Capítulo 60e: Disuria, dolor vesical y síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical

La disuria y dolor vesical son los síntomas que a menudo llaman la atención hacia las vías urinarias bajas.

La disuria o dolor que ocurre durante la micción, se percibe a menudo como una sensación urente o punzante en la uretra y es un síntoma que acompaña a varios síndromes. La presencia o ausencia de otros síntomas a menudo es útil para diferenciar entre tales enfermedades. Algunos de estos síntomas difieren en varones y en mujeres.

MUJERES

Casi 50% de las mujeres experimenta disuria en algún momento de su vida; casi 20% reporta disuria en el último año. La mayor parte de los síndromes de disuria en mujeres pueden clasificarse en dos grupos amplios: cistitis bacteriana e infecciones de la porción distal del aparato reproductor.

La cistitis bacteriana suele ser causada por Escherichia coli; las causas también pueden ser otros bacilos gramnegativos y Staphylococcus saprophyticus. La cistitis bacteriana es de inicio agudo y se manifiesta con disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, dolor suprapúbico, hematuria o diferentes combinaciones de estos síntomas.

Las infecciones de la porción distal del aparato reproductor incluyen vaginitis, uretritis, lesiones ulcerosas; muchas de estas infecciones son causadas por microorganismos de transmisión sexual y deben considerarse, en particular en mujeres jóvenes que tienen parejas sexuales nuevas o múltiples o en mujeres cuyas parejas no utilizan condones. El inicio de la disuria asociada con estos síndromes es más gradual que la cistitis bacteriana y se cree (aunque no se ha demostrado) que es consecuencia del flujo de orina sobre el epitelio lesionado. La polaquiuria, urgencia, dolor suprapúbico y hematuria se reportan con menos frecuencia que en la cistitis bacteriana. La vaginitis causada por Candida albicans o Trichomonas vaginalis se manifiesta por secreción o irritación vaginales. La uretritis es consecuencia de infecciones por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Las lesiones genitales ulcerosas pueden ser causadas por virus del herpes simple y por varios microorganismos específicos.

Entre las mujeres que acuden con disuria, la probabilidad de cistitis bacteriana es cercana a 50%; y se incrementa a >90% si se satisfacen cuatro criterios: la disuria y polaquiuria sin secreción o irritación vaginales. Los estándares actuales sugieren que las mujeres satisfacen estos cuatro criterios si se encuentran por lo demás sanas, si no están embarazadas y tienen vías urinarias aparentemente normales, en tal caso pueden ser diagnosticadas con cistitis bacteriana no complicada y recibir antibioticoterapia empírica apropiada. Otras mujeres con disuria deben someterse a valoración adicional con tira reactiva en orina, cultivos de orina y exploración pélvica.

VARONES

La disuria es menos común en varones. Los síndromes que se manifiestan con disuria son similares a los de las mujeres, con algunas diferencias importantes.

En la mayor parte de los varones con disuria, polaquiuria, urgencia, dolor suprapúbico, peniano o en el perineo, hay afectación de la próstata, ya sea como fuente de infección o como causa de obstrucción del flujo urinario. La prostatitis bacteriana suele ser causada por E. coli y por otros bacilos gramnegativos, con una de dos presentaciones. La prostatitis bacteriana aguda se manifiesta con fiebre y escalofríos; la exploración de próstata debe realizarse con suavidad o no realizarse, porque el masaje prostático ocasiona bacteriemia. La prostatitis bacteriana crónica se manifiesta como episodios recurrentes de cistitis bacteriana; la exploración de próstata con masaje demuestra la presencia de bacterias y leucocitos en próstata. La hiperplasia prostática benigna (BPH) puede causar obstrucción al flujo de la orina, con síntomas de debilitamiento del chorro, titubeo para el inicio de la micción y goteo terminal. Si se desarrolla afección bacteriana añadida a una obstrucción prostática, ocurre disuria y otros síntomas. A los varones cuyos síntomas son compatibles con cistitis bacteriana se les solicita examen de orina y urocultivo.

Varias infecciones de transmisión sexual pueden manifestarse como disuria. La uretritis se manifiesta como secreción uretral (por lo general sin polaquiuria) y puede ser causada por C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum o T. vaginalis. La infección por herpes simple, chancroide y otras lesiones ulcerosas pueden manifestarse como disuria sin polaquiuria.

Para una revisión más amplia véanse los capítulos 162 y 163.

AFECCIÓN DE VARONES O MUJERES

Pueden encontrarse otras causas de disuria en ambos sexos. Algunos casos son agudos e incluyen cálculos en la porción distal del aparato urinario, traumatismo y exposición uretral a químicos tópicos. Otros trastornos pueden ser relativamente crónicos y atribuirse a cánceres de vías urinarias bajas, ciertos fármacos, síndrome de Behçet, artritis reactiva y una entidad poco comprendida, conocida como síndrome uretral crónico y síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical (véase más adelante).

Los estudios indican que los pacientes perciben dolor que proviene de la vejiga si su ubicación es suprapúbica, se altera el llenado o vaciamiento vesicales o si se asocia con síntomas urinarios como urgencia y polaquiuria. El dolor vesical que ocurre de manera aguda (en el lapso de horas o uno o dos días) es útil para diferenciar la cistitis bacteriana de la uretritis, vaginitis y otras infecciones genitales. El dolor vesical crónico o recurrente puede acompañarse de cálculos en la porción distal del aparato urinario; cáncer vesical, uterino, cervicouterino, vaginal, uretral o prostático; divertículos uretrales; cistitis inducida por radiación o por ciertos fármacos; cistitis tuberculosa; obstrucción del cuello vesical; vejiga neurógena; prolapso urogenital o hipertrofia prostática benigna. En ausencia de estas enfermedades, debe considerarse el diagnóstico de síndrome de cistitis intersticial/dolor vesical (IC/BPS, intersticial cystitis/bladder pain syndrome).

La mayor parte de los médicos con prácticas ambulatorias buscan casos no diagnosticados de IC/BPS. Ésta es una enfermedad crónica que se caracteriza por dolor percibido en la vejiga con urgencia urinaria y polaquiuria, además de nicturia. La mayor parte de los casos se diagnostica en mujeres. Hay periodos de remisión y exacerbación de los síntomas por meses o años o posiblemente incluso por el resto de la vida del paciente; el espectro de la intensidad es amplio. El dolor puede ser intenso, la urgencia urinaria puede causar angustia y la polaquiuria puede ser de hasta 60 veces en 24 h; la nicturia puede causar privación del sueño. Estos síntomas afectan las actividades cotidianas, actividades laborales y relaciones personales; los pacientes con IC/BPS reportan menos satisfacción con la vida en comparación con los individuos con nefropatía en etapa terminal.

La IC/BPS no es una enfermedad nueva; fue descrita por primera vez a finales del siglo XIX en un paciente con los síntomas antes mencionados y con una úlcera visible en la cistoscopia (hoy conocida como lesión de Hunner, por el urólogo que la reportó por primera vez). En las décadas siguientes se ha hecho claro que muchos pacientes con síntomas similares no presentan úlceras. Hoy en día se observa que hasta 10% de los pacientes con IC/BPS tiene lesión de Hunner. La definición de IC/BPS, sus características diagnósticas e incluso su nombre continúan modificándose. La American Urological Association definió la IC/BPS como una “sensación incómoda (dolor, sensación de opresión, molestias) percibida como originada en la vejiga, acompañada con síntomas de vías urinarias bajas de más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras causas identificables”.

Muchos pacientes con IC/BPS también tienen otros síndromes como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome de colon irritable y migraña, que en conjunto se denominan síndrome somático funcional (FSS, functional somatic syndrome): enfermedades crónicas en las que el dolor y la fatiga son características prominentes, pero con pruebas de laboratorio y datos histopatológicos normales. Al igual que la IC/BPS, los FSS a menudo se asocian con depresión y ansiedad. El FSS afecta más a mujeres que a varones, y una paciente puede verse afectada por más de un FSS. Por sus características similares y enfermedades asociadas, los IC/BPS a menudo se consideran parte de los FSS.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios en población contemporánea de IC/BPS en Estados Unidos indican una prevalencia de 3 a 6% en mujeres y de 2 a 4% en varones. Por décadas, se ha creído que los IC/BPS ocurren más a menudo en mujeres. Sin embargo, estos datos han generado investigación dirigida a determinar la proporción de varones con síntomas que suelen ser diagnosticados como prostatitis crónica (hoy en día conocida como síndrome de prostatitis crónica/dolor pélvico crónico), pero que en realidad corresponde a IC/BPS.

En mujeres la edad promedio al inicio de los síntomas de IC/BPS es al inicio de la quinta década de la vida, pero varía desde la infancia hasta el inicio de los 70 años. Los factores de riesgo (características en los antecedentes que diferencían los casos de los testigos) principalmente han correspondido con FSS. Además, la proporción de IC/BPS se incrementa con el número de tales síndromes que se encuentran presentes. La cirugía, que en algún momento se consideró como factor de riesgo para IC/BPS, se ha demostrado que no participa en la asociación con esta enfermedad. Casi una tercera parte de los pacientes parecen tener cistitis bacteriana al inicio de IC/BPS.

No se conoce la evolución natural de IC/BPS. Aunque los estudios de prácticas urológicas y uroginecológicas las han interpretado como IC/BPS que dura a lo largo de la vida del paciente, los estudios poblacionales sugieren que algunos individuos con IC/BPS no consultan especialistas y no buscar atención médica en lo absoluto; la mayor parte de los estudios de prevalencia no muestran una tendencia al alza conforme avanza la edad, un patrón que sería de esperarse con casos nuevos a lo largo de la vida adulta seguida de la presencia de por vida de esta enfermedad no letal. Podría ser razonable concluir que los pacientes que acuden a consulta urológica representan aquellos casos de IC/BPS más graves y más resistentes al tratamiento.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

De los pacientes con IC/BPS que presentan lesión de Hunner, el término cistitis intersticial describiría las manifestaciones histopatológicas en ≤10% de ellos; la mayor parte presenta inflamación notable, mastocitos y tejido de granulación. Sin embargo, en 90% de los pacientes sin tales lesiones, la mucosa vesical y el intersticio son relativamente normales, con escasa inflamación.

ETIOLOGÍA

Se han propuesto numerosas hipótesis sobre la fisiopatología de IC/BPS. No es de sorprender que las teorías iniciales se dirigieran a la vejiga. Por ejemplo, se ha investigado la IC/BPS como una infección vesical crónica. Estudios refinados no han identificado un microorganismo causal en la orina o en el tejido vesical; sin embargo, los pacientes estudiados con estos métodos tienen IC/BPS de larga duración y los resultados no descartan la posibilidad de que la infección pudo haber desencadenado el síndrome, o bien, que puede ser una característica de la IC/BPS temprana. Se han postulado otros factores inflamatorios, lo que incluye la participación de los mastocitos pero, como se mencionó antes, 90% de los pacientes sin úlceras de Hunner tienen poca inflamación vesical y no tienen predominancia de mastocitos en los tejidos vesicales. Se han considerado aspectos autoinmunitarios, pero los anticuerpos tienen títulos bajos, son inespecíficos y parecen ser el resultado de IC/BPS más que la causa. Se ha estudiado el incremento en la permeabilidad de la mucosa vesical por defectos en el epitelio de los glucosaminoglucanos (cubierta de la mucosa vesical), pero los resultados no han sido concluyentes.

Las investigaciones de causas extravesicales han sido impulsadas por la presencia de FSS asociados. Muchos pacientes con FSS tienen sensibilidad anormal al dolor, como se hace evidente por 1) bajos umbrales al dolor en áreas corporales no relacionadas con el síndrome diagnosticado, 2) control neurológico descendente disfuncional de las señales táctiles, y 3) incremento de las respuestas encefálicas al tacto en estudios funcionales de neuroimagen. Además, en pacientes con IC/BPS, las superficies corporales distantes a la vejiga son más sensibles al dolor que en el caso de individuos con IC/BPS. Todos estos datos son compatibles con regulación ascendente del procesamiento sensitivo en el encéfalo. Además, una teoría prevalente es que en los síndromes que ocurren en forma simultánea existe una anomalía en el procesamiento encefálico de los estímulos sensitivos. Sin embargo, la existencia de un antecedente es un criterio fundamental para la causalidad y ningún estudio ha demostrado que la sensibilidad anormal al dolor preceda a los IC/BPS o al FSS.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En algunos pacientes, el IC/BPS tiene inicio gradual, síntomas cardinales de dolor, urgencia urinaria, polaquiuria y nicturia que aparecen de manera secuencial y sin un orden consistente. Otros pacientes pueden identificar la fecha exacta del inicio de los síntomas de IC/BPS; más de la mitad de ellos describen disuria que inició en una fecha determinada. Como se mencionó, sólo una pequeña proporción de los pacientes con IC/BPS que obtienen atención médica poco después de la aparición de los síntomas tienen bacterias uropatógenas o leucocituria. Tales pacientes (y muchos otros con IC/BPS de inicio reciente) reciben antibioticoterapia por una supuesta cistitis bacteriana o, si son varones, por una prostatitis bacteriana crónica. Los síntomas persistentes o recurrentes sin bacteriuria llevan al diagnóstico diferencial, en cuyo caso se considera IC/BPS. Casi siempre, el diagnóstico de IC/BPS se retrasa por años, pero el interés reciente en la enfermedad ha acortado este intervalo.

El dolor de IC/BPS incluye predominio en la región suprapúbica y cambios en los ciclos de la micción. Dos terceras partes de las mujeres con IC/BPS reportan dos o más sitios de dolor. El sitio afectado más a menudo (que ocurre en >80% de las mujeres) por lo general es la región suprapúbica. Casi 35% de las pacientes mujeres tienen dolor en la uretra, 25% en otras regiones de la vulva y 30% en regiones no urogenitales, sobre todo en la región lumbar y también en la cara anterior o posterior de los muslos o nalgas. El dolor de IC/BPS más a menudo se describe como punzante, opresivo, pungitivo, dolorimiento o dolor penetrante. Lo que diferencia el IC/BPS de otros dolores pélvicos es que en 95% de los pacientes, el llenado vesical exacerba el dolor y el vaciamiento vesical lo alivia. Casi todos los pacientes reportan un patrón desconcertante, en el cual ciertas sustancias de la dieta empeoran el dolor por IC/BPS. Pocas pacientes reportan que su IC/BPS empeora con la menstruación, tensión emocional, ropa ajustada, ejercicio y viajar en automóvil, así como durante el coito.

El dolor uretral y vulvar de IC/BPS amerita atención especial. Además de los adjetivos descriptivos para el IC/BPS ya mencionados, este dolor a menudo se describe como urente, pungitivo, cortante y que empeoran con el contacto, tampones y coito vaginal. Las pacientes reportan que el dolor uretral se incrementa durante la micción y que disminuye después de ésta. Tales características por lo común han llevado al diagnóstico del dolor uretral por IC/BPS como síndrome uretral crónico y el dolor vulvar como vulvodinia.

En muchos pacientes con IC/BPS existe un vínculo entre el dolor y la urgencia urinaria; casi dos terceras partes de los pacientes que descri-ben urgencia para orinar la describen como el deseo de aliviar el dolor vesical. Sólo en 20% de los casos se reporta que la urgencia se origina del deseo de evitar la incontinencia; pocos pacientes con IC/BPS son incontinentes. Como se mencionó antes, la polaquiuria puede ser intensa, casi 85% de los pacientes orinan más de 10 veces en 24 h y en algunos casos hasta 60 veces al día. Es común la micción a lo largo de la noche (nicturia) y a menudo se asocia con privación del sueño.

Más allá de estos síntomas comunes de IC/BPS, puede haber síntomas adicionales urinarios y de otro tipo; entre éstos se encuentra la dificultad para iniciar el flujo de la orina, percepción de dificultad para vaciar la vejiga y espasmo vesical. Otros síntomas incluyen manifestaciones de otros FSS así como síntomas que no constituyen síndromes reconocibles, como parestesias, espasmos musculares, mareo, acúfenos y visión borrosa.

El dolor, urgencia y polaquiuria de IC/BPS pueden ser debilitantes. La proximidad al baño es un tema frecuente y los pacientes reportan dificultades en los sitios de trabajo, en actividades recreativas y el simplemente dejar su hogar. Puede haber problemas en las relaciones familiares y sexuales.

DIAGNÓSTICO

La IC/BPS se considera una enfermedad poco común que es diagnosticada por los urólogos a través de cistoscopia. Sin embargo, el trastorno es mucho más común de lo que en alguna ocasión se creyó; hoy en día se considera que debe diagnosticarse en etapas más tempranas de su evolución y tratarse más a menudo por los médicos de atención primaria. Los resultados de la exploración física, análisis de orina y procedimientos urológicos son insensibles, son inespecíficos o ambos. Así, el diagnóstico se basa en la presencia de síntomas apropiados y en la exclusión de otras enfermedades con manifestaciones clínicas similares.

Pueden considerarse tres categorías de trastornos en el diagnóstico diferencial de IC/BPS. La primera incluye enfermedades con dolor vesical manifiesto (véase antes) o síntomas urinarios. Entre estas últimas enfermedades, se encuentra la hiperactividad vesical, una enfermedad crónica de mujeres y varones que se manifiesta con urgencia urinaria y polaquiuria y que por medio de la anamnesis puede distinguirse de IC/BPS; el dolor es una característica de la hiperactividad vesical y la urgencia se origina de la necesidad de evitar la incontinencia. La endometriosis es un caso especial: puede cursar asintomática o producir dolor pélvico, dismenorrea y dispareunia, es decir, tipo de dolor que simulan IC/BPS. Los implantes endometriales en la vejiga (aunque poco comunes) pueden causar síntomas urinarios y ocasionan un síndrome similar a IC/BPS. Incluso si se identifica endometriosis, es difícil establecer que ésta es la causa en ausencia de implantes vesicales o bien, saber si los síntomas son causados por los implantes ocurrieron de manera incidental en casos de IC/BPS en una mujer específica.

La segunda categoría de trastornos abarca los FSS que pueden acompañar al IC/BPS. El IC/BPS puede diagnosticarse de manera errónea como dolor pélvico crónico de origen ginecológico, síndrome de colon irritable o fibromialgia. El diagnóstico correcto puede establecerse sólo con la presencia de cambios del dolor con alteración del volumen vesical o si los síntomas urinarios se vuelven más prominentes.

La tercera categoría involucra síndromes de IC/BPS que simulan el dolor irradiado, como la vulvodinia y síndrome uretral crónico. Por tanto, debe considerarse IC/BPS en el diagnóstico diferencial de infecciones urinarias recurrentes o persistentes con cultivos de orina; hiperactividad vesical con dolor; dolor pélvico crónico, endometriosis, vulvodinia o FSS con síntomas urinarios y prostatitis crónica. Como se mencionó antes, indicios importantes para el diagnóstico de IC/BPS son el dolor que se modifica con el volumen vesical o con ciertos alimentos o bebidas. Entre estos últimos se encuentran picantes, chocolate, frutas cítricas, tomates, alcohol, bebidas con cafeína y bebidas carbonatadas; en la página electrónica mencionada más adelante se mencionan los alimentos desencadenantes más comunes.

La cistoscopia bajo anestesia se consideraba necesaria para el diagnóstico de IC/BPS por su capacidad para revelar una lesión de Hunner o hemorragias petequiales después de la distensión vesical (en 90% de los pacientes sin úlceras). Sin embargo, como las lesiones de Hunner son poco comunes en IC/BPS y las lesiones petequiales son inespecíficas, la cistoscopia no es necesaria para el diagnóstico. En consecuencia, las indicaciones para envío con el urólogo han evolucionado desde la necesidad de descartar otras enfermedades o la administración de tratamientos más avanzados.

Un paciente crítico se presenta con el médico de atención primaria después de días, semanas o meses de dolor, urgencia, polaquiuria, nicturia o combinaciones de estos síntomas. La presencia de nitratos en orina, leucocitos o bacterias uropatógenas son indicación para tratamiento de infección de vías urinarias en mujeres y de prostatitis bacteriana crónica en varones. La persistencia o recurrencia de los síntomas en ausencia de bacteriuria obliga a una exploración pélvica en el caso de mujeres y medición de antígeno prostático específico en suero para varones, así como citología urinaria y considerar el diagnóstico de IC/BPS en el diagnóstico diferencial para ambos sexos.

En el diagnóstico de IC/BPS, es de utilidad interrogar sobre la presencia de dolor, sensación de opresión y molestias; cualquiera de estos síntomas debe hacer que el médico sospeche IC/BPS que se percibe en uno o más sitios anteriores o posteriores entre la cicatriz umbilical y la porción superior de los muslos. Preguntas indirectas sobre los efectos de los cambios en el volumen vesical incluyen “conforme se acerca la siguiente micción, ¿el dolor mejora, o empeora o permanece estable?” y “después de orinar, ¿el dolor mejora, empeora o permanece estable?”, con lo que se establece que el dolor se exacerba por el consumo de ciertos alimentos y bebidas lo que apoya el diagnóstico de IC/BPS además de servir como la base para las primeras fases del tratamiento de este síndrome. Una forma indirecta de preguntar sobre urgencia es describir si el paciente tiene sensación urgente de orinar, que es difícil de posponer; las siguientes preguntas pueden ayudar a establecer si la urgencia tiene por objeto alivio del dolor o evitar la incontinencia. Para valorar la gravedad y proporcionar una medición basal cuantitativa, la urgencia y dolor deben estimarse por el paciente en una escala del cero numérico al 10, siendo cero como ningún síntoma y 10 el peor síntoma imaginable. Debe valorarse la frecuencia de la micción en 24 h, así como el número de micciones nocturnas que obligan al paciente a levantarse por la noche.

Casi la mitad de los pacientes con IC/BPS presenta hematuria microscópica intermitente persistente; esta manifestación y la necesidad de descartar cálculos vesicales o cáncer requiere envío al urólogo o al uroginecólogo. El inicio de tratamiento para IC/BPS no afecta la valoración urológica subsiguiente.