Capítulo 13e: Atención primaria en países con ingresos medios y bajos

El siglo XX fue testigo del aumento sin precedentes de una división global de salud. Los países industrializados o con ingresos elevados experimentaron una rápida mejoría en los estándares de vida, nutrición, salud y atención médica. Mientras tanto, en los países de ingresos bajos e intermedios, con condiciones mucho menos favorables, la salud y la atención a la misma progresaron mucho más lentamente. La magnitud de esta división se refleja en los extremos actuales en la esperanza de vida al nacer, con Japón en el extremo superior (83 años) y Sierra Leona en el inferior (47 años). Esta diferencia de casi 40 años refleja la magnitud abrumadora de las dificultades de salud que enfrentan los países con ingresos bajos e intermedios. Estas naciones no sólo deben tratar con una mezcla compleja de enfermedades (infecciosas y crónicas) y condiciones que favorecen la enfermedad; además, y como rasgo más fundamental, deben enfrentar la fragilidad de las bases para una buena salud (p. ej., alimento, agua, servicios sanitarios y educación suficientes), así como los sistemas necesarios para lograr el acceso universal a la atención de salud de buena calidad. En las últimas décadas del siglo XX, se reconoció cada vez más la necesidad de salvar esta brecha en la salud mundial y establecer la equidad de la salud. La Declaration of Alma Ata en 1978 cristalizó una visión de justicia en la salud, sin importar el ingreso, género, grupo étnico o educación, y solicitó la “salud para todos hacia el año 2000” mediante la atención a la salud primaria. Aunque el progreso ha sido considerable desde la declaración, al final de una década y media del siglo XXI aún hay mucho por hacer a fin de lograr la equidad de salud global.

Este capítulo examina primero la naturaleza de las dificultades de salud en los países de ingresos bajos e intermedios que explican la brecha en la salud. Luego esboza los valores y principios de una estrategia de atención de salud primaria, con enfoque en los servicios de atención primaria. A continuación, el capítulo revisa la experiencia de los países de ingresos bajos e intermedios para resolver sus problemas de salud mediante la atención primaria y una estrategia de atención a la salud primaria. Por último, el capítulo identifica cómo los desafíos actuales y el contexto mundial establecen una agenda y oportunidades para la renovación de la atención a la salud primaria y la atención primaria.

El término atención primaria de la salud se ha usado en muchos modos diferentes: para describir un nivel de atención o de entorno del sistema de salud, un conjunto de actividades de tratamiento y prevención realizadas por personal específico, un conjunto de atributos de la forma en que se brinda la atención, o una estrategia para organizar los sistemas de salud, que es sinónimo del término atención sanitaria básica. En 1996, el Institute of Medicine de Estados Unidos reunió muchos de estos diferentes usos y definió la atención primaria como “los servicios de atención de la salud, integrados y accesibles, ofrecidos por médicos encargados de atender la mayor parte de las necesidades personales de atención de la salud, desarrollando una alianza sostenida con los pacientes y ejerciendo su práctica en el contexto de la familia y la comunidad”.¹ En este capítulo se utiliza esta definición de atención primaria. La atención primaria desempeña una función esencial para los sistemas de salud: ofrece el primer punto de contacto cuando la gente busca atención médica, trata la mayor parte de los problemas y refiere a los pacientes a otros servicios cuando es necesario. Como se hace cada vez más evidente en países con todos los niveles de ingreso, sin una sólida atención primaria los sistemas de salud no pueden funcionar de manera apropiada ni abordar los retos de salud de las comunidades a las que sirven.

¹Institute of Medicine. Primary Care: America’s Health in a New Era (1996).

La atención primaria es sólo una parte de la estrategia de la atención sanitaria básica. La Declaración de Alma Ata, formulada en 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud en Alma Ata (ahora Almaty en Kazajistán), identificó muchas características de la atención primaria que son esenciales para lograr la meta de “salud para todos en el año 2000”. Sin embargo, también identificó la necesidad de trabajar en diferentes sectores, atender los factores sociales y económicos que determinan la salud, movilizar la participación de las comunidades en los sistemas de salud y asegurar el uso y desarrollo de la tecnología apropiada en función del entorno y el costo. La declaración se extrajo de las experiencias de países de ingresos bajos y medios cuando lucharon por mejorar la salud de sus pueblos después de su independencia. En general, estos países habían construido sistemas de hospitales similares a los de los países de altos ingresos. Este esfuerzo condujo al desarrollo de servicios de alta tecnología en áreas urbanas en tanto dejaban al grueso de la población sin acceso a los servicios de salud, a menos que viajaran grandes distancias a estas instalaciones urbanas. Además, gran parte de la población carecía de acceso a medidas básicas de salud pública. Los esfuerzos de la atención primaria de la salud se orientaron a acercar la atención a la gente, a asegurar que participaran en las decisiones sobre su propia atención de salud y a abordar aspectos fundamentales del entorno físico y social esenciales para la salud, como el agua, la higiene y la educación.

Tras la Declaración de Alma Ata, muchos países reformaron sus sistemas de salud con base en la atención primaria de la salud. En su mayor parte, el progreso exigió el fortalecimiento de los servicios de atención primaria; inesperadamente, sin embargo, mucho de este progreso se vio en los países de altos ingresos, la mayor parte de los cuales construyó sistemas que pusieron a disposición de toda su población la atención primaria a bajos o nulos costos y que prestaban la mayor parte de los servicios en el entorno de la atención primaria. En este esfuerzo, también se identificó la necesidad de reforzar el establecimiento de la medicina familiar como una esfera de especialidad que brindara servicios de atención primaria. Incluso en Estados Unidos (una excepción evidente de esta tendencia) se hizo evidente que la población de los estados con más médicos y servicios de atención primaria era más saludable que la de los que tenían menos recursos de esa índole.

También se hicieron progresos en muchos países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, no se alcanzó la meta de “salud para todos en el año 2000” por un gran margen. Las razones fueron complejas, pero en parte se debió a que, en general, no se pusieron en práctica todos los aspectos de la estrategia de atención primaria de la salud, en particular lo que se refiere a trabajar en todos los sectores para atender factores sociales y económicos que afectan la salud y proporcionar los suficientes recursos humanos y de otro tipo para hacer posible el acceso a la atención primaria que se obtenía en los países de altos ingresos. Además, a pesar del consenso de Alma Ata en 1978, el compromiso con las medidas de largo alcance propuestas por la declaración quedó rápidamente fracturado en la comunidad sanitaria mundial. La recesión económica enfrió el entusiasmo por la atención primaria de la salud y el ímpetu se desplazó a programas que se centraban en unas cuantas medidas primarias como inmunización, rehidratación oral, lactancia y vigilancia del crecimiento para la sobrevida infantil. El éxito de estas iniciativas contribuyó a que las actividades para el fomento de la salud se alejaran de la estrategia integral de la atención primaria de la salud y se dirigieran a programas que apuntaban a prioridades específicas de salud pública. Esta orientación fue reforzada por la necesidad de atender la epidemia de VIH/sida. Hacia la década de 1990, la atención primaria de la salud había perdido el respaldo de muchos círculos encargados de la elaboración de políticas de salud a nivel mundial, que ahora exhortaban a los países de ingresos bajos y medios a reducir los gastos del sector público en salud y centrarse en el análisis de la rentabilidad a fin de proporcionar un paquete de medidas de atención sanitaria que se pensaba ofrecía los mejores beneficios de salud.

Los países de ingresos bajos y medios, definidos por un producto interno bruto <12 476 dólares estadounidenses por persona al año, componen >80% de la población mundial. El promedio de esperanza de vida en estos países queda muy a la zaga del de los países con altos ingresos: mientras el promedio de esperanza de vida al nacer en los países de altos ingresos es de 74 años, en los de ingresos medios es de 68 y en los de bajos ingresos es de 58. Esta discrepancia ha recibido cada vez más atención en los últimos 40 años. En un inicio, la situación de los países pobres se describía primordialmente en términos de alta fecundidad y altas tasas de mortalidad infantil y materna, con una mayor parte de muertes y enfermedades atribuible a enfermedades infecciosas o tropicales en poblaciones remotas, casi todas rurales. Al crecer las poblaciones adultas (y en especial las de ancianos) y cambiar los estilos de vida por las fuerzas mundiales de urbanización, surgió con rapidez un nuevo conjunto de problemas de salud caracterizados por enfermedades crónicas, sobrepoblación y lesiones de tránsito de vehículos (fig. 13e-1). La mayor parte de las muertes por tabaquismo en el mundo ocurren ahora en los países de ingresos bajos y medios, y el riesgo de que un niño muera por lesión en accidente de tránsito en África es más del doble que en Europa. En consecuencia, los países de ingresos bajos y medios en el siglo XXI enfrentan toda una variedad de problemas de salud (infecciosos, crónicos y por lesiones) con incidencias y prevalencias mucho más altas que las que se documentan en los países de altos ingresos y con mucho menos recursos para enfrentar estos grandes retos.

Sin embargo, no se trata simplemente de esperar a que haya crecimiento económico para atender estas dificultades. El análisis de la relación entre riqueza y salud en los diferentes países revela que, para cualquier nivel dado de riqueza, hay una variación sustancial en la esperanza de vida al nacimiento que ha persistido a pesar de todo el progreso mundial en esperanza de vida durante los últimos 30 años (fig. 13e-2). El estado de salud en los países de ingresos bajos y medios varía enormemente. Por ejemplo, Cuba y Costa Rica tienen esperanzas de vida y tasas de mortalidad infantil similares a las de los países de altos ingresos, o incluso mejores; por el contrario, países del África subsahariana y del antiguo bloque soviético han experimentado retrocesos significativos en estos marcadores de salud en los últimos 20 años.

Como declaró Angus Deaton en la conferencia anual de World Institute for Development Economics Research el 29 de septiembre de 2006, “La gente de los países pobres está enferma no porque sea pobre, sino por otros fracasos en la organización social, como el suministro de servicios médicos, que no se resuelven en forma automática con ingresos más altos”. Este análisis coincide con estudios clásicos del conjunto de factores sociales que explican una buena salud en ambientes pobres como los de Cuba y el estado de Kerala en India. Análisis conducidos en las tres décadas anteriores muestran en realidad que es posible una rápida mejora en salud en contextos muy diversos. Que algunos países continúen quedándose muy rezagados puede entenderse si se hace una comparación del progreso en diferentes regiones en términos de esperanza de vida sobre este periodo (fig. 13e-3). Mientras que la mayor parte de las regiones han logrado un progreso impresionante, el África subsahariana y los antiguos estados soviéticos han sufrido estancamiento y hasta retrocesos.

Así como varían los niveles promedio de salud entre regiones y países, también varían en el interior de los países (fig. 13e-4). En realidad, las desigualdades dentro de los países son a menudo mayores que las que existen entre países de altos y de bajos ingresos. Por ejemplo, si los países de ingresos bajos y medios pudieran reducir su tasa de mortalidad total a la de la quinta parte más rica de su población, la mortalidad infantil mundial podría disminuir en un 40%. Las desigualdades en salud son, en su mayor parte, resultado de factores sociales y económicos, como las condiciones de vida cotidianas, el acceso a recursos y la posibilidad de participar en decisiones que afectan la vida. En la mayor parte de los países, el sector salud en realidad tiende a exacerbar las desigualdades en salud (la “ley de atención inversa”); por descuido y discriminación, las comunidades pobres y marginadas tienen menos probabilidades de beneficiarse de los servicios de salud pública que las comunidades más acomodadas. Reformar los sistemas de salud de tal manera que la atención primaria se centre en la gente constituye una gran oportunidad de revertir estas tendencias negativas.

Los servicios de salud no han logrado contribuir a la reducción de estas desigualdades sociales omnipresentes, es decir, no aseguran un acceso universal a intervenciones científicamente validadas y de bajo costo, como pabellones tratados con insecticida para el paludismo, impuestos sobre cigarrillos, quimioterapia corta para tuberculosis, tratamiento antibiótico para neumonía, modificación dietética y medidas secundarias de prevención de hipertensión arterial y altos niveles de colesterol, ni tratamiento de aguas y rehidratación oral para diarrea. A pesar de décadas de “paquetes esenciales” y campañas de salud “básicas”, poner en marcha de manera efectiva lo que ya se sabe que funciona parece ser (engañosamente) difícil.

Los análisis recientes se han empezado a centrar en “el cómo” (y no en “el qué”) de la prestación de servicios de salud, y exploran por qué el progreso de la salud es lento y torpe a pesar de la abundante disponibilidad de intervenciones comprobadas para atender enfermedades en países de ingresos bajos y medios. Se han identificado tres categorías generales de razones: 1) deficiencias en el desempeño de los sistemas de salud; 2) estratificación de las condiciones sociales, y 3) sesgos en la ciencia.

DEFICIENCIAS EN EL DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Hay problemas específicos de salud que con frecuencia exigen el desarrollo de intervenciones específicas (p. ej., en la tuberculosis se necesita quimioterapia corta). Sin embargo, a menudo las diversas intervenciones se facilitan gracias a una serie compartida de recursos o funciones: dinero o financiamiento, trabajadores de salud capacitados e instalaciones con suministros confiables y adaptadas para propósitos múltiples. Por desgracia, los sistemas de salud de casi todos los países de ingresos bajos y medios es disfuncional en su mayor parte.

En la gran mayoría de países de ingresos bajos y medios el nivel de financiamiento público para salud es lamentablemente insuficiente: en tanto los países de altos ingresos gastan cerca de 7% del producto interno bruto en salud, los países de ingresos medios gastan <4% y los de bajo ingreso <3%. El financiamiento externo para la salud por medio de varios canales de donación ha crecido en forma significativa con el tiempo. Si bien estos fondos son importantes [alrededor de 20 000 millones de dólares estadounidenses en 2008 para países de ingresos bajos y medios], representan <2% del gasto total en salud de los países de ingresos bajos y medios y, por consiguiente, no constituyen una solución suficiente ni de largo plazo para el subfinanciamiento crónico. En África, 70% de los gastos en salud proviene de fuentes domésticas. La forma predominante de financiar la atención de la salud (cobrar a los pacientes en el lugar donde reciben el servicio) es la menos eficiente y la más inequitativa, y orilla a millones de hogares hacia la pobreza cada año.

Los trabajadores de la salud, que representan otro recurso fundamental, a menudo no reciben capacitación ni apoyo suficientes en su trabajo. Estimaciones recientes señalan un déficit de >4 millones de trabajadores de la salud, lo que constituye una crisis que se torna todavía mayor por los trabajadores de este sector que migran de los países de ingresos bajos y medios a los de altos ingresos. El África subsahariana soporta 24% de la carga mundial de enfermedades, pero tiene sólo 3% del personal de salud (fig. 13e-5). La Organización Internacional para la Migración estimó en 2006 que había más médicos etíopes laborando en Chicago que en la misma Etiopía.

Diagnósticos y fármacos esenciales a menudo no llegan a los pacientes que los necesitan debido a deficiencias en las cadenas de suministro. También, en las instalaciones no se logra brindar una atención segura: hay nueva evidencia que sugiere tasas de sucesos adversos en pacientes hospitalizados mucho más altas en los países de ingresos bajos y medios que en los de altos ingresos. La poca capacidad del gobierno para elaborar proyectos, regular, vigilar y evaluar se asocia a la comercialización desenfrenada y no regulada de los servicios de salud y la fragmentación caótica de estos servicios al tiempo que los donantes “impulsan” sus respectivos programas prioritarios. Con cimientos tan frágiles, no es sorprendente que las intervenciones de bajo costo, accesibles y validadas no estén llegando a quienes las necesitan.

ESTRATIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES SOCIALES

Los sistemas de atención de la salud no existen en el vacío, sino que forman parte de un complejo de fuerzas económicas y sociales que a menudo estratifican de manera injusta las oportunidades de salud. Lo más preocupante son las fuerzas omnipresentes de desigualdad social que sirven para marginar poblaciones con necesidades de salud desproporcionadamente grandes (p. ej., los pobres en las grandes ciudades; madres analfabetas). ¿Por qué se esperaría que un morador de una barriada pobre, sin ingresos, pudiese costear la tarifa del autobús necesario para viajar a una clínica y conocer los resultados de una prueba de esputo para tuberculosis? ¿Cómo puede una madre que vive en un poblado rural remoto y cuida a un hijo con convulsiones febriles encontrar los medios para que su hijo reciba la atención apropiada? Entre las miles de fuerzas contra las que se lucha en los esfuerzos por otorgar atención de salud más equitativa se encuentran los sistemas de seguridad social endebles o inexistentes, condiciones laborales peligrosas, comunidades aisladas con poca o ninguna infraestructura y discriminación sistemática en contra de minorías.

SESGOS EN LA CIENCIA

Si bien la ciencia ha brindado enormes avances en salud en los países de altos ingresos, con alguna derrama hacia los de ingresos bajos y medios, muchos problemas importantes de salud continúan afectando principalmente a los de ingresos bajos y medios cuyas inversiones en investigación y desarrollo son deplorablemente insuficientes. En la última década se han realizado cada vez más esfuerzos por corregir estos desequilibrios con inversión en investigación y desarrollo de nuevos fármacos, vacunas y diagnósticos que atiendan de manera efectiva las necesidades específicas de salud de las poblaciones de los países de ingresos bajos y medios. Por ejemplo, el proyecto Medicines for Malaria Venture ha reabierto un camino antes “abandonado” para nuevos antipalúdicos. Éste es sólo uno de muchos esfuerzos similares, pero hay mucho por hacer.

Como se señaló antes, en los países de ingresos bajos y medios, el principal impedimento para tener una mejor salud guarda menos relación con la disponibilidad de tecnologías para la salud y más con su distribución efectiva. Por debajo de estos problemas de sistemas y sociales para lograr una mayor equidad en salud hay un gran sesgo en cuanto a lo que constituye “ciencia” legítima para mejorar la equidad en salud. La mayor parte del financiamiento para investigación en salud se canaliza hacia el desarrollo de nuevas tecnologías (fármacos, vacunas y diagnósticos; por lo contrario, prácticamente no se destinan recursos a investigar la manera de lograr que los sistemas de atención de la salud puedan ser más confiables y de vencer las condiciones sociales adversas). La complejidad de los sistemas y el contexto social es tal que este tema del suministro de la atención exige una enorme inversión, no sólo en términos de dinero, sino también de rigor científico que lleve al desarrollo de nuevos métodos y medidas de investigación y a la obtención de mayor legitimidad en la comunidad científica establecida.

Esta problemática que comparten por igual los países de ingresos bajos y medios explica en parte el resurgimiento del interés en la estrategia de atención primaria de la salud. En algunos países (principalmente de ingresos medios), se ha avanzado mucho en la expansión de la cobertura de los sistemas de salud basados en la atención primaria e incluso en el mejoramiento de los indicadores de salud de la población. Más países se están embarcando en la creación de servicios de atención primaria a pesar de los problemas existentes, particularmente en países de bajos ingresos. Aun cuando se reconocen estos problemas, hay muchas razones para confiar en que los países de ingresos bajos y medios puedan acelerar su progreso en la creación de la atención primaria.

En el nuevo milenio ha resurgido el interés en la atención primaria de la salud como un medio de afrontar los retos de salud mundial. Detrás de este interés están muchos de los mismos problemas que condujeron a la Declaración de Alma Ata: desigualdades de salud que crecen de manera rápida entre los países y en el interior de cada país, ascenso en espiral de los costos de la atención de la salud en momentos en que mucha gente carece de atención de calidad, insatisfacción de las comunidades con la atención a la que pueden tener acceso y la imposibilidad de afrontar las nuevas amenazas a la salud, en especial las epidemias de enfermedades no contagiosas. Estos retos exigen una estrategia integral y sistemas de salud fuertes, con atención primaria efectiva. Los organismos mundiales de desarrollo de la salud han reconocido que para conservar lo que se ha ganado en prioridades de salud pública como el VIH/sida se necesitan no sólo sistemas de salud fuertes sino también atacar factores sociales y económicos relacionados con la incidencia y progresión de enfermedades. Se ha demostrado que los sistemas de salud débiles son un obstáculo muy importante para que las nuevas tecnologías, como el tratamiento antirretroviral, lleguen a todos los que las necesitan. Los cambios en los patrones de las enfermedades han conducido a la necesidad de contar con sistemas de salud que puedan tratar a la gente como individuos, sin importar si se presentan a la institución con la “prioridad” de salud pública (p. ej., VIH/sida o tuberculosis) a la que se destinó dicha institución. Más adelante se revisan con mayor detalle experiencias en países de ingresos bajos y medios. Primero, se consideran las características de la atención primaria de la salud y de la atención primaria como se entienden hoy en día.

REVITALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

En la Asamblea Mundial de la Salud de 2009 [un encuentro anual de todos los países para discutir el trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS)], se aprobó una resolución que reafirmaba los principios de la Declaración de Alma Ata y la necesidad de que los sistemas de salud nacionales se basaran en la atención primaria de la salud. Esta resolución no sugería que no hubiese habido cambios en los 30 años transcurridos desde la declaración ni que su prescripción no necesitara reconfigurarse a la luz de las nuevas necesidades de salud pública. El Informe de Salud Mundial de la OMS de 2008 describe por qué es necesaria una estrategia de atención primaria de la salud “ahora más que nunca” para atender las prioridades mundiales de salud, especialmente en términos de las desigualdades y de los nuevos retos de salud. Subraya cuatro áreas amplias en las que es indispensable una reforma (fig. 13e-6), como se señala más adelante. Una de estas áreas, la necesidad de reorganizar la atención de salud de modo que ponga a la cabeza las necesidades de la gente, se relaciona esencialmente con la necesidad de contar con una atención primaria fuerte en los sistemas de salud y lo que esta necesidad conlleva. Las otras tres áreas también se relacionan con la atención primaria. Las cuatro áreas exigen acciones para mover a los sistemas de salud en una dirección que reduzca las desigualdades y aumente la satisfacción de aquellos a quienes sirven. Las recomendaciones del Informe de Salud Mundial presentan una visión de la atención primaria de la salud que está basada en los principios de Alma Ata, pero que difiere de muchos intentos para impulsar la atención primaria de la salud en las décadas de 1970 y 1980.

Reformas de cobertura universal para mejorar la equidad en salud

A pesar del progreso de muchos países, la mayoría de la gente en el mundo puede recibir servicios de salud sólo si puede pagar en el sitio donde los recibe. Las desigualdades en la salud son causadas no sólo por no tener acceso a los servicios de salud necesarios, sino también por el impacto del gasto en salud. Más de 100 millones de personas son empujadas cada año a la pobreza por los costos de la atención de la salud, y muchos más no tienen acceso a servicio alguno. Por tanto, está surgiendo como una prioridad importante en los países con ingresos bajos y medios avanzar hacia los sistemas de financiamiento con prepago para la cobertura universal, que asegura el acceso a un paquete integral de servicios según las necesidades sin ocasionar la ruina económica. El incremento en la cobertura de los servicios de salud puede considerarse en términos de tres ejes: la proporción de la población cubierta, la variedad de servicios cubiertos y el porcentaje de los costos pagados (fig. 13e-7). Para avanzar hacia la cobertura universal es necesario asegurar la disponibilidad de los servicios de salud para todos, eliminar las barreras de acceso y organizar mecanismos de financiamiento combinado, como la aplicación de impuestos o el seguro, a fin de que el usuario no tenga que pagar en el sitio donde recibe el servicio. También se necesitan otras medidas además del financiamiento, incluyendo la expansión de los servicios de salud a las áreas en las que el servicio es deficiente, el mejoramiento de la calidad de los servicios que se proporcionan a las comunidades marginadas y el aumento de la cobertura de otros servicios sociales que afectan en forma significativa la salud (p. ej., educación).

Reformas en la prestación de servicios para lograr que los sistemas de salud se centren en las personas

Los sistemas de salud suelen organizarse en torno a las necesidades de la gente que ofrece los servicios de salud, como los médicos y los encargados de formular las políticas. El resultado es la centralización de los servicios o la integración de programas verticales que se dirigen a una sola enfermedad. Los principios de la atención primaria de la salud, incluido el desarrollo de atención primaria, reorientan la atención hacia las necesidades de la gente. Esta estrategia “centrada en la gente” busca ofrecer una atención de salud que sea más efectiva y apropiada.

El aumento de enfermedades no contagiosas en países de ingresos bajos y medios ofrece un estímulo adicional para llevar a cabo las reformas urgentes en el suministro de servicios y mejorar la atención de enfermedades crónicas. Como se señaló antes, una gran cantidad de gente no logra recibir las intervenciones relativamente baratas que han reducido la incidencia de estos padecimientos en países de altos ingresos. Para ofrecer estas intervenciones se necesitan sistemas de salud que puedan hacer frente a problemas múltiples y manejar a la gente durante un periodo largo en sus propias comunidades, pero muchos países de ingresos bajos y medios sólo hasta ahora están empezando a adaptar y construir servicios de atención primaria que pueden atender enfermedades no contagiosas y contagiosas que requieren atención constante. Incluso algunos países (p. ej., Irán) que han tenido éxito significativo en la reducción de enfermedades contagiosas y el mejoramiento de la sobrevida infantil han sido lentos para adaptar sus sistemas de salud a las aceleradas epidemias de enfermedades no contagiosas.

La atención centrada en la gente exige una respuesta segura, amplia e integral a las necesidades de los que se acuden a los sistemas de salud, con tratamiento en el primer punto de contacto o su referencia a los servicios apropiados. Como no hay una frontera bien definida que separe las necesidades de promoción de salud, las de intervenciones curativas y las de servicios de rehabilitación en las diferentes enfermedades, los servicios de atención primaria deben atender todos los problemas que se presentan. Satisfacer las necesidades de la gente conlleva también una mejor comunicación entre pacientes y sus médicos, quienes deben tomarse el tiempo para entender el impacto del contexto social de los enfermos en su propia problemática. Para entenderlo mejor es necesario mejorar la continuidad de la atención, de modo que la responsabilidad trascienda el escaso tiempo que la gente pasa en las instalaciones de atención de la salud. La atención primaria desempeña una función vital en la manera como la gente pasa por el sistema de salud; cuando se refiere a la gente a otro lugar para cualquier servicio, quienes otorgan la atención primaria deben supervisar las consultas resultantes y realizar el seguimiento. Muy a menudo, la gente no recibe el beneficio de las intervenciones complejas que se practican en los hospitales porque pierden contacto con el sistema de atención de la salud una vez que es dada de alta. Para lograr que la atención sea completa y tenga continuidad hay que asegurarse de que la gente tenga una relación personal constante con un equipo de atención.

Reformas en políticas públicas para promover y proteger la salud de las comunidades

Las políticas públicas de sectores distintos a los de la atención de la salud son esenciales para reducir desigualdades en salud y para realizar progresos hacia los objetivos de salud pública mundial. El informe final de 2008 de la Commission on Social Determinants of Health de la OMS brinda una revisión exhaustiva de las políticas intersectoriales necesarias para atacar las desigualdades de salud en los niveles local, nacional y mundial. Para avanzar contra problemas importantes como VIH/sida, tuberculosis, pandemias emergentes, enfermedad cardiovascular, cánceres y lesiones, es indispensable una colaboración efectiva con sectores como transporte, vivienda, trabajo, agricultura, planeación urbana, comercio y energía. Si bien el control del tabaco ofrece un ejemplo notable de lo que es posible si diferentes sectores trabajan de manera conjunta para alcanzar metas de salud, la falta de aplicación de muchas medidas de control del tabaco basadas en evidencia en la mayoría de los países, ilustra con igual claridad tanto las dificultades que se encuentran en tal trabajo intersectorial como el potencial impensado de las políticas públicas para mejorar la salud. A nivel local, los servicios de atención primaria pueden ayudar a que se establezcan políticas públicas de promoción de la salud en otros sectores.

Reformas de liderazgo para hacer más sensibles a las autoridades de salud

La Declaración de Alma Ata destacó la importancia de la participación de la gente en su propia atención de salud. De hecho, la participación es importante a todos los niveles de toma de decisiones. Los problemas de salud contemporáneos exigen nuevos modelos de liderazgo que reconozcan la importancia del gobierno en la reducción de desigualdades en salud, pero que reconozcan también los muchos tipos de organizaciones que proporcionan servicios de salud. Se necesita que los gobiernos guíen y negocien entre estos diferentes grupos, incluidas organizaciones no gubernamentales (ONG) y sector privado, y provean regulación estricta cuando sea necesario. Esta difícil tarea exige una reinversión enorme en liderazgo y capacidad de gobierno, en especial si se quiere que los diferentes sectores actúen de manera eficaz. Además, los grupos de condiciones económicas y sociales muy bajas y otros actores están cada vez más a la expectativa de que sus opiniones y necesidades de salud se incluyan en el proceso de toma de decisiones. El complejo panorama para el liderazgo nacional se repite de muchas maneras en el nivel internacional o global. El carácter transnacional de la salud y la interdependencia creciente de los países con respecto a las enfermedades epidémicas, el cambio climático, la seguridad, la migración y la agricultura hacen prioritario el desarrollo de una administración de salud global más efectiva.

EXPERIENCIAS CON ATENCIÓN PRIMARIA EN PAÍSES DE INGRESOS BAJOS Y MEDIOS

Los aspectos de la estrategia de atención primaria de la salud que se describieron antes, con énfasis en los servicios de atención primaria, se han llevado a cabo en grados variables en muchos países de ingresos bajos y medios durante los últimos 50 años. Como se señaló antes, algunas de estas experiencias inspiraron y dieron información para la Declaración de Alma Ata, que por sí misma condujo a muchos más países a intentar aplicar la atención primaria de la salud. Esta sección describe las experiencias de una selección de países de ingresos bajos y medios en la mejora de los servicios de atención primaria que han favorecido la salud de sus poblaciones.

Antes de Alma Ata, pocos países habían intentado desarrollar servicios de atención primaria de la salud a nivel nacional. Más bien, la mayor parte se centró en expandir los servicios de atención primaria a comunidades específicas (a menudo aldeas rurales), haciendo uso de voluntarios de la comunidad para compensar la falta de atención en instalaciones de salud. Por lo contrario, en el periodo de posguerra de la Segunda Guerra Mundial, el gobierno de China invirtió en atención primaria a escala nacional y en aproximadamente 20 años logró duplicar la expectativa de vida. La expansión china de los servicios de atención primaria incluyó una inversión enorme en infraestructura para salud pública (p. ej., sistemas de agua y salubridad) que se sumó al innovador empleo de trabajadores de salud de la comunidad. Estos “médicos descalzos” vivían en las aldeas rurales y expandían la atención a ellas. Recibieron un nivel básico de entrenamiento que los capacitó para realizar inmunizaciones, atención materna e intervenciones médicas básicas, incluida la administración de antibióticos. Mediante el trabajo de los médicos descalzos, China llevó cobertura de atención básica de bajo costo a su población entera, la mayor parte de la cual no había tenido antes acceso a estos servicios.

En 1982, la Fundación Rockefeller convocó a una conferencia para revisar las experiencias de China, junto con las de Costa Rica, Sri Lanka y el estado de Kerala en India. En todos estos lugares parecía haberse logrado una buena atención de salud a bajo costo. A pesar de los niveles inferiores de desarrollo económico y gasto en salud, dichos países, junto con Cuba, tenían indicadores de salud que se acercaban (o en algunos casos rebasaban) los de los países desarrollados. El análisis de tales experiencias reveló que todos ellos daban importancia a los servicios de atención primaria, extendían la atención a la población entera, sin cargos o a bajo costo, y combinaban la participación de la comunidad en la toma de decisiones sobre servicios de salud con la coordinación del trabajo en diferentes sectores (en especial educación) a fin de alcanzar metas de salud. Durante las tres décadas que han transcurrido desde la reunión Rockefeller, algunos países han avanzado, mientras que otros han experimentado retrocesos. Experiencias recientes en el desarrollo de servicios de atención primaria muestran que se necesita la misma combinación de características para tener éxito. Por ejemplo, Brasil, un país grande con población dispersa, ha dado mayores zancadas en el aumento de disponibilidad de la atención de salud en los últimos 25 años. En este milenio, el Programa Brasileño de Salud Familiar se ha expandido progresivamente por todo el país y ahora cubre casi todas las áreas. Este programa otorga a las comunidades acceso gratuito a equipos de atención primaria integrados por médicos de atención primaria, trabajadores sanitarios de la comunidad, enfermeras, odontólogos, obstetras y pediatras. Estos equipos tienen como responsabilidad la salud de la gente en un área geográfica específica, no sólo de los que llegan a las clínicas de salud. Además, cada uno de los trabajadores de salud de la comunidad es responsable de una lista nominal de gente dentro del área cubierta por el equipo de atención primaria. Persisten los problemas de acceso a la atención de salud en Brasil, sobre todo en áreas aisladas y favelas. Sin embargo, hay evidencia sólida que indica que el Programa de Salud Familiar ha contribuido ya a avances impresionantes en la salud de la población, en particular en términos de mortalidad infantil e inequidades en salud. De hecho, este programa ya ha tenido un impacto especialmente importante en la reducción de la mortalidad infantil en las áreas menos desarrolladas (fig. 13e-8).

Chile también logró avances en sus servicios de atención primaria en la década pasada, buscando mejorar la calidad de atención y la extensión de la cobertura en áreas remotas, sobre todo para poblaciones de niveles socioeconómicos muy bajos. Este esfuerzo se ha concertado con medidas dirigidas a reducir las desigualdades sociales y fomentar el desarrollo, incluyendo beneficios de bienestar social para familias y grupos desfavorecidos, y mayor acceso a instalaciones educativas para la primera infancia. Al igual que en Brasil, estos pasos han mejorado la salud materna e infantil y han reducido las desigualdades en salud. Además de mejorar directamente los servicios de atención primaria, Brasil y Chile han instituido medidas para fortalecer tanto la rendición de cuentas de los servidores de la salud como la participación de las comunidades en la toma de decisiones. En Brasil, las asambleas de salud nacionales y regionales con altos niveles de participación pública son parte integral del proceso de elaboración de políticas de salud. Chile ha instituido un estatuto del paciente que especifica de manera explícita los derechos de los pacientes en términos de la variedad de servicios a los que tienen derecho.

Otro país que ha logrado progresos recientes en la atención primaria de la salud es Bangladesh, uno de los países más pobres del mundo. Desde que logró su independencia de Pakistán en 1971, Bangladesh ha visto un incremento espectacular en la esperanza de vida, y las tasas de mortalidad infantil son ahora más bajas que las de naciones vecinas como India y Pakistán. La expansión del acceso a los servicios de atención primaria de la salud ha sido fundamental en dichos logros. Este progreso ha sido encabezado por una vibrante comunidad de ONG que ha centrado su atención en mejorar las vidas y los ingresos de mujeres pobres y de sus familias mediante programas innovadores e integrados de microcrédito, educación y atención primaria.

Los ejemplos previos, junto con otros de los 30 años anteriores en Tailandia, Malasia, Portugal y Omán, ilustran cómo la aplicación de una estrategia de atención primaria de la salud, con un énfasis mayor en la atención primaria, ha conducido a un mejor acceso a los servicios de atención de la salud, una tendencia que no se ha visto en muchos otros países de ingresos bajos y medios. Esta tendencia, a su vez, ha contribuido a mejoras en la salud de la población y reducción de las desigualdades de su impartición. Sin embargo, así como estas naciones han progresado, otros países han mostrado cómo los avances previos en atención primaria se pueden erosionar fácilmente. En el África subsahariana el menoscabo de los servicios de atención primaria ha contribuido a reversiones catastróficas en los resultados de salud catalizados por la epidemia de VIH/sida. Países como Botswana y Zimbabwe emprendieron estrategias de atención primaria de la salud en la década de 1980, con lo que aumentaron el acceso a la atención y lograron avances impresionantes en salud infantil. Desde entonces, ambos países han sido gravemente afectados por VIH/sida, con reducciones pronunciadas en la esperanza de vida. Sin embargo, Zimbabwe también ha sufrido turbulencias políticas, disminución de los servicios de salud y otros servicios sociales, y la fuga del personal de salud, en tanto Botswana ha conservado una mayor extensión de sus servicios de atención primaria y se las ha arreglado para organizar el acceso generalizado al tratamiento antirretroviral para la gente que vive con VIH/sida. En consecuencia, la situación de salud de Zimbabwe se ha tornado más desesperada que la de Botswana.

China ofrece un ejemplo particularmente notable de cómo los cambios en las políticas de salud relativas a la organización de los sistemas de salud (fig. 13e-9) pueden tener consecuencias rápidas y de largo alcance en la salud de la población. Cuando la conferencia Rockefeller de 1982 celebraba todavía los logros de China en atención primaria, su sistema de salud se estaba desintegrando. La decisión de abrir la economía a principios de la década de 1980 condujo a la rápida privatización del sector salud y al colapso de la cobertura total de salud. Como resultado, al final de esa década la mayoría de la gente, en especial los segmentos más pobres de la población, pagaban directamente de su bolsillo la atención de salud, y casi ningún chino tenía seguro: una transformación dramática. Los esquemas del “médico descalzo” colapsaron y la población volvió a la atención pagada en hospitales, o simplemente no tuvo ya capacidad para tener acceso a la atención. Este menoscabo del acceso a los servicios de atención primaria en el sistema chino y el aumento resultante del empobrecimiento que ocasionaban las enfermedades contribuyeron al estancamiento del progreso en la salud de China, al mismo tiempo que los ingresos del país crecían a una tasa sin precedentes. Las regresiones en la atención primaria han significado que China encara ahora en forma creciente problemas de atención de la salud similares a los de India. En ambos países el rápido crecimiento económico se ha vinculado a cambios en el estilo de vida y a epidemias de enfermedades no contagiosas. Los sistemas de atención de la salud de las dos naciones comparten dos rasgos negativos que son comunes cuando la atención primaria es débil: un interés desproporcionado en los servicios de especialidades suministrados en los hospitales y la comercialización no regulada de los servicios de salud. Ambas, China e India, han visto crecer los servicios hospitalarios privados que atienden a poblaciones de clase media y urbana, las que pueden pagar su atención; al mismo tiempo, cientos de millones de personas en áreas rurales luchan ahora por acceder a los servicios más básicos. Aun en los primeros grupos, la falta de servicios de atención primaria se ha asociado con presentación tardía de los enfermos y con inversión insuficiente en las estrategias de prevención primaria. Este descuido en la prevención establece un riesgo de propagación a gran escala de enfermedad cardiovascular, que podría poner en riesgo la continuación del crecimiento económico. Además, los sistemas de salud de ambos países dependen ahora, para la mayor parte de su financiamiento, de pagos directos de la gente cuando utiliza los servicios. Por tanto, una proporción importante de la población debe sacrificar otros bienes esenciales a consecuencia de su gasto en salud, o incluso ingresan a la pobreza debido a este costo. La naturaleza comercial de los servicios de salud sin regulación, o con regulación insuficiente, ha llevado a la proliferación de proveedores charlatanes, atención inapropiada y presión para que la gente pague atención costosa y a veces innecesaria. Los proveedores comerciales tienen pocos incentivos para ofrecer intervenciones (inclusive las medidas de salud pública) por las que no se pueda cobrar o que se limitan a lo que la persona pueda pagar.

Enfrentadas a estos problemas, China e India han aplicado en fecha reciente medidas para fortalecer la atención primaria de la salud. China ha aumentado el financiamiento gubernamental de la atención a la salud, ha avanzado unos pasos hacia la restauración del seguro de salud y ha establecido un objetivo de acceso universal a los servicios de atención primaria. De igual modo, India ha movilizado fondos para expandir en gran medida los servicios de atención primaria en áreas rurales y está ahora duplicando este proceso en asentamientos urbanos. Ambos países están utilizando cada vez más recursos públicos de sus crecientes economías para financiar los servicios de atención primaria.

Estas reconfortantes tendencias ilustran nuevas oportunidades para poner en marcha una estrategia de atención primaria de la salud y fortalecer los servicios de atención primaria en países de ingresos bajos y medios. A Brasil, India, China y Chile se les han unidos muchos países de ingresos bajos y medios, como Indonesia, México, Filipinas, Turquía, Ruanda, Etiopía, Sudáfrica y Ghana, en iniciativas ambiciosas que movilizan nuevos recursos para avanzar hacia la cobertura universal de salud a un costo alcanzable.

OPORTUNIDADES PARA CONSTRUIR LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PAÍSES DE INGRESOS BAJOS Y MEDIOS

Las metas de salud pública mundial no se alcanzarán, a menos que se refuercen significativamente los sistemas de salud. En la actualidad se gasta más dinero en salud que nunca antes. En 2005 el gasto en salud mundial totalizó 5.1 billones de dólares estadounidenses: el doble de la cantidad gastada una década antes. Aunque la mayor parte del gasto corresponde a países de altos ingresos, el gasto en muchos países emergentes de medianos ingresos se ha acelerado en forma rápida, como lo ha hecho la asignación de fondos para este propósito de parte de los propios gobiernos y de donantes a los países de bajos ingresos. Estas tendencias dobles (mayor énfasis en la construcción de sistemas de salud basados en atención primaria y asignación de más dinero para la atención a la salud) brindan oportunidades para enfrentar muchos de los problemas señalados antes para los países de ingresos bajos y medios.

Para acelerar el progreso es indispensable entender mejor de qué manera las iniciativas mundiales de salud pueden facilitar de un modo más eficaz el desarrollo de la atención primaria en países de bajos ingresos. Una revisión reciente del Maximizing Positve Synergies Collaborative Group de la OMS analizó los programas financiados por el Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, el President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) de Estados Unidos y el Banco Mundial (sobre VIH/sida). Este grupo observó que las iniciativas de salud mundial habían mejorado el acceso y la calidad de los servicios de salud objetivo y habían conducido a mejores sistemas de información y financiamiento más adecuado. La revisión también identificó la necesidad de una mejor alineación de las iniciativas con otras prioridades de salud nacionales y de una explotación sistemática de sinergias potenciales. Si las iniciativas de salud mundial emprenden programas que funcionen en tándem con otros componentes de los sistemas de salud nacionales sin socavar la dotación de personal ni la procuración de suministros, es posible que contribuyan en forma sustancial a ampliar la capacidad de los sistemas de salud de ofrecer servicios completos de atención primaria.

Incluso en las secuelas de la crisis financiera global, las iniciativas de salud mundial todavía atraen un financiamiento importante. Por ejemplo, en 2009 el presidente de Estados Unidos, Barack Obama, anunció un incremento de la ayuda de Estados Unidos para la salud mundial, y asignó 63 000 millones de dólares estadounidenses durante el periodo 2009-2014 para una Iniciativa de Salud Mundial. También se ha prometido nuevo financiamiento mediante un conjunto de otras iniciativas que se centran particularmente en salud materna e infantil en países de bajos ingresos. La tendencia general es coordinar este financiamiento para reducir la fragmentación de los sistemas de salud nacionales y centrarse más en el fortalecimiento de estos sistemas. La atención primaria general en países de bajos ingresos debe afrontar inevitablemente el rápido surgimiento de enfermedades crónicas y el creciente aumento de problemas de salud relacionados con lesiones; en consecuencia, la ayuda internacional para el desarrollo de la salud debe tornarse más sensible a estas necesidades.

Además de los nuevos flujos de financiamiento para los servicios de salud, existen otras oportunidades. El aumento de participación social en los sistemas de salud puede ayudar a construir los servicios de atención primaria. En muchos países, la presión política de los defensores de las comunidades que exigen una atención más holística y responsable, así como las iniciativas empresariales que han hecho crecer los servicios comunitarios por medio de las ONG, han acelerado el progreso en la atención primaria sin mayores incrementos en el financiamiento. La participación de la población en la provisión de servicios de atención a la salud y en la toma de decisiones relevantes a menudo hace que los servicios satisfagan las necesidades de la gente en su totalidad, en vez de dirigirse a las reducidas prioridades de salud pública.

La participación y la innovación pueden ayudar a abordar problemas cruciales relacionados con la fuerza laboral sanitaria en países de ingresos bajos y medios estableciendo servicios de atención primaria efectivos centrados en la gente. Muchos servicios de atención primaria no tienen que ser suministrados por un médico o una enfermera. Los equipos multidisciplinarios pueden incluir trabajadores asalariados de la comunidad que tienen acceso a un médico, si es necesario, pero que pueden brindar por sí mismos una variedad de servicios de salud. En Etiopía, más de 30 000 trabajadores de salud comunitarios han sido entrenados y contratados para mejorar el acceso a servicios de atención primaria, y hay evidencia creciente de que esta medida está contribuyendo a mejorar los resultados de salud. En India se han reclutado más de 600 000 defensores comunitarios de la salud como parte de los servicios expandidos de atención primaria rural. En Níger, el despliegue de trabajadores de salud comunitarios para realizar intervenciones de salud infantil esenciales (como un componente de la administración integral de casos comunitarios) ha tenido resultados impresionantes en lo que se refiere a la reducción de mortalidad infantil y la disminución de las desigualdades. Después de la Declaración de Alma Ata, las experiencias con trabajadores comunitarios de la salud eran variadas, con problemas particulares sobre niveles de entrenamiento y falta de pago. Las iniciativas actuales no son inmunes a estos escollos. Sin embargo, con el acceso al apoyo médico y la integración de equipos, se pueden abordar algunas de estas preocupaciones. Evidencia creciente de muchos países indica que asignar las tareas apropiadas a los trabajadores de atención primaria que han tenido un entrenamiento más corto y menos costoso que los médicos será esencial para enfrentar la crisis de recursos humanos.

Por último, los adelantos recientes en las tecnologías de la información y la comunicación, en particular teléfonos móviles y sistemas de Internet, han creado el potencial de aplicar en forma sistemática e-health, telemedicina, y han mejorado las iniciativas de datos de salud en países de ingresos bajos y medios. Dichos progresos hacen surgir la tentadora posibilidad de que los sistemas de salud en estos países, que se han quedado rezagados durante mucho tiempo respecto de los países de altos ingresos, pero que no padecen tanto de sistemas heredados difíciles de modernizar en muchos entornos, podrían dar un salto y ponerse a la par de sus contrapartes más ricas en la explotación de estas tecnologías. Si bien no pueden subestimarse los problemas que plantea la escasa infraestructura e inversión en muchos países de ingresos bajos y medios y necesitan atenderse para hacer de esta posibilidad una realidad, la rápida expansión de las redes de teléfonos móviles y su utilización para los servicios de salud y otros servicios sociales en muchos países de bajos ingresos donde el acceso a líneas telefónicas fijas era muy limitado, ofrecen una gran promesa para la construcción de servicios de atención primaria en países de ingresos bajos y medios.

Como continúa aumentando la preocupación por las flagrantes desigualdades en la salud mundial, hay un compromiso creciente de reparar estos escandalosos déficits, como lo ejemplifica la movilización mundial en torno a las Metas de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas y los debates iniciales sobre los objetivos que deben alcanzarse con esta iniciativa en la era posterior a 2015. Tal compromiso empieza primero y sobre todo con una clara visión de la importancia fundamental de la salud en todos los países, sin importar su ingreso. Los valores de salud y de igualdad en términos de salud son compartidos en todas las fronteras, y la atención primaria de la salud brinda un marco de referencia para su traducción efectiva en todos los contextos.

La traducción de estos valores fundamentales tiene sus raíces en cuatro tipos de reformas que reflejan los distintos, pero entrelazados, problemas que significa orientar los recursos de una sociedad en función de las necesidades de salud de sus ciudadanos: 1) organizar los servicios de atención de la salud en torno a las necesidades de la gente y las comunidades; 2) aprovechar servicios y sectores más allá de la atención de la salud para promover y proteger la salud con mayor efectividad; 3) establecer mecanismos de financiamiento sostenibles y equitativos para la cobertura universal, y 4) invertir en liderazgo efectivo de la sociedad entera. Esta agenda común de atención primaria de la salud destaca la notable similitud, a pesar de las enormes diferencias de contexto, en la naturaleza y dirección de las reformas que los sistemas de salud nacionales deben acometer para promover una mayor igualdad en la salud. Esta agenda compartida se complementa con la creciente realidad de la interconexión mundial de la salud, debida, por ejemplo, a amenazas microbianas compartidas, fusiones de la diversidad etnolingüística, flujos migratorios de trabajadores de la salud y movilización de fondos mundiales para apoyar a las poblaciones más necesitadas. Abrazar la solidaridad en la salud mundial al tiempo que se fortalecen los sistemas de salud mediante una estrategia de atención primaria de la salud, es fundamental para que la salud mundial siga progresando.