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Capítulo 22: Cervicalgia y dorsalgia

John W. Engstrom; Richard A. Deyo

INTRODUCCIÓN

La importancia de la cervicalgia y dorsalgia en la sociedad se resalta por los siguientes datos: 1) el costo por dorsalgia en Estados Unidos rebasa los 100 mil millones de dólares por año; casi una tercera parte de los costos son gastos directos en atención a la salud y dos terceras partes indirectos por la pérdida de salarios y productividad; 2) los síntomas de la región dorsal son la causa más común de incapacidad en individuos <45 años de edad; 3) la lumbalgia es la segunda razón para acudir a consulta con el médico en Estados Unidos, y 4) 70% de las personas tendrán dorsalgia en algún momento de su vida.

ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

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La cara anterior de la columna vertebral consiste de cuerpos vertebrales cilíndricos separados por discos intervertebrales, que se mantienen unidos por los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Los discos intervertebrales están compuestos de un núcleo pulposo central gelatinoso rodeado por un anillo cartilaginoso fuerte, el anillo fibroso. Los discos causan 25% de la longitud de la columna vertebral y permiten que las vértebras óseas se desplacen con facilidad una con otra (figs. 22-1 y 22-2). La desecación del núcleo pulposo y la degeneración del anillo fibroso se incrementan con la edad y ocasionan disminución de la altura del disco. Los discos son más grandes en las regiones cervical y lumbar, donde los movimientos de la columna vertebral son más amplios. La cara anterior de la columna vertebral absorbe el impacto de los movimientos corporales como la marcha y correr y, junto con la cara posterior de la columna vertebral, protege a la médula espinal y a las raíces nerviosas en el conducto medular.

FIGURA 22-1.

Anatomía vertebral. (Tomado de A Gauthier Cornuelle, DH Gronefeld: Radiographic Anatomy Positioning. New York, McGraw-Hill, 1998; con autorización.)

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FIGURA 22-2.

Columna vertebral. (Tomado de A Gauthier Cornuelle, DH Gronefeld: Radiographic Anatomy Positioning. New York, McGraw-Hill, 1998; con autorización.)

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La cara posterior de la columna vertebral consiste de los arcos vertebrales y las apófisis. Cada arco consiste de pedículos cilíndricos pares en dirección anterior y láminas pares en sentido posterior. Los arcos vertebrales dan origen a dos apófisis transversales en dirección lateral, una apófisis espinosa en sentido posterior más dos carillas articulares superiores y dos inferiores. La posición de las carillas articulares superior e inferior constituyen la carilla articular. La parte posterior de la columna proporciona un punto de fijación para la inserción de músculos y ligamentos. La contracción de los músculos unidos a las apófisis espinosas y transversas así como la lámina del arco vertebral trabajan como un sistema de poleas y palancas que producen la flexión, extensión y movimientos laterales de la columna vertebral.

La lesión de las raíces nerviosas (radiculopatía) es una causa común de dolor de cuello, brazos, región lumbar y extremidades inferiores (figs. 31-2 y 31-3). Las raíces nerviosas salen en el nivel superior a su respectivo cuerpo vertebral en la región cervical (p. ej., la raíz nerviosa C7 sale en el nivel C6-C7) y por debajo de su cuerpo vertebral respectivo en las regiones torácica y lumbar (p. ej., la raíz nerviosa T1 sale al nivel de T1-T2). Las raíces nerviosas cervicales siguen un trayecto intravertebral corto antes de salir; por el contrario, como la médula espinal termina al nivel vertebral L1 o L2, las raíces nerviosas lumbares siguen un trayecto largo en el conducto medular y pueden sufrir lesiones en cualquier sitio desde la porción superior de la columna vertebral lumbar hasta su salida al nivel del agujero intervertebral. Por ejemplo, la herniación del disco a nivel L4-L5 puede producir compresión de la raíz nerviosa L5, pero también compresión de la raíz nerviosa S1 (fig. 22-3). Las raíces nerviosas lumbares son móviles en el conducto medular, pero finalmente pasan a través de la fosa lateral estrecha del conducto medular y del agujero intervertebral (figs. 22-2 y 22-3). Los estudios de neuroimagen de la columna vertebral deben incluir proyecciones sagital y accesible para valorar posible compresión en la fosa lateral o en los agujeros intervertebrales.

FIGURA 22-3.

Compresión de las raíces nerviosas L5 y S1 por un disco herniado. (Tomado de AH Ropper, MA Samuels: Adams and Victor’s Principles of Neurology, 9th ed. New York, McGraw-Hill, 2009; con autorización.)

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Las estructuras sensibles al dolor de la columna vertebral incluyen el periostio de las vértebras, duramadre, carillas articulares, anillo fibroso de los discos intervertebrales, venas y arterias epidurales y ligamentos longitudinales. La enfermedad de estas estructuras puede explicar muchos casos de dorsalgia sin compresión de las raíces nerviosas. Bajo circunstancias normales, el núcleo pulposo del disco intervertebral no es sensible al dolor.

ESTUDIO DEL PACIENTE

Dorsalgia

TIPOS DE DORSALGIA

Delimitar el tipo de dolor reportado por el paciente es el primer paso, el cual es esencial. La atención se dirige a la identificación de los factores de riesgo en busca de una causa subyacente grave. Las causas más frecuentes de dorsalgia son radiculopatía, fractura, tumor, infección o dolor irradiado de estructuras viscerales (cuadro 22-1).

El dolor local es causado por lesión a estructuras sensibles al dolor que comprimen o irritan las terminales nerviosas sensitivas. El sitio del dolor es cercano a la parte afectada de la espalda.

El dolor irradiado a la espalda puede originarse de vísceras abdominales o pélvicas. El dolor suele describirse como principalmente abdominal o pélvico, acompañado de dolor dorsal y no suele ser afectado por la postura. Los pacientes en ocasiones refieren sólo dorsalgia.

El dolor de origen en la columna vertebral puede localizarse en la espalda o irradiarse a las nalgas o a las extremidades inferiores. Las enfermedades que afectan la porción superior de la columna lumbar tienden a referir el dolor a la región lumbar, ingles o cara anterior de los muslos. Las enfermedades que afectan la columna vertebral lumbar baja tienden a producir dolor irradiado a la región de las nalgas, cara posterior de los muslos, pantorrillas o pies. El dolor irradiado puede explicar síndromes dolorosos que atraviesan múltiples dermatomas sin evidencia de compresión de las raíces nerviosas.

El dolor radicular típicamente es agudo y se irradia de la región lumbar hacia la extremidad inferior en el territorio de la raíz nerviosa (véase “Enfermedad de los discos lumbares”, más adelante). La tos, estornudos o la contracción voluntaria de los músculos abdominales (levantar objetos pesados o el esfuerzo durante la evacuación) pueden desencadenar el dolor irradiado. El dolor puede incrementarse en posturas que aplican tracción a los nervios y a las raíces nerviosas. Sentarse con las piernas en extensión aplica tracción al nervio ciático de las raíces nerviosas L5 y S1, porque el nervio pasa por detrás de la cadera. El nervio femoral (raíces nerviosas L2, L3 y L4) pasan por delante de la cadera y no sufren tracción en la posición sentada. La descripción de dolor sólo a menudo falla en diferenciar entre el dolor irradiado y la radiculopatía, aunque el dolor urente o con sensación de estímulo eléctrico favorece el diagnóstico de radiculopatía.

El dolor relacionado con espasmo muscular, aunque es de origen oscuro, a menudo se asocia con muchas enfermedades de la columna vertebral. Los espasmos se acompañan de postura anormal, incremento de la tensión de los músculos paravertebrales y dolor sordo en la región paravertebral.

Conocer las circunstancias relacionadas con el inicio de la dorsalgia es importante cuando se valoran posibles causas graves del dolor. Algunos pacientes que sufrieron accidentes o tuvieron lesiones relacionadas con actividades laborales pueden exagerar su dolor con el fin de obtener compensaciones o bien, por razones psicológicas.

EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN DORSAL

Se recomienda la exploración física que incluya el abdomen y el recto. El dolor irradiado desde órganos viscerales puede reproducirse con la palpación del abdomen (pancreatitis, aneurisma de la aorta abdominal [AAA]) o con la percusión sobre el ángulo costovertebral (pielonefritis).

La columna vertebral normal tiene lordosis cervical y lumbar y cifosis torácica. La exageración de esta alineación normal puede ocasionar hipercifosis de la columna vertebral torácica o hiperlordosis de la columna lumbar. La inspección puede revelar curvatura lateral de la columna vertebral (escoliosis). La asimetría en la prominencia de los músculos paravertebrales sugiere espasmo muscular. El dolor vertebral reproducido por la palpación sobre las apófisis espinosas refleja lesión de las vértebras afectadas o bien, de estructuras adyacentes sensibles al dolor.

La flexión hacia el frente a menudo se ve limitada por el espasmo de los músculos paravertebrales; dicho espasmo puede hacer menos evidente la lordosis lumbar habitual. La afección al nivel de las caderas es normal en pacientes con enfermedad de la columna vertebral lumbar, pero la flexión de la columna lumbar es limitada y en ocasiones es dolorosa. La flexión lateral hacia el lado opuesto del lado lesionado puede aplicar tracción de los tejidos lesionados, empeorando el dolor y limitando el movimiento. La hiperextensión de la columna vertebral (con el paciente en decúbito dorsal o en posición de pie) es limitada cuando hay compresión de las raíces nerviosas, enfermedad de las carillas articulares u otras enfermedades de la porción ósea de la columna vertebral.

El dolor al nivel de la cadera puede simular el dolor por enfermedad de la columna lumbar. El dolor de cadera puede reproducirse con la rotación interna y externa al nivel de la cadera con las caderas y rodilla en flexión o bien, al comprimir el tobillo con la palma del explorador, mientras la pierna se mantiene en extensión (signo de percusión del talón).

La maniobra de elevación de la pierna en extensión (SLR, straight leg-raising) es una prueba simple que se realiza al lado de la cama en busca de enfermedad de las raíces nerviosas. Con el paciente en decúbito dorsal, se realiza flexión pasiva con la pierna en extensión al nivel de la cadera, con lo que se aplica tracción a las raíces nerviosas L5 y S1 y el nervio ciático. La dorsiflexión pasiva del pie durante la maniobra añade tracción.

En individuos sanos, la flexión de al menos 80° suele ser posible sin causar dolor, aunque es común una sensación de estiramiento al nivel de la región de la corva. La prueba SLR es positiva si la maniobra reproduce el dolor que se le presenta al paciente en la espalda o en las extremidades. Desencadenar el signo de SLR en decúbito dorsal y en posición sentada puede ayudar a establecer si el hallazgo es reproducible. El paciente puede describir dolor en la región lumbar, nalgas, cara posterior de los muslos o región distal de las extremidades inferiores, pero la característica fundamental es la reproducción del dolor que suele tener el paciente. El signo de SLR contralateral se presenta cuando la flexión de una de las extremidades inferiores reproduce el dolor habitual en las extremidades inferiores o en la región de la nalga del lado opuesto. En la herniación del disco, el signo de SLR contralateral es menos sensible pero es más específico que el signo de SLR. El signo de SLR inverso se desencadena al poner de pie al paciente cerca de la mesa de exploraciones y realizar extensión pasiva de cada extremidad inferior con la rodilla en extensión completa. Esta maniobra aplica tracción a las raíces nerviosas L2-L4, al plexo lumbosacro y al nervio femoral y se considera positiva si se reproduce el dolor que suele tener el paciente en la región lumbar o en las extremidades inferiores. Para todas estas pruebas, el nervio o raíz nerviosa lesionada siempre se encuentra en el lado del dolor.

La exploración neurológica incluye la búsqueda de debilidad focal o atrofia muscular, cambios reflejos focales, disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores o signos de lesión de la médula espinal. El médico debe estar alerta a la posibilidad de debilidad intermitente, definida como la fluctuación en la fuerza máxima producida durante la prueba muscular. La debilidad intermitente puede deberse al dolor o la combinación de dolor con debilidad subyacente. La debilidad intermitente sin dolor casi siempre es ocasionada por falta de esfuerzo. Si hay duda, la electromiografía (EMG) puede determinar si la debilidad verdadera se debe a la lesión hística. En el cuadro 22-2 se muestran los hallazgos con lesiones de raíces nerviosas lumbosacras específicas y el tema se revisa más adelante.

ESTUDIOS DE LABORATORIO, DE IMAGEN Y EMG

Los estudios de laboratorio rara vez son necesarios para la valoración inicial de lumbalgia aguda inespecífica (<3 meses de duración). Los factores de riesgo para una causa grave subyacente y para infección, tumor o fractura, deben buscarse a través de la anamnesis y la exploración física. Si hay factores de riesgo (cuadro 22-1), entonces está indicada la realización de estudios de laboratorio (biometría hemática completa [CBC], tasa de eritrosedimentación [ESR], examen general de orina). Si no hay factores de riesgo, entonces el tratamiento es conservador (véase más adelante la sección de “Tratamiento”).

La tomografía computarizada (CT, computed tomography) es mejor que las radiografías habituales para la detección de fracturas que afectan estructuras de la porción posterior de la columna vertebral, uniones craneocervical y cervicotorácica, vértebras C1 y C2, fragmentos óseos en el conducto medular o mala alineación.

Cada vez se utiliza más a menudo la CT como modalidad primaria de detección para los traumatismos agudos moderados a graves. La resonancia magnética nuclear (MRI) o la mielografía por CT son la prueba radiológica preferida para valorar enfermedades más graves que afectan la columna vertebral. La MRI es mejor para definir las estructuras de tejidos blandos, mientras que la mielografía por CT proporciona imágenes óptimas para la fosa lateral del conducto medular y la toleran mejor los pacientes con claustrofobia.

Las encuestas poblacionales anuales en Estados Unidos sugieren que los pacientes con dolor de espalda han reportado limitaciones progresivamente más intensas en la función en años recientes, más que mejoría progresiva, pese al rápido incremento en los estudios de imagen de la columna vertebral, prescripción de opioides, inyecciones y cirugía de columna vertebral. Esto sugiere que podría ser más apropiado el uso más selectivo de modalidades diagnósticas y terapéuticas.

Los estudios de imagen de la columna vertebral a menudo muestran anomalías de relevancia clínica dudosa que pueden alarmar a los médicos y a los pacientes y favorecer la realización de pruebas y tratamientos innecesarios. Estudios clínicos con asignación al azar y estudios observacionales han sugerido que se origina un “efecto de cascada” por la obtención de imágenes lo que puede dar paso a otras medidas terapéuticas innecesarias. Basado en parte en tales evidencias, el American College of Physicians ha constituido en una prioridad la obtención adecuada de imágenes de la columna vertebral con su campaña “Choosing Wisely”, dirigida a reducir tratamientos innecesarios. Los esfuerzos exitosos para disminuir los estudios de imagen innecesarios típicamente tienen múltiples facetas. Algunos incluyen educación a los médicos por líderes clínicos y apoyo en la toma de decisiones por computadora, con el fin de identificar cualquier prueba de imagen relevante y requerir las indicaciones apropiadas para solicitar estudios de imagen. Otras estrategias han incluido la realización de auditorías y retroalimentación con respecto a las tasas individuales de solicitud de estudios y sus indicaciones y un acceso más rápido a terapia física o valoración para pacientes sin indicaciones para estudios de imagen.

Cuando se reportan las pruebas de imagen, podría ser útil indicar que ciertos datos degenerativos son comunes en individuos sanos, sin dolor. En un estudio observacional, tal estrategia se relacionó con tasas más bajas de repetición de estudios de imagen, tratamientos con opioides y envío a terapia física.

Pueden utilizarse estudios selectos diagnósticos para valorar la integridad funcional del sistema nervioso periférico (cap. 442e). Los estudios de conducción de los nervios sensitivos que son normales cuando se confirma pérdida sensitiva focalizada por exploración física se deben al daño de las raíces nerviosas, porque las raíces nerviosas son proximales a los cuerpos celulares del nervio en los ganglios de la raíz dorsal. La lesión del tejido nervioso distal al ganglio de la raíz dorsal (p. ej., plexo o nervio periférico) ocasiona disminución de las señales de los nervios. Los estudios de EMG con aguja son complementarios a los estudios de conducción nerviosa al detectar cambios de desnervación o reinervación en la distribución de un miotoma. Se obtienen muestras de varios músculos inervados por diferentes raíces nerviosas y nervios; el patrón de afección muscular indica a las raíces nerviosas causantes de la lesión. La EMG con aguja proporciona información objetiva sobre la lesión de las fibras nerviosas motoras cuando la valoración clínica de la debilidad se limita al dolor o poco esfuerzo. La EMG y los estudios de conducción nerviosa son normales cuando el dolor se origina en las raíces nerviosas sensitivas ya sea por lesión o por irritación.

FIGURA 22-4.

Radiculopatía izquierda de L5. A. Imagen en corte sagital con ponderación T2 del lado izquierdo que revela la herniación de disco al nivel de L4-L5. B. Imagen en corte sagital axial con ponderación T1 que muestra herniación paracentral del disco con desplazamiento del saco tecal hacia la línea media y de la raíz nerviosa L5 izquierda en sentido posterior hacia la fosa lateral izquierda.

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CAUSAS DE DOLOR DE ESPALDA

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(cuadro 22-3)

ENFERMEDAD DE LOS DISCOS LUMBARES

Ésta es una causa común de dolor lumbar crónico o recurrente y de dolor de las extremidades inferiores (figs. 22-3 y 22-4). Es más probable que ocurra la enfermedad de los discos en los niveles L4-L5 o L5-S1, pero en ocasiones se ven afectados niveles lumbares superiores. La herniación del disco no suele ocurrir antes de los 20 años de edad y es poco común en los discos fibrosos de las personas de edad avanzada. Factores genéticos complejos pueden participar en la predisposición de algunos pacientes a la enfermedad de los discos intervertebrales. El dolor puede ubicarse sólo en la región lumbar o bien, irradiarse a las extremidades inferiores, región de las nalgas o cadera. Estornudar, toser o los movimientos triviales pueden ocasionar que el núcleo pulposo sufra prolapso, desplazando el anillo desgastado y debilitado en sentido posterior. Con la enfermedad grave de los discos intervertebrales, el núcleo puede protruir a través del anillo (herniación) o sufrir extrusión como fragmento libre hacia el conducto medular.

Es motivo de controversia el mecanismo por el cual la lesión de los discos intervertebrales causan dolor lumbar. El anillo fibroso interno y el núcleo pulposo normalmente carecen de inervación. La inflamación y producción de citocinas proinflamatorias en el núcleo pulposo roto puede desencadenar o perpetuar dolor lumbar. La proliferación de fibras nerviosas nociceptivas en las porciones internas del disco enfermo pueden explicar parte del dolor “discógeno” crónico. La lesión de las raíces nerviosas (radiculopatía) por herniación del disco suele ser ocasionada por inflamación, pero la herniación lateral puede producir compresión en la fosa lateral o en el agujero intervertebral.

Un disco roto puede cursar asintomático o causar lumbalgia, postura normal, delimitación de los movimientos de la columna vertebral (en particular de la flexión), déficit neurológico focal o dolor radicular. Un patrón de pérdida sensitiva en el área de un dermatoma o disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos es más sugestivo de lesión de una raíz específica que el propio patrón del dolor. Las manifestaciones motoras (debilidad focal, atrofia muscular, fasciculaciones) ocurren menos a menudo que los cambios sensitivos focales o en los reflejos. Los síntomas y signos suelen ser unilaterales, pero ocurre afección bilateral con herniaciones grandes de la porción central del disco que causan compresión de múltiples raíces nerviosas o inflamación de las raíces nerviosas en el conducto medular. Las manifestaciones clínicas de lesiones específicas de raíces nerviosas se resumen en el cuadro 22-2.

El diagnóstico diferencial abarca diversas enfermedades graves y tratables, lo que incluye el absceso epidural, hematoma, fractura o tumores. La fiebre, el dolor constante que no se modifica con la posición, las anomalías de los esfínteres o signos de enfermedad de la médula espinal sugieren una causa diferente a la enfermedad de los discos lumbares. La ausencia de reflejo aquíleo puede ser un dato normal en personas mayores de 60 años de edad o un signo de radiculopatía S1 bilateral. La ausencia de reflejos osteotendinosos profundos o pérdida sensitiva focal puede indicar lesión de una raíz nerviosa, pero también deben tomarse en consideración otros sitios de lesión a lo largo del nervio. Por ejemplo, la ausencia del reflejo rotuliano puede deberse a neuropatía femoral o a lesión de la raíz nerviosa L4. La pérdida de sensibilidad sobre el pie y cara externa de la porción distal de la pantorrilla puede ser consecuencia de neuropatía del nervio peroneo o del ciático lateral o bien, de una lesión de la raíz nerviosa L5. La atrofia muscular focalizada puede reflejar lesión de las astas anteriores de la médula espinal, de la raíz nerviosa, de un nervio periférico o de la falta de uso.

La MRI de la columna lumbar o la mielografía por CT son necesarias para establecer la ubicación y tipo de enfermedad. La MRI de la columna vertebral proporciona excelentes proyecciones de la anatomía de los tejidos blandos intervertebrales y de los tejidos blandos adyacentes. La lesión ósea de la fosa lateral o del agujero intervertebral se visualizan mejor con mielografía por CT. La correlación de los datos neurorradiológicos con los síntomas, en particular el dolor, no es simple. Los desgarros en el anillo fibroso o las protrusiones del disco, que se observan mejor con medio de contraste, se aceptan ampliamente como fuentes comunes de dolor lumbar; sin embargo, algunos estudios han encontrado que muchos adultos asintomáticos tienen resultados similares. Las protrusiones de disco asintomáticas también son comunes y además, en pacientes con herniación de disco conocida tratados con medicamentos o con cirugía, la persistencia de herniación 10 años más tarde no tiene correlación con el resultado clínico. Pueden hacerse más evidentes con el medio de contraste. En resumen, los datos de protrusión de disco en la MRI, los desgarros en el anillo fibroso o la hipertrofia de las carillas articulares son hallazgos incidentales comunes que, por sí mismos, no deben dictar las decisiones terapéuticas para pacientes con dolor lumbar.

El diagnóstico de lesiones de la raíz nerviosa es más seguro cuando la anamnesis, la exploración física, los resultados de los estudios de imagen y la EMG son concordantes. La correlación entre CT y EMG para la localización de lesiones de las raíces nerviosas se encuentra entre 65 y 73%. Hasta una tercera parte de los adultos asintomáticos tiene protrusión de los discos lumbares detectada por CT o MRI.

El tratamiento de la enfermedad de los discos lumbares se revisa más adelante.

El síndrome de cola de caballo (CES, cauda equina syndrome) significa la lesión de múltiples raíces nerviosas lumbosacras en el conducto medular, distal a la terminación de la cola de caballo al nivel de L1-L2. Pueden presentarse dolor lumbar, debilidad y arreflexia en extremidades inferiores, anestesia en silla de montar o pérdida de la función vesical. El problema debe diferenciarse de las enfermedades de la médula espinal distal (síndrome del cono medular), mielitis transversal aguda (cap. 456) y síndrome de Guillain-Barré (cap. 460). Pueden ocurrir de manera simultánea afección del cono medular y de la cola de caballo. El CES más a menudo se debe a rotura de los discos intervertebrales lumbosacros, fractura de la columna lumbosacra, hematoma en el conducto medular (después de punción lumbar en pacientes con coagulopatía), tumor que causa compresión u otras lesiones de masa. Las opciones terapéuticas incluyen descompresión quirúrgica, en ocasiones urgente en un intento por restablecer o conservar la función motora o del esfínter, o bien radioterapia para tumores metastásicos (cap. 118).

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

El término estenosis de la columna lumbar (LSS, lumbar spinal stenosis) describe el estrechamiento del conducto medular y a menudo es asintomático. Es común la claudicación neurógena, que consiste de dolor en la región lumbar y región de la nalga o piernas inducida por la marcha o por permanecer de pie y que se alivia con la posición sentada. Los síntomas en las extremidades inferiores suelen ser bilaterales. A diferencia de la claudicación vascular, los síntomas con frecuencia son provocados por permanecer de pie sin caminar. A diferencia de la enfermedad de discos lumbares, los síntomas suelen aliviarse con la posición sentada. Los pacientes con claudicación neurógena a menudo pueden caminar mucho más lejos cuando se apoyan sobre un carrito del supermercado y pueden pedalear con facilidad en una bicicleta fija mientras están sentados. Estas posiciones en flexión incrementan el diámetro anteroposterior del conducto medular y reducen la hipertensión venosa en el conducto raquídeo, lo que ocasiona alivio del dolor. La debilidad focal, pérdida sensitiva o cambios en los reflejos pueden ocurrir cuando la estenosis en el conducto medular se asocia de estrechamiento de los agujeros neurales y radiculopatía. Sólo rara vez ocurren déficits neurológicos graves, lo que incluye parálisis e incontinencia urinaria.

La LSS por sí misma a menudo cursa asintomática y la correlación entre la gravedad de los síntomas y el grado de estenosis del conducto medular es variable. La LSS puede ser adquirida (75%), congénita o ambas. Las formas congénitas (acondroplasia, idiopática) se caracterizan por pedículos cortos, gruesos que producen estenosis del conducto medular y de la fosa lateral. Los factores adquiridos que contribuyen a la estenosis del conducto medular incluyen enfermedades degenerativas (espondilosis, espondilolistesis, escoliosis), traumatismos, cirugía de columna vertebral, enfermedades metabólicas o endocrinas (lipomas, ptosis epidural, osteoporosis, acromegalia, osteodistrofia renal, hipoparatiroidismo) y enfermedad de Paget. La MRI proporciona la mejor definición de la anatomía anormal (fig. 22-5).

FIGURA 22-5.

Imágenes de resonancia magnética nuclear en cortes accesibles con ponderación T2 de la columna lumbar. A. La imagen muestra un saco tecal normal en el conducto medular lumbar. El saco tecal es brillante. Las raíces nerviosas lumbares se observan como puntos oscuros en el saco tecal posterior con el paciente en decúbito dorsal. B. El saco tecal no se observa bien por estenosis grave del conducto medular lumbar, ocasionado en parte por hipertrofia de las carillas articulares.

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El tratamiento conservador de la LSS sintomática incluye fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), acetaminofeno, programas de ejercicio y tratamiento sintomático de los episodios agudos de dolor. Existe evidencia insuficiente para apoyar el uso sistemático de las inyecciones de glucocorticoides epidurales. Se considera el tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento médico no alivia los síntomas lo suficiente para permitir la reanudación de las actividades cotidianas o cuando hay signos neurológicos focales. La mayor parte de los pacientes con claudicación neurógena que reciben tratamiento médico no mejoran con el paso del tiempo. El tratamiento quirúrgico puede producir alivio significativo del dolor lumbar y de las extremidades inferiores en un periodo de seis semanas y el alivio del dolor puede persistir por al menos dos años. Sin embargo, hasta 25% de los pacientes desarrolla estenosis recurrente al mismo nivel de la columna vertebral o en un nivel adyacente siete a 10 años después de la cirugía inicial; los síntomas recurrentes por lo general responden a una segunda descompresión quirúrgica.

La estenosis de los agujeros neurales con radiculopatía es una consecuencia común de los procesos de osteoartrosis que causan estenosis de la columna lumbar (figs. 22-1 y 22-6), lo que incluye osteofitos, protrusión lateral del disco, calcificación del disco con osteofitos, hipertrofia de las carillas articulares, hipertrofia de la articulación uncovertebral (columna vertebral cervical), pedículos cortos congénitos o, con alguna frecuencia, la combinación de estas alteraciones. Las neoplasias (primarias o metastásicas), fracturas, infecciones (absceso epidural) o hematomas son otras consideraciones. Estas enfermedades pueden producir síntomas o signos unilaterales de las raíces nerviosas por compresión del agujero intervertebral o bien, de la fosa lateral; los síntomas son indistinguibles de la radiculopatía relacionada con enfermedad de los discos, pero el tratamiento puede diferir dependiendo de la causa específica. La anamnesis y la exploración neurológica solas no pueden diferenciar entre estas posibilidades. Se necesita un procedimiento de neuroimagen de la columna vertebral (CT o MRI) para identificar la causa anatómica. Los datos neurológicos por el examen y la EMG pueden ayudar a dirigir la atención del radiólogo a raíces nerviosas específicas, en especial en imágenes axiales. Para la hipertrofia de las carillas articulares, la foraminotomía quirúrgica produce alivio a largo plazo del dolor en extremidades inferiores y la espalda en 80 a 90% de los pacientes. La utilidad de los bloqueos terapéuticos de las carillas articulares para el tratamiento del dolor es motivo de controversia. Las causas médicas de radiculopatía lumbar o cervical no relacionadas con enfermedades anatómicas de la columna vertebral incluyen infecciones (p. ej., herpes zóster, enfermedad de Lyme), meningitis carcinomatosa y avulsión o tracción de las raíces nerviosas (traumatismo intenso).

FIGURA 22-6.

Radiculopatía L5 derecha. A. Imágenes sagitales con ponderación T2. Existe una señal normal alta alrededor del sitio de salida de la raíz nerviosa L4 derecha en el agujero neural derecho en L4-L5; borramiento de la señal alta en el agujero L5-S1 derecho que está presente un nivel por debajo de L5-S1 del lado derecho. B. Cortes accesibles en imágenes con ponderación T2. La fosa lateral es normal en ambos lados; el agujero intervertebral es normal en el lado izquierdo, pero se observa estenosis grave en el lado derecho. * Estenosis grave del agujero intervertebral L5-S1 derecho.

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ESPONDILOSIS Y ESPONDILOLISTESIS

La espondilosis u osteoartrosis de la columna vertebral, típicamente ocurre en etapas avanzadas de la vida y afecta principalmente la columna vertebral cervical y lumbosacra. Los pacientes a menudo refieren dolor de espalda que se incrementa con los movimientos, acompañada de rigidez y que mejora con la inactividad. La relación entre los síntomas clínicos y los datos radiológicos no suele ser fácil. El dolor podría ser prominente con manifestaciones radiográficas, por CT o MRI mínimas y puede observarse una enfermedad degenerativa prominente de la columna vertebral en pacientes asintomáticos. Los osteofitos o las alteraciones combinadas de discos y osteofitos pueden causar o contribuir a estenosis del conducto medular, estenosis de la fosa lateral o estrechamiento de los agujeros neurales.

La espondilolistesis es el deslizamiento en dirección anterior de los cuerpos vertebrales, pedículos y carillas articulares superiores, dejando en su sitio los elementos posteriores. La espondilolistesis puede relacionarse con espondilosis, anomalías congénitas, enfermedad degenerativa de la columna vertebral, otras causas de debilidad mecánica (p. ej., infección, osteoporosis, tumor, traumatismos, cirugía previa). El deslizamiento puede ser asintomático o puede causar dorsalgia y sensación de opresión en la corva, lesión de las raíces nerviosas (más a menudo de la raíz L5), estenosis sintomática del conducto medular o CES en casos graves. Puede desencadenarse dolor a la palpación cerca del segmento “deslizado” hacia adelante (más a menudo en L4-L5 o en ocasiones en L5-S1). La anterolistesis o la retrolistesis puede ocurrir a cualquier nivel cervical o lumbar y puede ser el origen de dolor cervical o lumbar. Las radiografías simples de cuello o de la región lumbar en flexión y extensión revelan el desplazamiento del segmento anormal de la columna vertebral. La cirugía se considera en casos de dolor que no responde al tratamiento conservador (p. ej., reposo, fisioterapia) y en casos con déficit neurológico progresivo, deformidad postural, deslizamiento >50% o escoliosis.

NEOPLASIAS

El dolor de espalda es el síntoma neurológico más común en pacientes con cáncer sistémico y es el síntoma de presentación en 20% de los casos. La causa suele ser metástasis a los cuerpos vertebrales, pero también puede ser consecuencia de la diseminación del cáncer a través de los agujeros intervertebrales (en especial en casos de linfoma), por meningitis carcinomatosa o por metástasis de la médula espinal. La dorsalgia relacionada con el cáncer tiende a ser constante, con un dolor sordo, que no se alivia con el reposo y que empeora por la noche. Por el contrario, la lumbalgia mecánica por lo general mejora con el reposo. Los estudios preferidos cuando se sospecha metástasis de la columna vertebral incluyen MRI, CT y mielografía por CT. Una vez que se ha encontrado la metástasis, los estudios de imagen de la totalidad de la columna vertebral revelan depósitos adicionales de tumores en casi 33% de los pacientes. Para la definición de los tejidos blandos se prefiere la MRI, pero es mejor la modalidad de imagen más rápidamente disponible, porque sin intervención, el estado del paciente puede empeorar con rapidez. Menos de 5% de los pacientes que se encontraban hospitalizados al momento del diagnóstico recuperan la capacidad para caminar, por lo que es crucial el diagnóstico temprano. En el capítulo 118 se revisa con detalle el tratamiento de las metástasis a la columna vertebral.

INFECCIONES/INFLAMACIÓN

La osteomielitis vertebral es causada por estafilococos, pero también pueden ser por otras bacterias o el bacilo de la tuberculosis (enfermedad de Pott). La fuente primaria de infección suelen ser las vías urinarias, piel o pulmones. El uso de drogas intravenosas es un factor de riesgo bien conocido. Siempre que se encuentra una osteomielitis piógena, debe considerarse la posibilidad de endocarditis bacteriana. El dolor de espalda que no se alivia con el reposo, el dolor a palpación sobre la columna vertebral en el segmento involucrado y la elevación de la tasa de eritrosedimentación (ESR) son los datos más comunes en la osteomielitis vertebral. En una pequeña proporción de pacientes ocurre fiebre e incremento del recuento leucocítico. La MRI y CT son sensibles y específicas para la detección temprana de la osteomielitis; la CT puede encontrarse más fácilmente disponible en situaciones de urgencia y se tolera mejor por algunos pacientes con dolor intenso de espalda. Los discos intervertebrales también pueden verse afectados por la infección (disquitis) y, muy rara vez, por el tumor.

Los abscesos epidurales de la columna vertebral (cap. 456) se manifiestan con dolor de espalda (que se agrava por el movimiento o por la palpación), fiebre, radiculopatía o signos de compresión de la médula espinal. El desarrollo subagudo de dos o más de estas manifestaciones debe incrementar el índice de sospecha de un absceso epidural de la columna vertebral. El absceso puede avanzar sobre varios niveles de la columna vertebral y se delimita mejor por MRI.

La aracnoiditis adhesiva lumbar con radiculopatía es ocasionada por fibrosis después de inflamación en el espacio subaracnoideo. La fibrosis ocasiona adherencias en las raíces nerviosas y se manifiesta como dolor en la región lumbar y en las extremidades inferiores relacionado con cambios focales motores, sensitivos o reflejos. Las causas de aracnoiditis incluyen múltiples operaciones lumbares, infecciones crónicas de la columna vertebral (en especial tuberculosis en los países en vías de desarrollo), lesión de la médula espinal, hemorragia intratecal, mielografía (poco común), inyecciones intratecales (glucocorticoides, anestésicos u otros fármacos) y cuerpos extraños. La MRI muestra aglomeración de raíces nerviosas o tabicaciones de líquido cefalorraquídeo en el saco tecal. La aglomeración de las raíces nerviosas también puede ocurrir con polineuropatía desmielinizante o infiltración neoplásica. El tratamiento suele ser insatisfactorio. Se ha intentado el tratamiento con lisis microquirúrgica de las adherencias, rizotomía dorsal, resección del ganglio de la raíz dorsal y con la administración de glucocorticoides epidurales, pero los resultados han sido malos. La estimulación de la columna dorsal para alivio del dolor ha producido resultados variables.

TRAUMATISMOS

Un paciente que refiere dolor de espalda e incapacidad para mover las extremidades inferiores puede tener una fractura de la columna vertebral o una luxación; con fracturas por arriba de L1, existe el riesgo de compresión de la médula espinal. Debe tenerse cuidado de evitar el daño adicional a la médula espinal o a las raíces nerviosas mediante la inmovilización de la espalda o del cuello, lo que depende de los estudios radiológicos. A menudo ocurren fracturas vertebrales en ausencia de traumatismos, en asociación con osteoporosis, uso de glucocorticoides, osteomielitis o infiltración neoplásica.

Esguinces y distensiones musculares

El término esguince lumbar, distensión muscular y espasmo muscular inducido por factores mecánicos hace referencia a lesiones que ceden en forma espontánea, relacionadas con levantar objetos pesados, con caídas o con desaceleraciones súbitas como las que ocurren en accidentes automovilísticos. Estos términos se utilizan libremente y no describen con claridad una lesión anatómica específica. El dolor suele limitarse a la región lumbar y no hay radiación a la región de las nalgas o a extremidades inferiores. Los pacientes con espasmo de los músculos paraespinales a menudo asumen posturas anómalas.

Fracturas vertebrales traumáticas

La mayor parte de las fracturas traumáticas de los cuerpos vertebrales lumbares son consecuencia de lesiones que producen compresión o acuñamiento anterior. Con los traumatismos intensos, el paciente puede sufrir una fractura-luxación o fractura “por aplastamiento” que afecte el cuerpo vertebral y los elementos posteriores. Las fracturas vertebrales traumáticas son causadas por caídas de grandes alturas, desaceleración súbita en un accidente automovilístico o por lesiones directas. Es común la afectación neurológica y está indicado el tratamiento quirúrgico temprano. En víctimas de traumatismos cerrados, pueden hacerse reconstrucciones de las imágenes de tórax, abdomen o pelvis para detectar fracturas vertebrales asociadas.

CAUSAS METABÓLICAS

Osteoporosis y osteoesclerosis

La inmovilización, osteomalacia, el estado posmenopáusico, la nefropatía, mieloma múltiple, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, carcinoma metastásico o uso de glucocorticoides pueden acelerar la osteoporosis y debilitar el cuerpo vertebral, lo que ocasiona fracturas por compresión y dolor. Hasta dos terceras partes de las fracturas por compresión que se observan en los estudios de imagen radiológicos son asintomáticas. Las fracturas no traumáticas de cuerpos vertebrales más comunes se deben a osteoporosis posmenopáusica o senil (cap. 425). El riesgo de fractura vertebral adicional a un año después de la primera fractura vertebral es de 20%. La presencia de fiebre, pérdida de peso, fractura por arriba de T4 o las enfermedades antes descritas deben incrementar la sospecha de otra causa diferente a osteoporosis senil. La única manifestación de fractura por compresión puede ser el dolor radicular o lumbar localizado, que se incrementa con los movimientos y que a menudo se reproduce con la palpación sobre las apófisis espinosas de las vértebras afectadas.

El alivio del dolor agudo a menudo puede lograrse con acetaminofeno o combinación de opioides y acetaminofeno. Es motivo de controversia la utilidad de los NSAID. El dolor y la incapacidad mejoran con el uso de soportes. Los fármacos que inhiben la reabsorción ósea, en especial los bisfosfonatos (p. ej., alendronato), reducen el riesgo de fracturas por osteoporosis y son el tratamiento preferido para la prevención de fracturas adicionales. Menos de una tercera parte de los pacientes con antecedente de fracturas por compresión se tratan de manera adecuada por osteoporosis pese al incremento en el riesgo de futuras fracturas; incluso los pacientes con bajo riesgo sin antecedentes de fractura reciben tratamiento adecuado. Dados los resultados negativos de los estudios con grupo testigo con simuladores de vertebroplastia percutánea (PVP, percutaneous vertebroplasty) y de cifoplastia por fracturas por compresión por osteoporosis asociadas con dolor debilitante, estos procedimientos no se recomiendan de manera sistemática.

La osteoesclerosis, un incremento anormal de la densidad ósea a menudo por enfermedad de Paget, es fácilmente identificable en los estudios radiográficos habituales y en ocasiones puede ser la causa de dolor de espalda. Puede relacionarse con incremento aislado en las concentraciones de fosfatasa alcalina en personas por lo demás sanas. La invasión ósea puede ocasionar compresión de las raíces nerviosas o de la médula espinal. El diagnóstico de enfermedad de Paget como causa de dolor de espalda del paciente es un diagnóstico de exclusión.

Para revisión adicional de estos trastornos óseos, véanse los capítulos 424, 425 y 426e.

ARTRITIS INFLAMATORIA AUTOINMUNITARIA

La enfermedad inflamatoria autoinmunitaria de la columna vertebral puede manifestarse con inicio insidioso de dolor lumbar, en la región de las nalgas o del cuello. Ejemplos incluyen artritis reumatoide (cap. 380), espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica o enfermedad intestinal inflamatoria (cap. 384).

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL LUMBAR

La espondilolisis es un defecto óseo en la porción interarticular de la vértebra (un segmento cercano a la unión del pedículo con la lámina); la causa suelen ser microfracturas por sobrecarga en un segmento anormal congénito. Ocurre hasta en 6% de los adolescentes. El defecto (por lo general bilateral) se observa mejor en radiografías simples, CT o gammagrafía ósea y a menudo cursa asintomático. Los síntomas pueden ocurrir en caso de lesiones aisladas, lesiones menores de repetición o durante un brote de crecimiento. La espondilolisis es la causa más común de dolor lumbar persistente en adolescentes y a menudo tiene relación con actividades deportivas.

El término escoliosis hace referencia a una curvatura anormal del plano coronal (lateral) de la columna vertebral. Con la cifoescoliosis hay una curvatura adicional hacia delante de la columna vertebral. La curvatura anormal puede ser congénita, por desarrollo anormal de la columna vertebral, adquirida en la edad adulta por enfermedad degenerativa de la columna vertebral o en ocasiones, ser progresiva por enfermedad neuromuscular. La deformidad puede progresar hasta que se compromete la función pulmonar o la ambulación.

La espina bífida oculta es una falta en el cierre de uno o de varios arcos vertebrales en sentido posterior; las meninges y la médula espinal son normales. Sobre el defecto puede observarse un hoyuelo o un lipoma pequeño. La mayor parte de los casos cursan asintomáticos y se descubren de manera incidental durante una valoración por lumbalgia.

El síndrome de fijación de la médula espinal por lo general se manifiesta como un trastorno progresivo de la cola de caballo (véase más adelante), aunque la mielopatía también puede ser la manifestación inicial. El paciente a menudo es un adulto joven que refiere dolor perineal o perianal, en ocasiones seguido de traumatismo menor. Los estudios de MRI muestran un cono en posición baja (por debajo de L1 y L2) y un filum terminale corto y engrosado.

DOLOR IRRADIADO DE UNA ENFERMEDAD VISCERAL

Las enfermedades de la aorta, abdomen o pelvis pueden producir dolor irradiado a la porción posterior del segmento espinal que proporciona inervación al órgano enfermo. En ocasiones, la primera y la única manifestación puede ser el dolor en la espalda. Las enfermedades de la porción superior del abdomen por lo general dan dolor irradiado a la porción baja de la columna torácica o a la porción superior de la región lumbar (de la octava vértebra torácica a la primera y segunda vértebras lumbares), las enfermedades abdominales bajas a la región lumbar media (segunda a cuarta vértebras lumbares) y las enfermedades pélvicas a la región sacra. Suelen estar ausentes dos signos locales (dolor a la palpación sobre la columna vertebral, espasmo de los músculos paravertebrales) y poco o ningún dolor acompaña los movimientos habituales de la columna vertebral.

Dolor torácico bajo o dolor lumbar con enfermedades abdominales

Los tumores de la pared posterior del estómago o del duodeno típicamente producen dolor epigástrico (caps. 109 y 348), pero el dolor en la línea media de la espalda o en la región paravertebral puede ocurrir si hay extensión retroperitoneal. Los alimentos grasos en ocasiones inducen dorsalgia relacionada con enfermedad biliar. Las enfermedades del páncreas pueden producir dolor paravertebral derecho o izquierdo. Las enfermedades en las estructuras retroperitoneales (hemorragia, tumores, pielonefritis) pueden producir dolor paravertebral que se irradia a la porción baja del abdomen, región inguinal o cara anterior de los músculos. Una tumoración en la región del iliopsoas puede producir dolor lumbar unilateral con irradiación a la región inguinal, labios mayores o testículo. La aparición súbita de dolor lumbar en un paciente que recibe anticoagulantes sugiere hemorragia retroperitoneal.

Ocurre dolor lumbar aislado en algunos pacientes con rotura contenida de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA). La tríada clínica clásica consiste en dolor abdominal, estado de choque y dolor de espalda, el cual ocurre en menos de 20% de los pacientes. El paciente típico en riesgo es un varón de edad avanzada, fumador, con dolor en la espalda. El diagnóstico puede pasarse por alto porque los síntomas y signos pueden ser inespecíficos. Los diagnósticos erróneos incluyen dolor inespecífico en la espalda, diverticulitis, cólico renal, septicemia e infarto miocárdico. La exploración abdominal cuidadosa revela una tumoración pulsátil (presente en 50 a 75% de los pacientes) lo que es un dato físico importante. Los pacientes con sospecha de AAA deben ser valorados con ecografía, CT o MRI del abdomen (cap. 301).

Dolor en la región sacra en enfermedades ginecológicas y urológicas

Los órganos pélvicos rara vez causan dolor lumbar, con excepción de los trastornos ginecológicos que afectan los ligamentos uterosacros. El dolor se irradia a la región sacra. La endometriosis con los cánceres uterinos pueden invadir los ligamentos uterosacros. El dolor relacionado con endometriosis por lo general es premenstrual y a menudo continúa hasta que se fusiona con el dolor menstrual. Las posiciones uterinas anómalas pueden causar tracción sobre los ligamentos uterosacros (retroversión, descenso y prolapso) o pueden producir dolor sacro después de estar de pie por periodos prolongados.

El dolor menstrual puede percibirse en la región sacra, en ocasiones como un dolor tipo cólico, localizado, que se irradia hacia las extremidades inferiores. El dolor ocasionado por infiltración neoplásica de los nervios suele ser continuo, progresivo en intensidad y no se alivia con el reposo por la noche. Menos a menudo, la radioterapia de tumores pélvicos puede producir dolor sacro por necrosis tardía por radiación de los tejidos. El dolor lumbar que se irradia hacia una o ambas extremidades es común en las últimas semanas del embarazo.

Los orígenes urológicos del dolor lumbosacro incluyen prostatitis crónica, cáncer prostático con metástasis espinales (cap. 115) y enfermedades del riñón o del uréter. Las lesiones de la vejiga y testículos no causan dolor lumbar a menudo. Las enfermedades infecciosas, inflamatorias o neoplásicas del riñón pueden producir dolor lumbosacro ipsolateral, así como trombosis de la arteria o vena renal. El dolor lumbar paravertebral puede ser un síntoma de obstrucción ureteral por nefrolitiasis.

OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE ESPALDA

Dolor de espalda postural

Existe un grupo de pacientes con lumbalgia crónica (CLBP, chronic low back pain) inespecífica, en quienes no puede encontrarse una lesión anatómica específica pese a un estudio exhaustivo. Estos individuos refieren dolor vago, difuso en la espalda al permanecer sentados o de pie por periodos prolongados, que se alivia con el reposo. En ocasiones son de utilidad ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales y abdominales.

Enfermedades psiquiátricas

Puede encontrarse CLBP en aquellos pacientes que buscan compensación económica; en simuladores o en individuos que abusan de sustancias. Muchos pacientes con CLBP tienen antecedentes de enfermedad psiquiátrica (estados de depresión o ansiedad) o traumas infantiles (abuso físico o sexual) que antecede al inicio del dolor de espalda. La valoración psicológica preoperatoria se ha utilizado para excluir a los pacientes con afectación psicológica notable, lo que predice un mal resultado de la cirugía de columna vertebral.

TRASTORNOS IDIOPÁTICOS

En ocasiones permanece poco clara la causa del dolor lumbar. Algunos pacientes se han sometido a múltiples operaciones por enfermedades de disco, pero pueden tener dolor e incapacidad persistentes. Las indicaciones originales para cirugía pueden haber sido cuestionables, sólo con dolor de espalda, sin signos neurológicos definidos o con protrusión menor de disco detectada en la CT o en la MRI. Los sistemas de calificación basados en signos neurológicos, factores psicológicos, estudios fisiológicos y estudios de imagen se han diseñado para reducir la probabilidad de cirugía sin éxito.

TRATAMIENTO DOLOR DE ESPALDA ATENCIÓN A LA SALUD PARA POBLACIONES DE PACIENTES CON DOLOR DE ESPALDA: PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN CLÍNICA

Existen presiones notables para contener los costos en atención a la salud, en especial cuando los gastos en la atención médica no se basan en evidencia sólida. Los médicos, los pacientes y la industria aseguradora, así como personal gubernamental de servicios sanitarios necesitan trabajar en conjunto para asegurar una atención médica rentable para los pacientes con dolor de espalda.

Encuestas en Estados Unidos indican que los pacientes con dolor de espalda han reportado limitaciones funcionales progresivamente peores en años recientes, pese a rápido incremento en las imágenes de la columna vertebral, prescripción de opioides, inyecciones y cirugía de la columna vertebral. Esto sugiere que podría ser apropiado el uso más selectivo de modalidades diagnósticas y terapéuticas.

Los estudios de imagen de la columna vertebral a menudo revelan anomalías de dudosa importancia clínica que pueden alarmar a los médicos y a los pacientes y favorecen la realización de exámenes y tratamientos innecesarios. Los estudios clínicos con asignación al azar y los observacionales han sugerido un “efecto de cascada” de los estudios de imagen, los cuales crean una vía de acceso para otras atenciones médicas innecesarias. Basado en parte en tal evidencia, el American College of Physicians ha creado un sistema de priorización estricta de los estudios de imagen en su campaña “Choosing Wisely” dirigida a reducir la atención médica innecesaria. Los esfuerzos exitosos para reducir los estudios de imagen innecesarios han incluido educación a los médicos por líderes clínicos, apoyo en la toma de decisiones por computadora con el fin de identificar pruebas de imagen recientes y eliminar la duplicación, así como de requerir la aprobación para solicitar estudios de imagen. Otras estrategias han incluido auditorías y retroalimentación con respecto a las tasas individuales de los médicos para ordenar estudios de imagen y análisis de las indicaciones y facilitar el rápido acceso a fisioterapia para pacientes que no necesitan estudios de imagen. Cuando se reportan las pruebas de imagen, también podría ser de utilidad observar que algunos datos degenerativos son comunes en pacientes normales, sin dolor. En un estudio observacional, dicha estrategia se relacionó con tasas más bajas de repetición de estudios de imagen, tratamiento de opioides y envío a fisioterapia.

Evidencia creciente de la morbilidad por el tratamiento con opioides a largo plazo (lo que incluye dosis excesivas, dependencia, adicción, caídas, fracturas, riesgo de accidentes y disfunción sexual) ha favorecido los esfuerzos para reducir su uso para el dolor crónico, lo que incluye el dolor de espalda (cap. 18). La seguridad puede mejorar con recordatorios automáticos para la prescripción de dosis altas, dotación temprana de nuevas recetas y la superposición de prescripción de opioides con benzodiazepinas. El incremento del acceso a programas alternativos para el dolor crónico, como los programas de ejercicio individualizados y el tratamiento cognitivo-conductual, también pueden reducir la prescripción de opioides.

Los elevados costos, las variaciones geográficas y el rápido incremento en las tasas de cirugía de fusión de la columna vertebral han favorecido el escrutinio sobre las indicaciones apropiadas. Algunas compañías aseguradoras han empezado a limitar la cobertura para la mayor parte de las indicaciones más controversiales, como el dolor lumbar sin radiculopatía. Por último, podrían ser necesarios programas públicos de educación para los pacientes sobre los riesgos de los estudios de imagen y para el tratamiento excesivo. Una campaña mediática exitosa en Australia proporciona un modelo exitoso para este método.

LUMBALGIA AGUDA SIN RADICULOPATÍA

La lumbalgia aguda (ALBP) se define como el dolor de menos de tres meses de evolución. Es de esperarse la recuperación plena en más de 85% de los adultos con ALBP sin dolor en las extremidades inferiores. En la mayor parte de los casos los síntomas son puramente “mecánicos” (dolor que se incrementa con el movimiento y que se alivia con el reposo).

La valoración inicial descarta causas graves de enfermedades de la columna vertebral que requieran intervención urgente, lo que incluye infección, cáncer o traumatismos. Los factores de riesgo que causan ALBP grave se muestran en el cuadro 22-1. Son innecesarios los estudios de imagen y de laboratorio si no hay factores de riesgo. Rara vez está indicada la realización de CT, MRI o radiografías simples en el primer mes de los síntomas, a menos que se sospeche de fracturas de la columna vertebral, tumores o infección.

El pronóstico suele ser excelente. Muchos pacientes no buscan atención médica y mejoran por sí mismos. Incluso entre aquellos que buscan atención primaria, dos terceras partes de los casos reportan mejoría sustancial después de siete semanas. Esta mejoría espontánea puede confundir a los médicos e investigadores con respecto a la eficacia de las intervenciones terapéuticas a menos que se sometan a estudios clínicos prospectivos rigurosos. En el pasado se han utilizado muchos tratamientos, pero ahora se sabe que eran ineficaces, lo que incluye el reposo en cama, la tracción lumbar y la resección del coxis, procedimientos que en gran medida se han abandonado.

El médico debe tranquilizar a los pacientes e informarles que es muy probable la mejoría e instruirlos para su atención personal. La educación es una parte importante del tratamiento. La satisfacción y la probabilidad de que a futuro se continúa el tratamiento se incrementan cuando los pacientes reciben educación con respecto al pronóstico, métodos terapéuticos, modificaciones de las actividades y estrategias para evitar exacerbaciones a futuro. Los pacientes que reportan que no recibieron una explicación adecuada por sus síntomas probablemente soliciten pruebas diagnósticas adicionales. En términos generales, debe evitarse reposo en cama para el alivio de los síntomas intensos o bien, mantener el reposo por un día o dos cuando mucho. La mayor parte de los estudios clínicos con asignación al azar sugiere que el reposo en cama no acelera la recuperación. En términos generales, las mejores recomendaciones sobre actividad consisten en el reinicio temprano de la actividad física normal, evitando sólo las actividades manuales extenuantes. Posibles ventajas del tratamiento ambulatorio temprano para ALBP incluyen la conservación del estado cardiovascular, mejoría de la nutrición del disco y cartílago, mejoría de la fuerza ósea y muscular e incremento de las concentraciones de endorfinas. Los ejercicios específicos para la espalda y los ejercicios enérgicos tempranos no muestran beneficios para el dolor lumbar agudo, pero pueden ser de utilidad para el dolor crónico. El uso de compresas calientes o mantas en ocasiones es de utilidad.

Las guías de práctica clínica recomiendan los medicamentos de venta sin receta como acetaminofeno y NSAID como opciones de primera línea para el tratamiento de la ALBP. En pacientes por lo demás sanos, puede iniciarse un ciclo terapéutico con acetaminofeno seguido por NSAID por periodos limitados. En teoría, los efectos antiinflamatorios de los NSAID pueden proporcionar ventajas sobre el acetaminofeno para suprimir los cambios inflamatorios que acompañan a muchas causas de ALBP, pero en la práctica no hay evidencia clínica que sustente la superioridad de los NSAID. El riesgo de toxicidad renal y gastrointestinal con NSAID se incrementa en pacientes con enfermedades preexistentes (p. ej., insuficiencia renal, cirrosis, hemorragia gastrointestinal previa, uso de anticoagulantes o esteroides, insuficiencia cardiaca). Los relajantes del músculo estriado, como la ciclobenzaprina o el metocarbamol pueden ser de utilidad, pero la sedación es un efecto secundario común. Limitar el uso de relajantes musculares sólo por la noche podría ser una opción para pacientes con dolor de espalda que interfiere con el sueño.

No existe evidencia que sustente el uso de analgésicos opioides o tramadol como tratamiento de primera línea para ALBP. Su uso se reserva para pacientes que no toleran el acetaminofeno o los NSAID o para aquellos con dolor resistente e intenso. Al igual que con los relajantes musculares, estos fármacos a menudo producen sedación de manera que podría ser útil prescribirlos sólo por la noche. Los efectos secundarios por el uso a corto plazo de opioides incluyen náusea, estreñimiento y prurito; los riesgos del uso de opioides a largo plazo incluyen hipersensibilidad al dolor, hipogonadismo y dependencia. Otros riesgos incluyen caídas, fracturas, accidentes automovilísticos y retención fecal. No se ha demostrado la eficacia clínica del uso de opioides por más de 16 semanas.

No existe evidencia que sustente el uso de glucocorticoides orales o inyectados para el tratamiento de ALBP sin radiculopatía. De la misma forma, los tratamientos para el dolor neuropático como la gabapentina o antidepresivos tricíclicos no están indicados en casos de ALBP.

Los tratamientos no farmacológicos para ALBP incluyen manipulación de la columna vertebral, ejercicio, fisioterapia, masaje, acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y ultrasonido. La manipulación de la columna vertebral parece ser equivalente a los tratamientos médicos convencionales y puede ser una alternativa útil para pacientes que desean evitar el tratamiento farmacológico o bien, que no lo toleran. Existe poca evidencia que sustente el uso de fisioterapia, masaje, acupuntura y tratamiento con láser, ultrasonido terapéutico, corsés o atracción lumbar. Aunque es importante para el dolor crónico, los ejercicios de la espalda para ALBP por lo general no tienen sustento en evidencia clínica. No existe evidencia convincente con respecto a la utilidad de la aplicación de hielo o calor para ALBP; sin embargo, muchos pacientes reportan alivio sintomático transitorio por la aplicación de compresas de hielo o de gel congelado y el calor puede producir reducción a corto plazo del dolor durante la primera semana. Los pacientes a menudo informan mayor satisfacción con la atención médica que reciben cuando participan de manera activa en la elección de los métodos de tratamientos sintomáticos intentados.

CLBP SIN RADICULOPATÍA

La lumbalgia crónica (CLBP) inespecífica se define como el dolor de más de 12 semanas; representa casi 50% de los costos totales del dolor de espalda. Los factores de riesgo incluyen obesidad, género femenino, edad avanzada, antecedentes de dolor de espalda, disminución de la movilidad de la columna vertebral, dolor que se irradia hacia las extremidades, alto nivel de estrés psicológico, mala percepción de la salud personal, mínima actividad física, tabaquismo, falta de satisfacción laboral y dolor amplio. En términos generales, los nuevos tratamientos que se recomiendan para ALBP pueden utilizarse para pacientes con CLBP. Sin embargo, en esta situación son menos claros los beneficios del tratamiento a largo plazo con opioides o relajantes musculares.

La evidencia sustenta el uso de tratamiento con ejercicios, el cual puede ser la base del tratamiento para CLBP. Los regímenes eficaces en general han incluido una combinación de ejercicios aeróbicos, los que se incrementan gradualmente, ejercicios de fortalecimiento y ejercicios de estiramiento. La motivación a los pacientes en ocasiones es difícil y, en esta situación, un programa de ejercicios supervisados puede mejorar el apego terapéutico. En términos generales, el objetivo terapéutico primario es la tolerancia de la actividad, mientras que el alivio del dolor es secundario. Los ejercicios físicos intensivos bajo supervisión han sido eficaces para reanudar las actividades laborales, mejorar la distancia que se puede caminar y para reducir el dolor. Además, en algunos estudios clínicos con asignación al azar se ha valorado el uso de algunas formas de yoga, método que puede ser útil para pacientes que están interesados en esta actividad. No se han demostrado los beneficios a largo plazo de la manipulación o masajes de la columna vertebral para el tratamiento de CLBP.

Los medicamentos para CLBP pueden incluir acetaminofeno, NSAID y antidepresivos tricíclicos. Los estudios clínicos no sustentan la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para el tratamiento de CLBP. Sin embargo, es común la depresión en pacientes con dolor crónico, la cual debe ser tratada de manera apropiada.

La terapia cognitivo-conductual se basa en evidencia de que los factores psicológicos y sociales, así como la enfermedad somática, son importantes en la producción del dolor crónico y la incapacidad. Esta terapia incluye esfuerzos para identificar y modificar cualquier pensamiento del paciente con respecto a su dolor e incapacidad. Una revisión sistemática concluyó que tales tratamientos son más eficaces que un grupo testigo en lista de espera para alivio del dolor a corto plazo; sin embargo, los resultados a largo plazo permanecen poco claros. La terapia conductual puede tener efectos similares en la magnitud de la terapia física.

El dolor de espalda es la razón más frecuente para buscar tratamientos complementarios y alternativos. Los más comunes de éstos son la manipulación de la columna vertebral, acupuntura y masaje. La utilidad de estos métodos complementarios y alternativos es poco clara. La biorretroalimentación no se ha estudiado de manera rigurosa. No existe evidencia concluyente de que la manipulación de la columna vertebral o la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) sea eficaz en el tratamiento de CLBP. Estudios clínicos recientes, rigurosos sobre acupuntura, sugieren que la verdadera acupuntura no es superior a la acupuntura fingida, pero que ambos métodos pueden ofrecer ventajas sobre la atención médica sistemática. Se desconoce si es por completo por el efecto placebo que se obtienen beneficios por la acupuntura fingida. Algunos estudios clínicos de tratamiento con masajes han sido alentadores, pero esto ha sido menos estudiado que la manipulación de la columna vertebral o la acupuntura.

Para el tratamiento de CLBP se han utilizado diversas inyecciones, lo que incluye el uso de inyecciones epidurales de glucocorticoides, inyecciones en las carillas articulares e inyecciones en los puntos desencadenantes de dolor. Sin embargo, en ausencia de radiculopatía, no existe evidencia de que estos métodos sean eficaces.

En ocasiones se utilizan estudios con inyección con fines diagnósticos para ayudar a determinar el origen anatómico del dolor de espalda. No se recomienda el uso de discografía para obtener evidencia de cuál es el disco específico que produce el dolor. El alivio del dolor después de inyección de glucocorticoides en una carilla articular se utiliza a menudo como evidencia de que dicha carilla articular es el origen del dolor; sin embargo, es difícil descartar la posibilidad de que la respuesta sea un efecto placebo o sea por absorción sistémica del glucocorticoide.

Otra categoría de intervenciones para el dolor de espalda crónico es la terapia electrotérmica y de radiofrecuencia. El tratamiento intradiscal se ha propuesto utilizando ambos tipos de energía para termocoagular y destruir los nervios en el disco intervertebral, utilizando electrodos o catéteres de diseño especial. La evidencia actual no sustenta el uso de estos tratamientos intradiscales.

En ocasiones se utiliza la desnervación con radiofrecuencia para destruir los nervios que parecen mediar el dolor; esta técnica se ha utilizado para el dolor que se origina en las carillas articulares (dirigida a la rama medial del ramo dorsal primario) para el dolor de espalda que parece originarse de un disco intervertebral (ramo comunicante) y dolor de espalda de origen radicular (ganglio de la raíz dorsal). Unos cuantos estudios clínicos han producido resultados contradictorios para el dolor que se origina en los discos y en las carillas articulares. Un estudio clínico en pacientes con dolor radicular crónico no reportó diferencia entre la desnervación con radiofrecuencia de los ganglios de la raíz dorsal y un tratamiento fingido. Dichas terapias intervencionistas no se han estudiado con detalle suficiente para obtener conclusiones sobre su utilidad para CLBP.

Las intervenciones quirúrgicas para CLBP sin radiculopatía han sido valoradas en varios estudios clínicos pequeños con asignación al azar, todos realizados en Europa. Cada uno de estos estudios incluyó pacientes con dolor de espalda y enfermedad degenerativa del disco, pero sin ciática. Tres de cuatro estudios clínicos llegaron a la conclusión de que la cirugía de fusión lumbar no era más eficaz que la rehabilitación rigurosa y bien estructurada en combinación con terapia cognitivo-conductual. Un cuarto estudio clínico que encontró ventajas de la cirugía de fusión en comparación con el “tratamiento habitual” que en otros estudios clínicos pareció ser menos eficaz que la rehabilitación estructurada. Dada la evidencia contradictoria, las indicaciones para cirugía por CLBP sin radiculopatía continúan como tema de controversia. Las guías terapéuticas estadounidenses y británicas sugieren estimar el envío para valoración de cirugía de fusión de la columna vertebral en personas que han completado un programa de tratamiento no quirúrgico óptimo (lo que incluye terapia física y psicológica combinada) y que tenían dolor lumbar persistente intenso por el cual debería considerarse la cirugía.

La U. S. Food and Drug Administration aprobó el remplazo de discos lumbares para pacientes no complicados que requerían cirugía en un solo nivel entre los niveles L3-S1. Los discos por lo general se diseñan como placas metálicas con cojinetes de polietileno interpuestos. Los estudios clínicos que llevaron a la aprobación de estos dispositivos los compararon con la fusión de la columna vertebral y concluyeron que los discos artificiales “no proporcionaban resultados inferiores”. Es más probable que ocurran complicaciones graves con el uso de discos artificiales. Este método de tratamiento continúa en controversia para el tratamiento de CLBP.

Los programas intensivos con rehabilitación multidisciplinaria pueden incluir la fisioterapia diaria o frecuente, ejercicios, terapia cognitivo-conductual o valoración en el sitio de trabajo y otras intervenciones. Para pacientes que no responden a otros métodos, tales programas parecen ofrecer algunos beneficios. Las revisiones sistemáticas sugieren que la evidencia es limitada y se están incrementando los beneficios.

Algunos observadores han manifestado preocupación de que la CLBP a menudo podría recibir tratamiento excesivo. Para CLBP sin radiculopatía, las nuevas guías terapéuticas británicas recomiendan de manera explícita no utilizar SSRI, cualquier tipo de inyección, TENS, apoyos lumbares, tracción, desnervación de las carillas articulares con radiofrecuencia, tratamiento electrotérmico intradiscal o termocoagulación intradiscal por radiofrecuencia. Estos tratamientos tampoco se recomiendan en las guías del American College of Physicians y de la American Pain Society. Por otra parte, el tratamiento con ejercicios y el tratamiento de la depresión parecen ser útiles y subutilizados.

DOLOR LUMBAR CON RADICULOPATÍA

Una causa común de lumbalgia con radiculopatía es la herniación de disco con lesión de la raíz nerviosa, que ocasiona lumbalgia con irradiación a las extremidades inferiores. El término ciática se utiliza cuando el dolor se irradia a la cara posterior de las extremidades inferiores en la distribución de L5/S1. El pronóstico para la lumbalgia aguda y dolor en las extremidades inferiores con radiculopatía por herniación de disco suele ser favorable y la mayor parte de los pacientes muestran mejoría sustancial a lo largo de algunos meses. Los estudios seriados de imagen sugieren regresión espontánea de la porción herniada del disco en casi 66% de los pacientes a lo largo de seis meses. No obstante, existen varias opciones terapéuticas importantes para proporcionar alivio sintomático sin interferir en este proceso natural de curación.

Se recomienda la reanudación de las actividades cotidianas. Evidencia de estudios clínicos con asignación al azar sugiere que el reposo en cama es ineficaz para el tratamiento de la ciática y para el tratamiento del dolor de espalda solo. El acetaminofeno y los NSAID son útiles para el alivio del dolor, aunque el dolor intenso podría requerir ciclos cortos de analgésicos opioides.

Las inyecciones epidurales de glucocorticoides son beneficiosas para el alivio sintomático transitorio para la ciática por herniación de disco. Sin embargo, parecen no serlo en términos de reducir las intervenciones quirúrgicas subsiguientes. Se han recomendado los bloqueos de la raíz nerviosa para establecer si el dolor se origina de una raíz nerviosa específica. Sin embargo, puede haber mejoría incluso si la raíz nerviosa no causa el dolor; esto puede ocurrir por efecto placebo, por dolor generado por una lesión ubicada en un sitio distal al nervio periférico o por efectos de la absorción sistémica. El uso de bloqueos de raíces nerviosas con fines diagnósticos continúa como tema de debate.

La intervención quirúrgica se indica para pacientes con debilidad motora progresiva por lesión de las raíces nerviosas demostrada en la valoración clínica o por electromiografía (EMG). Se recomienda la cirugía urgente para pacientes con evidencia de CES o compresión de la médula espinal, que por lo general se sospecha por la presencia de distensión vesical intestinal, disminución de la sensibilidad con distribución en silla de montar, nivel de sensibilidad al nivel del tronco y debilidad o espasticidad de las extremidades inferiores.

La cirugía es una opción importante para pacientes con dolor radicular incapacitante pese al tratamiento conservador óptimo. La ciática quizá es la razón más común para recomendar cirugía de columna vertebral. Como los pacientes con herniación de disco y ciática por lo general experimentan mejoría rápida a lo largo de semanas, la mayor parte de los expertos no recomienda la cirugía a menos que el paciente no haya respondido a un tratamiento no quirúrgico máximo de seis a ocho semanas de duración. Para pacientes que no mejoraron, los estudios clínicos con asignación al azar indican que, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, la cirugía produce un alivio más rápido del dolor. Sin embargo, después de un periodo de vigilancia de uno o dos años, los pacientes con ciática parecen tener un nivel mucho mayor de alivio del dolor y mejoría funcional con o sin cirugía. Así, ambos métodos terapéuticos son razonables y la toma de decisiones debe verse influida fuertemente por las preferencias y necesidades del paciente (p. ej., restablecimiento rápido de las actividades laborales). Algunos pacientes desearán el alivio más rápido posible del dolor y encontrarán aceptable el riesgo quirúrgico. Otros con mayor preocupación por los riesgos y con mayor tolerancia de los síntomas podrían elegir un periodo de espera si comprenden que es probable la mejoría con el paso del tiempo.

El procedimiento quirúrgico habitual es la hemilaminectomía parcial con ablación del disco prolapsado (discectomía). Debe considerarse la fusión de los segmentos lumbares afectados sólo si hay incapacidad significativa de la columna vertebral (p. ej., espondilolistesis degenerativas). Los costos relacionados con la fusión de los cuerpos vertebrales se ha incrementado de manera espectacular en años recientes. No existen estudios clínicos grandes, prospectivos, con asignación al azar que comparen la fusión de la columna vertebral con otros tipos de intervención quirúrgica. En un estudio, los pacientes con dolor lumbar persistente pese a una discectomía inicial evolucionaron mejor con la fusión de la columna vertebral que con el tratamiento conservador con intervenciones cognitivas y ejercicios. Durante el último decenio se han utilizado en Europa los discos artificiales; su utilidad es motivo de controversia en Estados Unidos.

DOLOR EN CUELLO Y HOMBROS

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El dolor del cuello, que por lo general se origina por enfermedades de la columna vertebral cervical y tejidos blandos del cuello, es una alteración común. El dolor de cuello que se origina en la columna vertebral cervical por lo general es desencadenado por el movimiento y puede verse acompañado de dolor local a la palpación y limitación de los movimientos. Muchos de los comentarios sobre las causas de dolor lumbar también aplican a los trastornos de la columna cervical. A continuación se hace énfasis en las diferencias. El dolor que se origina del plexo braquial, hombros o nervios periféricos puede confundirse con enfermedad de la columna cervical (cuadro 22-4) pero la anamnesis y exploración física por lo general identifican un origen más distal del dolor. Los traumatismos de la columna cervical, las enfermedades de los discos o la espondilosis con estrechamiento del agujero intervertebral pueden cursar asintomáticos o con dolor que pueden producir mielopatía, radiculopatía o ambos. Los mismos factores de riesgo para causas graves de lumbalgia también aplican al dolor de cuello con la característica adicional de que también pueden encontrarse los signos neurológicos de mielopatía (incontinencia, nivel sensitivo, espasticidad de las extremidades inferiores). El signo de Lhermitte, una sensación de choque eléctrico sobre la columna vertebral con la flexión del cuello, sugiere afección de la columna vertebral cervical.

TRAUMATISMOS A LA COLUMNA CERVICAL

Los traumatismos a la columna cervical (fracturas, subluxación) ponen en riesgo de compresión a la médula espinal. Los accidentes en vehículos automotores, crímenes violentos o caídas representan casi 87% de las lesiones de la médula espinal cervical (cap. 456). Es esencial la inmovilización inmediata del cuello para reducir la lesión adicional de la médula espinal por el movimiento de los segmentos inestables de la columna cervical. La decisión de obtener estudios de imagen debe basarse en la naturaleza de la lesión. Los criterios NEXUS de bajo riesgo establecen que los pacientes alertas sin dolor a la palpación en la línea media, sin intoxicación, sin déficits neurológicos y sin lesiones adicionales tienen poca probabilidad de haber sufrido una lesión traumática significativa a la columna vertebral cervical. Las reglas canadienses para la valoración de la columna cervical recomiendan que se obtengan estudios de imagen después de traumatismos a la región cervical y si el paciente tiene más de 65 años, si tiene parestesias en las extremidades o si el mecanismo de lesión era peligroso (p. ej., colisiones en bicicletas contra árboles o automóviles estacionados, caídas de alturas a más de 1 m o cinco escalones, accidentes de buceo). Estas guías son útiles pero deben ajustarse a las circunstancias individuales; por ejemplo, los pacientes con osteoporosis avanzada, consumo de glucocorticoides o cáncer pueden tener indicaciones para obtener imágenes después de traumatismos incluso leves. La CT es el procedimiento diagnóstico preferido para la detección de fracturas agudas después de traumatismos intensos; pueden utilizarse radiografías simples para los traumatismos de menor intensidad. Cuando se sospechan lesiones traumáticas a las arterias vertebrales o a la médula espinal cervical, se prefiere una MRI nuclear con angiografía por resonancia magnética.

Las lesiones con mecanismo de latigazo son ocasionadas por flexión y extensión rápidas del cuello, por lo general en accidentes automovilísticos. Es poco claro el mecanismo exacto de la lesión. El diagnóstico no debe aplicarse a pacientes con fracturas, herniación de disco, lesión cefálica, manifestaciones neurológicas focales o alteración del estado de conciencia. Hasta 50% de las personas que reportaron lesión por mecanismo de latigazo tuvieron dolor de cuello persistente después de un año. Cuando el sistema de salud australiano retiró las compensaciones por el dolor y sufrimiento, mejoró el pronóstico de recuperación a un año en relación con el mecanismo de latigazo. Los estudios de imagen de la columna cervical no son rentables en la etapa aguda, pero son de utilidad para detectar desviaciones de disco cuando los síntomas persisten por más de seis semanas después de la lesión. Varios síntomas iniciales se han asociado con malos resultados a largo plazo.

ENFERMEDAD DE LOS DISCOS CERVICALES

La herniación de los discos cervicales bajos es una causa común de dolor o parestesias en la región del cuello, hombros, brazos o manos. El dolor de cuello, la rigidez y la limitación del arco de movimientos por dolor son las manifestaciones habituales. La herniación de los discos cervicales representa casi 25% de las radiculopatías cervicales. La extensión y la rotación lateral del cuello causan estrechamiento del agujero intervertebral ipsolateral y pueden reproducir síntomas de dolor radicular (signo de Spurling). En adultos jóvenes, la compresión aguda de las raíces nerviosas por un disco cervical roto a menudo es ocasionada por traumatismos. La herniación de los discos cervicales suele tener dirección posterolateral, cerca de la fosa lateral. Los patrones típicos de cambios de los reflejos, sensitivos y motores que acompañan a las lesiones de la raíz cervical se resumen en el cuadro 22-4. Aunque el patrón clásico es de utilidad en la clínica, existen numerosas excepciones porque 1) hay superposición en las funciones sensitivas entre raíces nerviosas adyacentes, 2) los signos y los síntomas pueden ser evidentes sólo en parte del territorio de la raíz nerviosa lesionada y 3) la ubicación del dolor es la característica clínica más variable.

ESPONDILOSIS CERVICAL

La osteoartritis de la columna cervical puede producir dolor de cuello que se irradia a la cara posterior de la cabeza, hombros o brazos o puede ser la causa de cefaleas en la región occipital posterior (que recibe inervación de las raíces nerviosas C2-C4). Los osteofitos, protrusiones de disco o hipertrofia de las carillas articulares o de las articulaciones uncovertebrales, como lesiones aisladas o en combinaciones, causan compresión de una o varias raíces nerviosas al nivel de los agujeros intervertebrales; éstas en conjunto representan casi 75% de las radiculopatías cervicales. Las raíces afectadas más a menudo son C7 y C6. El estrechamiento del conducto medular por osteofitos, osificación del ligamento longitudinal posterior (OPLL, ossification of the posterior longitudinal ligament) o bien, un disco central grande puede causar compresión de la médula espinal cervical y producir signos de radiculopatía y mielopatía en combinación (mielorradiculopatía). Cuando la afección de la médula espinal cervical se acompaña de poco o ningún dolor de cuello, deben tomarse en consideración otros diagnósticos, lo que incluye esclerosis lateral amiotrófica (cap. 452), esclerosis múltiple (cap. 458), tumores de la médula espinal o siringomielia (cap. 456). Debe considerarse la posibilidad de espondilosis cervical incluso cuando el paciente acude con síntomas o signos sólo en las extremidades inferiores. La MRI es el estudio preferido para definir las anomalías anatómicas de los tejidos blandos en la región cervical, lo que incluye la médula espinal, pero la CT simple es adecuada para valorar espolones, estrechamientos foraminales, estenosis de la fosa lateral o bien OPLL. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden localizar y valorar la gravedad de las lesiones de las raíces nerviosas.

OTRAS CAUSAS DE CERVICALGIA

La artritis reumatoide (RA) (cap. 380) de las carillas articulares de la columna cervical produce dolor de cuello, rigidez y limitación de los movimientos. La sinovitis de la articulación atlantoaxial (C1-C2; fig. 22-2) puede lesionar los ligamentos transversos del atlas, produciendo desplazamiento anterógrado del atlas sobre el axis (subluxación atlantoaxial). Se observa la evidencia radiológica de dicha subluxación hasta en 30% de los pacientes con artritis reumatoide. El grado de subluxación se correlaciona con la gravedad de la enfermedad erosiva. Cuando hay subluxación, es importante la valoración cuidadosa para identificar signos tempranos de mielopatía. En ocasiones los pacientes desarrollan compresión alta de la médula espinal que ocasiona cuadriparesia, insuficiencia respiratoria y muerte. Debe considerarse la intervención quirúrgica cuando hay mielopatía o inestabilidad de la columna vertebral. La MRI es la modalidad de imagen preferida. La espondilitis anquilosante puede causar cervicalgia y menos a menudo, subluxación atlantoaxial; podría ser necesaria la cirugía para evitar la compresión de la médula espinal.

El herpes zóster agudo, antes de la aparición de las vesículas, puede manifestarse como cervicalgia o dolor en la región occipital posterior. Las neoplasias metastásicas a la columna cervical, las infecciones (osteomielitis y absceso epidural) y las enfermedades óseas metabólicas pueden causar cervicalgia, como se revisa antes entre las causas de dolor en la región lumbar. La cervicalgia también podría corresponder a dolor irradiado por isquemia cardiaca con arteriopatía coronaria (síndrome de angina cervical).

SÍNDROMES DEL ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR

El estrecho torácico superior contiene la primera costilla, la arteria y vena subclavias, plexo braquial, clavícula y el vértice del pulmón. La lesión a estas estructuras puede ocasionar dolor postural o inducido por el movimiento en la región de los hombros y la región supraclavicular, que se clasifica de la siguiente manera.

El síndrome del estrecho torácico con manifestaciones verdaderamente neurógenas (TOS, true neurogenic thoracic outlet syndrome) es un trastorno poco común ocasionado por la compresión de los troncos inferiores del plexo braquial o de los ramos centrales de las raíces nerviosas C8 o T1, causado más a menudo por una banda anómala de tejido que conecta la apófisis transversa aumentada de tamaño en C7 con la primera costilla. El dolor puede ser leve o estar ausente. Los signos incluyen debilidad y emaciación de los músculos intrínsecos de la mano y disminución de la sensibilidad en la cara palmar del quinto dedo. La radiografía anteroposterior de la columna cervical muestra elongación de la apófisis transversa de C7 (un marcador anatómico de la presencia de una banda cartilaginosa anómala) y la EMG y estudios de conducción nerviosa confirman el diagnóstico. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica de la banda anómala. La debilidad y emaciación de los músculos intrínsecos de la mano por lo general no mejora, pero la cirugía detiene la progresión insidiosa de la debilidad.

El TOS arterial es consecuencia de la compresión de la arteria subclavia por una costilla cervical, lo que ocasiona dilatación posestenótica de la arteria y en algunos casos, formación secundaria de trombos. Se reduce la presión arterial en la extremidad afectada y puede haber signos de embolia en la mano. No hay manifestaciones neurológicas. La ecografía puede confirmar el diagnóstico, sin necesidad de penetración corporal. El tratamiento consiste en trombólisis o anticoagulación (con o sin embolectomía) y ablación quirúrgica de la costilla cervical que comprime la arteria subclavia.

El TOS venoso se debe a trombosis de la vena subclavia, que ocasiona hinchazón del brazo y dolor. La vena puede presentar compresión por la costilla cervical o por un músculo escaleno anómalo. La prueba diagnóstica preferida es la venografía.

El TOS cuestionable se encuentra en 95% de los pacientes diagnosticados con TOS; hay dolor crónico del brazo y del hombro, que es prominente y de causa poco clara. La falta de datos clínicos sensibles y específicos en la exploración física o de marcadores específicos para esta enfermedad ocasiona la falta de certeza diagnóstica. La utilidad de la cirugía en el TOS cuestionable es motivo de controversia. Un método conservador consiste en el tratamiento multidisciplinario del dolor, aunque el tratamiento a menudo no tiene éxito.

PLEXO BRAQUIAL Y NERVIOS

El dolor por lesión del plexo braquial o de los nervios periféricos del brazo en ocasiones puede comportarse como dolor irradiado de la columna cervical, lo que incluye la radiculopatía cervical. La infiltración neoplásica de los troncos inferiores del plexo braquial puede producir dolor de hombro o supraclavicular irradiado hacia el brazo, que causa parestesias del cuarto y quinto dedos o de la cara interna del antebrazo y debilidad de los músculos intrínsecos de la mano que reciben inervación de los nervios cubital y mediano. La lesión tardía por radiación puede producir manifestaciones similares, aunque el dolor se presenta menos a menudo y casi siempre es menos intenso. El tumor pulmonar de Pancoast (cap. 107) es otra causa que debe considerarse, en especial cuando hay síndrome de Horner de manera simultánea. La neuropatía supraescapular puede producir dolor intenso del hombro, debilidad y emaciación de los músculos supraespinosos e interespinosos. La neuritis braquial aguda a menudo se confunde con radiculopatía; el dolor intenso de hombro o escapular, de inicio agudo, típicamente se continúa con varios días de debilidad de la porción proximal del brazo y de los músculos del cinturón escapular que reciben inervación de la porción superior del plexo braquial. El inicio puede verse precedido por un cuadro infeccioso, vacunación o por un procedimiento quirúrgico menor. El nervio torácico largo puede verse afectado, dando origen a omóplato alado. La neuritis braquial también puede manifestarse como parálisis aislada del diafragma con o sin afección de otros nervios de la extremidad superior. La recuperación puede tardar hasta tres años.

Casos ocasionales de síndrome del túnel del carpo producen dolor y parestesias que se extienden hacia el antebrazo, brazo y hombro, simulando lesiones de la raíz nerviosa en C5 o C6. Las lesiones del nervio radial cubital pueden simular radiculopatía en C7 o C8, respectivamente. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden localizar con precisión las lesiones a las raíces nerviosas, al plexo braquial o a los nervios periféricos.

Para una revisión más amplia de los trastornos de los nervios periféricos, véase el capítulo 459.

HOMBRO

El dolor que se origina del hombro en ocasiones puede simular dolor que se origina en la columna vertebral. Si no hay síntomas y signos de radiculopatía, el diagnóstico diferencial incluye dolor mecánico de hombro (tendonitis, bursitis, desgarro del manguito de rotadores, luxación, capsulitis adhesiva o lesión del manguito de rotadores por debajo del acromion) y dolor irradiado (irritación subdiafragmática, angina, tumor de Pancoast). El dolor mecánico a menudo empeora por la noche, lo que se relaciona con dolor local a nivel del hombro y que se agrava con la abducción pasiva, rotación interna o extensión del brazo. El dolor por enfermedad del hombro puede irradiarse hacia el brazo o la mano, pero no suele haber datos neurológicos focales (cambios sensitivos, motores o reflejos).

TRATAMIENTO CERVICALGIA SIN RADICULOPATÍA

La evidencia con respecto al tratamiento de la cervicalgia es menos completa que para la lumbalgia, pero los métodos son notablemente similares en muchos aspectos. Al igual que con la lumbalgia, la mejoría espontánea es la norma para la cervicalgia aguda. Los objetivos del tratamiento son favorecer un restablecimiento rápido de la función normal y proporcionar alivio mientras ocurre la curación.

La evidencia que apoye los tratamientos no quirúrgicos para las lesiones relacionadas con mecanismo de latigazo suele ser de utilidad limitada y no apoyan ni rechazan los tratamientos habituales utilizados para el alivio de los síntomas. La movilización suave de la columna cervical combinada con programas de ejercicios puede ser beneficiosa. La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra el uso sistemático de acupuntura, tracción cervical, TENS, ultrasonido, diatermia o masaje. Algunos pacientes obtienen alivio leve utilizando un collarín suave; existen pocos riesgos o costos.

Para pacientes con cervicalgia no relacionada con traumatismo, parecen ser eficaces los programas supervisados de ejercicio con o sin movilización. Los ejercicios a menudo incluyen aplicación de rollos sobre los hombros y estiramiento del cuello. La evidencia para el uso de relajantes musculares, analgésicos y NSAID en la cervicalgia aguda y crónica es de baja calidad y menos consistente en comparación con la lumbalgia.

El tratamiento con láser de bajo nivel dirigido a las áreas de dolor, la acupuntura local o una rejilla de puntos predeterminados son métodos controversiales para el tratamiento de la cervicalgia. Un metaanálisis realizado en el año 2009 sugirió que este tratamiento podría proporcionar mayor alivio que los tratamientos dirigidos para la cervicalgia aguda y crónica, pero se necesita comparación con otros métodos terapéuticos conservadores y menos costosos.

Aunque algunos estudios quirúrgicos han propuesto la utilidad de la discectomía interior y fusión de la columna en pacientes con cervicalgia, estos estudios no han tenido un método científico riguroso. Una revisión sistemática sugirió que no había evidencia clínica válida para apoyar la función cervical con la artroplastia con discos cervicales en pacientes con cervicalgia sin radiculopatía. De la misma forma, no hay evidencia que apoye la neurectomía con radiofrecuencia o las infecciones en las carillas articulares cervicales para la cervicalgia sin radiculopatía.

TRATAMIENTO CERVICALGIA CON RADICULOPATÍA

La evolución de la cervicalgia con radiculopatía aguda por enfermedad de disco es favorable y muchos pacientes mejoran sin tratamiento específico. Aunque no existen estudios clínicos con asignación al azar de NSAID para la cervicalgia, resulta razonable utilizar un psicoterapéutico con NSAID, acetaminofeno o ambos, con o sin administración de relajantes musculares, lo que incluye analgésicos opioides, glucocorticoides orales, tracción cervical e inmovilización con collarín duro o blando. Sin embargo, no existen estudios clínicos con asignación al azar que establezcan la eficacia de estos tratamientos. Los collarines cervicales blandos pueden ser de poca utilidad para limitar los movimientos espontáneos y reflejos del cuello que podrían exacerbar el dolor.

Al igual que con la radiculopatía lumbar, los glucocorticoides epidurales parecen proporcionar alivio a corto plazo de los síntomas en la radiculopatía cervical, pero no se han realizado estudios vigorosos que valoren este aspecto. Si la radiculopatía cervical se debe a compresión ósea por espondilosis cervical con estrechamiento foraminal, está indicada la valoración periódica para conocer la progresión de la enfermedad y es razonable considerar la descompresión quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico puede producir alivio rápido del dolor, aunque es poco claro si mejoran los resultados a largo plazo en comparación con el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones para cirugía de discos cervicales incluyen déficit motor radicular progresivo, dolor que limita la función y que no responde al tratamiento conservador o bien, compresión de la médula espinal.

El tratamiento quirúrgico incluye la discectomía cervical anterior sola, laminectomía con discectomía o discectomía con fusión. El riesgo de radiculopatía o mielopatía subsiguientes en los segmentos cervicales adyacentes a la función es cercano a 3% por año y 26% por década. Aunque este riesgo en ocasiones se menciona como una complicación tardía de la cirugía, también podría reflejar la evolución de la enfermedad degenerativa de los discos cervicales.

CUADRO 22-1

Lumbalgia aguda: factores de riesgo para una causa estructural de importancia

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CUADRO 22-1

Lumbalgia aguda: factores de riesgo para una causa estructural de importancia

Anamnesis

El dolor empeora en reposo o por la noche

Antecedente de cáncer

Antecedente de infección crónica (en especial de pulmón, vías urinarias, piel)

Antecedente de traumatismos

Incontinencia

Edad >70 años

Uso de drogas intravenosas

Uso de glucocorticoides

Antecedente de déficit neurológico rápidamente progresivo

Exploración física

Fiebre inexplicada

Pérdida de peso inexplicada

Dolor a la percusión sobre la columna vertebral

Tumoración abdominal, rectal o pélvica

Rotación interna/externa de la extremidad inferior al nivel de la cadera; signo de talopercusión

Signos de aparición de dolor por elevación de la pierna o por elevación invertida de la pierna

Déficit neurológico focal progresivo

CUADRO 22-2

Radiculopatía lumbosacra: características neurológicas

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CUADRO 22-2

Radiculopatía lumbosacra: características neurológicas

Datos a la exploración física

Raíces nerviosas lumbosacras

Reflejo

Sensibilidad

Respuesta motora

Distribución del dolor

L2^a

—

Cara anterosuperior del muslo

Psoas (flexores de la cadera)

Cara anterior del muslo

L3^a

—

Cara anterior inferior del muslo

Psoas (flexores de la cadera)

Cara anterior del muslo, rodilla

Cara anterior de la rodilla

Cuádriceps (extensores de la rodilla)

Aductores del muslo

L4^a

Cuádriceps (rodilla)

Porción media de la pantorrilla

Cuádriceps (extensores de la rodilla)^b

Rodilla, porción media de la pantorrilla

Aductores del muslo

Cara anterolateral del muslo

L5^c

—

Superficie dorsal del pie

Peroneos (eversores del pie)^b

Cara externa de la pantorrilla, dorso del pie, cara posterolateral del muslo, nalgas

Porción lateral

Tibial anterior (dorsiflexión del pie)

de la pantorrilla

Glúteo medio (aductores de la cadera)

Dorsiflexores de los dedos de los pies

S1^c

Gastrocnemio/sóleo (tobillo)

Superficie plantar del pie

Gastrocnemio/sóleo (flexores de la planta del pie)^b

Cada planta del pie, cara posterior de la pantorrilla, cara posterior de los muslos, nalgas

Cara externa del pie

Aductores del primer dedo del pie (flexores del primer dedo del pie)^b

Glúteo mayor (extensores de la cadera)

^a Signo de elevación de la pierna invertido: véase “Exploración de la espalda”.

^b Estos músculos reciben la mayor parte de su inervación de esta raíz.

^c Signo de elevación de la pierna: véase “Exploración de la espalda”.

CUADRO 22-3

Causas de dolor de espalda o del cuello

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CUADRO 22-3

Causas de dolor de espalda o del cuello

Enfermedad de los discos lumbares

Enfermedad degenerativa de la columna vertebral

Estenosis de la columna lumbar con o sin claudicación neurógena

Estrechamiento de los agujeros intervertebrales o de la fosa lateral

Complejo de disco-osteofitos

Hipertrofia de las carillas articulares o de la articulación uncovertebral

Protrusión lateral de disco

Espondilosis (osteoartritis) y espondilolistesis

Infección de la columna vertebral

Osteomielitis vertebral

Absceso epidural

Infección del disco (discitis)

Meningitis

Aracnoiditis lumbar

Neoplasias: metastásicas, hematológicas, tumores óseos primarios

Fracturas

Traumatismos/caídas, accidentes en vehículos automotores

Fracturas atraumáticas: osteoporosis, infiltración neoplásica, osteomielitis

Traumatismos menores

Esguinces o distensiones musculares

Lesiones por mecanismo de latigazo

Enfermedades metabólicas de la columna vertebral

Osteoporosis: hiperparatiroidismo, inmovilidad

Osteoesclerosis (p. ej., enfermedad de Paget)

Enfermedades congénitas/del desarrollo

Espondilolisis

Cifoescoliosis

Espina bífida oculta

Fijación de la médula espinal

Artritis inflamatoria autoinmunitaria

Otras causas de dolor de espalda

Dolor irradiado por enfermedades viscerales (p. ej., aneurisma de la aorta abdominal)

Postural

Trastornos psiquiátricos, simulación, síndromes de dolor crónico

CUADRO 22-4

Radiculopatía cervical: manifestaciones neurológicas

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CUADRO 22-4

Radiculopatía cervical: manifestaciones neurológicas

Datos en la exploración física

Raíz nerviosa cervical

Distribución del dolor

Reflejo

Sensibilidad

Respuesta motora

Bíceps

Cara externa del deltoides

Músculos romboideos ^a (extensión de los codos hacia atrás con las manos en las caderas)

Cara externa del brazo, porción interna del omóplato

Infraespinoso ^a (rotación externa de los brazos con los codos en dirección a ambos lados)

Deltoides ^a (elevación lateral de los brazos en 30 a 45° desde el costado)

Bíceps

Dedos índice y pulgar

Bíceps ^a (flexión del brazo con el codo en supinación)

Cara externa del antebrazo, dedos índice y pulgar

Dorso de la mano/cara externa del antebrazo

Pronador redondo (antebrazo en pronación)

Tríceps

Dedo medio

Tríceps ^a (extensión del antebrazo, flexión al nivel del codo)

Cara posterior del brazo, dorso del antebrazo, dorso de la mano

Dorso del antebrazo

Extensores de la muñeca/de los dedos^a

Flexores de los dedos

Superficie palmar del quinto dedo

Abductor corto del pulgar (abducción del pulgar)

Cuarto y quinto dedos, cara interna de la mano y del antebrazo

Cara interna de la mano y del antebrazo

Primer interóseo dorsal (abducción del segundo dedo)

Abductor del quinto dedo (abducción del quinto dedo)

Flexores de los dedos

Axila y cara interna del brazo

Abductor corto del pulgar (abducción del pulgar)

Cara interna del brazo, axila

Primer interóseo dorsal (abducción del segundo dedo)

Abductor del quinto dedo (abducción del quinto dedo)

^a Estos músculos reciben la mayor parte de la inervación de esta raíz.

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Contenido del capítulo

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

FIGURA 22-1.

FIGURA 22-2.

FIGURA 22-3.

FIGURA 22-4.

CAUSAS DE DOLOR DE ESPALDA

ENFERMEDAD DE LOS DISCOS LUMBARES

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

FIGURA 22-5.

FIGURA 22-6.

ESPONDILOSIS Y ESPONDILOLISTESIS

NEOPLASIAS

INFECCIONES/INFLAMACIÓN

TRAUMATISMOS

Esguinces y distensiones musculares

Fracturas vertebrales traumáticas

CAUSAS METABÓLICAS

Osteoporosis y osteoesclerosis

ARTRITIS INFLAMATORIA AUTOINMUNITARIA

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL LUMBAR

DOLOR IRRADIADO DE UNA ENFERMEDAD VISCERAL

Dolor torácico bajo o dolor lumbar con enfermedades abdominales

Dolor en la región sacra en enfermedades ginecológicas y urológicas

OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE ESPALDA

Dolor de espalda postural

Enfermedades psiquiátricas

TRASTORNOS IDIOPÁTICOS

DOLOR EN CUELLO Y HOMBROS

TRAUMATISMOS A LA COLUMNA CERVICAL

ENFERMEDAD DE LOS DISCOS CERVICALES

ESPONDILOSIS CERVICAL

OTRAS CAUSAS DE CERVICALGIA

SÍNDROMES DEL ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR

PLEXO BRAQUIAL Y NERVIOS

HOMBRO

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