ESTUDIO DEL PACIENTE
Necesidades de apoyo nutricional especializado
INDICACIONES PARA EL APOYO NUTRICIONAL ESPECIALIZADO Aproximadamente 20 a 25% de los pacientes en los hospitales de atención aguda sufren desnutrición proteínica calórica (PEM, protein-energy malnutrition) al menos moderada, cuyas características son pérdida de peso y atrofia del músculo esquelético inducidas por desnutrición. Aunque no siempre, con frecuencia otras manifestaciones afectan aún más las respuestas clínicas; éstas incluyen masa subnormal de tejido adiposo con efectos adversos como debilidad, adelgazamiento y rotura cutáneos; disminución del impulso ventilatorio; tos inefectiva; inmunodeficiencia; y termorregulación alterada. A menudo ya existe la PEM cuando el paciente ingresa al hospital y persiste sin mejoría o se agrava durante la hospitalización. Las razones frecuentes de la agravación de la PE durante la estancia en el hospital son rechazo del alimento (por anorexia, náusea, dolor o delirio); barreras de comunicación; la necesidad no cubierta de alimentar manualmente a los pacientes con alteraciones físicas o sensoriales; masticación o deglución alteradas o inefectivas; y periodos prolongados de ayuno indicados por el médico. Todos estos factores pueden ocurrir sin que el cuidador los note o atienda. La mayoría de los pacientes con PEM intrahospitalaria no requiere SNS, o no debería ameritarla. Puede esperarse que un alto porcentaje de estos pacientes mejoren con el tratamiento adecuado de la enfermedad primaria. Otros tienen una enfermedad terminal cuya evolución no se modificará con el SNS. En otros casos más, la PEM es muy ligera y los beneficios del SNS quedan rebasados por los riesgos. Para los pacientes en esta última categoría, la estrategia correcta es intensificar o modificar la nutrición oral del paciente según las indicaciones del nutriólogo de la unidad.
La PEM a menudo se clasifica como mínima, moderada o grave según el peso para la altura (índice de masa corporal, BMI, body mass index) y el porcentaje de peso corporal perdido recientemente. Como se muestra en el cuadro 98e-1, el BMI (cuando se corrige según la acumulación anormal de líquido extracelular) es un indicador burdo, pero útil, de la gravedad de la PEM. Sin embargo, hay que señalar que la obesidad no descarta la PEM moderada o grave, sobre todo en pacientes ancianos o encamados; en realidad, la obesidad puede ocultar la presencia de PEM si no se hace un examen específico de la masa muscular del paciente.
La decisión de implementar SNS debe basarse en las determinaciones 1) de que la nutrición oral intensificada o modificada falló o es imposible, impráctica o indeseable; y 2) que el SNS aumentará el ritmo y probabilidad de recuperación del paciente; reducirá el riesgo de infección; mejorará la cicatrización; o acortará de alguna otra manera la estancia en el hospital. En situaciones con cuidados prolongados, la decisión de instituir el SNS se basa en la probabilidad de que la intervención prolongue la vida o mejore la calidad de vida del paciente. La figura 98e-1 muestra un algoritmo para determinar cuándo usar el SNS.
La decisión de intensificar la nutrición oral o, en caso que esto falle, de recurrir al SNS se basa en las consecuencias anticipadas de la intervención. La mnemotecnia “in-in-in” (para inanición-inflamación-inactividad) sirve como recordatorio de los tres factores principales que ayudan a decidir si es o no aceptable omitir el SNS para un paciente con PEM.
Inanición Los aspectos clave incluyen si es probable que la ingestión normal de alimento sea imposible por un periodo prolongado y si el paciente tolera la inanición prolongada. Una persona bien nutrida puede tolerar alrededor de siete días de inanición sin daño, incluso en presencia de una respuesta sistémica moderada a la inflamación (SRI, systemic response to inflammation). No obstante, la tolerancia a la inanición prolongada es mucho menor en personas con masa muscular esquelética ya disminuida, sea por PEM, atrofia neuromuscular de la vejez (sarcopenia) o por atrofia muscular secundaria a enfermedad neuromuscular. El exceso de grasa corporal no descarta la posibilidad de atrofia muscular coexistente por cualquiera de estas causas. En general, la pérdida de peso no intencional >10% durante los seis meses previos o un índice peso-talla <90% del estándar en presencia de alguna alteración fisiológica predice PEM moderada. La pérdida ponderal >20% de lo usual o un índice <80% al estándar aumenta la probabilidad de PEM grave.
Inflamación La anorexia que siempre acompaña a la SRI reduce la probabilidad de alcanzar los objetivos nutricionales del paciente mediante la intensificación o modificación de la dieta, con asesoría o con la alimentación manual. Además, los efectos catabólicos proteínicos de la SRI aceleran la pérdida de músculo esquelético y bloquean la adaptación ahorradora de proteína ante la inanición proteínica y calórica.
Inactividad Debe generarse una alerta nutricional para cada paciente en condiciones graves y agudas que permanece en la cama o inactivo por un periodo prolongado. Estos pacientes a menudo experimentan atrofia muscular (por deficiencias nutricionales y desuso) y anorexia, con ingestión voluntaria insuficiente de alimento.
Una vez que se determina que un paciente tiene PEM significativa y, en particular progresiva, a pesar de los esfuerzos significativos para revertirla mediante la modificación de la dieta o de la manera en que se suministra alimento, el siguiente paso es decidir si el SNS tendrá un efecto neto positivo en el resultado clínico del paciente. La vía a la etapa terminal de la mayoría de las enfermedades crónicas graves pasa por la PEM. En la mayoría de los enfermos con cáncer intratable en etapa terminal o con ciertas enfermedades orgánicas, el SNS no revierte la PEM ni mejora la calidad de vida. La provisión de alimento y agua a menudo se considera un aspecto de la atención humanitaria básica; en contraste, el SNS entérico y parenteral es una intervención terapéutica que puede causar incomodidad y conlleva riesgos. Como con otras medidas para mantener la vida, la suspensión del SNS entérico o parenteral puede ser difícil para los pacientes, su familia y sus cuidadores. En realidad, la dificultad es mayor con el SNS que con otras intervenciones para mantener la vida porque la provisión de alimento y agua a menudo se considera equivalente a una atención de confort. En tales situaciones difíciles cercanas al final de la vida, es prudente establecer de manera explícita los objetivos terapéuticos al principio de un curso de SNS. Esta claridad puede suavizar el camino para la apropiada suspensión subsiguiente en los pacientes en situación terminal.
Después de tomar la decisión de que el SNS es apropiado, debe determinarse cuál será la vía de administración (entérica o parenteral),el marco temporal y el cálculo de los objetivos nutricionales. Aunque el SNS entérico es la opción predeterminada, la elección de la vía óptima depende del grado de función enteral y de los recursos técnicos disponibles.
Tanto la elección de la vía como la programación del SNS requieren una evaluación del estado nutricional actual del paciente, la presencia y magnitud de SRI y la evolución clínica anticipada. La SRI grave se identifica con base en los signos clínicos estándar de leucocitosis, taquicardia, taquipnea y aumento o descenso de temperatura. La albúmina sérica es una proteína negativa de fase aguda y por tanto, un marcador de la SRI. La hipoalbuminemia más grave es un indicador franco de la mayor gravedad de la SRI, pero esta situación casi siempre se agrava con la deficiencia de proteína dietética concurrente. A pesar de la importancia del suministro adecuado de proteína a los pacientes con SRI, el SNS de ninguna magnitud elevará la concentración de albúmina a niveles normales mientras persista la SRI.
La SRI puede gradarse como leve, moderada o grave. Los ejemplos de SRI grave incluyen: 1) septicemia y otras enfermedades inflamatorias graves (p. ej., pancreatitis) que requieran ingreso a la unidad de cuidados intensivos; 2) traumatismo múltiple con calificación de gravedad de lesión (Injury Severity Score) >20-25 o calificación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) >25; 3) lesión cefálica contusa con Escala de Coma de Glasgow <8; y 4) quemaduras de tercer grado en >40% de la superficie corporal. Existe una SRI moderada con infecciones menos graves, lesiones o trastornos inflamatorios como neumonía, cirugía mayor no complicada, lesión hepática o renal aguda, y exacerbaciones de colitis ulcerativa o enteritis regional que ameritan hospitalización.
Los pacientes con SRI grave requieren inicio de SNS en los primeros días de atención, ya que es muy improbable que consuman de manera voluntaria una cantidad suficiente de alimento en los siete días siguientes. Por otra parte, una SRI moderada, como es frecuente en el periodo posterior a una cirugía mayor no complicada sin ingestión oral, es tolerable durante cinco a siete días si el paciente estaba bien nutrido de inicio. Las personas que esperan una cirugía mayor se benefician con una reposición nutricional preoperatoria durante cinco a 10 días, pero sólo en presencia de PEM significativa. Cuando la nutrición es adecuada o el SNS resulta impráctico antes de la operación, casi siempre está indicado el SNS posoperatorio temprano. Además, es probable que los pacientes con una combinación de SRI moderada y PEM moderada se beneficien con el SNS posoperatorio temprano.
RIESGOS Y BENEFICIOS DEL APOYO NUTRICIONAL ESPECIALIZADO Los riesgos del SNS entérico se valoran con base sobre todo en el estado de alerta del paciente y la competencia para la deglución; la anatomía y función del tubo digestivo; y la experiencia del equipo clínico que lo supervisa. La estrategia más segura y menos costosa es evitar el SNS mediante la atención estrecha a la alimentación oral; aliento personal; modificaciones dietéticas; alimentación manual cuando sea posible; y a menudo, adición de un suplemento líquido oral. Por esta razón, todos los pacientes con riesgo nutricional deben ser valorados y vigilados por un nutriólogo. Existe un interés creciente en el uso de dosis farmacológicas de esteroides anabólicos para estimular el apetito y el anabolismo muscular, cuando las circunstancias son las apropiadas y no existen contraindicaciones.
La colocación de una sonda nasogástrica es un procedimiento que se realiza en la clínica, pero es probable que los pacientes graves tengan alteración del vaciamiento gástrico y un elevado riesgo de neumonía por aspiración. Este riesgo puede reducirse si se coloca la punta de la sonda de alimentación en el yeyuno, después del ligamento de Treitz, un procedimiento que casi siempre requiere guía fluoroscópica o endoscópica. Cuando se planea una laparoscopia para un paciente con otros trastornos quirúrgicos con probabilidad de requerir SNS prolongado, es provechoso colocar la sonda de alimentación yeyunal durante la operación.
Una desventaja sustancial del SNS entérico es que las cantidades de proteína y calorías proporcionadas a los pacientes graves casi nunca alcanzan los objetivos en los primeros siete a 14 días después de iniciar el SNS. Este problema se complica por la falta de productos enterales que permitan proporcionar la cantidad recomendada de proteína de 1.5 a 2.0 g/kg sin causar al mismo tiempo sobrealimentación calórica, que puede ser dañina.
Con frecuencia es necesario el SNS entérico en pacientes con anorexia, deglución anormal o enfermedad del intestino delgado. El intestino y los órganos relacionados obtienen 70% de sus nutrientes directamente de los sustratos nutricionales absorbidos de la luz intestinal. La alimentación entérica también mantiene la función intestinal porque estimula el flujo sanguíneo esplácnico, la actividad neuronal, liberación de anticuerpos IgA y secreción de hormonas gastrointestinales que estimulan la actividad trófica del intestino. Estos factores mantienen el intestino como una barrera inmunitaria contra los patógenos entéricos. Por estas razones, la evidencia actual indica que debe proporcionarse cierta nutrición entérica, incluso si se necesita PN para cubrir la mayor parte del soporte nutricional. Los aminoácidos no esenciales arginina y glutamina, ácidos grasos de cadena corta, ácidos grasos omega-3 de cadena larga y nucleótidos están disponibles en algunas fórmulas enterales especializadas y parecen tener un papel importante para mantener la función inmunitaria. La adición de PN complementaria a la alimentación entérica (por vía oral o como SNS por sonda enteral) acelera la transición a la alimentación entérica total, la cual suele ser exitosa cuando es posible cubrir >50% de los requerimientos por vía entérica. Mientras se cubran los requerimientos de proteína y otros nutrientes esenciales, puede obtenerse un beneficio nutricional sustancial si se cubre ~50% de las necesidades energéticas por periodos de incluso 10 días. Como regla práctica, la provisión de proteína dietética debe incrementarse ~25 a 50% cuando el aporte energético se reduzca en esa cantidad, ya que el balance energético negativo reduce la eficiencia de la retención de la proteína dietética. Para periodos más prolongados y pacientes con contenido de grasa corporal normal o elevado, es preferible cubrir sólo 75 a 80% de las necesidades calóricas (junto con aumento en la proteína), ya que una deficiencia energética ligera mejora la tolerancia gastrointestinal, facilita mucho el control de la glucemia y evita la administración excesiva de líquidos.
Los principales riesgos de la PN se relacionan con la colocación de un catéter venoso central, con sus complicaciones de trombosis e infección, y los volúmenes intravenosos relativamente grandes que se infunden. A menudo se consideran menos los riesgos vinculados con la facilidad de administrar de manera inadvertida una cantidad excesiva de carbohidratos y lípidos al torrente sanguíneo. Estos riesgos incluyen hiperglucemia, eliminación inadecuada de lípidos de la circulación, esteatosis e inflamación hepática, e incluso insuficiencia respiratoria en pacientes con función pulmonar limítrofe. Por otra parte, la disfunción renal no reduce el requerimiento de proteína o aminoácidos del individuo. En casos en los que la función renal es un factor limitante, debe establecerse la terapia de remplazo renal apropiada, junto con el SNS.
Antes, el reposo intestinal mediante PN era la base del tratamiento para muchos trastornos gastrointestinales graves. Sin embargo, ahora se acepta el valor del suministro incluso de cantidades mínimas de nutrición entérica (EN, enteral nutrition). Los protocolos para facilitar el uso más difundido de EN incluyen inicio en las primeras 24 h del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit); mantenimiento de la posición con la cabeza erguida; uso de sondas de alimentación pospilóricas y nasoyeyunales; uso de fármacos procinéticos; aumentos más rápidos en el ritmo de alimentación; tolerancia de volúmenes residuales gástricos más altos; y apego a los algoritmos dirigidos al personal de enfermería para avance de la alimentación. Por lo general, el SNS parenteral sólo es necesario únicamente para la disfunción intestinal grave debida a íleo prolongado, obstrucción intestinal o pancreatitis hemorrágica grave.
En pacientes graves, el SNS parenteral puede iniciarse en las primeras 24 h de atención, con anticipación de un mejor resultado clínico y menor riesgo de mortalidad que los obtenidos con SNS entérico tardío o inadecuado, aunque todavía hay controversia acerca de este punto. Cierta evidencia sugiere que el SNS temprano se acompaña de un menor riesgo de muerte, pero también con mayor riesgo de infección grave. Los datos más recientes, obtenidos en estudios de pacientes graves, sugiere que el SNS parenteral hipocalórico temprano reduce la morbilidad y mitiga la atrofia muscular sin elevar el riesgo de infección, pero también sin un descenso detectable en el riesgo de muerte. Desafortunadamente, la evidencia actual de estudios clínicos no resuelve varios aspectos desconocidos relevantes. Es importante señalar que la concentración de sustrato proteínico proporcionado en los estudios clínicos publicados casi siempre es inferior a la recomendación actual, incluso en estudios de SNS parenteral complementario. Gran parte de este aumento en la morbilidad relacionado con el SNS parenteral y entérico puede adjudicarse a la hiperglucemia, que puede prevenirse con el tratamiento intensivo apropiado con insulina. Todavía se desconoce el nivel de glucemia necesario para prevenir complicaciones: <110 mg/100 mL o <150 mg/100 mL. Los pacientes quirúrgicos bien alimentados se benefician al mantenerse en el intervalo más bajo de glucemia, pero los estudios de tratamiento intensivo con insulina solos, sin alimentación completa, sugieren mejores resultados de morbilidad y mortalidad con un control más laxo de la glucosa hasta <180 mg/100 mL.
En los primeros años de su empleo, la PN era relativamente costosa, pero ahora sus componentes a menudo son menos costosos que las fórmulas enterales especializadas. La colocación percutánea de un catéter venoso central en la vena subclavia o (menos deseable) en la vena yugular interna con avance hasta la vena cava superior la puede hacer personal capacitado, en la cama misma del paciente, con técnicas estériles. También pueden usarse catéteres centrales de inserción periférica (PICC, peripherally inserted central catheters), aunque casi siempre son más apropiados para pacientes que no están en la ICU. Los catéteres en la subclavia y la yugular interna conllevan riesgos de neumotórax o daño vascular grave, pero casi siempre se toleran bien y más que ameritar una nueva inserción, pueden cambiarse sobre un alambre guía cuando se sospecha infección del catéter.
Aunque por lo general el SNS se administra en el hospital, algunos pacientes lo requieren por periodos prolongados. El SNS en casa requiere un ambiente doméstico seguro, estabilidad clínica, y la capacidad y disposición del paciente para aprender las técnicas apropiadas de autocuidado. Otras consideraciones importantes para decidir si el SNS parenteral o entérico doméstico es adecuado son si el pronóstico del paciente indica supervivencia por más de unos pocos meses y si esta terapia mejora la calidad de vida del sujeto.
APOYO NUTRICIONAL PARA ENFERMEDADES ESPECÍFICAS La finalidad del SNS es corregir y prevenir la desnutrición. Ciertos trastornos requieren una modificación particular del régimen de SNS. Quizá sea necesario limitar la ingestión de proteína en muchos pacientes estables con insuficiencia renal o función hepática limítrofe. Salvo por periodos cortos, en la enfermedad renal, el suministro de proteína debe aproximarse al requerimiento de un adulto normal de al menos 0.8 g/kg, con intentos de llegar a 1.2 g/kg siempre que no haya hiperazoemia grave. Los pacientes con insuficiencia renal grave que requieren SNS también necesitan terapia de remplazo renal concurrente. En la insuficiencia hepática, la ingestión de proteína debe ser de 1.2-1.4 g/kg (hasta 1.5 g/kg), siempre que no haya encefalopatía por intolerancia proteínica. En caso de intolerancia a la proteína, existen fórmulas que contienen 33 a 50% de aminoácidos de cadena ramificada y pueden administrarse hasta alcanzar el nivel de 1.2 a 1.4 g/kg. Los pacientes cardiópatas son otro grupo sometido a estrés grave que a menudo se benefician con la restricción de líquido y sodio a 1 000 mL de fórmula PN y 5 a 20 meq de sodio al día. En pacientes con PEM crónica grave, caracterizada por pérdida de peso grave, es importante iniciar la PN de manera gradual por el profundo estado antinatriurético, antidiurético y con acumulación intracelular de potasio, magnesio y fósforo que se desarrolla como consecuencia de las concentraciones altas de insulina. Esta modificación del SNS parenteral casi siempre se logra con la limitación de la ingestión de líquido, al principio a ~1 000 mL; limitación del ingreso de carbohidrato a 10-20% de glucosa; limitación de la ingestión de sodio; y con suministro abundante de potasio, magnesio y fósforo, con valoración diaria cuidadosa del estado hidroelectrolítico. No es necesario restringir la proteína.