaciones médicas del tratamiento del cáncer de próstata, trastornos que son el centro de atención de este capítulo. Además, han surgido nuevas categorías de trastornos de la imagen corporal que no se habían reconocido hasta el decenio de 1980, como el síndrome de dismorfia corporal y el uso de fármacos para mejorar el desempeño con el fin de incrementar la masa muscular y favorecer el aspecto delgado. Aunque la menopausia de las mujeres ha sido tema de intensa investigación por más de cinco decenios, el problema específico para la salud de los varones es el inicio de lograr la atención que merecen, por su elevada prevalencia e impacto sobre la salud general, bienestar y calidad de vida.

(VÉASE cap. 411)

Varios estudios han establecido que las concentraciones de testosterona disminuyen conforme avanza la edad. Esta reducción relacionada con la edad inicia en la tercera década de la vida y progresa en lo sucesivo (fig. 7e-1). Las bajas concentraciones de testosterona total y de la testosterona biodisponible se asocian con disminución de la masa y fuerza muscular, mayor contenido de grasa visceral, resistencia a la insulina e incremento en el riesgo de arteriopatía coronaria y mortalidad por esta causa (cuadro 7e-1). La mayor parte de los estudios sugiere que estos síntomas y signos se desarrollan con concentraciones de testosterona <320 ng/100 mL y con concentraciones de testosterona libre <64 pg/mL en varones de edad avanzada. Las pruebas para concentraciones de testosterona bajas en varones deben limitarse a aquellos con síntomas o signos atribuibles a la deficiencia de andrógenos.

El tratamiento con testosterona de varones de edad avanzada sanos con bajas concentraciones de dicha hormona incrementa la masa corporal magra, la fuerza prensil y la función física reportado por el propio paciente (fig. 7e-2). El tratamiento con testosterona también incrementa la densidad mineral ósea vertebral, pero no la femoral. En varones con disfunción sexual y bajas concentraciones de testosterona, el tratamiento con esta hormona mejora la libido, pero son variables los efectos sobre la función eréctil y la respuesta a los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa (cap. 67). Como se revisa en el capítulo 411, existe preocupación de que el tratamiento con testosterona puede estimular el crecimiento de cánceres prostáticos.

Disfunción sexual (cap. 67)

Varias formas de disfunción sexual son el principal factor motivador para que el varón busque atención en clínicas de salud para el varón. Las descripciones históricas del ciclo de la respuesta sexual humana por Masters y Johnson demostraron que los varones y mujeres muestran respuestas fisiológicas predecibles después de la estimulación sexual, lo que proporcionó las bases para la clasificación racional de los trastornos de la sexualidad humana. En consecuencia, los trastornos sexuales se han clasificado en cuatro categorías, dependiendo de la fase del ciclo de la respuesta sexual en la cual existe la anomalía:

1. Trastorno por deseo sexual hipoactivo

2. Disfunción eréctil

3. Trastornos del orgasmo y la eyaculación

4. Trastornos dolorosos

La clasificación del trastorno del paciente en estas categorías es importante, porque los factores causales, pruebas diagnósticas y estrategias terapéuticas varían para cada clase de trastorno sexual. Desde el punto de vista histórico, la clasificación y nomenclatura de los trastornos sexuales utilizan los criterios identificados en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), con base en las creencias erróneas de que los trastornos sexuales en varones son en gran medida de origen psicógeno. Sin embargo, la identificación de la disfunción eréctil como manifestación de enfermedades sistémicas y la disponibilidad de inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa-5 de fácil administración a través de la vía oral han colocado los trastornos sexuales en varones al alcance de los médicos de atención primaria.

La dismorfia muscular es una forma de trastorno de la imagen corporal que se caracteriza por preocupación patológica con la masa muscular y la delgadez. Los varones con dismorfia muscular expresan un fuerte deseo de estar más musculosos y delgados. Estos varones describen vergüenza con respecto a su imagen corporal y el tamaño de su cuerpo y a menudo reportan síntomas adversos como insatisfacción con su aspecto, preocupación con el volumen corporal y muscularidad y alteración funcional. Los pacientes con dismorfia muscular también reportan elevadas tasas de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, así como conductas obsesivas y compulsivas. Estos varones a menudo experimentan alteración del funcionamiento social y ocupacional.

Los pacientes con síndrome de dismorfia muscular (casi todos varones) por lo general participan en actividades de levantamiento de pesas y fisicoculturismo y es más probable que utilicen fármacos para incrementar el desempeño corporal, en especial esteroides anabólicos andrógenos. Los trastornos de dismorfia muscular predisponen a los varones a incremento en el riesgo de enfermedades por los efectos combinados del ejercicio físico intenso, el uso de fármacos para mejorar el desempeño corporal y otros factores del estilo de vida relacionados con levantar pesas. No existen estudios clínicos con asignación al azar de cualquiera de las modalidades terapéuticas que se han llevado a cabo; se han intentado tratamientos conductuales y cognitivos, con grados variables de éxito.

Abuso de esteroides anabólicos andrógenos por deportistas y culturistas

El uso ilegal de esteroides andrógenos anabólicos (AAS, anabolic-androgenic steroids) para incrementar el desempeño deportivo se enfrentó por primera vez en el decenio de 1950 entre levantadores de pesas y se diseminó con rapidez a otras actividades deportivas y profesionales, como deportistas escolares y culturistas recreativos. A principios del decenio de 1980, el uso de AAS se diseminó más allá de la comunidad deportiva hacia la población general. Probablemente estos compuestos fueron utilizados por hasta tres millones de estadounidenses, la mayor parte de ellos varones. La mayoría de los consumidores de AAS no son deportistas, sino levantadores de pesas con fines recreativos, quienes buscan estos fármacos para incrementar su masa muscular y parecer más delgados.

Los AAS más utilizados incluyen ésteres de testosterona, nandrolona, estanozolol, metandienona y metenolona. Los usuarios de este tipo de fármacos por lo general usan dosis crecientes de varios esteroides, en una práctica conocida como “escalamiento”.

Los efectos adversos a largo plazo del abuso de AAS aún se comprenden mal; la mayor parte de la información con respecto a los efectos secundarios ha surgido de reportes de casos, estudios sin grupo testigo que utilizaron dosis de sustitución de testosterona (cuadro 7e-2). Cabe hacer notar que los usuarios de AAS pueden administrarse 10 a 100 veces las dosis de sustitución de testosterona a lo largo de varios años, por lo que no se justifica extrapolar los datos de estudios clínicos que utilizan dosis de sustitución. Una fracción sustancial de usuarios de AAS también utiliza otros fármacos que consideran útiles para incrementar la masa muscular o mejorar el desempeño, como hormona de crecimiento, sustancias estimulantes de la eritropoyesis y estimulantes como anfetaminas, clembuterol, cocaína, efedrina y tiroxina; fármacos que se considera reducen los efectos secundarios como las gonadotropinas coriónicas humanas, inhibidores de la aromatasa o antagonistas de estrógenos. Los varones que abusan de AAS tienen más probabilidades de participar en conductas de alto riesgo en comparación con los no usuarios. Los efectos secundarios relacionados con el uso de AAS pueden ser ocasionados por los mismos AAS, por el uso simultáneo de otros fármacos, por conductas de alto riesgo y por características del hospedador que pueden volver a esos individuos no susceptibles a los AAS utilizados o a otras conductas de alto riesgo.

Las elevadas tasas de mortalidad y morbilidad observadas en usuarios de AAS son alarmantes. El riesgo de muerte entre levantadores de pesas de alto nivel se ha reportado hasta cinco veces más elevado en comparación con varones de edad similar de la población general. Las causas de muerte entre levantadores de pesas incluyen suicidios, infarto miocárdico, coma hepático y linfoma no hodgkiniano.

Numerosos reportes de muertes de origen cardiaco entre usuarios jóvenes de AAS hace surgir preocupaciones con respecto a los efectos adversos cardiovasculares de este grupo de fármacos. Dosis elevadas de AAS pueden inducir dislipidemia proaterógena, incremento del riesgo de trombosis a través de efectos en los factores de coagulación y plaquetas, la inducción de vasoespasmo a través de sus efectos sobre el óxido nítrico vascular e inducir hipertrofia y fibrosis miocárdica.

La dosis de sustitución de la testosterona, cuando se administra por vía parenteral, se asocia con una pequeña reducción en las lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) y poco o ningún efecto en el colesterol total, en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y en las concentraciones de triglicéridos. Por el contrario, las dosis suprafisiológicas de testosterona y la administración oral de AAS no susceptibles de aromatización y con radicales 17-α alquilados se asocian con reducciones notables en el colesterol HDL e incremento en el colesterol LDL.

El uso a largo plazo de AAS puede asociarse con hipertrofia y fibrosis miocárdicas y acortamiento del intervalo QT. Los AAS pueden asociarse con disfunción sexual, fatiga, infertilidad y síntomas de depresión. En algunos usuarios de AAS la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-testículo puede persistir por más de un año y en unos cuantos individuos, podría no ocurrir una recuperación completa. Los síntomas de deficiencia de andrógenos durante la supresión de AAS pueden causar que algunos varones continúen utilizando AAS, lo que lleva a uso continuo y dependencia de este tipo de sustancias. Hasta 30% de los usuarios de AAS desarrolla un síndrome de dependencia a éstos, caracterizado por uso a largo plazo de dichas sustancias, pese a los efectos adversos médicos y psiquiátricos. Las dosis suprafisiológicas de testosterona pueden alterar la sensibilidad a la insulina y predisponer a la diabetes. El incremento de las enzimas hepáticas, ictericia colestásica, neoplasias hepáticas y peliosis hepática se han reportado con el consumo de derivados orales y 17-α alquilados de AAS. El uso de estas sustancias puede causar hipertrofia muscular sin adaptaciones compensadoras en los tendones, ligamentos y articulaciones, con lo que se incrementa el riesgo de lesiones tendinosas y articulares; su uso también se asocia con acné, calvicie e incremento del vello corporal.

La práctica de inyecciones no seguras, las conductas de alto riesgo y el incremento en las tasas de encarcelamiento en usuarios de AAS ha incrementado el riesgo de VIH y hepatitis B y C. En una encuesta, casi uno de cada 10 varones homosexuales se había inyectado AAS u otras sustancias y los usuarios de AAS tuvieron mayor probabilidad de reportar sexo anal sin protección de alto riesgo en comparación con otros varones.

Algunos usuarios de AAS desarrollan síntomas hipomaniáticos y maniáticos durante la exposición a estos fármacos (irritabilidad, agresividad, conductas temerarias y en ocasiones síntomas psicóticos, algunas veces relacionados con violencia) y depresión mayor (que puede relacionarse con ideación suicida) durante el periodo de abstinencia de AAS. Los usuarios también pueden desarrollar otras formas de uso de fármacos ilegales, los cuales pueden ser potenciados o exacerbados por los AAS.

Laboratorios acreditados utilizan cromatografía de gases y espectrometría de masa o cromatografía líquida y espectrometría de masa para detectar abuso de AAS. En años recientes, la disponibilidad de espectrometría de masas de alta resolución y espectrometría de masa en grupo ha mejorado aún más la sensibilidad para detectar el abuso de AAS. El uso ilegal de testosterona más a menudo se detecta por la razón de testosterona/epitestosterona urinaria y se confirma con el uso de ¹³C:¹²C en la testosterona por el uso de espectrometría de masa isotópica por combustión en la que se mide la proporción de los isótopos. La administración de testosterona exógena incrementa la excreción urinaria de glucurónido de testosterona y, en consecuencia, la razón de testosterona/epitestosterona. Las proporciones por arriba de 4 sugieren uso de testosterona exógena, pero también pueden reflejar variaciones genéticas. Las variaciones genéticas en la difosfoglucuronil transferasa 2B17 (UGT2B17), la principal enzima para la glucuronidación de testosterona, afecta la proporción de testosterona/epitestosterona. La testosterona sintética tiene una proporción ¹³C:¹²C baja en comparación con la testosterona de producción endógena; tales diferencias pueden detectarse por espectrometría de masa isotópica por combustión.

Los síntomas de vías urinarias bajas en varones (LUTS, lower urinary tract symptoms) incluyen síntomas de almacenamiento (urgencia, polaquiuria, nicturia, incontinencia de urgencia), trastornos de la micción (chorro lento o intermitente, dificultad para iniciar la micción, pujo para iniciar la micción, dolor o molestias durante la micción, goteo terminal) o síntomas posmiccionales (sensación de micción incompleta después de haber orinado y goteo posmiccional). El síndrome de la hiperactividad vesical se refiere a la urgencia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia, por lo general con polaquiuria y nicturia, y a menudo es ocasionada por actividad excesiva del músculo detrusor. Los LUTS históricamente se han atribuido a hiperplasia prostática benigna, aunque se ha hecho aparente que los mecanismos fisiopatológicos de LUTS son complejos y multifactoriales e incluyen anomalías estructurales o funcionales de la vejiga, del cuello vesical, próstata, mecanismo del esfínter distal y uretra, así como anomalías en el control neural de las vías urinarias bajas. Un diagnóstico presuntivo de hiperplasia prostática benigna debe realizarse sólo en varones con LUTS que tienen evidencia demostrable de hipertrofia prostática y obstrucción, con base en el tamaño de la próstata. Los diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos y otros fármacos que tienen propiedades anticolinérgicas pueden causar o exacerbar LUTS en varones de edad avanzada. La intensidad de los síntomas de LUTS tiende a fluctuar con el paso del tiempo.

Los LUTS son muy prevalentes en ancianos, y afectan a casi 50% de los varones de 65 años de edad y 70% de los varones de 80 años de edad o más. Los LUTS afectan de manera adversa la calidad de vida por su impacto en el sueño, por la capacidad para realizar actividades cotidianas y por los síntomas de depresión; a menudo se acompañan de disfunción eréctil.

El cáncer de próstata es la neoplasia más común en varones estadounidenses; representa 29% de todos los cánceres diagnosticados y casi 13% de todas las muertes por cáncer; su incidencia se encuentra al alza, en particular por incremento de la detección con PSA. En el año 2013, se diagnosticaron casi 233 000 nuevos casos de cáncer de próstata en Estados Unidos y ocurrieron 29 480 defunciones relacionadas con cáncer de próstata. La mayor parte de estos varones tenían cáncer de próstata de baja malignidad, limitada al órgano y eran excelentes prospectos para supervivencia a largo plazo. La mejoría sustancial en la supervivencia en varones con cáncer prostático ha modificado la atención en la elevada prevalencia de disfunción sexual, disfunción física y baja vitalidad, que son factores importantes para la mala calidad de vida en pacientes tratados por cáncer prostático. La fisiopatología de estos síntomas después de la prostatectomía radical es multifactorial, pero la desnervación y la deficiencia de andrógenos son factores importantes para la aparición de estos síntomas.

La deficiencia de andrógenos es común en varones con cáncer de próstata. Las concentraciones de testosterona disminuyen con la edad y los varones con cáncer prostático se encuentran en riesgo de tener bajas concentraciones de testosterona simplemente en virtud de su edad. Sin embargo, las concentraciones de testosterona total y libre se encuentran incluso más bajas en varones con cáncer prostático, quienes han sido sometidos a prostatectomía, cuando se comparan con testigos de edad similar sin cáncer. La deficiencia de andrógenos en varones con cáncer prostático se asocia con síntomas de angustia como fatiga, disfunción sexual, bochornos, limitación de la movilidad y disminución de la función física. Incluso con procedimientos de conservación bilateral de los nervios, más de 50% de los varones desarrolla disfunción sexual después de la cirugía. Aunque ocurre cierta recuperación de la función sexual con el paso del tiempo, 40 a 50% de los varones sometidos a prostatectomía radical tienen problemas de desempeño sexual 18 meses después de la operación. Los problemas de desempeño sexual son el origen de angustia psicosocial en varones con cáncer prostático localizado. Además de su contribución a causar síntomas de angustia, la deficiencia de andrógenos en varones con cáncer prostático incrementa el riesgo de fracturas óseas, diabetes, cardiopatía coronaria y fragilidad.

Tratamiento con testosterona en varones con antecedente de cáncer prostático

Históricamente, el antecedente de CA prostático se ha considerado como contraindicación para el tratamiento con testosterona. Esta guía se basa en observaciones de que dicha hormona favorece el crecimiento del CA prostático metastásico, el cual por lo general sufre regresión después de orquidectomía y tratamiento de privación de andrógenos. La señalización de los receptores de andrógenos desempeña una función central en la conservación del crecimiento de la próstata normal y del cáncer prostático. Las concentraciones de PSA son más bajas en varones con hipogonadismo y se incrementan después del tratamiento con testosterona. El volumen prostático es más bajo en varones con hipogonadismo y se incrementa después del tratamiento con testosterona a cifras observadas en testigos de edad similar.

Sin embargo, la participación de la testosterona en el cáncer prostático es compleja. Los estudios epidemiológicos no han revelado una relación consistente entre las concentraciones séricas de testosterona y el cáncer prostático. En un estudio clínico de referencia, con asignación al azar el tratamiento con testosterona de varones de edad avanzada con bajas concentraciones de testosterona no afectaron las concentraciones intraprostáticas de andrógenos o la expresión de genes prostáticos dependientes de andrógenos. La supresión de las concentraciones circulantes de testosterona por la administración de antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) no afectó las concentraciones intraprostáticas de andrógenos. Estudios clínicos abiertos y análisis retrospectivos de tratamiento con testosterona en varones con cáncer prostático que habían sido sometidos a prostatectomía radical y tenían concentraciones indetectables de PSA después de la prostatectomía radical, tuvieron tasas muy bajas de recurrencia de PSA. Incluso en varones con neoplasia prostática intraepitelial de alta malignidad (HGPIN, high grade prostatic intraephitelial neoplasia), un grupo con alto riesgo de desarrollar cáncer prostático, el tratamiento con testosterona por un año no incrementó las concentraciones de PSA o las tasas de cáncer prostático.

Después de la prostatectomía radical, en ausencia de cáncer residual, el PSA se volvió indetectable en un mes. Un PSA indetectable después de prostatectomía radical es un buen indicador de supervivencia sin recurrencia bioquímica a cinco años. Por tanto, los varones con cáncer prostático confinado al órgano (pT2), calificación de Gleason ≤6 y PSA preoperatoria <10 ng/mL con concentraciones indetectables de PSA (<0.1 ng/mL) por más de dos años después de la prostatectomía radical, tuvieron un riesgo muy bajo de recurrencia de la enfermedad (<0.5% a 10 años) y puede considerarse el tratamiento con testosterona en forma individual; si éste se inicia, debe asociarse con vigilancia cuidadosa de las concentraciones de PSA, lo cual se realiza en combinación con un urólogo.

En pacientes con cáncer de próstata y metástasis distantes, el tratamiento de privación de andrógenos (ADT, androgen deprivation therapy) mejora la supervivencia. En pacientes con enfermedad local avanzada, el ADT en combinación con radiación de haz externo o como tratamiento auxiliar (después de la prostatectomía y linfadenectomía pélvica) también ha demostrado mejorar la supervivencia. Sin embargo, cada vez se ha utilizado más el ADT como tratamiento primario en varones con enfermedad localizada y en aquellos con recurrencia bioquímica sin evidencia clara de ventajas en la supervivencia. Como la mayor parte de los varones con cáncer prostático fallece por enfermedades diferentes al cáncer primario, es fundamental la identificación y tratamiento de estos efectos adversos.

El hipogonadismo grave que es consecuencia del ADT se asocia con disfunción sexual, síntomas vasomotores, ginecomastia, disminución de la masa y fuerza musculares, fragilidad, incremento de la masa adiposa, anemia, fatiga, pérdida de hueso, pérdida de vello corporal, síntomas de depresión y disminución de la calidad de vida. La diabetes y enfermedades cardiovasculares se han añadido en fechas recientes a las listas de estas complicaciones (fig. 7e-3). El tratamiento con agonistas de GnRH en varones con cáncer prostático se asocia con inducción rápida de resistencia a la insulina, hiperinsulinismo e incremento significativo en el riesgo de diabetes.

El síndrome metabólico es prevalente en más de 50% de los varones sometidos a ADT a largo plazo. Algunos estudios, aunque no todos, han reportado incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares, muertes por eventos cardiovasculares y enfermedad vascular periférica en varones que reciben ADT. Las tasas de lesión renal aguda son más elevadas en varones que reciben ADT en comparación con quienes no lo reciben; el incremento en el riesgo parece estar asociado con el uso de regímenes combinados de agonistas de GnRH más antiandrógenos. El ADT se asocia con incremento sustancial en el riesgo de osteoporosis y fracturas óseas.