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Hemorragia de tubo digestivo alto
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(cuadro 57-1) Las úlceras pépticas son la causa más frecuente de UGIB y explican ∼50% de los casos. Los desgarros de Mallory-Weiss causan ∼5 a 10% de los casos. El porcentaje de pacientes que sangran a causa de las varices oscila ∼5 y 40%, aproximadamente, según la población estudiada. Es frecuente que la gastropatía erosiva o hemorrágica (p. ej., por fármacos antiinflamatorios no esteroideos [NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs] o por alcohol) y la esofagitis erosiva produzcan UGIB leves, pero rara vez son importantes.
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Las características de la úlcera en la endoscopia también son datos importantes para el pronóstico. Hasta 33% de los pacientes con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra volverá a sangrar y necesitará una intervención urgente si sigue un tratamiento conservador. Estos pacientes mejoran si se tratan por vía endoscópica con electrocoagulación bipolar, sondas térmicas, tratamiento con inyecciones (p. ej., de alcohol absoluto, noradrenalina al 1:10 000) y grapas o ambos tratamientos, con lo que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, la mortalidad y los costos. En cambio, en los pacientes con una úlcera de base limpia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi nula. Si no hay otra razón para la hospitalización, estos pacientes deben darse de alta después de la endoscopia. Los pacientes en los que el fondo de la úlcera contiene sangre deben permanecer hospitalizados durante tres días, ya que la mayor parte de las hemorragias recidivantes se produce durante ese periodo.
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Los estudios clínicos con asignación al azar de grupos testigo demuestran que la administración intravenosa (IV) constante de una solución que contenga una dosis elevada de inhibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitor) (bolo de 80 mg de omeprazol y 8 mg/h en la solución) diseñada para mantener el pH intragástrico >6 y mejorar la estabilidad del coágulo, reduce la hemorragia ulterior y la mortalidad en los pacientes con úlceras de alto riesgo (hemorragia activa, vasos visibles no hemorrágicos, coágulo adherente) cuando se administra después del tratamiento endoscópico. Los pacientes con datos de bajo riesgo (sitio pigmentado plano o base limpia) no requieren tratamiento además de dosis estándar de PPI oral. En ausencia de medidas preventivas, cerca de 33% de los pacientes con úlceras hemorrágicas sangra de nuevo en los siguientes uno a dos años. Para evitar las úlceras recurrentes se toman en consideración los tres factores principales de la patogenia ulcerosa, Helicobacter pylori, NSAID y ácido. La erradicación de H. pylori en los pacientes con úlceras hemorrágicas reduce la frecuencia de una nueva hemorragia <5%. Si se forma una úlcera hemorrágica en un paciente que recibe NSAID, éstos deben suspenderse; cuando se deben prolongar o reiniciar, se agrega un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) (coxib) y un PPI. El tratamiento aislado con PPI o coxib tiene una frecuencia anual de hemorragia ∼10% en los pacientes con una úlcera hemorrágica reciente; la combinación de coxib y un PPI reduce mucho más las hemorragias ulcerosas recurrentes. Cuando un paciente recibe dosis reducidas de ácido acetilsalicílico por cardiopatía, su tratamiento se debe reinstituir tan pronto como sea posible una vez que ha cedido el episodio hemorrágico (uno a siete días). En un estudio con asignación al azar se demostró que si el ácido acetilsalicílico no se reinicia, la diferencia de una nueva hemorragia es mínima (5 frente a 10% a 30 días) pero la mortalidad a 30 días aumenta considerablemente (9 en comparación con 1%) al igual que a ocho semanas (13 en comparación con 1%) con el reinicio inmediato de ácido acetilsalicílico. Los pacientes con úlceras hemorrágicas no relacionadas con H. pylori o NSAID deben recibir la dosis completa del tratamiento antisecretor por tiempo indefinido. Las úlceras pépticas se describen en el capítulo 348.
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DESGARROS DE MALLORY-WEISS
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Los datos clásicos de la anamnesis consisten en vómito, arcadas o tos, seguidos de hematemesis, sobre todo en sujetos alcohólicos. La hemorragia por estos desgarros, que suelen presentarse en el lado gástrico de la unión gastroesofágica, en 80 a 90% de los casos cesa de forma espontánea y reaparece sólo en 0 a 10%. El tratamiento endoscópico resulta eficaz durante la fase de hemorragia activa. En ciertos casos se requiere angiografía terapéutica con embolización y tratamiento quirúrgico con sutura del desgarro. Los desgarros de Mallory-Weiss se explican en el capítulo 347.
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Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor pronóstico que los que sangran por otras causas de UGIB. Se recomienda la endoscopia urgente en menos de 12 h en pacientes cirróticos con UGIB y si se encuentran varices esofágicas se realiza la ligadura endoscópica y se administra un fármaco vasoactivo IV (p. ej., octreótido en bolo de 50 μg e infusión de 50 μg/h) durante dos a cinco días. La combinación de tratamiento endoscópico y médico parece mejor a cualquiera de estas medidas solas para disminuir la hemorragia recurrente. En pacientes con hepatopatía avanzada (p. ej., clase Child-Pugh C con puntuación 10 a 13) debe considerarse una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) en los primeros dos días de la estancia en el hospital, ya que los estudios con distribución al azar muestran descensos significativos en las tasas de hemorragia recidivante y mortalidad en comparación con el tratamiento endoscópico y médico estándar. A largo plazo se recomienda un régimen con bloqueadores β no selectivos más ligadura endoscópica porque la combinación de la terapéutica endoscópica y médica es más efectiva que cualquiera de ellas por separado para reducir la hemorragia recurrente por varices esofágicas.
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En los pacientes con hemorragia persistente o recurrente pese al tratamiento endoscópico y médico se recomienda la TIPS. La cirugía de descompresión es una opción (p. ej., derivación esplenorrenal distal) en lugar de la TIPS en los pacientes con cirrosis compensada.
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La hipertensión portal también origina las hemorragias por varices gástricas, varices ectópicas situadas en el intestino delgado y grueso y las de la gastropatía y enterocolopatía hipertensivas. Las varices gástricas sangrantes por cirrosis se tratan con inyección endoscópica de adhesivo para tejidos (p. ej., n-butil-cianoacrilato), si se cuenta con él; de lo contrario, se practica TIPS.
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GASTROPATÍA (“GASTRITIS”) HEMORRÁGICA Y EROSIVA
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La gastropatía hemorrágica y erosiva es el término utilizado para designar a las hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia. Se trata de lesiones de la mucosa y no producen hemorragias importantes por la ausencia de arterias y venas en la mucosa. Las erosiones se desarrollan en varias situaciones clínicas, las más importantes son la ingestión de NSAID o de alcohol y el estrés. Cerca de 50% de los pacientes que ingieren NSAID por periodos prolongados tienen erosiones y hasta 20% de los alcohólicos bebedores activos que tienen síntomas de UGIB presentan signos de hemorragia o de erosiones subepiteliales.
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Las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con la tensión fisiológica sólo se presentan en pacientes muy graves, como los que han sufrido traumatismos intensos, intervenciones de cirugía mayor, quemaduras de extensión superior a un tercio de la superficie corporal, enfermedades intracraneales graves o alguna otra enfermedad importante (p. ej., dependencia de un respirador mecánico, coagulopatías). Es probable que las hemorragias no sean importantes, salvo que existan úlceras. La mortalidad de estos pacientes es bastante alta, dada la gravedad de la enfermedad subyacente.
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La incidencia de hemorragias en las úlceras o en las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con el estrés ha disminuido mucho en los últimos años, tal vez por los mejores cuidados prestados a los pacientes gravemente enfermos. La profilaxia farmacológica de las hemorragias puede estar indicada en esos pacientes de alto riesgo. Los metaanálisis de estudios con asignación al azar indican que los PPI son más efectivos que los antagonistas del receptor H2 para reducir a UGIB sintomática y de relevancia clínica, sin diferencias en la mortalidad ni en la neumonía intrahospitalaria.
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Otras causas menos frecuentes de UGIB son la duodenitis erosiva, neoplasias, fístulas aortointestinales, lesiones vasculares (como la telangiectasia hemorrágica hereditaria [de Osler-Weber-Rendu] y las ectasias vasculares del antro gástrico [“estómago en sandía”]), la lesión de Dieulafoy (en la que un vaso anómalo de la mucosa sangra por un punto defectuoso de ésta), la gastropatía por prolapso (prolapso del estómago proximal en el esófago provocado por los esfuerzos del vómito, sobre todo en los alcohólicos), y la hemobilia o hemosuccus pancreaticus (la hemorragia del colédoco o del conducto pancreático).
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Causas de hemorragia del intestino delgado
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Los cuadros causantes de hemorragia del intestino delgado (hemorragias fuera del alcance del endoscopio estándar de tubo digestivo alto) son difíciles de diagnosticar y explican la mayor parte de los casos de GIB de causa desconocida. Por fortuna, las hemorragias del intestino delgado no son frecuentes. Las causas más frecuentes en los adultos son ectasias vasculares, tumores (p. ej., tumor del estroma del tubo digestivo, carcinoide, adenocarcinoma, linfoma, metástasis), erosiones y úlceras por NSAID. Otras causas menos frecuentes en adultos son enfermedad de Crohn, infección, isquemia, vasculitis, varices de intestino delgado, divertículos, divertículo de Meckel, quistes por duplicación e intususcepción.
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El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de hemorragia de tubo digestivo bajo en niños, pero su frecuencia disminuye con la edad. En los adultos <40 a 50 años, los tumores de intestino delgado suelen ser la causa de la GIB de origen desconocido; en los pacientes >50 a 60 años la causa más frecuente son las ectasias vasculares y las lesiones inducidas por NSAID.
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En lo posible, las ectasias vasculares deben tratarse por vía endoscópica. Se han utilizado compuestos de estrógenos-progesterona para tratar ectasias vasculares, pero en un estudio clínico doble ciego no se consiguió evitar la hemorragia recidivante. También se usa octreótido, con base en una serie de casos, pero no en estudios aleatorizados. Un estudio con distribución al azar informó un beneficio significativo con talidomida y se espera una confirmación. Otras lesiones aisladas, como tumores, suelen tratarse con ablación quirúrgica.
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Causas de hemorragias del colon
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La causa más frecuente de LGIB son probablemente las hemorroides; las fisuras anales también producen pequeñas hemorragias y dolor. Si se excluyen a estos cuadros locales del ano, que rara vez requieren hospitalización, las causas más frecuentes de LGIB en los adultos son los divertículos, ectasias vasculares (en particular en el colon proximal de los pacientes >70 años), neoplasias (principalmente adenocarcinoma), colitis (isquémica, infecciosa, enteropatía inflamatoria idiopática) y la hemorragia después de una polipectomía. Las causas menos frecuentes son las úlceras inducidas por los NSAID o colitis, proctopatía por radiación, síndrome de la úlcera rectal solitaria, traumatismo, varices (casi siempre rectales), hiperplasia nodular linfoide, vasculitis y fístulas aortocólicas. En los niños y los adolescentes, las causas más frecuentes de GIB importante son la enteropatía inflamatoria y los pólipos juveniles.
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La hemorragia por divertículos es de comienzo repentino, suele ser indolora, a veces masiva y con frecuencia procede del hemicolon derecho; no surge de manera característica hemorragia oculta o crónica en heces. Los informes clínicos indican que en los divertículos hemorrágicos del colon la hemorragia cede espontáneamente en ∼80% de los casos y a largo plazo reaparece en ∼15 a 25% de los pacientes. La serie de casos sugiere que el tratamiento endoscópico reduce la hemorragia recidivante en el infrecuente caso de que la colonoscopia muestre el divertículo sangrante específico. Cuando la hemorragia diverticular se identifica en la angiografía, la embolización arterial a través de un catéter con una técnica superselectiva detiene la hemorragia en la mayoría de los enfermos. Si persiste o reaparece tal problema, conviene la ablación quirúrgica segmentaria.
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La hemorragia de las ectasias vasculares del hemicolon derecho en los ancianos puede ser sintomática u oculta; a veces es crónica y sólo de manera ocasional es de importancia hemodinámica. La hemostasia por vía endoscópica puede ser eficaz para tratar las ectasias vasculares, al igual que las hemorragias aisladas de una úlcera o las que siguen a una polipectomía. En general, el tratamiento quirúrgico es necesario cuando hay hemorragias profusas, continuas o recidivantes procedentes de diversas lesiones del colon, que no pueden resolverse con tratamiento médico, angiográfico o endoscópico.
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ESTUDIO DEL PACIENTE
Hemorragia de tubo digestivo
VALORACIÓN INICIAL La medición de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial es la mejor manera de iniciar el estudio de un paciente con GIB. Las hemorragias de alcance clínico modifican esas constantes al cambiar de postura al paciente; después se presenta taquicardia y, por último, hipotensión, incluso con el sujeto en decúbito. En cambio, la hemoglobina no desciende inmediatamente después de una GIB, porque el volumen del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente (es decir, “las personas pierden sangre entera”). Por ello, en los primeros momentos de una hemorragia profusa la hemoglobina es normal o la disminución es mínima. A medida que los líquidos extravasculares se desplazan hacia el espacio vascular para restablecer la volemia, la hemoglobina desciende, pero este proceso puede tardar 72 h. Se recomienda la transfusión cuando la hemoglobina cae a menos de 7 g/100 mL, según un extenso estudio con distribución al azar en el que se observó que esta estrategia restrictiva de transfusión reduce la hemorragia recurrente y la muerte en la UGIB aguda, en comparación con un umbral para transfusión de 9 g/100 mL. Los pacientes con hemorragia lenta y prolongada de tubo digestivo llegan a tener cifras muy bajas de hemoglobina, aunque tengan presión arterial y frecuencia cardiaca normales. Con el desarrollo de anemia ferropénica, el volumen corpuscular medio disminuye y la distribución de eritrocitos aumenta.
DIFERENCIACIÓN ENTRE UGIB Y LGIB La hematemesis indica hemorragia de tubo digestivo alto (por encima del ligamento de Treitz). La melena significa que la sangre ha permanecido en el aparato digestivo cuando menos durante 14 h (y hasta tres a cinco días). Por tanto, cuanto más proximal esté situado el punto de hemorragia, más probable es que haya melena. La hematoquecia por lo común se origina de un sitio más bajo en el tubo digestivo, aunque también una lesión alta puede sangrar tan rápidamente que la sangre no permanezca el tiempo suficiente en el intestino para asumir la forma de melena. Cuando la hematoquecia es la primera manifestación de una UGIB, conlleva deterioro hemodinámico y descenso de las concentraciones de hemoglobina. Las lesiones hemorrágicas del intestino delgado pueden causar melena o hematoquecia. Otras pistas que orientan a la UGIB son los ruidos intestinales intensos y la elevación del nitrógeno ureico sanguíneo, producido al disminuir la volemia y absorberse las proteínas sanguíneas derramadas en el intestino.
La aspiración nasogástrica extrae material sin sangre incluso en ∼18% de los casos de las UGIB, casi siempre de origen duodenal. Cuando ese material está teñido de bilis no es posible excluir una lesión pospilórica hemorrágica, ya que se sabe que en ∼50% de los casos, detectar bilis en el material aspirado no es fidedigno. Las pruebas de hemorragia oculta que se realizan con el material de aspiración en el que no existe sangre macroscópica carecen de utilidad clínica.
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE UGIB (FIG. 57-1) En la atención inicial, por lo general los pacientes se estratifican según el riesgo alto o bajo de hemorragia adicional y muerte. Las características iniciales predictivas de hemorragia recidivante y muerte incluyen compromiso hemodinámico (taquicardia o hipotensión), edad avanzada y morbilidad concomitante. La infusión de PPI puede considerarse desde el principio: disminuye los estigmas ulcerosos de alto riesgo (p. ej., hemorragia activa) y la necesidad de terapia endoscópica, pero no mejora los resultados clínicos, como la hemorragia adicional, cirugía o muerte. Para aumentar la motilidad y mejorar la visualización endoscópica, también puede considerarse la administración de eritromicina IV de 250 mg ∼30 min antes de la endoscopia; produce un aumento pequeño, aunque significativo, en el rendimiento diagnóstico y reduce la tasa de endoscopias secundarias, pero no está documentado que disminuya la hemorragia adicional o las muertes. Los pacientes cirróticos con UGIB deben recibir antibióticos (p. ej., quinolona, ceftriaxona), además de iniciar un fármaco vasoactivo (octreótido, terlipresina, somatostatina, vapreótido) desde el inicio de la atención, incluso antes de la endoscopia. Los antibióticos reducen las infecciones bacterianas, la hemorragia recidivante y la mortalidad en esta población, y los fármacos vasoactivos parecen mejorar el control de la hemorragia en las 12 h siguientes a la llegada del paciente.
En la mayoría de los pacientes con UGIB debe practicarse una endoscopia superior en las primeras 24 h. Los sujetos con mayor riesgo (p. ej., con inestabilidad hemodinámica, cirrosis) a veces se benefician con una endoscopia de urgencia en las primeras 12 h. La endoscopia oportuna también es útil en los enfermos de bajo riesgo para la toma de decisiones terapéuticas. Los pacientes con hemorragias importantes y con datos endoscópicos de alto riesgo (varices, úlceras con hemorragia activa, o un vaso visible) mejoran con la hemostasia endoscópica, en cambio se puede dar de alta a los que tienen lesiones de bajo riesgo (p. ej., úlceras de base limpia, desgarros de Mallory-Weiss que no sangran, gastropatía erosiva o hemorrágica), si sus cifras de hemoglobina y sus signos vitales se mantienen estables y no tienen otras enfermedades.
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LGIB (FIG. 57-2) En sujetos con hematoquecia e inestabilidad hemodinámica se efectuará endoscopia de tubo digestivo alto para descartar hemorragia en ella antes de investigar la porción baja.
En pacientes con LGIB, la técnica de elección es la colonoscopia tras la administración de una solución catártica por vía oral, salvo cuando la hemorragia es demasiado abundante, en cuyo caso se recomienda la angiografía. La sigmoidoscopia se usa sobre todo en personas <40 años con hemorragia menor. En sujetos sin una causa identificada en la colonoscopia, se recurre a estudios de imágenes. La gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio-99m (99mTc) genera imágenes repetidas durante un periodo de hasta 24 h y es capaz de identificar la ubicación aproximada de la hemorragia. Sin embargo, las gammagrafías con radionúclidos deben ser interpretadas con cautela, porque sus resultados son muy variables. La “angiografía” por tomografía computarizada (CT, computed tomography) con detector múltiple es una técnica que se usa cada vez más y es probable que sea superior a la gammagrafía. En la LGIB activa, la angiografía permite identificar el origen de la hemorragia (extravasación de medio de contraste hacia el intestino) e iniciar el tratamiento con embolización. Incluso una vez que se detiene la hemorragia, la angiografía permite identificar lesiones en vasos anormales, como ectasias vasculares o tumores.
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO DE ORIGEN DESCONOCIDO La GIB de origen desconocido se define como la hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente en los estudios endoscópicos y radiográficos sistemáticos; puede ser sintomática (melena, hematoquecia) u oculta (anemia ferropénica). Las guías actuales recomiendan realizar una angiografía como prueba inicial en caso de hemorragia masiva de origen desconocido, y dejar a la endoscopia con cápsula de video, que permite examinar todo el intestino delgado, para los restantes tipos de hemorragias. La enteroscopia por pulsión casi siempre utiliza un enteroscopio de diseño especial o un colonoscopio pediátrico para inspeccionar el duodeno y la parte distal del yeyuno y también se puede utilizar en la valoración inicial. En una revisión sistemática de 14 estudios clínicos que comparó la enteroscopia por pulsión con la cápsula, se observaron “datos importantes desde el punto de vista médico” en 26 y 56% de los pacientes, respectivamente. Sin embargo, a diferencia de la enteroscopia, la ausencia de control sobre la cápsula imposibilita su manipulación, la observación de la totalidad del intestino; además, la toma de muestras de tejido no puede analizarse y el tratamiento no se puede administrar.
Cuando la endoscopia con cápsula es positiva, el tratamiento depende de los datos. Cuando la endoscopia con cápsula es negativa, se recomienda mantener al paciente en observación o, si su evolución clínica así lo dicta (p. ej., hemorragia recurrente, necesidad de transfundirlo u hopitalizarlo), llevar a cabo otros estudios. A menudo, la endoscopia “profunda” (p. ej., con globo doble, globo sencillo y enteroscopia en espiral) es la siguiente prueba que se realiza en pacientes con GIB significativa de origen desconocido porque permite al endoscopista examinar, obtener muestras y aplicar tratamiento a gran parte o la totalidad del intestino delgado. La enterografía por CT y por resonancia magnética también se usa para examinar el intestino delgado. Otras técnicas de imágenes que se usan en ocasiones para valorar la GIB de origen desconocido incluyen gammagrafía con eritrocitos marcados con 99mTc, “angiografía” por CT con detector múltiple, angiografía y la gammagrafía con pertecnetato 99mTc para el diagnóstico de divertículo de Meckel (principalmente en pacientes jóvenes). Cuando estas pruebas son negativas en un paciente con hemorragia recurrente o persistente que necesita transfusiones repetidas, está indicado realizar una endoscopia transoperatoria.
SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVA La prueba de sangre oculta en heces se recomienda únicamente para detectar cáncer colorrectal y se lleva a cabo en adultos con riesgo promedio, a partir de los 50 años, y empezando a los 40 años en adultos con familiares en primer grado con una neoplasia colorrectal a los ≥60 años o dos familiares de segundo grado con cáncer colorrectal. El resultado positivo obliga a realizar una colonoscopia. Si el estudio del colon es negativo no se recomienda continuar la investigación clínica, a menos que exista anemia ferropénica o síntomas digestivos.
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