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El objetivo de este capítulo es ofrecer una guía para la valoración de los pacientes que presentan agrandamiento de los ganglios linfáticos (linfadenopatía) o del bazo (esplenomegalia). La linfadenopatía es un dato clínico bastante frecuente en el contexto de la medicina primaria, mientras que la esplenomegalia palpable no lo es tanto.
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La linfadenopatía puede ser un descubrimiento casual en los pacientes valorados por distintas razones, o bien puede ser el signo o síntoma de presentación de la enfermedad del paciente. El médico debe decidir al final si la linfadenopatía es un dato normal o si es necesario un estudio con mayor profundidad, incluso hasta llegar a la biopsia. Los niños y los adultos jóvenes sanos presentan con frecuencia ganglios linfáticos palpables (<1 cm) submandibulares blandos y planos. Por su parte, los adultos sanos pueden presentar ganglios inguinales palpables de hasta 2 cm, que se consideran dentro de la normalidad. No está justificado el estudio complementario de estos ganglios linfáticos normales. Por el contrario, si el médico piensa que el o los ganglios linfáticos pueden ser patológicos, es necesario establecer un diagnóstico más preciso.
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ESTUDIO DEL PACIENTE
Linfadenopatía
La linfadenopatía puede ser una manifestación primaria o secundaria de múltiples enfermedades, como se puede observar en el cuadro 79-1. Muchos de estos trastornos son causas infrecuentes de linfadenopatía. El estudio de la linfadenopatía en la medicina primaria ha demostrado que más de las dos terceras partes de los pacientes presentan causas inespecíficas o enfermedades de las vías respiratorias altas (virales o bacterianas), y que <1% tiene una neoplasia maligna. En un estudio, 84% de los pacientes referidos para valoración de linfadenopatías presentaba un diagnóstico “benigno”. El restante 16% presentaba una neoplasia maligna (linfoma o adenocarcinoma metastásico). De los individuos con linfadenopatía benigna, 63% tenía una causa inespecífica o reactiva (sin agente causal) mientras que el resto demostró una causa específica, con mayor frecuencia mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis o tuberculosis. Por tanto, la generalidad de los pacientes con linfadenopatía presenta una causa inespecífica que exige muy pocas pruebas diagnósticas.
VALORACIÓN CLÍNICA En la búsqueda de una explicación para la linfadenopatía, el médico se debe ayudar de una anamnesis cuidadosa, así como de la exploración física, de pruebas de laboratorio selectas y, quizá, de una biopsia ganglionar por escisión.
La anamnesis debe poner en evidencia el contexto en el que se presenta la linfadenopatía. Es necesario descartar la presencia de síntomas como faringitis, tos, fiebre, sudoración nocturna, fatiga, pérdida de peso o dolor en los ganglios linfáticos. Otra información importante en la anamnesis son la edad del paciente, sexo, ocupación laboral, posible exposición a animales de compañía, hábitos sexuales y el posible consumo de fármacos como el difenilhidantoinato. Por ejemplo, los niños y adultos jóvenes suelen presentar trastornos benignos (es decir, no malignos), que explican la linfadenopatía, como infecciones virales o bacterianas de las vías respiratorias altas, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y, en algunos países, tuberculosis, que se acompañan a menudo de linfadenopatía. Por el contrario, después de los 50 años de edad, aumenta la incidencia de procesos malignos y disminuye la de trastornos de carácter benigno.
La exploración física puede ofrecer datos muy útiles, como la extensión de la linfadenopatía (local o generalizada), el tamaño de los ganglios linfáticos, su textura, la presencia o ausencia de sensibilidad dolorosa en los mismos, signos de inflamación sobre los ganglios, lesiones cutáneas en esta misma localización y esplenomegalia. En los pacientes adultos con adenopatía cervical y antecedentes de tabaquismo está indicada una exploración otorrinolaringológica concienzuda (oído, nariz y garganta). La adenopatía local o regional implica la afectación de una única zona anatómica. La adenopatía generalizada se ha definido como la afección de tres o más zonas no contiguas de ganglios linfáticos. Muchas de las causas de linfadenopatía (...