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La mayor parte de las causas de indigestión son reflujo gastroesofágico y dispepsia funcional. Otras causas son consecuencia de enfermedades orgánicas.
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Reflujo gastroesofágico
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Es consecuencia de varios efectos fisiológicos. La disminución del tono del esfínter esofágico inferior (LES, esophageal sphincter relaxation) contribuye al reflujo en la esclerodermia y en el embarazo y puede participar en los casos de algunos pacientes sin enfermedad sistémica. Otros muestran relajación transitoria del LES (TLESR, transient lower esophageal sphincter relaxation) que causan la exposición del esófago al líquido ácido o no ácido. El consumo excesivo de alimentos y la aerofagia afectan la función de barrera del LES, mientras que las reducciones en la motilidad del cuerpo esofágico o en la secreción salival prolongan la exposición a los líquidos. El incremento de la presión intragástrica favorece el reflujo gastroesofágico en individuos con obesidad. La participación de las hernias hiatales es motivo de controversia, la mayor parte de los pacientes tiene hernia hiatal; es poco común la pirosis excesiva en individuos con dicho trastorno.
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Disfunción motora gástrica
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La alteración de la motilidad gástrica puede contribuir al reflujo gastroesofágico hasta en 33% de los casos. En casi 30% de los individuos con dispepsia funcional se encuentra retraso del vaciamiento gástrico. Se desconoce la relación de estos defectos con la inducción de los síntomas; los estudios muestran mala correlación entre la gravedad de los síntomas y el grado de disfunción motora. La alteración de la relajación del fondo gástrico después del consumo de alimentos (acomodación) puede ser la causa de síntomas de dispepsia como distensión abdominal, náusea y saciedad temprana en casi 40% de los pacientes.
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Hipersensibilidad visceral aferente
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La alteración de la sensación gástrica es otro factor patógeno en la dispepsia funcional. La hipersensibilidad visceral se reportó por primera vez en casos de colon irritable con demostración de incremento de la percepción de la distensión de globos rectales sin cambios en la distensibilidad. En la misma forma, casi 35% de los pacientes notan molestias con la distensión del fondo gástrico con presiones más bajas que en testigos sanos. Otros individuos con dispepsia muestran hipersensibilidad a la estimulación química con capsaicina o con la exposición a ácidos o lípidos en el duodeno. Algunos individuos con pirosis funcional sin incremento en el reflujo ácido o no ácido parecen tener incremento en la percepción de volumen y pH esofágico normales.
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Helicobacter pylori tiene una participación clara en la enfermedad ulcerosa péptica, pero las úlceras causan una proporción pequeña de los casos de dispepsia. H. pylori es una causa menor en la génesis de la dispepsia funcional. Esta última se asocia con fatiga crónica, produce disminución del bienestar físico y mental y se exacerba por el estrés. La ansiedad, depresión y somatización pueden participar en algunos casos. Los estudios de MRI funcional muestran incremento de la activación de varias regiones encefálicas, lo que resalta las contribuciones de factores del SNC. Los analgésicos causan dispepsia, mientras que los nitratos, antagonistas de los conductos de calcio, teofilina y progesterona favorecen el reflujo gastroesofágico. Otros estímulos que inducen reflujo incluyen etanol, tabaco y cafeína a través de relajación del LES. Los factores genéticos pueden favorecer el desarrollo de reflujo y dispepsia.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico
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(GERD, gastroesophageal reflux disease). Ésta es prevalente; casi 40% de los estadounidenses reportan pirosis una vez al mes y 7 a 10% reportan pirosis diaria. La mayor parte de los casos de pirosis ocurre por exceso de reflujo ácido, pero el reflujo de líquidos no ácido produce síntomas similares. La esofagitis por reflujo alcalino produce síntomas similares a GERD, más a menudo en pacientes con antecedente de cirugía por enfermedad ulcerosa péptica. Diez por ciento de los pacientes con pirosis muestra exposición normal al ácido esofágico sin incremento en el reflujo de líquido no ácido (pirosis funcional).
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Ocurre en casi 25% de la población al menos seis veces por año, pero sólo 10 a 20% de los individuos acude a consulta. La dispepsia funcional, la causa de los síntomas en más de 60% de los pacientes con dispepsia, se define como síntomas molestos de más de tres meses de duración con sensación de plenitud posprandial, saciedad temprana, dolor epigástrico o sensación urente con síntomas que inician al menos seis meses antes del diagnóstico en ausencia de causa orgánica. La dispepsia funcional se subdivide en síndrome de dolor posprandial, caracterizado por la sensación de plenitud inducida por los alimentos, saciedad temprana y molestias, así como síndrome de dolor epigástrico que se manifiesta con dolor epigástrico no relacionado con el consumo de alimentos. La mayor parte de los casos tiene una evolución benigna, pero algunos individuos con infección por H. pylori o que reciben fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) desarrollan úlceras. Como en casos de gastroparesia idiopática, algunos casos de dispepsia funcional son consecuencia de infecciones previas.
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En la mayor parte de pacientes con GERD no hay destrucción del esófago. Sin embargo, en casi 5% de los casos se desarrollan úlceras esofágicas y algunas forman estenosis. Los síntomas no permiten la diferenciación de la esofagitis erosiva, no erosiva o ulcerosa. Un pequeño grupo de casos de dispepsia se originan de úlceras gástricas o duodenales. Las causas más comunes de enfermedad ulcerosa son infección por H. pylori y el uso de NSAID. Otras causas de úlceras gastroduodenales incluyen enfermedad de Crohn (cap. 351) y síndrome de Zollinger-Ellison (cap. 348) por producción excesiva de gastrina por un tumor endocrino.
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Los pacientes con dispepsia a menudo buscan atención por temor a cáncer, pero pocos casos son a causa de neoplasias. El carcinoma esofágico epidermoide ocurre más a menudo con el tabaquismo de larga evolución o con el consumo de etanol. Otros factores de riesgo incluyen ingestión previa de cáusticos, acalasia y la tilosis, que es un trastorno hereditario. El adenocarcinoma esofágico por lo general se complica con el reflujo de ácido prolongado. Casi 80% de los pacientes con GERD muestran metaplasia intestinal esofágica, lo que se conoce como metaplasia de Barrett, una enfermedad que predispone al adenocarcinoma esofágico (cap. 109). Los cánceres gástricos incluyen adenocarcinoma, que es prevalente en ciertas sociedades asiáticas, así como el linfoma.
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Las infecciones esofágicas oportunistas, micóticas o virales, pueden producir pirosis con mayor frecuencia que odinofagia. Otras causas de inflamación esofágica incluyen esofagitis eosinofílica y esofagitis por píldoras. El cólico biliar se encuentra en el diagnóstico diferencial de dolor inexplicado de la porción superior del abdomen, pero la mayor parte de los pacientes con cólico biliar reporta episodios agudos aislados de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio más que sensación de pirosis crónica, molestias o plenitud por dispepsia. Casi 20% de los pacientes con gastroparesia reportan predominio del dolor o de la molestia más que náusea y vómito. En 15 a 25% de los caucásicos descendientes del norte de Europa, ocurre deficiencia de lactasa intestinal como causa de distensión abdominal y producción de gases, pero es más común en individuos de raza negra y en asiáticos. La intolerancia a otros carbohidratos (p. ej., fructosa, sorbitol) produce síntomas similares. La proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado puede causar dispepsia, a menudo relacionada con disfunción intestinal, distensión abdominal y malabsorción. La infiltración eosinófila de la mucosa duodenal se ha descrito en algunos individuos con dispepsia, en particular en síndrome de molestia posprandial. Las enfermedades celiaca y pancreática (pancreatitis crónica, cánceres), de Ménétrier, infiltrativas (sarcoidosis, gastroenteritis eosinófila), el carcinoma hepatocelular, la isquemia mesentérica, enfermedad tiroidea y paratiroidea y la tensión sobre la pared abdominal pueden causar dispepsia. La sensibilidad al gluten en ausencia de enfermedad celiaca se reporta como causa de síntomas inexplicados de la porción superior del abdomen. Las causas extraperitoneales de indigestión incluyen insuficiencia cardiaca congestiva y tuberculosis.
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ESTUDIO DEL PACIENTE
Indigestión
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Se requiere una anamnesis meticulosa. La GERD clásica produce pirosis, una sensación de calor subesternal que se desplaza hacia el cuello. La pirosis a menudo se incrementa por el consumo de alimentos y puede despertar al paciente. Los síntomas asociados incluyen regurgitación de líquido ácido o no ácido y la liberación refleja de secreciones salivales de sabor salado en la boca. Los síntomas atípicos incluyen faringitis, asma, tos, bronquitis, disfonía y dolor torácico que puede simular angina. Algunos pacientes con reflujo ácido en las pruebas de pH esofágico no reportan pirosis, pero notan dolor abdominal u otros síntomas.
Los pacientes con dispepsia por lo general reportan síntomas atribuibles a la porción superior del abdomen que pueden estar relacionados con el consumo de alimentos, así como síndrome de molestias posprandiales o independientes del consumo de alimentos, como en el síndrome de dolor epigástrico. La dispepsia funcional se superpone con otros trastornos lo que incluye GERD, colon irritable y gastroparesia idiopática.
La exploración física en casos de GERD y dispepsia funcional por lo general es normal. En casos atípicos de GERD puede observarse eritema faríngeo y sibilancias. La regurgitación recurrente de ácido puede causar trastornos de la dentición. La dispepsia puede causar dolor epigástrico o distensión abdominal.
La diferenciación de causas funcionales y orgánicas de indigestión obliga a descartar ciertas características de la anamnesis y la exploración física. La odinofagia sugiere infección esofágica. La disfagia hace surgir la posibilidad de obstrucción esofágica benigna o maligna. Otras características de alarma incluyen pérdida de peso inexplicada, vómito recurrente, hemorragia oculta o macroscópica, ictericia, tumoración palpable o adenopatías y antecedente familiar de neoplasias gastrointestinales.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Como la indigestión es prevalente y la mayor parte de los casos son ocasionados por GERD con dispepsia funcional, un principio general es realizar sólo las pruebas diagnósticas limitadas y dirigidas en individuos selectos.
Una vez que se han descartado factores de alarma (cuadro 54-3), los pacientes con GERD típica no requieren valoración adicional y se tratan de manera empírica. Está indicada la endoscopia de tubo digestivo alto para descartar lesiones de la mucosa en casos de síntomas atípicos, síntomas que no responden al tratamiento antiácido o si hay factores de alarma. En casos de pirosis >5 años, en especial en pacientes >50 años de edad, se recomienda la endoscopia para detectar metaplasia de Barrett. Los beneficios y la rentabilidad de este método no se han validado en estudios con grupo testigo. Se considera la medición ambulatoria del pH esofágico utilizando el método del catéter o una cápsula endoscópica inalámbrica unida a la pared esofágica para síntomas resistentes al tratamiento farmacológico y para síntomas atípicos como dolor torácico inexplicado. Se solicita manometría esofágica de alta resolución cuando se considera el tratamiento quirúrgico de GERD. Una presión baja en el esfínter esofágico inferior predice falla del tratamiento farmacológico y proporciona las bases para realizar la cirugía. Una mala peristalsis en el cuerpo esofágico hace surgir la probabilidad de disfagia posoperatoria y sugiere la necesidad de aplicar una técnica quirúrgica. El reflujo no ácido puede detectarse con pruebas de pH de impedancia esofágica en pacientes que no responden al tratamiento farmacológico.
Se recomienda la endoscopia de tubo digestivo alto como prueba inicial en pacientes con dispepsia inexplicada, >55 años de edad o que tienen factores de alarma por incremento en el riesgo de cáncer y úlcera en estos grupos de edad. Sin embargo, los datos endoscópicos en la dispepsia inexplicada incluyen esofagitis erosiva en 13% de los casos, úlcera péptica en 8% y cáncer gástrico o esofágico en sólo 0.3%. El tratamiento de pacientes <55 años de edad sin factores de alarma depende de la prevalencia local de la infección por H. pylori. En regiones con baja prevalencia de H. pylori (<10%) se recomienda un ciclo terapéutico de cuatro semanas con antiácidos como inhibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitor). Si esto fracasa, a menudo se recomienda un método de “ensayo y error”. Se establece el estado de infección por H. pylori con la prueba de urea en aliento, medición de antígenos en heces o pruebas serológicas. Los pacientes positivos para H. pylori reciben tratamiento de erradicación de la infección. Si los síntomas se relacionan con cualquiera de estos tratamientos, no se necesita intervención adicional. Para pacientes en regiones con prevalencia alta de infección por H. pylori (>10%) se recomienda una prueba de un ciclo terapéutico inicial, con un régimen terapéutico subsiguiente con antiácidos para aquellos en quienes falle el tratamiento de erradicación de H. pylori o para los individuos negativos para la infección. En cada uno de estos subgrupos de pacientes se reserva la endoscopia de tubo digestivo alto para aquellos cuyos síntomas no responden al tratamiento.
En algunos casos está indicado realizar pruebas adicionales. Si se observa hemorragia, la biometría hemática puede descartar anemia. Las pruebas de función tiroidea o las mediciones de calcio pueden realizarse en búsqueda de enfermedades metabólicas, mientras que estudios serológicos específicos pueden sugerir enfermedad celiaca. Se solicitan pruebas de función hepática y marcadores pancreáticos en busca de posibles enfermedades pancreaticobiliares. La ecografía, CT o MRI se realizan si se encuentran anomalías. Se consideran pruebas de vaciamiento gástrico para descartar gastroparesia por síntomas de dispepsia que simulen dolor posprandial cuando fracasa la farmacoterapia y en algunos pacientes con GERD, en especial si se ha considerado el tratamiento quirúrgico. Las pruebas en aliento después de la ingestión de carbohidratos detectan deficiencia de lactasa, intolerancia a otros carbohidratos o proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado.
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TRATAMIENTO: INDIGESTIÓN PRINCIPIOS GENERALES
Para la indigestión leve, la única intervención necesaria podría ser tranquilizar al paciente informándole que la valoración cuidadosa no reveló una enfermedad orgánica grave. Si es posible, se interrumpen los fármacos que causan reflujo gastroesofágico o dispepsia. Los pacientes con GERD deben limitar el consumo de etanol, cafeína, chocolate y de tabaco, por sus efectos en el LES. Otras medidas en caso de GERD incluyen una dieta con bajo contenido de grasa, evitar los bocadillos antes de ir a la cama por la noche y elevar la cabecera de la cama. A los pacientes con dispepsia funcional también se les recomienda reducir el consumo de alimentos grasos, irritantes, y de cafeína y alcohol.
Deben ofrecerse tratamientos específicos para enfermedades orgánicas cuando esto sea posible. La cirugía es apropiada en casos de cólico biliar; están indicados los cambios en la alimentación para la deficiencia de lactasa o enfermedad celiaca. Las úlceras pépticas pueden curarse con regímenes específicos. Sin embargo, como la mayor parte de los casos de indigestión son causados por GERD o por dispepsia funcional, se utilizan fármacos que reducen el ácido gástrico, que modulan la motilidad intestinal o que disminuyen la sensibilidad gástrica.
FÁRMACOS PARA NEUTRALIZAR EL ÁCIDO O PARA SUPRIMIR SU PRODUCCIÓN Los fármacos que disminuyen o neutralizan el ácido gástrico a menudo se prescriben para casos de GERD. Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, como cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina son útiles en la GERD leve a moderada. Para síntomas intensos o para muchos casos de esofagitis erosiva o ulcerosa, se requieren los PPI como omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol y dexlansoprazol; éstos inhiben la H+, K+-ATPasa y son más potentes que los antagonistas H2. Hasta 33% de los pacientes con GERD no responde a dosis estándar de PPI; casi 33% de estos pacientes no tienen reflujo ácido mientras que 10% tienen enfermedad relacionada con persistencia de ácido. Además, la pirosis por lo general responde mejor al tratamiento con PPI que la regurgitación con los síntomas atípicos de GERD. Algunos individuos responden a la duplicación de la dosis de PPI o al añadir un antagonista H2 al momento de ir a la cama por la noche. Las complicaciones poco frecuentes del tratamiento a largo plazo con PPI incluyen infección, diarrea (infección por Clostridium difficile o colitis microscópica), proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado, deficiencia de nutrientes (vitamina B12, hierro, calcio), hipomagnesemia, desmineralización ósea, nefritis intersticial y alteración de la absorción de fármacos (p. ej., clopidogrel). Muchos pacientes que iniciaron el tratamiento con PPI pueden disminuirlo en forma gradual a antagonistas H2 o cambiar a un esquema de tratamiento por razón necesaria.
Los fármacos que suprimen la producción de ácido también son eficaces en pacientes selectos con dispepsia funcional. Un metaanálisis de ocho estudios clínicos con grupo testigo calculó la razón de riesgo de 0.86 con un intervalo de confianza de 95% de 0.78 a 0.95, lo que favorece al tratamiento con PPI sobre el placebo. Los antagonistas H2 también mejoraron los síntomas en casos de dispepsia funcional; sin embargo, los estudios clínicos encontrados sobre estos fármacos tal vez se vean influidos por la inclusión de un gran número de pacientes con GERD.
Los antiácidos son útiles para el control de GERD leve a corto plazo, pero son menos beneficiosos en casos graves a menos que se administren en dosis elevadas que ocasionen efectos secundarios (diarrea y estreñimiento con los fármacos que contienen magnesio y aluminio, respectivamente). El ácido algínico en combinación con antiácidos forma una barrera flotante para el reflujo en pacientes con síntomas en posición erecta. El sucralfato, una sal de hidróxido de aluminio y octasulfato de sacarosa que amortigua el ácido y se une a la pepsina y las sales biliares, muestran eficacia en casos de GERD muy similar a la obtenida con antagonistas H2.
ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI Definitivamente está indicada la erradicación de H. pylori sólo para la úlcera péptica y el linfoma gástrico de tejido linfoide relacionado con la mucosa. La utilidad del tratamiento de erradicación en la dispepsia funcional es limitada, aunque algunos casos (en particular con el síndrome de dolor epigástrico) se relacionan con esta infección. Un metaanálisis de 18 estudios clínicos con grupo testigo calculó una reducción del riesgo relativo de 10% con un intervalo de confianza de 95% de 6 al 14%, favoreciendo la erradicación de H. pylori en comparación con el placebo. La mayor parte de combinaciones farmacológicas (caps. 188 y 348) incluye 10 a 14 días de PPI o subsalicilato de bismuto en combinación con los antibióticos. La infección por H. pylori se asocia con disminución de la prevalencia de GERD, en especial en individuos de edad avanzada. Sin embargo, la erradicación de la infección no empeora los síntomas de GERD. No existe consenso sobre ofrecer recomendaciones con respecto a la erradicación de H. pylori en individuos con GERD.
FÁRMACOS QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD MOTORA DEL TUBO DIGESTIVO Los procinéticos como la metoclopramida, eritromicina y domperidona tienen utilidad limitada en casos de GERD. El ácido γ -aminobutírico B (GABA-B) es un agonista de baclofeno que reduce la exposición esofágica al líquido ácido y no ácido, al reducir la TLESR en 40%; este fármaco se ha propuesto para el reflujo ácido y no ácido resistente al tratamiento. Varios estudios han favorecido la eficacia de los fármacos que estimulan la función motora en la dispepsia funcional, pero las publicaciones han tenido sesgos y los tamaños pequeños de las muestras han hecho surgir dudas con respecto a los beneficios reportados de estos fármacos. Algunos médicos sugieren que los pacientes con dolor posprandial pueden responder de manera preferencial a los fármacos procinéticos. La buspirona, un agonista 5-HT1, puede mejorar algunos síntomas de dispepsia funcional al incrementar la acomodación gástrica inducida por los alimentos. La acotiamida favorece el vaciamiento gástrico y aumenta la acomodación al incrementar la liberación de acetilcolina gástrica a través de antagonismo de los receptores muscarínicos e inhibición de la acetilcolinesterasa; se ha aprobado para la dispepsia funcional en Japón y se está estudiando en otras partes del mundo.
OTRAS OPCIONES La cirugía antirreflujo (funduplicatura) para incrementar la presión del esfínter esofágico inferior puede ofrecerse a pacientes jóvenes con GERD que requieren tratamiento de por vida, que tienen pirosis típica y regurgitación, que responden a los PPI y que muestran evidencia de reflujo ácido en la vigilancia del pH. La cirugía también es eficaz para algunos casos de reflujo no ácido. Los pacientes que responden mal a la funduplicatura incluyen aquellos con síntomas atípicos porque tienen trastornos de la motilidad del cuerpo esofágico. La disfagia, la distensión abdominal y la gastroparesia son complicaciones de estos procedimientos a largo plazo; casi 60% de los pacientes desarrolla síntomas recurrentes de GERD con el paso del tiempo. La utilidad y seguridad de los procedimientos endoscópicos (ablación por radiofrecuencia, funduplicatura transoral sin incisión) que incrementan la función de la barrera gastroesofágica no han mostrado beneficios duraderos para la GERD resistente al tratamiento.
Algunos pacientes con fibrosis y dispepsia funcionales resistentes a los tratamientos estándar pueden responder a la administración de antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, aunque los estudios son limitados. Su mecanismo de acción involucra la reducción del procesamiento del dolor visceral en el encéfalo. La producción de gases y la distensión abdominal se encuentran entre los síntomas más problemáticos en algunos pacientes con digestión y pueden ser difíciles de tratar. La exclusión dietética de los alimentos productores de gas como leguminosas y el uso de dimeticona o carbón activado puede proporcionar beneficios. Las dietas con bajo contenido de polisacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y oligosacáridos (FODMAP) y los tratamientos para modificar la flora intestinal (antibióticos no absorbibles, probióticos) reducen los síntomas de formación de gases en algunos pacientes con colon irritable. No se ha demostrado la utilidad de estas dietas, antibióticos y probióticos en la dispepsia funcional. Los remedios herbolarios como STW 5 (Iberogast, una mezcla de nueve hierbas) son útiles en algunos pacientes con dispepsia. Los tratamientos psicológicos (p. ej., tratamiento conductual, psicoterapia, hipnoterapia) pueden ofrecerse para la dispepsia funcional resistente al tratamiento, pero no hay datos convincentes de su eficacia.