ESTUDIO DEL PACIENTE
Delirio
Dado que el diagnóstico de delirio es clínico y se establece a la cabecera del paciente, se requiere un interrogatorio cuidadoso y una exploración física minuciosa al evaluar a los enfermos con posibles estados de confusión. Las herramientas de detección ayudan a médicos y enfermeras a identificar a los pacientes con delirio; se incluyen el Confusion Assessment Method (CAM) (cuadro 34-1); la Escala del Síndrome Cerebral Orgánico; la Escala de Calificación del Delirio y, en la ICU, la versión ICU de la CAM y la Escala de Detección del Delirio. Si se usa el CAM bien validado, el diagnóstico de delirio se establece si hay 1) inicio agudo y evolución fluctuante, y 2) falta de atención acompañada de 3) pensamiento desorganizado o 4) nivel de conciencia alterado. Es probable que estas escalas no identifiquen el espectro completo de pacientes con delirio; debe presumirse que todas las personas con confusión aguda tienen delirio, sin importar su cuadro clínico, debido a la amplia variedad de manifestaciones clínicas posibles. Una evolución que fluctúa en el curso de algunas horas o días y que se puede agravar por la noche (denominada confusión vespertina progresiva) es típica pero no esencial para el diagnóstico. La observación del paciente por lo general revela una alteración en el nivel de la conciencia o un déficit de atención. Otras manifestaciones distintivas que se presentan en el enfermo con delirio incluyen alteraciones en los ciclos de sueño-vigilia, trastornos cognitivos como alucinaciones o delirios, inestabilidad neurovegetativa y cambios en el afecto.
ANTECEDENTES Es difícil investigar con exactitud los antecedentes en los pacientes delirantes que tienen alteraciones en los niveles de conciencia o trastornos en la atención. La información obtenida de una fuente colateral como el cónyuge u otro miembro de la familia es, por tanto, inestimable. Los tres aspectos más importantes de los antecedentes incluyen la función cognitiva inicial del enfermo, la cronología de la enfermedad actual y los fármacos que recibe en la actualidad.
La función cognitiva premórbida puede evaluarse a través de la fuente colateral o, si se requiere, mediante una revisión del expediente del paciente externo. El delirio por definición representa un cambio relativamente agudo, por lo general en el transcurso de horas a días, a partir de un punto de referencia cognitivo. Como resultado, un estado de confusión aguda es casi imposible de diagnosticar sin algún conocimiento de la función cognitiva premórbida. Sin esta información, muchos pacientes con demencia o depresión pueden confundirse como portadores de delirio durante una sola valoración inicial. Sólo las conversaciones con los familiares permitirán determinar que los individuos con un cuadro clínico más hipoactivo, apáticos y con lentitud psicomotriz, muestran un estado diferente al premórbido. Se ha demostrado que diversos instrumentos validados, entre los que se incluyen la Blessed Dementia Rating Scale modificada y la Clinical Dementia Rating (CDR), permiten diagnosticar con precisión disfunción cognitiva utilizando como fuente de información a otra persona. Las alteraciones cognitivas premórbidas son comunes en los pacientes con delirio. Aun cuando no se encuentre tal antecedente de alteraciones cognitivas, de cualquier manera se tendrá muy presente la posibilidad de un trastorno neurológico subyacente previamente no reconocido.
Es importante determinar la cronología del cambio cognitivo para documentar un diagnóstico de delirio y también para correlacionar el inicio de la enfermedad con las causas potencialmente tratables, como cambios recientes en medicamentos o síntomas de infección general.
Los fármacos siguen siendo una causa común de delirio, sobre todo los que tienen propiedades anticolinérgicas o sedantes. Se estima que casi un tercio de todos los casos de delirio son consecuencia de fármacos, sobre todo en ancianos. Los antecedentes de farmacoterapia habrán de incluir todas las prescripciones, así como las sustancias de venta libre y herbarias que ha tomado el paciente y cualquier cambio reciente en la dosificación o la formulación, lo que incluye la sustitución de medicamentos de patente con genéricos.
Otros elementos importantes de los antecedentes son la detección de síntomas de insuficiencia orgánica o infección de múltiples órganos, que a menudo contribuyen al delirio en los ancianos. En pacientes con delirio más jóvenes es común un antecedente de consumo de drogas ilícitas, alcoholismo o exposición a sustancias tóxicas. Por último, el preguntar al paciente y a alguien cercano sobre otros síntomas que acompañan al delirio, como depresión o alucinaciones, ayudará a identificar objetivos de tratamiento potenciales.
EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física general en un paciente con delirio incluirá una detección cuidadosa de signos de infección como fiebre, taquipnea, consolidación pulmonar, soplo cardiaco o rigidez de nuca. Debe valorarse el estado de los líquidos; tanto la deshidratación como la sobrecarga de líquido con la hipoxemia consecuente se relacionan con el delirio, y ambos trastornos casi siempre son fáciles de corregir. La apariencia de la piel es útil, muestra ictericia en la encefalopatía hepática, cianosis en la hipoxemia o trayectos de agujas en personas que consumen drogas intravenosas.
La exploración neurológica requiere una valoración cuidadosa del estado mental. Las personas con delirio a menudo tienen una evolución fluctuante; por tanto, es posible que el diagnóstico pase desapercibido cuando se considera un solo punto temporal en la valoración. Aunque no todos, algunos pacientes presentan la pauta característica de “atardecer”, una agravación de su condición al anochecer. En estos casos, la exploración sólo en los turnos matutinos brinda una tranquilidad engañosa.
La mayoría de los sujetos con delirio tienen nivel de conciencia que va de la hiperexcitación al letargo y al coma; esto es fácil de valorar. En un paciente con un nivel de conciencia relativamente normal, está indicada la detección de una deficiencia en la atención, ya que ésta es la marca neuropsicológica distintiva del delirio. La atención puede valorarse mientras se interroga a la persona. El habla tangencial, el flujo fragmentado de ideas o la incapacidad para seguir órdenes complejas a menudo indican un problema en la atención. Existen pruebas neuropsicológicas formales para valorar la atención, pero una prueba sencilla de repetición anterógrada de dígitos es rápida y bastante sensible; se pide al paciente que repita series cada vez más largas de dígitos, se comienza con una serie de dos números que se le mencionan al paciente a intervalos de un segundo. Los adultos sanos pueden repetir una serie de cinco a siete dígitos antes de equivocarse; la capacidad para cuatro dígitos o menos casi siempre indica una deficiencia de atención, a menos que haya barreras de audición o lenguaje, y muchos enfermos con delirio tienen capacidad para repetir tres o menos dígitos.
Las pruebas neuropsicológicas más formales pueden ser de gran utilidad para valorar al paciente con delirio, pero por lo general son demasiado engorrosas y dilatadas en los pacientes hospitalizados. Un estudio [Mini Mental Status Examination (MMSE)] sencillo brinda cierta información respecto a orientación, lenguaje y habilidades visuoespaciales; sin embargo, el desempeño de algunas tareas en el MMSE como leer “mundo” hacia atrás o la sustracción seriada de dígitos, resultará alterada por las deficiencias de atención de los pacientes con delirio, lo que no son fiables.
La parte restante del examen neurológico de detección se enfocará en identificar nuevas deficiencias neurológicas focales. Los accidentes cerebrovasculares circunscritos o las lesiones expansivas aisladas raras veces son la causa del delirio, pero los pacientes con enfermedad cerebrovascular difusa subyacente o trastornos neurodegenerativos pueden no tener la capacidad para tolerar cognitivamente lesiones nuevas más o menos pequeñas. También se realizará detección de signos adicionales de trastornos neurodegenerativos como parkinsonismo, el cual se observa no sólo en la enfermedad de Parkinson idiopática, sino también en otros trastornos demenciales como la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy y la parálisis supranuclear progresiva. La presentación de mioclono multifocal o asterixis en el examen motor es no específica pero suele indicar una causa metabólica o tóxica del delirio.
ETIOLOGÍA Algunas causas son fáciles de distinguir mediante un interrogatorio cuidadoso y una exploración física minuciosa, en tanto que otras requieren la confirmación mediante estudios de laboratorio, estudios de imágenes u otras pruebas auxiliares. Un grupo extenso y diverso de lesiones puede causar delirio, y la causa en muchos pacientes suele ser multifactorial. En el cuadro 34-2 se enuncian causas comunes.
Los fármacos prescritos, los de venta libre y los herbarios suelen desencadenar delirio. Los medicamentos con propiedades anticolinérgicas, los narcóticos y las benzodiazepinas son causa muy frecuente, pero casi cualquier compuesto puede desencadenar una disfunción cognitiva en un paciente predispuesto. Si bien un enfermo de edad avanzada con demencia premórbida puede presentar delirio al recibir una dosis relativamente pequeña de un medicamento, otros individuos menos susceptibles sólo presentan delirio con dosis muy elevadas del mismo medicamento. Esta observación resalta la importancia de correlacionar la cronología de los cambios recientes en los fármacos, lo que incluye dosis y formulación, con el inicio de la disfunción cognitiva.
En los pacientes más jóvenes, las drogas ilícitas y las toxinas son causas comunes de delirio. Además de las drogas más típicas, el aumento reciente en la disponibilidad de las llamadas drogas de club, como la metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis), el hidroxibutirato gamma (gamma-hydroxybutyrate, GHB), “sales de baño”, cannabis sintética y la cetamina tipo fenciclidina (PCP), han dado origen a un aumento de personas jóvenes que se presentan en estado de delirio en unidades de atención médica aguda (cap. 469e). Muchos fármacos de prescripción frecuente como los opiáceos orales y las benzodiazepinas en la actualidad a menudo son objeto de consumo excesivo y fáciles de conseguir en las calles. El abuso alcohólico con altas concentraciones séricas produce confusión, pero es más común que la abstinencia de alcohol desencadene un delirio hiperactivo típico. La abstinencia de alcohol y de benzodiazepinas habrá de considerarse en todos los casos de delirio, ya que hasta los pacientes que beben unas cuantas raciones de alcohol todos los días experimentarán síntomas de abstinencia relativamente graves al hospitalizarse.
Las anormalidades metabólicas, como los trastornos electrolíticos del sodio, el calcio, el magnesio o la glucosa, causan delirio, y los trastornos leves desencadenan alteraciones cognitivas sustanciales en individuos susceptibles. Otras causas metabólicas frecuentes incluyen insuficiencia hepática y renal; hipercapnia e hipoxemia; deficiencias vitamínicas de tiamina y B12; trastornos autoinmunitarios que incluyen vasculitis del sistema nervioso central (SNC), y endocrinopatías que incluyen enfermedades tiroideas y suprarrenales.
La infección sistémica a menudo causa delirio, sobre todo en los ancianos. Una situación frecuente es el desarrollo de un deterioro cognitivo agudo en presencia de una infección urinaria en un paciente con demencia basal. La neumonía, infecciones cutáneas como la celulitis y la septicemia franca también causan delirio. Es probable que esta llamada encefalopatía séptica, observada a menudo en la ICU, se deba a la liberación de citocinas proinflamatorias y a sus efectos cerebrales difusos. Las infecciones del SNC, como meningitis, encefalitis y absceso, son causas menos frecuentes de delirio. Sin embargo, en vista de las elevadas tasas de mortalidad vinculadas con estos trastornos cuando no se tratan pronto, los médicos siempre deben mantener un alto índice de sospecha.
En algunos individuos susceptibles, la exposición a un entorno desconocido de un hospital puede desencadenar delirio. Esta causa suele ocurrir como parte de un delirio multifactorial y habrá de considerarse un diagnóstico de exclusión después de investigar minuciosamente todas las demás causas. Muchos métodos de prevención primaria y tratamiento del delirio implican técnicas relativamente sencillas para abordar los aspectos del entorno de internamiento que producen más confusión.
Las causas cerebrovasculares suelen deberse a hipoperfusión global en el contexto de una hipotensión periférica por insuficiencia cardiaca, choque séptico, deshidratación o anemia. Las apoplejías focales en el lóbulo parietal derecho y el tálamo dorsal medial raras veces llevan a un estado de delirio. Una situación más frecuente implica un nuevo accidente cerebrovascular focal o hemorragia que produce confusión en un enfermo cuya reserva cerebral está reducida. En estos individuos, a veces es difícil distinguir entre la disfunción cognitiva resultante de una nueva lesión neurovascular en sí y el delirio debido a complicaciones infecciosas, metabólicas y farmacológicas que acompañan a la hospitalización después del accidente cerebrovascular.
Dado que suele observarse una fluctuación del delirio, se pueden pasar por alto las convulsiones intermitentes al considerar las posibles causas. Tanto el estado epiléptico no convulsivo, como las convulsiones focales o generales recurrentes seguidas de confusión después de una crisis epiléptica, pueden ocasionar delirio; el electroencefalograma sigue siendo indispensable para este diagnóstico. La actividad epiléptica que se disemina a partir de un foco eléctrico en una masa o infarto puede explicar una disfunción cognitiva global causada por lesiones relativamente pequeñas.
Es muy común que los pacientes experimenten delirio en las etapas finales de la vida en unidades de atención paliativa. Esta condición, a veces descrita como inquietud terminal, debe identificarse y tratarse de manera intensiva, ya que es una causa importante de malestar para el paciente y su familia al final de la vida de aquél. Cabe recordar que estos enfermos también sufren causas más comunes de delirio como las infecciones generalizadas.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Un enfoque rentable para la valoración diagnóstica del delirio permite que los antecedentes y la exploración física sirvan de guía para realizar los estudios. Ningún algoritmo establecido para los estudios encajará en todos los enfermos delirantes dado el impresionante número de causas potenciales, pero en el cuadro 34-3 se detalla un enfoque por pasos. Si en las primeras fases se identifica un factor desencadenante claro, como un medicamento nocivo, entonces se requieren escasos estudios adicionales. Sin embargo, si no se descubre alguna posible causa con la valoración inicial, habrá de iniciarse la búsqueda intensiva de una causa fundamental.
En todos los pacientes con delirio se deben realizar estudios de laboratorio básicos que incluyan biometría hemática completa, pruebas analíticas de electrólitos, así como de funcionamiento hepático y renal. En los enfermos de edad avanzada, es importante la detección de infecciones generalizadas, lo que incluye radiografías torácicas, examen general de orina y cultivo de orina, y posiblemente hemocultivos. En los individuos más jóvenes son apropiados los análisis de suero y orina en las primeras fases de la valoración diagnóstica para detectar medicamentos y sustancias tóxicas. Los estudios de laboratorio adicionales enfocados a otras causas autoinmunitarias, endocrinológicas, metabólicas e infecciosas, se reservarán para los pacientes en quienes el diagnóstico sigue siendo dudoso después de los primeros análisis.
Múltiples estudios han demostrado que las imágenes cerebrales en los pacientes con delirio no suelen ser de utilidad. Sin embargo, si la valoración inicial no revela algún diagnóstico, la mayoría de los clínicos recurren rápidamente a los estudios de imágenes del cerebro a fin de descartar causas estructurales. Una tomografía por computadora (CT, computed tomography) sin medio de contraste permite identificar masas de gran tamaño y hemorragias, pero sólo en escasa medida puede ayudar a identificar la causa del delirio. La capacidad de la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para identificar la mayor parte de los accidentes cerebrovasculares de tipo isquémico agudo y para brindar detalles neuroanatómicos que proporcionan indicios de posibles infecciones o trastornos inflamatorios, neurodegenerativos y neoplásicos, hace de este estudio la modalidad preferida. Puesto que es limitada la disponibilidad de las técnicas de resonancia magnética nuclear, en virtud de la rapidez de las imágenes, la cooperación del paciente y las contraindicaciones para la exposición magnética, muchos clínicos comienzan con la CT y proceden a la resonancia magnética nuclear cuando sigue sin determinarse la causa del delirio.
En todos los pacientes en quienes se sospecha infección del sistema nervioso central es necesario realizar una punción lumbar (lumbar puncture, LP) inmediatamente después de tomar las neuroimágenes apropiadas. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) también es de utilidad para identificar trastornos inflamatorios y neoplásicos. Por consiguiente, la punción lumbar se considerará en todo enfermo con delirio cuyos estudios de valoración resulten negativos. El electroencefalograma no desempeña una función sistemática en el estudio del delirio, pero sigue siendo de gran utilidad cuando se consideran causas relacionadas con convulsiones.
TRATAMIENTO DELIRIO
El tratamiento del delirio comienza con la atención al factor desencadenante fundamental (p. ej., pacientes con infecciones generalizadas habrán de recibir antibióticos apropiados y se les corregirá con cautela los trastornos electrolíticos subyacentes). Estas medidas a menudo permiten la resolución rápida del delirio. El atacar a ciegas los síntomas de delirio con medios farmacoterapéuticos sólo sirve para prolongar el tiempo en que los pacientes permanecen en el estado de confusión y puede encubrir información diagnóstica de importancia.
Los métodos relativamente sencillos de atención de apoyo son muy eficaces para tratar a los enfermos con delirio. La reorientación por el personal de enfermería y la familia del paciente en combinación con relojes visibles, calendarios y ventanas orientadas al exterior, permite reducir la confusión. El aislamiento sensorial se prevendrá proporcionando gafas y dispositivos auditivos a los enfermos que lo requieran. La exacerbación vespertina progresiva de los síntomas puede abordarse en gran medida mediante la vigilancia de los ciclos de sueño y vigilia apropiados. Durante el día, una habitación bien iluminada habrá de acompañarse de actividades o ejercicios para prevenir las siestas. Por la noche, un entorno tranquilo y en penumbra con interrupciones limitadas por parte del personal permite el reposo apropiado. Estas intervenciones en el ciclo del sueño y vigilia son muy importantes en la unidad de cuidados intensivos, ya que la habitual actividad constante durante las 24 h suele provocar delirio. Se ha demostrado que el tratar de reproducir el entorno doméstico en la medida de lo posible ayuda al tratamiento e incluso a la prevención del delirio. Las visitas de amigos y familiares durante todo el día minimizan la ansiedad inherente al flujo constante de caras nuevas de personal y médicos. El permitir a los pacientes hospitalizados acceso a ropa de cama, prendas de vestir y objetos nocturnos familiares harán que el entorno hospitalario resulte menos extraño y por tanto menos confuso. Las medidas de enfermería estándar simples, como el mantener la nutrición adecuada y el estado volumétrico apropiado, así como el tratamiento de la incontinencia y de las escaras, también ayudarán a aliviar el malestar y la confusión resultantes.
En algunos casos, los pacientes plantean una amenaza para su propia seguridad o la del personal, y se requiere tratamiento agudo. Las alarmas de cama y los asientos personales son más eficaces y mucho menos desorientadores que las sujeciones físicas. Se evitará la sedación farmacológica, pero cuando sea necesaria se administran antipsicóticos típicos o atípicos en dosis muy bajas, según se requiera, y esto resulta eficaz. La relación reciente del uso de antipsicóticos en el anciano con aumento en la tasa de mortalidad resalta la importancia de su empleo prudente y sólo como último recurso. Las benzodiazepinas a menudo agravan la confusión por sus propiedades sedantes. Aunque muchos médicos todavía utilizan benzodiazepinas en el tratamiento de la confusión aguda, su empleo debe limitarse a los casos en los que el delirio se debe a la abstinencia alcohólica o de benzodiazepinas.