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Las infecciones del oído y las estructuras vecinas abarcan los oídos medio e interno e incluyen piel, cartílago, periostio, conducto auditivo y cavidades timpánicas y mastoideas. Los virus y las bacterias son la causa conocida de tales infecciones, de las cuales algunas ocasionan notable morbilidad si no son tratadas de modo apropiado.
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INFECCIONES DE LAS ESTRUCTURAS DEL OÍDO EXTERNO
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Por lo regular es difícil diferenciar entre las infecciones de las estructuras del oído externo y las de los cuadros inflamatorios no infecciosos con manifestaciones clínicas similares. Los clínicos deben pensar en los trastornos inflamatorios como causas posibles de irritación del oído externo, en particular si no se detecta adenopatía local o regional. Además de las causas más sobresalientes de inflamación, como traumatismos, picaduras de insectos, exposición excesiva a los rayos solares o al frío extremo, en el diagnóstico diferencial es necesario incluir padecimientos menos frecuentes, por ejemplo los trastornos autoinmunitarios (caso del lupus eritematoso o policondritis recurrente) y las vasculitis (caso de la granulomatosis con poliangitis).
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La entidad patológica mencionada es la infección de la piel que cubre el oído externo y de modo característico surge después de traumatismos locales de poca intensidad. El trastorno incluye signos y síntomas clásicos de celulitis, con dolor a la palpación, eritema, hinchazón y calor del oído externo (en particular, el lóbulo), pero sin afectación manifiesta del conducto auditivo ni las estructuras internas. El tratamiento comprende la aplicación de compresas calientes y antibióticos ingeridos, como la dicloxacilina que muestra actividad contra los microorganismos patógenos característicos de la piel y las partes blandas (de manera específica, S. aureus y estreptococos). En casos más graves, a veces se necesitan antibióticos por vía IV como alguna cefalosporina de la primera generación (p. ej., cefazolina), o una penicilina resistente a la penicilinasa (p. ej., nafcilina) y también pensar en MRSA si los factores de riesgo o la ineficacia del tratamiento indican la posibilidad de que actúe dicho microorganismo.
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La pericondritis, que es la infección del pericondrio del cartílago auricular, surge de modo característico después de traumatismos locales (p. ej., perforación de la oreja, quemaduras o desgarros). A veces, si la infección penetra hasta el propio cartílago del pabellón auditivo, puede surgir condritis. La infección se asemeja muy de cerca a la celulitis auricular e incluye eritema, hinchazón y dolor extraordinario del pabellón auricular, aunque en la pericondritis hay una afectación menos frecuente del lóbulo. Los microorganismos patógenos que afectan con mayor frecuencia son P. aeruginosa y S. aureus, aunque a veces intervienen otros agentes gramnegativos y grampositivos. El tratamiento incluye antibióticos de acción sistémica con actividad contra P. aeruginosa y S. aureus. De forma típica se utiliza una penicilina contra pseudomonas (p. ej., piperacilina) o una combinación de una penicilina resistente a la penicilinasa y una quinolona contra pseudomonas (p. ej., nafcilina más ciprofloxacina). La incisión y el drenaje pueden ser útiles para obtener material de cultivo y la curación de la infección, que por lo regular dura semanas. Si la pericondritis no mejora con los antimicrobianos adecuados, el clínico debe pensar que proviene de un factor inflamatorio no infeccioso, como la pericondritis recurrente.
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Este término denota el conjunto de enfermedades que afectan más bien el meato auditivo. El trastorno suele ser consecuencia de una combinación de calor y humedad retenida, con descamación y maceración del epitelio del conducto auditivo externo. Se conocen varias modalidades de la enfermedad: circunscrita, difusa, crónica e invasora. Prácticamente todas provienen de la afectación predominante de bacterias y, entre ellas, las más comunes son P. aeruginosa y S. aureus.
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La otitis externa circunscrita aguda (furunculosis) puede aparecer en el tercio externo del conducto auditivo, donde la piel cubre el cartílago y son muchos los folículos pilosos. Como ocurre con la furunculosis en otros sitios del cuerpo, el agente patógeno usual es S. aureus y el tratamiento consiste de manera típica en una penicilina antiestafilocócica ingerida (p. ej., dicloxacilina), con incisión y drenaje si se formó un absceso.
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La otitis externa difusa y aguda se conoce también como oreja de nadador, aunque puede aparecer en individuos que en fecha reciente no nadaron. El calor, la humedad y el hecho de que no existe cerumen protector, hacen que en el conducto auditivo haya humedad excesiva y aumento de pH, lo cual a su vez causa maceración e irritación de la piel. En tal situación aparece la infección y el microorganismo patógeno predominante es P. aeruginosa, aunque se han identificado en enfermos con el trastorno otros microrganismos gramnegativos y grampositivos y, en contadas ocasiones, levaduras. La enfermedad casi siempre comienza con prurito y llega al dolor intenso, desencadenado por la manipulación del pabellón auditivo y del trago. Por lo regular, el comienzo del dolor acompaña a la aparición de eritema, hinchazón del conducto auditivo, a menudo con una secreción blanquecina y aglutinante escasa. El tratamiento comprende la limpieza del conducto para eliminar restos hísticos y mejorar la actividad de los fármacos tópicos, por lo regular solución salina hipertónica o mezclas de alcohol y ácido acético. La inflamación también se puede aplacar mediante la adición de glucocorticoides al tratamiento o al utilizar solución de Burow (acetato de aluminio en agua). Los antibióticos son más eficaces si se aplican de forma local. Con las mezclas óticas, se actúa contra el agente patógeno de manera adecuada y tales preparados por lo regular combinan neomicina y polimixina, con glucocorticoides o sin ellos. De manera característica, sólo se utilizan los antimicrobianos con acción sistémica en casos de enfermedad grave e infecciones de hospedadores inmunodeprimidos.
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La otitis externa crónica es causada sobre todo por irritación local repetitiva, que surge más a menudo por la salida persistente de secreción, de una infección crónica del oído medio. En ocasiones el trastorno proviene de otras causas de irritación repetitiva como la introducción de aplicadores de algodón u otros cuerpos extraños en el conducto auditivo, así como infecciones crónicas inusuales, como sífilis, tuberculosis y lepra. De forma característica, la otitis crónica externa asume la forma de dermatitis eritematosa exfoliativa en que la manifestación predominante es el prurito y no el dolor; es importante que el clínico diferencie el trastorno de otros que producen un cuadro clínico similar, como la dermatitis atópica o la seborreica, la psoriasis y la dermatomicosis. El tratamiento comprende identificar y tratar o eliminar el elemento patógeno, aunque suele ser difícil obtener la curación plena.
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La otitis externa invasora, conocida también como maligna o necrosante, es un trastorno maligno que puede ser letal y que afecta de modo predominante a diabéticos de edad avanzada y a otros sujetos inmunodeprimidos. La enfermedad comienza en el conducto auditivo externo en la forma de una infección de partes blandas que evoluciona poco a poco en el transcurso de semanas o meses y que es difícil de diferenciarla de un caso grave de otitis externa crónica, por la presencia de otorrea purulenta y eritema e hinchazón de oído y del conducto externo. El sujeto señala otalgia profunda e intensa, la cual casi nunca guarda proporción con los signos detectados en la exploración y permite diferenciar la otitis externa invasora respecto de la crónica. El signo característico en la exploración es la presencia de tejido de granulación en la pared posteroinferior del conducto auditivo externo, cerca de la unión del hueso y el cartílago. Sin tratamiento ni medidas para detenerla, la infección migra hasta la base del cráneo (con lo cual ocasiona osteomielitis de dicha zona ósea), las meninges y el cerebro, con una tasa elevada de mortalidad. En ocasiones, el trastorno afecta pares craneales y en primer lugar lo hace con el nervio facial, así como con mayor frecuencia. Hay trombosis del seno sigmoide si la infección se extiende hasta esa zona. Cabe utilizar la CT, en la cual puede identificarse erosión del hueso temporal y la base del cráneo, datos que pueden ser útiles para valorar la extensión y la magnitud de la intensidad, así como los estudios gammagráficos con galio y tecnecio-99. Pseudomonas aeruginosa es el agente patógeno hallado con mayor frecuencia, aunque la enfermedad también proviene de la acción de S. aureus, S. epidermidis, Aspergillus, Actinomyces y algunas bacterias gramnegativas. En todos los casos es necesario limpiar el conducto auditivo externo y obtener una muestra para biopsia de la parte interna del tejido de granulación (o de planos más profundos) para cultivar el microorganismo patógeno. La antibioticoterapia por vía IV se administra durante ciclos duraderos (seis a ocho semanas) y se dirige de manera específica contra el microorganismo patógeno identificado. En lo que respecta a P. aeruginosa, el régimen típicamente incluye una penicilina o una cefalosporina contra pseudomonas (como piperacilina o cefepima), frecuentemente junto con un aminoglucósido o una fluoroquinolona, y esta última se podrá administrar por vía oral, porque muestra biodisponibilidad excelente. Además, por lo común se aplican en el oído soluciones óticas con antibióticos, que contengan la sustancia activa contra Pseudomonas (p. ej., ciprofloxacina), en combinación con glucocorticoides para reducir la inflamación. En ocasiones, se tratan los casos de otitis externa invasora por Pseudomonas en sus etapas iniciales con las solas fluoroquinolonas ingeribles y óticas, aunque con vigilancia minuciosa. Hoy en día, pocas veces se practica el desbridamiento quirúrgico intenso, el cual alguna vez fue componente importante del tratamiento.
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En la otitis externa necrosante, la recurrencia se corrobora incluso en 20% de las veces. El control intensivo de la glucemia en diabéticos es importante no sólo por ser un tratamiento eficaz, sino también para evitar las recurrencias. No se ha definido con detalle la utilidad del oxígeno hiperbárico.
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INFECCIONES DE LAS ESTRUCTURAS DEL OÍDO MEDIO
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La otitis media es un trastorno inflamatorio del oído medio que aparece por disfunción de la trompa de Eustaquio, por diversas enfermedades, como URI y rinosinusitis crónica. La reacción inflamatoria a tales padecimientos hace que se genere un trasudado estéril dentro del oído medio y las cavidades mastoideas. El líquido puede infectarse si lo contaminan bacterias o virus que llegan de la nasofaringe y así produce un cuadro agudo (o a veces crónico).
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La otitis media aparece cuando los microorganismos patógenos que vienen de la nasofaringe son introducidos en el líquido inflamatorio reunido en el oído medio (p. ej., sonarse la nariz durante una URI). La proliferación del patógeno en dicho espacio permite que aparezcan signos y síntomas típicos de infección aguda del oído medio. Para diagnosticar este trastorno, se necesita demostrar la presencia del líquido en dicha zona del oído (con inmovilidad de la membrana del tímpano [tympanic membrane, TM]) y signos o síntomas acompañantes de enfermedad local o general (cuadro 44-2).
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Por lo regular, la otitis media aguda aparece después de una URI viral. Los propios virus (más a menudo RSV, virus de influenza, rinovirus y enterovirus) causan más adelante otitis media aguda. Con mayor frecuencia aquéllos predisponen a otitis media bacteriana. En estudios efectuados con timpanocentesis, se ha detectado de manera constante la presencia de S. pneumoniae como la bacteria de mayor importancia en tales casos y ha sido aislada incluso en 35% de las veces. Otras bacterias que suelen causar otitis media aguda son H. influenzae (cepas no tipificables) y M. catarrhalis; asimismo, hay una preocupación cada vez mayor en relación con las cepas de origen extrahospitalario de MRSA como un nuevo agente etiológico. En 17 a 40% de los casos se han identificado virus como los mencionados, solos o junto con bacterias.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La presencia de líquido en el oído medio se demuestra o confirma de modo típico por medio de otoscopia neumática. En ausencia de líquido, la membrana del tímpano se desplaza de modo visible con la aplicación de presión positiva y negativa, pero al haber líquido el movimiento mencionado se amortigua y disminuye. En caso de infección bacteriana, la membrana del tímpano también muestra eritema, abombamiento o retracción y, a veces, perforación espontánea. Los signos y los síntomas que acompañan a la infección pueden ser locales o de orden general, como otalgia, otorrea, hipoacusia y fiebre. Suele ser evidente el eritema de la membrana timpánica, pero no es específico, como suele advertirse cuando aparece con la inflamación de la mucosa de las vías respiratorias superiores. Otros signos y síntomas señalados en ocasiones comprenden vértigo, nistagmo y zumbidos.
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TRATAMIENTO: OTITIS MEDIA AGUDA
Ha persistido el debate notable sobre la utilidad de los antibióticos para tratar la otitis media aguda. Una proporción mayor de pacientes tratados en comparación con los no tratados se torna asintomática tres a cinco días después del diagnóstico. La dificultad de anticipar qué individuos se beneficiarán de la antibioticoterapia ha sido el punto de partida de diferentes estrategias. En los Países Bajos, por ejemplo, los médicos acostumbran tratar la otitis media aguda sólo con observación inicial, administración de antiinflamatorios con un componente analgésico intensivo y sólo utilizan los antibióticos en enfermos en gran riesgo, sujetos con enfermedad complicada o individuos cuyo trastorno no mejora después de 48 a 72 h. A diferencia de ello, muchos expertos en Estados Unidos siguen recomendando la antibioticoterapia para niños menores de seis meses de edad, ante la mayor frecuencia de complicaciones secundarias en esta población de personas de escasa edad y en aquellas inmunodeprimidas desde el punto de vista funcional. Sin embargo, la opción recomendada en dicho país es la observación sin administración de antimicrobianos contra la otitis media aguda en niños de dos años de edad o más y contra la enfermedad leve o moderada sin derrame en el oído medio, en niños de seis meses a dos años de vida. En general, el tratamiento está indicado en pacientes menores de seis meses de edad; en niños de seis meses a dos años de vida con derrame del oído medio y signos y síntomas de inflamación de dicha zona; en todos los pacientes mayores de dos años de vida con enfermedad en ambos lados, perforación de la membrana del tímpano, mal estado inmunitario o vómito, y en el caso de cualquier paciente con síntomas graves que incluyen fiebre ≥39°C u otalgia moderada o intensa (cuadro 44-2).
Muchos de los estudios sobre agentes etiológicos de la otitis media aguda corroboran de manera constante perfiles similares de microorganismos patógenos y, por tal razón, el tratamiento por lo regular es empírico, salvo en los pocos casos en que está justificada la timpanocentesis, como la que se practica en recién nacidos, en casos resistentes a las medidas terapéuticas o en sujetos muy graves o inmunodeprimidos. A pesar de la resistencia a la penicilina y la amoxicilina en alrededor de un cuarto de los aislados de S. pneumoniae, en un tercio de los de H. influenzae y en casi todos los de M. catarrhalis, en los estudios de resultados se sigue observando que la amoxicilina produce los mismos buenos resultados que cualquier otro fármaco; por esta razón, sigue siendo el fármaco de primera elección entre las recomendaciones de múltiples orígenes (cuadro 44-2). El tratamiento de la otitis media aguda sin complicaciones se administra típicamente durante cinco a siete días en personas de seis años de vida o mayores; sólo se utilizan ciclos más largos (p. ej., 10 días) en pacientes con enfermedad grave, dado que quizá los ciclos más breves de tratamiento no sean adecuados.
De no lograr mejoría clínica en el tercer día de tratamiento, se recomienda cambiar el régimen, ante la posibilidad de que la infección sea causada por una cepa de H. influenzae o M. catarrhalis productoras de lactamasa β o una cepa de S. pneumoniae resistente a la penicilina. A menudo se utilizan los descongestivos y los antihistamínicos como fármacos complementarios para aplacar la congestión y aliviar la obstrucción de la trompa de Eustaquio, pero en investigaciones en seres humanos no se han obtenido pruebas importantes de que sean benéficos cualquiera de los dos medicamentos.
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Otitis media aguda recurrente
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El trastorno recién mencionado (que incluye más de tres episodios en un lapso de seis meses o cuatro al cabo de 12 meses), por lo común proviene de recurrencia o reinfección, aunque algunos datos indican que la mayor parte de las recurrencias tempranas corresponde a infecciones nuevas. En general, los mismos microorganismos patógenos que causan la otitis media aguda originan la enfermedad recurrente; incluso en tales casos, el tratamiento recomendado comprende antibióticos que son activos contra microorganismos productores de lactamasa β. La profilaxia con antibióticos (como sería trimetoprim-sulfametoxazol, TMP-SMX [trimethoprim-sulfamethoxazole]) o amoxicilina disminuye el número de recurrencias en individuos con el padecimiento al promedio de un episodio por año, pero éste es pequeño en comparación con la gran posibilidad de proliferación de patógenos resistentes a antibióticos. Otras estrategias incluyen colocación de sondas de timpanostomía, adenoidectomía y la combinación de amigdalectomía y adenoidectomía, pero tienen utilidad global cuestionable ante los beneficios relativamente pequeños, en comparación con la posibilidad de originar complicaciones.
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En esta enfermedad (otitis media con derrame) aparece líquido en el oído medio por un lapso largo, sin que existan signos ni síntomas de infección. Por lo regular, los derrames agudos desaparecen por sí solos y casi todos muestran curación en un lapso de dos a cuatro semanas. Sin embargo, en algunos casos (en particular después de un episodio de otitis media aguda), los derrames persisten meses. Los derrames crónicos mencionados suelen acompañarse de hipoacusia notable en el oído afectado. La mayor parte de los casos de otitis media con derrame muestra curación espontánea en un lapso de 90 días sin antibioticoterapia; esta última o la miringotomía con colocación de las sondas de timpanostomía sólo se utilizan de manera típica en quienes el derrame bilateral: 1) ha persistido durante tres meses, como mínimo, y 2) se acompaña de notable hipoacusia bilateral. Con esta estrategia conservadora y el cumplimiento de criterios diagnósticos estrictos en la otitis media aguda y la otitis media con derrame, se ha calculado que en Estados Unidos se podrían evitar cada año 6 a 8 millones de ciclos de antibióticos.
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La otitis media crónica supurada se caracteriza por otorrea purulenta, persistente y repetitiva, en el marco de la perforación de la membrana del tímpano. Por lo común, también se advierte un grado moderado de hipoacusia de conducción. El trastorno puede clasificarse en activo e inactivo. Este último se caracteriza por una perforación central de la membrana del tímpano, que permite la salida del líquido purulento desde el oído medio. Si la perforación está en un sitio más periférico, el epitelio plano estratificado que viene del conducto auditivo puede invadir el oído medio a través de la perforación y formar una masa de restos queratináceos (colesteatoma) en el sitio de la invasión. Tal abultamiento se agranda y puede erosionar el hueso e inducir la persistencia de la infección, que puede originar meningitis, absceso cerebral o parálisis del par craneal VII. El tratamiento de la otitis media crónica es quirúrgico; como métodos extrahospitalarios se pueden realizar mastoidectomía, miringoplastia y timpanoplastia con una tasa global de buenos resultados de ~80%. La otitis media inactiva y crónica es más difícil de curar, pues se necesitan en este caso ciclos repetidos de aplicación de soluciones de antibióticos óticos durante periodos de drenaje. Con los antibióticos de acción sistémica, se obtienen mejores tasas de curación pero no se ha dilucidado su utilidad en el tratamiento de dicho trastorno.
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Antes de la aparición de los antibióticos era relativamente frecuente la mastoiditis aguda en niños. Las celdillas mastoideas conectan con el oído medio, razón por la cual la acumulación del líquido y la infección eran las mismas en la mastoides que en esa sección del oído. El tratamiento temprano y frecuente de la otitis media aguda quizá sea la explicación de que haya disminuido la incidencia de mastoiditis aguda a 1.2 a 2.0 casos por 100 000 personas por año en países con grandes tasas de prescripciones contra la otitis media aguda.
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Por ejemplo, en los Países Bajos, donde se utilizan de manera parca los antibióticos contra la otitis media aguda, la incidencia de mastoiditis aguda es, en promedio, del doble de la que se observa en Estados Unidos. Sin embargo, Dinamarca, nación vecina de los Países Bajos, tiene una tasa de mastoiditis aguda semejante a la de Estados Unidos, pero la tasa de prescripción (recetas) de antibióticos contra la otitis media aguda es muy similar a la de este último país.
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En la clásica mastoiditis aguda se reúne exudado purulento en las celdillas mastoideas (fig. 44-1), el cual genera presión que puede erosionar el hueso vecino y formarse cavidades similares a abscesos que casi siempre se detectan en la CT. Por lo regular, el cuadro clínico inicial es de dolor, eritema e hinchazón de la apófisis mastoides, junto con desplazamiento del pabellón auditivo, de forma simultánea con los típicos signos y síntomas de la infección aguda del oído medio. En contadas ocasiones, los pacientes pueden mostrar complicaciones graves si la infección se propaga debajo del periostio del hueso temporal para causar un absceso subperióstico, erosión a través del extremo de la apófisis mastoides para ocasionar abscesos profundos del cuello o se extiende hacia atrás para causar trombosis séptica del seno transverso.
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Es necesario cultivar el líquido purulento, en la medida de lo posible, para orientar el tratamiento antimicrobiano. Las medidas terapéuticas iniciales, empíricas, por lo común se orientan contra los microorganismos típicos que causan la otitis media aguda, como S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Algunos pacientes que tienen ciclos más graves o duraderos de la enfermedad deben tratarse contra infecciones por S. aureus y bacilos gramnegativos (incluidas Pseudomonas). El tratamiento empírico amplio casi siempre debe tornarse selectivo una vez que se cuenta con los resultados de los cultivos. Muchos enfermos pueden ser tratados de manera conservadora con antibióticos por vía IV; es posible sólo utilizar la intervención quirúrgica (mastoidectomía cortical) en casos complejos y otros en que el tratamiento conservador ha sido ineficaz.