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El dolor es una sensación desagradable que se concentra en alguna parte del cuerpo. Se describe a menudo como un proceso penetrante o destructivo de los tejidos (p. ej., lancinante, quemante, constrictivo, desgarrante u opresivo) o como una reacción emocional o corporal (p. ej., terrorífico, nauseabundo, asqueroso). Además, todo dolor moderado o intenso conlleva ansiedad y el deseo imperioso de eludir o de suprimir esa sensación. Estas características ilustran la dualidad del dolor, que es tanto una sensación como una emoción. Los dolores agudos se caracterizan por producir un estado de excitación y de estrés que conlleva una mayor presión arterial, de la frecuencia cardiaca, del diámetro pupilar y de las concentraciones de cortisol en plasma. Además, suele haber contracciones musculares locales (p. ej., flexión de los miembros, rigidez de la pared abdominal).
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MECANISMOS PERIFÉRICOS
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Nociceptor aferente primario
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En los nervios periféricos se encuentran los axones de tres clases distintas de neuronas: las neuronas sensoriales aferentes, las neuronas motoras y las neuronas simpáticas posganglionares (fig. 18-1). Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias están situados en los ganglios de las raíces dorsales, a nivel de los agujeros vertebrales. El tronco del axón aferente primario, al bifurcarse, envía una prolongación que penetra en la médula espinal y otra que inerva los tejidos periféricos. Las neuronas aferentes primarias se clasifican por su diámetro, su grado de mielinización y su velocidad de conducción. Las fibras más gruesas, llamadas Aβ, producen respuestas máximas frente a los roces ligeros (tacto superficial) o ante los estímulos del movimiento; se encuentran principalmente en los nervios que se distribuyen en la piel. En personas sanas, la excitación de estas fibras no produce dolor. Se conocen otras dos clases de fibras aferentes primarias: las de axones Aδ mielínicas de diámetro fino, y las amielínicas (C) (fig. 18-1). Estas fibras se encuentran en los nervios de la piel y en las estructuras somáticas y viscerales profundas. Algunos tejidos, como la córnea, sólo poseen fibras aferentes Aδ y C. La mayor parte de estas fibras aferentes Aδ y C sólo produce respuestas máximas al aplicar estímulos intensos (dolorosos) y despierta la sensación subjetiva de dolor cuando se las somete a estímulos eléctricos; esto las define como nociceptores aferentes primarios (receptores del dolor). La capacidad para detectar los estímulos dolorosos desaparece por completo al bloquear los axones Aδ y C.
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Cada uno de los nociceptores aferentes primarios puede responder a distintas clases de estímulos nocivos. Por ejemplo, la mayor parte de los nociceptores responde al calor; al frío intenso; a estímulos mecánicos fuertes como un pellizco; a cambios del pH, sobre todo un ambiente ácido, y a la aplicación de irritantes químicos, incluidos trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), serotonina, bradicinina e histamina.
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Al aplicar estímulos intensos, repetidos o prolongados a un tejido lesionado o inflamado, se observa que el umbral de excitación de los nociceptores aferentes primarios sufre un descenso y que la frecuencia de descarga aumenta cualquiera que sea la intensidad del estímulo. Los mediadores de la inflamación, como la bradicinina, el factor de crecimiento nervioso, algunas prostanglandinas y leucotrienos, contribuyen a este proceso, llamado sensibilización. La sensibilización ocurre en la terminación nerviosa (sensibilización periférica) y también en el asta dorsal de la médula espinal (sensibilización central). La sensibilización periférica ocurre en tejidos dañados o inflamados, cuando los mediadores inflamatorios activan la transducción de la señal intracelular en nociceptores, lo que da lugar a un aumento de la producción, transporte e inserción en la membrana de conductos iónicos activados por sustancias químicas y por voltaje. Estos cambios aumentan la excitabilidad de las terminaciones del nociceptor y reducen su umbral para activarse con estímulos mecánicos, térmicos y químicos. La sensibilización central ocurre cuando la actividad generada por los nociceptores durante la inflamación intensifica la excitabilidad de las células nerviosas en el asta dorsal de la médula espinal. Después de la lesión y la sensibilización consecuente, los estímulos que en condiciones normales serían inocuos pueden producir dolor (denominado alodinia). La sensibilización es un proceso de importancia clínica que contribuye a la hipersensibilidad, dolor e hiperalgesia (aumento en la sensibilidad al dolor como respuesta al mismo estímulo nocivo, como cuando la presión moderada causa dolor intenso). Un ejemplo típico de sensibilización es la piel quemada por el sol, en que una palmada suave en la espalda o una ducha templada pueden despertar un dolor intenso.
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La sensibilización adquiere particular importancia en el caso del dolor espontáneo y el originado por la palpación de tejidos profundos. Normalmente las vísceras son bastante insensibles a estímulos mecánicos y térmicos nocivos, si bien las vísceras huecas originan molestias intensas cuando se distienden. En cambio, estructuras profundas como las articulaciones o vísceras huecas, si resultan afectadas por un proceso patológico con un componente inflamatorio, de manera característica se vuelven extraordinariamente sensibles a la estimulación mecánica.
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Gran parte de las fibras aferentes Aδ y C que inervan las vísceras son completamente insensibles en los tejidos normales, no lesionados ni inflamados. Es decir, no responden a los estímulos mecánicos o térmicos conocidos ni producen de manera espontánea ningún impulso. Sin embargo, cuando se desarrollan mediadores de la inflamación, estas fibras aferentes se vuelven sensibles a los estímulos mecánicos. Dichas fibras, denominadas nociceptores silenciosos, tienen propiedades características que pueden explicar cómo las estructuras profundas relativamente insensibles se pueden convertir, en circunstancias anormales, en una fuente de dolor intenso y debilitante. Factores que contribuyen en grado importante a la sensibilización son la disminución del pH, las prostaglandinas, los leucotrienos y otros mediadores de inflamación como la bradicinina.
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Inflamación inducida por los nociceptores
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Los nociceptores aferentes primarios poseen también una función neuroefectora. En general, los nociceptores contienen mediadores polipeptídicos que se liberan cuando las terminales periféricas se estimulan (fig. 18-2). Uno de esos mediadores es la sustancia P, un péptido de 11 aminoácidos. La sustancia P que libera los nociceptores aferentes primarios desempeña muchas actividades biológicas; es un potente vasodilatador, produce desgranulación de los mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos, y aumenta la producción y la liberación de los mediadores de la inflamación. Curiosamente, la desaparición de la sustancia P en las articulaciones atenúa la gravedad de la artritis experimental. Los nociceptores aferentes primarios no son simples mensajeros pasivos de los agentes que amenazan con lesionar los tejidos, sino que desempeñan una función activa en la defensa hística a través de sus funciones neuroefectoras.
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VÍAS CENTRALES DEL DOLOR
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La médula espinal y el dolor irradiado
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Los axones de los nociceptores aferentes primarios penetran a través de las raíces dorsales en la médula espinal y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris medular (fig. 18-3). Las terminales de los axones aferentes primarios entran en contacto con neuronas medulares que transmiten las señales dolorosas a las regiones del encéfalo encargadas de la percepción del dolor. Cuando los estímulos nocivos activan vías aferentes primarias, liberan neurotransmisores desde sus terminaciones, que estimulan a neuronas de la médula espinal. El principal neurotransmisor liberado es el ácido glutámico que excita rápidamente las neuronas del asta dorsal. Las terminaciones de nociceptores aferentes primarios también liberan péptidos, que incluyen la sustancia P y un péptido vinculado con el gen de calcitonina, con lo cual la excitación de las neuronas del asta dorsal es más lenta y dura mayor tiempo. El axón de cada neurona aferente primaria se pone en contacto con muchas neuronas medulares, y en cada una de ellas confluyen los impulsos procedentes de muchas fibras aferentes primarias.
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El hecho de que confluyan muchos impulsos sensoriales en una sola neurona medular transmisora del dolor tiene gran importancia, ya que permite explicar el fenómeno del dolor irradiado. Todas las neuronas medulares que reciben impulsos de las vísceras y de las estructuras musculoesqueléticas profundas también los reciben de la piel. Las distintas formas en que se produce esta convergencia de impulsos dependen del segmento medular en el que se encuentre el ganglio de la raíz dorsal que recibe la inervación aferente de una estructura. Por ejemplo, las fibras aferentes que transmiten los impulsos sensoriales de la porción central del diafragma proceden de los ganglios de las raíces cervicales posteriores tercera y cuarta. Las fibras aferentes primarias cuyos cuerpos neuronales se encuentran en esos mismos ganglios inervan la piel del hombro y de la parte inferior del cuello. Por esa razón, los impulsos sensoriales procedentes de la piel del hombro y de la porción central del diafragma confluyen en las neuronas transmisoras del dolor situadas en los segmentos tercero y cuarto de la médula cervical. Debido a esta convergencia y al hecho de que las neuronas medulares reciben con mayor frecuencia impulsos procedentes de la piel, la excitación que despiertan en esas neuronas los impulsos procedentes de las estructuras profundas se localizan de forma errónea por el paciente en un sitio que corresponde aproximadamente a la región cutánea inervada por el mismo segmento medular. De ahí que una inflamación situada cerca de la porción central del diafragma se perciba habitualmente como un dolor ubicado en el hombro. Este desplazamiento espacial de la sensación dolorosa desde el sitio donde realmente se asienta la lesión hasta un lugar diferente se denomina dolor irradiado.
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Vías ascendentes del dolor
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La mayor parte de las neuronas medulares que reciben los impulsos procedentes de los nociceptores aferentes primarios envían sus axones al tálamo contralateral. Estos axones forman el haz espinotalámico contralateral que ocupa la sustancia blanca anterolateral de la médula espinal, el borde externo del bulbo raquídeo, y la porción lateral de la protuberancia y el mesencéfalo. El haz espinotalámico resulta esencial para conducir las sensaciones dolorosas del ser humano; su interrupción provoca un déficit permanente de la discriminación del dolor y la temperatura.
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Los axones del haz espinotalámico ascienden a varias regiones del tálamo. Se advierte una divergencia extraordinaria en las señales de dolor que parten de tales sitios talámicos hacia diversas zonas de la corteza cerebral encargadas de los aspectos de la experiencia del dolor (fig. 18-4). Una de las proyecciones talámicas se localiza en la corteza somatosensorial, proyección que media los componentes totalmente sensoriales del dolor, es decir, su sitio, intensidad y características. Otras neuronas talámicas envían proyecciones a regiones corticales vinculadas con respuestas emocionales, como sería la circunvolución del cíngulo y otras zonas de los lóbulos frontales. Las vías que llegan a la corteza frontal son las que confieren la dimensión emocional afectiva o desagradable del dolor; dicha dimensión ocasiona sufrimiento y ejerce un control potente en el comportamiento. A causa de tal dimensión, uno de compañeros constantes del dolor es el temor. Como consecuencia, una lesión quirúrgica en las áreas de la corteza frontal activada por estímulos dolorosos disminuye el impacto emocional del dolor, al tiempo que conserva en gran medida la capacidad individual para reconocer los estímulos nocivos como dolorosos.
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El dolor producido por lesiones semejantes varía considerablemente según las circunstancias y la persona. Por ejemplo, hay deportistas que soportan fracturas graves con sólo un dolor mínimo, y la clásica encuesta de Beecher durante la Segunda Guerra Mundial reveló que muchos soldados apenas sentían las heridas de guerra que en la vida civil habrían causado dolores insufribles. Además, la simple sugerencia de un tratamiento puede inducir un efecto analgésico importante (efecto de placebo). Por otro lado, hay lesiones mínimas, como una punción venosa, que resultan insoportables a muchos pacientes, y se ha comprobado que la simple expectativa de sufrir un dolor provoca su desarrollo en ausencia de todo estímulo nocivo. La sugestión acerca de que el dolor empeorará después de la administración de una sustancia inerte puede aumentar la intensidad percibida (efecto nocebo).
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La poderosa influencia que ejercen los factores psicológicos y la misma expectativa del dolor sobre la intensidad con que se perciben las sensaciones dolorosas indica claramente que existen circuitos cerebrales capaces de modular la actividad de las vías transmisoras del dolor. Uno de estos circuitos tiene conexiones con el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo; controla selectivamente a las neuronas medulares que transmiten el dolor a lo largo de una vía descendente (fig. 18-4).
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Los estudios por imagen del encéfalo humano han señalado que el circuito que modula el dolor participa en el efecto analgésico de la atención, la sugestión y de los analgésicos opioides (fig 18-5). Además, cada una de las estructuras que componen esa vía contiene receptores de opioides y es sensible a la aplicación directa de ese tipo de fármacos. En los animales, las lesiones del sistema mencionado disminuyen el efecto analgésico de los opioides administrados por vía sistémica, como la morfina. Junto con el receptor de opioides, los núcleos componentes de este circuito que modula el dolor contienen péptidos opioides endógenos, como las encefalinas y la endorfina β.
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La manera más confiable de activar este sistema modulador mediado por opioides endógenos es a través de la sugestión de alivio del dolor o por una emoción intensa alejada de la lesión causante del dolor (p. ej., durante una amenaza grave o en una competencia atlética). De hecho, los opioides endógenos que alivian el dolor se liberan después de procedimientos quirúrgicos y en pacientes que reciben un placebo para aliviar el dolor.
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Los circuitos que modulan el dolor pueden intensificarlo o suprimirlo. Las neuronas que lo inhiben o lo facilitan en el bulbo raquídeo emiten proyecciones hacia otras que transmiten el dolor medular y lo controlan. Las neuronas encargadas de la transmisión del dolor se activan por las neuronas moduladoras, de manera que en teoría es posible generar una señal de dolor sin que exista un estímulo nocivo periférico. De hecho, los estudios por imagen funcionales han demostrado una mayor actividad del circuito durante la cefalea. El circuito central que facilita el desarrollo de dolor podría explicar el hecho de que se puede inducir dolor por sugestión, y así aportaría una base conceptual para entender la forma en que los factores psicológicos contribuyen al dolor crónico.
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Las sensaciones dolorosas pueden desaparecer o disminuir cuando existen lesiones del sistema nervioso central y periférico. De manera paradójica, las lesiones o trastornos funcionales del sistema nervioso pueden producir dolor. Por ejemplo, las lesiones de los nervios periféricos (como ocurre en la neuropatía diabética) o de las neuronas aferentes primarias (como en el herpes zóster) producen dolores irradiados en la región del cuerpo que normalmente está inervada por los nervios lesionados. El dolor también puede producirse por daño al sistema nervioso central (SNC), por ejemplo, en algunos pacientes después de un traumatismo o lesión vascular a la médula espinal, tronco del encéfalo o áreas talámicas que contienen las vías nociceptivas centrales. Estos dolores neuropáticos suelen ser intensos y bastante resistentes a los tratamientos habituales del dolor.
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En general, el dolor neuropático tiene propiedades extrañas; semeja un hormigueo, quemazón o descarga eléctrica, y los roces muy suaves pueden desencadenarlo, datos todos que son diferentes en otras clases de dolor. En la exploración, es característico que se descubra un déficit sensorial en el territorio del dolor. La hiperpatía, una sensación dolorosa muy exagerada ante estímulos nociceptivos inocuos o leves, también es característica del dolor neuropático; los pacientes a menudo se quejan de que el estímulo de movimiento más ligero induce un dolor muy intenso (alodinia). En este sentido, es de interés clínico el hecho de que la lidocaína tópica al 5%, aplicada en forma de parches, sea eficaz en individuos con neuralgia posherpética cuyo signo sobresaliente es la alodinia.
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Diversos mecanismos contribuyen al desarrollo del dolor neuropático. Al igual que ocurre con los nociceptores aferentes primarios sensibilizados, las fibras aferentes primarias y también los nociceptores, una vez lesionados, se vuelven muy sensibles a los estímulos mecánicos y empiezan a emitir impulsos en ausencia de todo estímulo. Existen pruebas de que este aumento de la sensibilidad y de la activación espontánea se debe a una concentración alta de los conductos del sodio en la fibra nerviosa lesionada. Cuando las fibras aferentes primarias se lesionan, también pueden sensibilizarse a la noradrenalina. De manera curiosa, las neuronas medulares transmisoras del dolor, que por lo regular interrumpen los impulsos aferentes, también pueden activarse de forma espontánea. De ese modo, los cambios lesivos tanto del sistema nervioso central como del periférico contribuyen al desarrollo del dolor neuropático.
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Dolor mantenido por mecanismos simpáticos
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Los pacientes con lesión nerviosa periférica a veces presentan dolor espontáneo en la región de distribución del nervio. Con frecuencia este dolor se describe como ardoroso. Por lo general, el dolor se desarrolla luego de un retraso de horas o días, incluso semanas, y se acompaña de inflamación de la extremidad, pérdida ósea periarticular y cambios artríticos en las articulaciones distales. El dolor puede aliviarse con un bloqueo de la inervación simpática a la extremidad afectada con anestésico local. Los nociceptores aferentes primarios dañados adquieren sensibilidad adrenérgica y pueden activarse mediante la estimulación de las señales simpáticas. Este conjunto de dolor espontáneo y signos de disfunción simpática después de una lesión se denomina síndrome de dolor regional complejo (CPRS, complex regional pain syndrome). Cuando esto ocurre después de una lesión nerviosa identificable, se conoce como CRPS tipo II (también como neuralgia postraumática o, si es intensa, causalgia). Cuando se desarrolla un cuadro clínico semejante sin lesión nerviosa evidente, se denomina CRPS tipo I (también conocido como distrofia simpática refleja). El CRPS puede producirse por diversas lesiones, como fracturas óseas, traumatismo del tejido blando, infarto del miocardio y apoplejía (cap. 446). El CRPS tipo I por lo general se resuelve con tratamiento sintomático, pero cuando persiste, la exploración detallada a menudo revela evidencia de lesión nerviosa periférica. Aunque la fisiopatología de este proceso se conoce mal, el dolor puede aliviarse en cuestión de minutos con un bloqueo anestésico del sistema nervioso simpático. Ello denota que la actividad simpática puede activar a los nociceptores sanos, cuando se desarrolla la inflamación. Es importante identificar signos de hiperactividad simpática en individuos con dolor e inflamación postraumáticos y sin otra explicación evidente.
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TRATAMIENTO DOLOR AGUDO
El tratamiento ideal de cualquier dolor es eliminar la causa; por tanto, aunque la terapéutica puede iniciarse de inmediato, siempre deben hacerse esfuerzos para identificar la etiología subyacente mientras se inicia el tratamiento. A veces la corrección del cuadro primario no alivia inmediatamente el dolor. Aún más, algunos trastornos son tan dolorosos que resulta esencial la analgesia rápida y eficaz (como sería el estado posoperatorio reciente, quemaduras, traumatismos, cáncer, crisis drepanocítica). Los analgésicos constituyen la primera línea de la terapéutica en tales casos y todos los médicos deben conocer en detalle su uso.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, ACETAMINOFENO Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (NSAID) Estos fármacos se estudian juntos porque se usan para tratar problemas similares y porque quizá tienen el mismo mecanismo de acción (cuadro 18-1). Todos inhiben la ciclooxigenasa (COX) y, salvo el acetaminofeno, todos son antiinflamatorios si se administran en dosis altas. Son especialmente eficaces para aliviar las cefalalgias leves o moderadas y los dolores de origen musculoesquelético.
Los inhibidores de la COX son los analgésicos más utilizados porque pueden adquirirse sin receta y porque son eficaces contra los dolores más frecuentes. Se absorben bien por vía digestiva y, usados esporádicamente, sus efectos secundarios son mínimos. Cuando el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) se consumen por tiempo prolongado, su efecto secundario más frecuente es la irritación gástrica, y éste es el problema que con mayor frecuencia obliga a reducir las dosis. La irritación de la mucosa gástrica es más intensa con el ácido acetilsalicílico, que puede erosionarla y ulcerarla y con ello originar pérdida hemática o perforación. El ácido acetilsalicílico acetila de manera irreversible las plaquetas y con ello interfiere en la coagulación de la sangre, razón por la cual la hemorragia de vías gastrointestinales constituye un peligro particular. La edad avanzada y el antecedente de enfermedad gastrointestinal aumentan los riesgos del ácido acetilsalicílico y de los NSAID. Además de la toxicidad gastrointestinal bien conocida de los NSAID, la nefrotoxicidad es un problema importante para pacientes que usan estos fármacos de forma crónica. Hay que vigilar de cerca a las personas con riesgo de insuficiencia renal, en especial aquellos que tienen reducción considerable del volumen intravascular, como ocurre con el uso prolongado de diuréticos o la hipovolemia aguda. Los NSAID también ocasionan aumento de la presión arterial en algunos individuos. La administración por tiempo prolongado de estos fármacos obliga a medir de forma regular la presión arterial y emprender tratamiento si es necesario. El acetaminofeno, a pesar de su efecto tóxico en el hígado cuando se usa en dosis altas, rara vez produce irritación estomacal y no interfiere con la función plaquetaria.
La introducción de la forma parenteral de NSAID, el cetorolaco y el diclofenaco amplió la utilidad de estos fármacos contra los dolores agudos intensos. Ambos fármacos son lo bastante potentes y rápidos para sustituir a los opioides en muchos pacientes con cefalalgias y dolores musculoesqueléticos agudos e intensos.
Hay dos clases principales de COX: la COX-1 se expresa de manera constitutiva y la COX-2 se induce en los estados inflamatorios. Los fármacos selectivos para COX-2 tienen una potencia analgésica similar y causan menos irritación gástrica que los inhibidores no selectivos de la COX. El uso de fármacos selectivos para COX-2 no parece reducir el riesgo de nefrotoxicidad en comparación con los NSAID no selectivos. Por otra parte, los fármacos con selectividad por COX-2 brindan beneficio notable en el tratamiento del dolor posoperatorio agudo porque no afectan la coagulación. Por lo general, los inhibidores no selectivos de la COX están contraindicados en el posoperatorio porque afectan la coagulación mediada por las plaquetas, por lo que se relacionan con aumento de la hemorragia en el sitio quirúrgico. Los inhibidores de COX-2, incluido el celecoxib, agravan el riesgo cardiovascular; es posible que sea un efecto genérico de los NSAID, excluido el ácido acetilsalicílico. Los fármacos mencionados están contraindicados para personas en el periodo inmediato que sigue a la colocación de una derivación arterial coronaria; deben usarse con cautela en ancianos y personas con antecedentes o factores significativos de riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares.
ANALGÉSICOS OPIOIDES Los opioides son los analgésicos más potentes disponibles. De todos los analgésicos, los opioides tienen la más amplia gama de eficacia y proporcionan el método más fiable y eficaz para el alivio rápido del dolor. Aunque los efectos secundarios son frecuentes y molestos, casi todos son reversibles, e incluyen náusea, vómito, prurito y estreñimiento. La depresión respiratoria es poco común con las dosis corrientes de analgésicos, pero puede ser letal. Los efectos secundarios de los opioides se revierten rápidamente con la naloxona, antagonista narcótico. Muchos médicos, enfermeras y pacientes muestran alguna indecisión y duda en cuanto a usar los opioides, basadas en el temor exagerado de adicción. De hecho, hay una posibilidad cada vez más pequeña de que los pacientes presenten tal adicción a los narcóticos como resultado de un uso médico apropiado. El médico no debe vacilar en el uso de estos analgésicos en personas con dolor intenso y agudo. El cuadro 18-1 muestra los opioides analgésicos de uso más frecuente.
Los opioides producen analgesia al actuar en el SNC. Activan neuronas inhibidoras del dolor e inhiben de manera directa aquellas encargadas de transmitirlo. Gran parte de los analgésicos opioides que se distribuyen de manera comercial, actúan en el mismo receptor de opioides (receptor µ), con diferencias principalmente en potencia, rapidez con que inicia la acción, duración de la misma y vía óptima de administración. Algunos efectos secundarios provienen de la acumulación de metabolitos no opioides que son peculiares y propios de fármacos individuales. Un ejemplo notable de tal situación es la normeperidina, metabolito de la meperidina; cuando se usan dosis altas de esta última, que típicamente excedan 1 g/día, la acumulación de la normeperidina ocasionará hiperexcitabilidad y convulsiones que no son reversibles con la naloxona. La acumulación de normeperidina aumenta en personas con insuficiencia renal.
El alivio más rápido del dolor se logra con la administración intravenosa de opioides y es mucho más lenta con la administración por vía oral. Ante la posibilidad de depresión respiratoria se necesita vigilar de forma estrecha a todo paciente con cualquier tipo de disfunción respiratoria, después de administrar opioides; puede ser útil un aparato que mida la saturación de oxígeno, pero solamente en la situación donde se vigile continuamente el monitor. Por lo regular, la depresión respiratoria inducida por opioides se acompaña de sedación y lentificación de la frecuencia respiratoria. La disminución de la saturación de oxígeno constituye un nivel crítico de depresión respiratoria y denota la necesidad de intervención inmediata para evitar la hipoxemia letal. La asistencia ventilatoria se conservará hasta que haya mostrado resolución la depresión respiratoria inducida por opioides. Habrá que contar siempre de forma inmediata con naloxona, antagonista de opioides, cuando se utilicen estos últimos en grandes dosis, o en sujetos con deterioro de la función pulmonar. Los efectos de los opioides dependen de las dosis y se observa enorme variación de un paciente a otro en aquellas que alivian el dolor, y producen efectos secundarios. Es frecuente la depresión respiratoria sinérgica cuando se administran opioides con otros depresores del SNC, muy a menudo las benzodiazepinas. Por esta razón, al comenzar el tratamiento es necesario ajustar la dosis y los intervalos más idóneos. El objetivo primordial es aliviar suficientemente el dolor. Para esto es necesario saber si el fármaco produjo un alivio adecuado del dolor y hacer valoraciones frecuentes para determinar el intervalo óptimo de la dosificación. El error más frecuente que comete el médico al tratar los dolores intensos con un opiáceo es prescribir una dosis insuficiente. Como muchos pacientes son reacios a quejarse, esta conducta acarrea un sufrimiento innecesario. Si no se desarrollan efectos sedantes en el momento de máxima acción del opiáceo, el médico no debe dudar en repetir la dosis inicial para aliviar satisfactoriamente el dolor.
Un método moderno capaz de aliviar satisfactoriamente el dolor consiste en el uso de la analgesia regulada por el paciente (PCA, patient-controlled analgesia). En la PCA se utiliza un dispositivo que libera continuamente una dosis basal de un opiáceo, al que se añaden nuevas dosis predeterminadas, en cuanto el paciente pulsa un botón. Así, el paciente puede calcular la dosis más idónea. Este método se usa mucho para combatir el dolor posoperatorio, pero no hay ninguna razón que impida aplicarlo a cualquier paciente hospitalizado con dolores intensos y persistentes. La PCA también se utiliza temporalmente en la asistencia domiciliaria de los pacientes con dolores resistentes al tratamiento, como los del cáncer metastásico.
Es importante entender que el dispositivo PCA libera dosis repetidas y pequeñas para mantener el alivio del dolor; en pacientes con dolor intenso, primero se debe controlar éste con una dosis de carga antes de iniciarse el uso de PCA. Se puede aplicar repetidamente, según sea necesaria, la dosis inmediata y rápida del fármaco (por lo regular 1 mg de morfina, 0.2 mg de hidromorfona o 10 μg de fentanilo). Para evitar dosis excesivas se programan con un intervalo entre una y otra dosis, y se cumple después de aplicar la dosis exigida (5 a 10 min) y un límite de la dosis total administrada por hora. Algunos especialistas han recomendado el goteo simultáneo basal del fármaco por PCA, pero ello agrava el peligro de depresión respiratoria y no incrementa la eficacia global de la técnica.
La utilidad de los opioides se ha ampliado desde que se emplean nuevas vías para administrarlos. La más importante es la administración medular. Los opioides se pueden inyectar a través de un catéter colocado a nivel intratecal o epidural. Gracias al contacto directo del opiáceo con la médula espinal se obtiene una analgesia regional con una dosis total bastante baja. En realidad, la dosis necesaria para producir analgesia localizada efectiva cuando se usa morfina intratecal (0.1 a 0.3 mg) es una fracción de la requerida para producir analgesia similar por vía intravenosa (5 a 10 mg). De esta manera, es posible minimizar los efectos secundarios como la sedación, náusea y depresión respiratoria. Este procedimiento se ha usado de manera extensa durante el trabajo de parto y expulsión, y para aliviar el dolor después de intervención quirúrgica. En la actualidad se utiliza ampliamente la administración intratecal continua por medio de sistemas de suministro del fármaco implantados en médula, en particular para tratar dolor por cáncer que obligaría a utilizar dosis sedantes para erradicarlo si se administra por vía sistémica. También se pueden utilizar las vías intranasal (butorfanol), rectal y transdérmica (fentanilo y buprenorfina) o por la mucosa de la boca (fentanilo) y así se evita la molestia de las inyecciones frecuentes de opioides en personas que no pueden recibir dichos fármacos por vía oral. Los parches transdérmicos de fentanilo y buprenorfina poseen la ventaja de alcanzar niveles plasmáticos bastante constantes, lo cual lleva al máximo la comodidad del enfermo.
Entre las adiciones recientes al arsenal terapéutico para tratar efectos secundarios inducidos por los opioides están los antagonistas de acción periférica alvimopan y metilnaltrexona. El alvimopan está disponible como fármaco de administración oral; por su absorción limitada se capta en el interior del intestino; la metilnaltrexona se distribuye de forma subcutánea sin penetración del SNC. Los dos fármacos actúan al unirse a receptores µ periféricos y con ello inhiben o revierten los efectos de los opioides en tales sitios periféricos. La acción de los dos fármacos se circunscribe a sitios receptores fuera del SNC; de este modo, los dos revierten los efectos secundarios de los analgésicos opioides, mediados por sus receptores periféricos, sin anular sus efectos analgésicos. El alvimopan ha resultado eficaz para disminuir la duración del íleo persistente después de cirugía abdominal en pacientes que reciben analgésicos opioides para aliviar el dolor en el posoperatorio. La metilnaltrexona ha resultado eficaz para aliviar el estreñimiento inducido por opioides en personas que los consumen por tiempo prolongado.
Combinaciones de opioides e inhibidores de la ciclooxigenasa Si se usan a la vez opioides e inhibidores de la COX se obtienen efectos aditivos. Como se puede utilizar una dosis menor de cada uno de ellos y obtener el mismo grado de analgesia, y como sus efectos secundarios no se suman, estas combinaciones pueden emplearse para atenuar la intensidad de los efectos colaterales dependientes de las dosis. Sin embargo, las mezclas de acetaminofeno y de un opiáceo en proporciones constantes conllevan un riesgo importante. Si se administran dosis más altas por la mayor intensidad del dolor o por el menor efecto de los opioides, debido al aumento de su tolerancia, pueden alcanzarse concentraciones de acetaminofeno hepatotóxicas. Aunque la hepatotoxicidad por acetaminofeno es infrecuente, aún se mantiene como una causa principal de insuficiencia hepática. Por tanto, muchos médicos han disminuido el uso de combinaciones analgésicas de opioide y acetaminofeno para evitar el riesgo de exposición excesiva a este último conforme se incrementa la dosis del analgésico.