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INTRODUCCIÓN

Debido a la enorme amplitud del diagnóstico diferencial, la presentación de un paciente con fiebre y exantema constituye un desafío diagnóstico difícil, incluso para el médico más astuto y experimentado. El estrechamiento rápido del diagnóstico diferencial mediante la pronta identificación de las características clave de un exantema puede derivar en el tratamiento apropiado y, a veces, que salva la vida. Este atlas tiene imágenes de alta calidad de diversos exantemas de causa infecciosa, los cuales a menudo se acompañan de fiebre.

FIGURA 25e-1.

A. Eritema que genera la apariencia de “bofetada” en el eritema infeccioso (quinta enfermedad) causada por parvovirus B19. B. Exantema reticular con forma de encaje del eritema infeccioso. (Panel A reimpreso a partir de K Wolff, RA Johnson; Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-2.

Manchas de Koplik que se manifiestan como lesiones blancas o azuladas con un halo eritematoso en la mucosa bucal, casi siempre en los primeros dos días de evolución del sarampión y pueden superponerse por un lapso breve con el exantema. La presencia del halo eritematoso (la flecha señala un ejemplo) diferencia las manchas de Koplik de las manchas de Fordyce (glándulas sebáceas ectópicas), que se encuentran en la boca de individuos sanos. (Por cortesía de Centers for Disease Control and Prevention.)

FIGURA 25e-3.

En el sarampión, las lesiones eritematosas leves confluyen en la cara y el cuello durante dos o tres días, mientras el exantema se extiende hacia abajo, al tronco y extremidades superiores, donde las lesiones permanecen leves. (K Wolff, RA Johnson: Fitzpatrick´s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2005.)

FIGURA 25e-4.

En la rubeola, un exantema eritematoso se extiende desde la línea de implantación del pelo hacia abajo y desaparece conforme se extiende. (Por cortesía y con autorización de Stephen E. Gellis, MD.)

FIGURA 25e-5.

El eritema súbito (roséola) se observa sobre todo en niños pequeños. Un exantema maculopapular difuso se presenta cuando desaparece la fiebre. (Por cortesía y con autorización de Stephen E. Gellis, MD.)

FIGURA 25e-6.

Máculas y pápulas eritematosas evidentes en el tronco y la extremidad superior de este paciente con infección primaria por VIH. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2005.)

FIGURA 25e-7.

El exantema inducido por fármacos consiste en máculas y pápulas eritematosas brillantes, algunas de las cuales confluyen; éstas se distribuyen de forma simétrica en el tronco y las extremidades. La ampicilina causó este exantema. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2005.)

FIGURA 25e-8.

El eritema migratorio es la manifestación cutánea inicial de la enfermedad de Lyme y se caracteriza por parches anulares eritematosos, a menudo con un foco eritematoso central en el sitio de la mordedura de la garrapata. (RP Usatine et al.: Color Atlas of Family Medicine, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 2013. Courtesy of Thomas Corson, MD.)

FIGURA 25e-9.

Manchas rosas evidentes como máculas eritematosas en el tronco de este paciente con fiebre tifoidea. (Cortesía de Centers for Disease Control and Prevention.)

FIGURA 25e-10.

Lupus eritematoso sistémico con eritema malar prominente y descamación mínima. También es frecuente la afectación de las zonas expuestas al sol. (K Wolff, RA Johnson; Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-11.

Lupus eritematoso agudo en la parte superior del pecho, con pápulas y placas que confluyen, eritematosas, brillantes y un poco edematosas. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-12.

Lupus eritematoso discoide crónico. Las placas violáceas, hiperpigmentadas y atróficas, a menudo con evidencia de taponamiento folicular (que puede causar cicatrización) son características de esta modalidad cutánea de lupus. (K Wolff, RA Johnson, AP Saavedra: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2013.)

FIGURA 25e-13.

El exantema de la enfermedad de Still casi siempre muestra pápulas eritematosas evanescentes que aparecen durante el máximo de fiebre en el tronco y parte proximal de las extremidades. (Por cortesía y con autorización de Stephen E. Gellis, MD.)

FIGURA 25e-14.

El impétigo es una infección superficial por estreptococo del grupo A o Staphylococcus aureus que consiste en costras color miel y erosiones eritematosas húmedas. (K Wolff, RA Johnson: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-15.

La erisipela es una infección originada por el estreptococo del grupo A de la dermis superficial; consiste en placas bien delimitadas, eritematosas, edematosas y calientes. (K Wolff, RA Johnson, AP Saavedra: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2013.)

FIGURA 25e-16.

Arriba: lesiones petequiales de la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas en las extremidades inferiores y plantas de los pies de un paciente joven por lo demás saludable. Abajo: acercamiento de las lesiones del mismo paciente. (Por cortesía y con autorización de Lindsey Baden, MD.)

FIGURA 25e-17.

Sífilis primaria con un chancro firme, insensible. (Por cortesía de M Rein y de Centers for Disease Control and Prevention.)

FIGURA 25e-18.

Sífilis secundaria; se observa exantema papuloescamoso en el tronco.

FIGURA 25e-19.

La sífilis secundaria a menudo afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies con pápulas de color rojo pardo, firmes y con descamación.

FIGURA 25e-20.

Los condilomas planos son placas húmedas, un poco verrugosas que se observan en la sífilis secundaria.

FIGURA 25e-21.

Parches mucosos en la lengua de un paciente con sífilis secundaria. (Por cortesía y con autorización de Ron Roddy.)

FIGURA 25e-22.

Lesiones petequiales en un paciente con sarampión atípico. (Por cortesía y con autorización de Stephen Gellis, MD.)

FIGURA 25e-23.

Vesículas y erosiones sensibles en la boca de un paciente con enfermedad mano-pie-boca. (Por cortesía y con autorización de Stephen R. Gellis, MD.)

FIGURA 25e-24.

Embolias sépticas con hemorragia e infarto debidas a endocarditis aguda por Staphylococcus aureus. (Por cortesía y con autorización de Lindsey Baden, MD.)

FIGURA 25e-25.

El eritema multiforme se caracteriza por placas eritematosas con morfología en forma de blanco o iris, a veces con una vesícula en el centro. Por lo general es manifestación de una reacción de hipersensibilidad a infecciones (en particular al virus del herpes simple o Mycoplasma pneumoniae) o fármacos. (K Wolff, RA Johnson; Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-26.

Exantema de la escarlatina. El eritema en puntos finos confluyó (escarlatiniforme); se observa acentuación del eritema lineal en los pliegues del cuerpo (líneas de Pastia). (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-27.

Eritema que evoluciona a ampollas, con desprendimiento consecuente del espesor completo de la epidermis en la necrólisis tóxica epidérmica. Esta reacción se debió a una sulfonamida. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2005.)

FIGURA 25e-28.

Eritema y descamación difusos en este paciente con psoriasis y el síndrome de eritrodermia exfoliativa. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-29.

Este lactante con síndrome de piel escaldada por estafilococos muestra descamación generalizada. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-30.

Las fisuras en los labios y el exantema eritematoso resultan evidentes en este paciente con enfermedad de Kawasaki. (Por cortesía y con autorización de Stephen R. Gellis, MD.)

FIGURA 25e-31.

Numerosas lesiones de varicela en varias etapas de evolución: vesículas sobre una base eritematosa, con desarrollo secundario de vesículas umbilicadas y costras. (Por cortesía de Centers for Disease Control and Prevention.)

FIGURA 25e-32.

Lesiones de zóster diseminado en distintas etapas de evolución, incluidas pústulas y costras, similares a la varicela. Nótese el agrupamiento de lesiones, en contraste con el herpes simple o el zóster. (K Wolff, RA Johnson; Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2013.)

FIGURA 25e-33.

Herpes zóster en un paciente que toma prednisona. Se observan vesículas y costras agrupadas en el dermatoma T2 en la espalda y el brazo (A) y en el lado derecho del pecho (B). (K Wolff, RA Johnson; Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-34.

Arriba: escara en el sitio de la mordedura del ácaro en un paciente con rickettsiosis exantemática. Media: lesiones papulovesiculares en el tronco del mismo paciente. Abajo: acercamiento de las lesiones del mismo paciente. (A Krusell et al.: Emerg Infect Dis 8:727, 2002.)

FIGURA 25e-35.

Ectima gangrenoso en un paciente neutropénico con bacterimia por Pseudomonas aeruginosa.

FIGURA 25e-36.

Urticaria con pápulas y placas leves y confluentes características, edematosas y eritematosas. (K Wolff, RA Johnson, AP Saavedra: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2013.)

FIGURA 25e-37.

Infección criptococócica diseminada. Un receptor de trasplante hepático manifestó seis lesiones cutáneas similares a la que se muestra. La biopsia y las pruebas séricas para antígeno demostraron Cryptococcus. Las características importantes de la lesión incluyen la pápula carnosa con apariencia benigna y umbilicación central, parecida al molusco contagioso. (Por cortesía y con autorización de Lindsey Baden, MD.)

FIGURA 25e-38.

Candidosis diseminada. Lesiones nodulares sensibles y eritematosas generadas en un paciente neutropénico con leucemia que recibía quimioterapia de inducción. (Por cortesía y con autorización de Lindsey Baden, MD.)

FIGURA 25e-39.

Infección diseminada por Aspergillus. Este paciente neutropénico que se sometió a trasplante de células madre hematopoyéticas presentó múltiples lesiones necróticas. La lesión de la fotografía está en la cara interna del muslo y mide varios centímetros de diámetro. La biopsia demostró la infección causada por Aspergillus fumigatus. (Por cortesía y con autorización de Lindsey Baden, MD.)

FIGURA 25e-40.

El eritema nudoso es una paniculitis caracterizada por nódulos y placas, sensibles y profundos, casi siempre situados en las extremidades inferiores. (Por cortesía y con autorización de Robert Swerlick, MD.)

FIGURA 25e-41.

El síndrome de Sweet se manifiesta con una placa indurada eritematosa con un borde pseudovesicular. (Por cortesía y con autorización de Robert Swerlick, MD.)

FIGURA 25e-42.

Meningococemia fulminante con parches purpúricos angulares extensos. (Por cortesía y con autorización de Stephen E. Gellis, MD.)

FIGURA 25e-43.

Lesiones papulares eritematosas en la extremidad inferior de un paciente con meningococemia crónica (la flecha señala una lesión).

FIGURA 25e-44.

La gonococemia diseminada en la piel se observa como pápulas hemorrágicas y pústulas con centros purpúricos, con distribución centrífuga. (Por cortesía y con autorización de Daniel. M. Musher, MD.)

FIGURA 25e-45.

Pápulas purpúricas palpables en las extremidades inferiores de un paciente con vasculitis cutánea hipersensible de vasos pequeños. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-46.

El pulgar de un paciente con una úlcera necrótica de tularemia. (Por cortesía de Centers for Disease Control and Prevention.)

FIGURA 25e-47.

Este varón de 50 años de edad presentó fiebre elevada y linfadenopatía inguinal masiva después de una pequeña úlcera cicatrizada en un pie. Se diagnosticó tularemia. (Por cortesía y con autorización de Lindsey Baden, MD.)

FIGURA 25e-48.

Este chancro tripanosómico doloroso surgió en el sitio de la mordedura de una mosca tse-tsé en el dorso del pie. Se identificó Trypanosoma brucei en el aspirado de la úlcera. (Por cortesía y con autorización de Edward T. Ryan, MD. N Engl J Med 346:20769, 2002.)

FIGURA 25e-49.

Reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos/síndrome de hipersensibilidad farmacológica (DRESS/DIHS). Este paciente manifestó un exantema progresivo con descamación inicial después de tomar fenobarbital. También había linfadenopatía y hepatomegalia. (Por cortesía y con autorización de Peter Lio, MD.)

FIGURA 25e-50.

En este paciente, se observan muchas pústulas pequeñas no foliculares sobre un fondo de eritema con pustulosis exantematosa generalizada aguda (AGEP). El exantema comenzó en los pliegues cutáneos y progresó hasta cubrir el tronco y la cara. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

FIGURA 25e-51.

Viruela con muchas pústulas en la cara que confluyen (A) y en el tronco (B). Todas las pústulas se encuentran en la misma etapa de evolución. C. Se observan lesiones con costra en proceso de curación en el tronco, extremidades superiores y manos. (K Wolff, RA Johnson: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009.)

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