Capítulo 50: Edema

Casi una tercera parte del agua corporal se encuentra confinada al espacio extracelular. Cerca de 75% de esta última corresponde al líquido intersticial y el resto se encuentra en el plasma. Las fuerzas que regulan esta distribución de líquidos entre los dos componentes del compartimiento extracelular a menudo se conocen como fuerzas de Starling. La presión hidrostática en los capilares y la presión oncótica de los coloides en el líquido intersticial favorecen el movimiento de líquido del espacio vascular al espacio extravascular. En cambio, la presión oncótica coloide a la que contribuyen las proteínas plasmáticas y la presión hidrostática en el líquido intersticial favorecen el desplazamiento de líquido al compartimiento vascular. En consecuencia, hay un desplazamiento de agua y de solutos difusibles del espacio vascular al extremo arteriolar de los capilares. El líquido regresa del espacio intersticial hacia el sistema vascular en el extremo venoso de los capilares y a través de los linfáticos. Estos desplazamientos de líquidos suelen equilibrarse de forma que existe un estado de equilibrio en los tamaños de los compartimientos intravascular e intersticial, pese al gran intercambio que ocurre entre ellos. Sin embargo, si se incrementa la presión hidrostática capilar o si disminuye la presión oncótica o bien, si suceden ambas cosas, ocurre un movimiento neto de líquido del espacio intravascular al intersticial.

El edema se define como el incremento clínicamente aparente en el volumen del líquido intersticial, el cual se desarrolla cuando se alteran las fuerzas de Starling de forma que se incrementa el flujo de líquido del sistema vascular hacia el intersticio. El edema por incremento de la presión capilar puede ocasionar elevación de la presión venosa causada por obstrucción del drenaje venoso o del drenaje linfático. Puede ocurrir incremento generalizado de la presión capilar, como ocurre en casos de insuficiencia cardiaca, o bien puede localizarse a una extremidad cuando hay elevación de la presión venosa por tromboflebitis unilateral (véase más adelante). Las fuerzas de Starling también pueden desequilibrarse cuando la presión oncótica coloide del plasma se reduce a causa de cualquier factor que pueda inducir hipoalbuminemia, como cuando grandes cantidades de proteínas se pierden en la orina, como ocurre en el síndrome nefrótico (véase más adelante) o cuando se reduce la síntesis en estados categóricos graves.

El edema también puede ocurrir como consecuencia de la lesión al endotelio capilar, que incrementa su permeabilidad y permite la transferencia de proteínas al compartimiento intersticial. La lesión a la pared capilar puede ser ocasionada por fármacos (véase más adelante), virus o bacterias y traumatismos térmicos o mecánicos. El incremento de la permeabilidad capilar también puede ser consecuencia de reacciones de hipersensibilidad y de lesiones inmunitarias. El daño al endotelio capilar probablemente sea la causa del edema inflamatorio, el cual por lo general no forma fóvea, es localizado y se acompaña de otros signos de inflamación (p. ej., eritema, calor y dolor a la palpación).

En muchas formas de edema, pese al incremento en el volumen del líquido extracelular, se reduce el volumen arterial eficaz, un parámetro que representa el llenado del árbol arterial y la perfusión eficaz de los tejidos. El llenado inadecuado del árbol arterial puede ser causado por reducción del gasto cardiaco, de la resistencia vascular sistémica o ambos, por acumulación de sangre en las venas esplénicas (como ocurre en casos de cirrosis) e hipoalbuminemia (fig. 50-1A). Como consecuencia del llenado suficiente, se ponen en marcha una serie de respuestas fisiológicas para restablecer el volumen eficaz en las arterias a cifras normales. Un elemento fundamental de estas respuestas es la retención renal de sodio y, por tanto, de agua, con lo que se restablece el volumen arterial efectivo, pero en ocasiones lleva a intensificación del edema.

La disminución del flujo renal que caracteriza a los estados en los cuales hay reducción del volumen arterial efectivo se traduce en las células yuxtaglomerulares renales (células mioepiteliales especializadas que rodean la arteriola aferente) en señales que incrementan la liberación de renina. La renina es una enzima con peso molecular cercano a 40 000 Da que actúa sobre su sustrato, el angiotensinógeno, una globulina α₂ sintetizada en el hígado, para liberar angiotensina I, un decapéptido que a su vez se convierte en angiotensina II (AII), un octapéptido. La angiotensina II tiene propiedades de causar vasoconstricción generalizada, en particular en las arteriolas renales eferentes. Esta acción reduce la presión hidrostática en los capilares peritubulares, mientras que el incremento de la fracción de filtración incrementa la presión coloidosmótica en estos vasos, con lo que se incrementa la reabsorción de sal y agua en el túbulo proximal y en la rama ascendente del asa de Henle.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) actúa en los sistemas hormonal y paracrino. Su activación causa retención de sodio y agua y por tanto, contribuye a la formación de edema. El antagonismo de la conversión de angiotensina I a angiotensina II y el antagonismo de los receptores de angiotensina II incrementa la excreción de sodio y agua y reduce muchas formas de edema. La angiotensina II que alcanza la circulación sistémica estimula la producción de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. A su vez, la aldosterona incrementa la reabsorción de sodio (y la excreción de potasio) en el túbulo colector, lo que favorece aún más la formación de edema. En pacientes con insuficiencia cardiaca, no sólo se eleva la secreción de aldosterona, sino que se prolonga la semivida biológica de la hormona por disminución del flujo hepático, lo que reduce el catabolismo hepático e incrementa aún más las concentraciones plasmáticas de la hormona. El antagonismo de la acción de la aldosterona por acción de la espironolactona o eplerenona (antagonistas de aldosterona) o amilorida (antagonista de los conductos epiteliales de sodio) a menudo induce diuresis moderada y estados de edema.

(Véase también el cap. 404) La secreción de arginina vasopresina (AVP) ocurre en respuesta al incremento de las concentraciones osmolares intracelulares y, por estimulación de los receptores V₂, la AVP incrementa la reabsorción de agua libre en los túbulos distales y en los conductos colectores de los riñones, con lo que se incrementa el agua corporal total. Las AVP circulantes se eleva en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca como consecuencia de estímulo no osmótico relacionado con disminución del volumen arterial efectivo y disminución de la distensibilidad de la aurícula izquierda. Tales pacientes no muestran una reducción normal de ATP con la reducción de la osmolaridad, lo que contribuye a la formación de edema y a la hiponatremia.

Este potente péptido vasoconstrictor se libera en las células endoteliales. Su concentración en el plasma se incrementa en pacientes con insuficiencia cardiaca grave y contribuye a la vasoconstricción renal, retención de sodio y edema.

La distensión auricular causa liberación hacia la circulación de péptido natriurético auricular (ANP), un polipéptido; en los gránulos secretores en los miocitos auriculares se almacena un precursor de alto peso molecular de ANP. Tiene relación estrecha con el péptido natriurético encefálico (pre-prohormona BNP), que se almacena principalmente en los miocitos ventriculares y se libera cuando se incrementa la presión ventricular diastólica. El ANP y BNP liberados (que se derivan de su precursor) se unen al receptor-A natriurético, que causa: 1) excreción de sodio y agua al incrementar la tasa de filtración glomerular, inhibir la reabsorción de sodio en el túbulo proximal e inhibir la liberación de renina y aldosterona, y 2) mediante la dilatación de las arteriolas y vénulas al antagonizar las acciones vasoconstrictoras de la angiotensina II, AVP y la estimulación simpática. Así, las concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos tienen la capacidad de oponerse a la retención de sodio en estados de hipervolemia y edema.

Aunque las concentraciones circulantes de ANP y BNP se elevan en la insuficiencia cardiaca, cirrosis y ascitis, los péptidos natriuréticos no son lo suficientemente potentes para evitar la formación de edema. Además, en estados de edema, puede incrementarse la resistencia a las acciones de los péptidos natriuréticos, lo que reduce aún más su eficacia.

En el capítulo 64e se presenta una revisión adicional sobre el control del equilibrio de sodio y agua.

El incremento de peso de varios kilogramos por lo general precede a las manifestaciones evidentes de edema generalizado y puede inducir una pérdida similar de peso por diuresis en pacientes con edema ligero antes de alcanzar su “peso seco”. El término anasarca se refiere, en términos generales, al edema generalizado. La ascitis (cap. 59) y el hidrotórax se refieren a la acumulación de exceso de líquido en las cavidades peritoneal y pleural, respectivamente, y se consideran formas especiales de edema.

El edema se reconoce por la persistencia de indentación de la piel después de la aplicación de presión; esto se conoce como “edema con fóvea”. En su forma más sutil, el edema puede detectarse al observar que al retirar el estetoscopio de la pared torácica, el borde de la campana deja una depresión en la piel del tórax por unos cuantos minutos. El edema puede estar presente cuando los anillos en los dedos quedan más ajustados que en el pasado o cuando el paciente refiere dificultad para ponerse los zapatos, en particular por las tardes. El edema también puede identificarse por hinchazón de la cara, que es más fácilmente aparente en las regiones periorbitarias.

Las diferencias entre las principales causas de edema generalizado se muestran en el cuadro 50-1. En la mayor parte de los pacientes, los trastornos cardiacos, renales, hepáticos o nutricionales causan edema generalizado. En consecuencia, el diagnóstico diferencial de edema generalizado debe dirigirse a identificar o descartar varias de estas enfermedades.

Insuficiencia cardiaca

(Véase también el cap. 279) Aquí, la alteración del vaciamiento sistólico del ventrículo o la alteración de la relajación ventricular favorece la acumulación de sangre en la circulación venosa a expensas del volumen arterial efectivo. Además, el incremento del tono del sistema nervioso simpático causa vasoconstricción renal y reducción de la filtración glomerular. En la insuficiencia cardiaca leve, un pequeño incremento del volumen sanguíneo total puede corregir el déficit del volumen arterial efectivo mediante el funcionamiento de la ley de Starling del corazón, en la cual el incremento del volumen diastólico del ventrículo favorece una contracción más potente y, por tanto, se conserva el gasto cardiaco. Sin embargo, si el trastorno cardiaco es más grave, continúa la retención de sodio y agua y el incremento del volumen sanguíneo se acumula en la circulación venosa, lo que incrementa la presión venosa y causa edema (fig. 50-1).

La presencia de cardiopatía, que se manifiesta por cardiomegalia, hipertrofia ventricular o ambas, junto con manifestaciones de insuficiencia cardiaca como disnea, estertores basales, distensión venosa y hepatomegalia por lo general indican que el edema es consecuencia de insuficiencia cardiaca. Las pruebas sin penetración corporal como la ecocardiografía pueden ser útiles para establecer el diagnóstico de cardiopatía. El edema de la insuficiencia cardiaca por lo general ocurre en las regiones corporales en declive.

Edema de la enfermedad renal

(Véase también el cap. 338) Ocurre durante la fase aguda de glomerulonefritis, característicamente se asocia con hematuria, proteinuria e hipertensión. Aunque cierta evidencia apoya que la retención de líquidos se debe al incremento de la permeabilidad capilar, en la mayor parte de los casos es al edema ocasionado por la retención primaria de sodio y agua por los riñones a causa de la insuficiencia renal. Dicho estado difiere de la mayor parte de las formas de insuficiencia cardiaca en que se caracteriza por gasto cardiaco normal (o en ocasiones incluso incrementada). Los pacientes con edema por insuficiencia renal aguda con frecuencia tienen hipertensión arterial y congestión pulmonar en las radiografías de tórax, a menudo sin cardiomegalia considerable, pero podrían no desarrollar ortopnea. Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden desarrollar edema por retención renal primaria de sodio y agua.

Síndrome nefrótico y otros estados de hipoalbuminemia

La alteración primaria en el síndrome nefrótico es la disminución de la presión coloidosmótica por pérdida de grandes cantidades de proteínas (≥3.5 g/día) en la orina. Con la hipoalbuminemia grave (<35 g/L) con la consecuente reducción de la presión coloidosmótica, no pueden restringirse la retención de sodio y agua en el compartimiento vascular y disminuye el volumen sanguíneo arterial efectivo y total. Este proceso inicia una secuencia de eventos de formación de edema que se describen a continuación, lo que incluye la activación de RAAS. Puede ocurrir síndrome nefrótico durante la evolución de diversas nefropatías, lo que incluye glomerulonefritis, glomeruloesclerosis diabética y reacciones de hipersensibilidad. El edema es difuso, simétrico y más notable en las regiones corporales en declive; como consecuencia, el edema periorbitario es más notable por las mañanas.

Cirrosis hepática (Véase también el cap. 365)

Se caracteriza en parte por obstrucción del flujo venoso hepático, que a su vez amplía el volumen sanguíneo esplácnico e incrementa la formación de linfáticos hepáticos. La hipertensión intrahepática actúa como un estímulo para la retención renal de sodio y causa reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo. Tales alteraciones con frecuencia se complican por la hipoalbuminemia secundaria a disminución de la síntesis hepática de albúmina, así como a la vasodilatación arterial periférica. Estos efectos disminuyen el volumen arterial efectivo, reducen aún más el volumen y ocasionan activación de RAAS y de los nervios simpáticos renales con liberación de ATP, endotelina y otros mecanismos de retención de sodio y agua (fig. 50-1B). La concentración de aldosterona circulante a menudo se incrementa en casos de insuficiencia hepática para metabolizar esta hormona. Al inicio, el exceso de líquido intersticial se ubica de manera preferencial en la porción proximal del sistema venoso portal congestivo y los linfáticos hepáticos obstruidos, es decir, en la cavidad peritoneal (lo que ocasiona ascitis, cap. 59). En etapas avanzadas, en particular cuando hay hipoalbuminemia grave, puede desarrollarse edema periférico. Una acumulación cuantificable de líquido de ascitis puede incrementar la presión intraabdominal e impedir el retorno venoso de las extremidades inferiores y contribuir a la acumulación de edema en las mismas.

La producción excesiva de prostaglandinas (PGE₂ y PGI₂) en la cirrosis atenúa la retención renal de sodio. Cuando la síntesis de estas sustancias es inhibida por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), puede deteriorarse la función renal, lo que puede incrementar aún más la retención de sodio.

Edema inducido por fármacos

Un gran número de fármacos de uso amplio pueden causar edema (cuadro 50-2). Los mecanismos incluyen vasoconstricción renal (NSAID y ciclosporina), dilatación arteriolar (vasodilatadores), incremento de la reabsorción renal de sodio (hormonas esteroides) y daño capilar.

Edema de origen nutricional

Una dieta con deficiencias notables en la cantidad de proteínas por periodos prolongados puede producir hipoproteinemia y edema. Este último puede haberse intensificado por el desarrollo de cardiopatía por beriberi, que también tiene origen nutricional, en la cual aparecen múltiples fístulas arteriovenosas periféricas que causan disminución de la perfusión sistémica eficaz y del volumen sanguíneo arterial efectivo, con lo que se incrementa la formación de edema (cap. 96e) (fig. 50-1B). El edema puede intensificarse cuando los sujetos con inanición reciben una dieta adecuada. La ingestión de más elementos puede incrementar la cantidad de sodio ingerido, el cual se retiene junto con el agua. El edema por realimentación puede estar relacionado con incremento en la liberación de insulina, lo que aumenta directamente la reabsorción tubular de sodio. Además de la hipoalbuminemia, en el edema de la inanición pueden participar la hipopotasemia y déficit calóricos.

En esta alteración se incrementa la presión hidrostática en el lecho capilar proximal a la obstrucción, de forma que se transfieren cantidades anormales de líquido del espacio vascular al intersticial. Como la ruta alternativa (los conductos linfáticos) pueden estar obstruidos o llenos al máximo, se desarrolla incremento del volumen del líquido intersticial en las extremidades (hay retención de líquido en el intersticio de las extremidades). El desplazamiento de grandes cantidades de líquido hacia las extremidades puede ocurrir a expensas del volumen sanguíneo en el resto del cuerpo, lo que reduce el volumen arterial efectivo y ocasiona retención de NaCl y agua hasta que se corrige el déficit en el volumen plasmático.

El edema localizado por obstrucción venosa o linfática puede ser causado por tromboflebitis, linfangitis crónica, resección de ganglios linfáticos regionales y filariasis, entre otras causas. El linfedema puede ser en particular intratable porque la restricción del flujo linfático ocasiona incremento de las concentraciones de proteínas en el líquido intersticial, una circunstancia que agrava la retención de líquidos.

Otras causas de edema

Incluyen hipotiroidismo (mixedema) e hipertiroidismo (mixedema pretibial secundario a enfermedad de Graves), el edema por lo general no produce fóvea y es ocasionado por depósito de ácido hialurónico y, en enfermedad de Graves, por infiltración linfocítica e inflamación; consumo excesivo de hormonas corticosuprarrenales exógenas, embarazo y la administración de estrógenos y vasodilatadores, en particular dihidropiridinas como la nifedipina.

La distribución del edema es una guía importante para ubicar su causa. El edema relacionado con insuficiencia cardiaca tiende a ser más intenso en las extremidades inferiores y se acentúa por la tarde, una característica que depende en gran medida de la postura. Cuando los pacientes con insuficiencia cardiaca se encuentran confinados a la cama, el edema podría ser más prominente en la región presacra. La insuficiencia cardiaca grave puede causar ascitis que se diferencia de la ascitis causada por cirrosis hepática por la presión venosa yugular, que suele elevarse en la insuficiencia cardiaca y es normal en la cirrosis.

El edema ocasionado por hipoproteinemia, como ocurre en casos de síndrome nefrótico, característicamente es generalizado, pero es en especial evidente en los tejidos blandos de los párpados y la cara y tiende a ser más pronunciado por la mañana a causa de la posición en decúbito que se asume durante la noche. Causas menos comunes de edema facial incluyen triquinosis, reacciones alérgicas y mixedema. El edema limitado a una extremidad inferior o a uno de los vasos suele ser consecuencia de obstrucción venosa, linfática o ambas. La parálisis unilateral reduce el drenaje linfático y venoso en el lado afectado y puede ser la causa del edema unilateral. En pacientes con obstrucción de la vena cava superior, el edema se limita a la cara, cuello y extremidades superiores en las cuales hay elevación de la presión venosa en comparación con las extremidades inferiores.