++
Los tejidos blandos comprenden los músculos, tendones, grasa, tejido fibroso, tejido sinovial, vasos y nervios. Alrededor de 60% de los sarcomas de los tejidos blandos se origina en las extremidades y son tres veces más frecuentes en las extremidades inferiores que en las superiores. En 30% de los casos se localizan en el tronco y en 40% son retroperitoneales. En el resto (10%) se trata de tumores de cabeza y cuello.
++
En Estados Unidos en 2010 se registraron cerca de 11 410 casos nuevos de sarcomas de los tejidos blandos. La incidencia anual ajustada por edades es de 3.0 por 100 000 habitantes, pero esta cifra varía con la edad. Los sarcomas de los tejidos blandos constituyen 0.7% de todas las neoplasias malignas que aparecen en la población general y 6.5% de las que afectan a los niños.
++
La transformación maligna de un tumor benigno de los tejidos blandos es muy rara, a excepción de las neoplasias malignas de las vainas de los nervios periféricos (neurofibrosarcoma, schwannoma maligno) que pueden formarse a partir de los neurofibromas que presentan los pacientes con neurofibromatosis. Se afirma que hay varios factores causales implicados en la génesis de los sarcomas de los tejidos blandos.
++
Casi nunca intervienen traumatismos o alguna lesión previa, pero algunos sarcomas se forman en el tejido cicatricial que queda después de una cirugía, quemadura, fractura o implantación de un cuerpo extraño ocurridas con anterioridad. También pueden intervenir en su patogenia los cancerígenos químicos, como los hidrocarburos policíclicos, el asbesto y la dioxina.
++
Los sarcomas óseos o de los tejidos blandos aparecen en los pacientes con cáncer sometidos a radioterapia. El tumor casi siempre se desarrolla en el campo radiado. El riesgo aumenta con el tiempo.
++
El sarcoma de Kaposi (KS, Kaposi’s sarcoma) vinculado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, el KS clásico y el KS en varones homosexuales VIH negativos son causados por el virus del herpes humano (HHV, human herpes virus) 8 (cap. 219). Ningún otro sarcoma guarda relación con virus.
+++
Factores inmunitarios
++
La inmunodeficiencia congénita o adquirida, incluida la inmunodepresión causada por los tratamientos, aumenta el riesgo de sarcoma.
+++
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
++
El síndrome de Li-Fraumeni es un cáncer familiar en el que los individuos afectados tienen alteraciones del gen de supresión tumoral p53 en la línea de las células germinales y una mayor incidencia de sarcomas de los tejidos blandos y de otras neoplasias malignas, como cáncer de mama, osteosarcomas, tumores encefálicos, leucemias y carcinomas suprarrenales (cap. 101e). La neurofibromatosis 1 (NF-1, forma periférica de la enfermedad de Von Recklinghausen) se caracteriza por la existencia de abundantes neurofibromas y manchas café con leche. En ocasiones, los neurofibromas sufren degeneración maligna y se transforman en neoplasias malignas de las vainas de los nervios periféricos. El gen de la NF-1 está situado en la región pericentromérica del cromosoma 17 y codifica la neurofibromina, una proteína de supresión tumoral que posee capacidad para activar la guanosina 5′trifosfatasa (GTPasa, guanosine triphosphatase), que inhibe la función Ras (cap. 118). La mutación del locus Rb-1 (cromosoma 13q14) en la línea de células germinales de los pacientes con retinoblastoma hereditario se vincula con el desarrollo de osteosarcomas en los individuos con retinoblastoma que sobreviven a este tumor y también a la aparición de sarcomas de los tejidos blandos no relacionados con la radioterapia. Algunos otros tumores de los tejidos blandos, como los tumores desmoides, lipomas, leiomiomas, neuroblastomas y paragangliomas, también muestran de forma ocasional predisposición familiar.
++
Hasta 90% de los sarcomas sinoviales contiene una traslocación cromosómica característica t(X;18)(p11;q11) que afecta a un factor nuclear de transcripción situado en el cromosoma 18 denominado SYT y dos puntos de rotura sobre el cromosoma X. Los pacientes con traslocaciones sobre el segundo punto de rotura de X (SSX2) pueden tener una supervivencia más prolongada que aquellos en quienes las traslocaciones afectan a SSX1.
++
Algunos sarcomas elaboran el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insulin-like growth factor) tipo II y se piensa que este factor actúa a la vez como factor de crecimiento autocrino y como factor de la motilidad capaz de favorecer la diseminación metastásica. El IGF-II estimula el crecimiento a través de los receptores de IGF-I pero sus efectos en la motilidad están mediados por receptores diferentes. Si se secreta en grandes cantidades, el IGF-II puede producir hipoglucemia (caps. 121 y 420).
++
Se conocen unas 20 clases distintas de sarcomas que se identifican por su patrón de diferenciación con el tejido normal. Por ejemplo, el rabdomiosarcoma presenta los rasgos propios de las fibras de músculo estriado con estrías entrecruzadas; los leiomiosarcomas contienen fascículos entrelazados de células fusiformes que presentan los rasgos del músculo liso y los liposarcomas contienen adipocitos. Cuando resulta imposible identificar la variedad del tumor con exactitud, se habla de sarcomas sin clasificar. Todos los sarcomas primariamente óseos pueden formarse además en los tejidos blandos (p. ej., osteosarcoma extraesquelético). La entidad denominada histiocitoma fibroso maligno comprende gran número de tumores clasificados antes como fibrosarcomas o como variedades polimorfas de otros sarcomas y se caracteriza por una mezcla de células fusiformes (fibrosas) y células redondas (histiocíticas) dispuestas en un patrón estoriforme, junto con abundantes células gigantes y zonas de polimorfismo. Como es posible observar un indicio inmunohistoquímico de diferenciación, en especial miógena, en un porcentaje significativo de estos pacientes, ahora muchos de estos tumores se clasifican como leiomiosarcomas mal diferenciados y los términos sarcoma pleomórfico indiferenciado y mixofibrosarcoma sustituyen al histiocitoma fibroso maligno y al histiocitoma fibroso maligno mixoide.
++
Para efectos del tratamiento, la mayor parte de los sarcomas de los tejidos blandos se pueden considerar de manera conjunta; la elección terapéutica se basa sobre todo en el grado de extensión del tumor. Sin embargo, algunos tumores tienen características peculiares. Por ejemplo, el liposarcoma tiene una serie de comportamientos variable. Los liposarcomas polimorfos y los liposarcomas desdiferenciados se comportan igual que otros sarcomas de alta malignidad; en cambio, los liposarcomas bien diferenciados (llamados mejor tumores lipomatosos atípicos) carecen de poder metastásico y los liposarcomas mixoides casi nunca envían metástasis, pero cuando lo hacen tienen afinidad por sitios poco habituales que contienen grasa, como el retroperitoneo, el mediastino y el tejido subcutáneo. Los rabdomiosarcomas, el sarcoma de Ewing y otros sarcomas de células pequeñas tienden a ser de mayor malignidad y responden mejor a la quimioterapia que los demás sarcomas de los tejidos blandos.
++
Los tumores de células del estroma gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal cell tumors) que solían clasificarse como leiomiosarcomas gastrointestinales, se consideran ahora como una entidad diferente entre los sarcomas de partes blandas. Sus células de origen se asemejan a las intersticiales de Cajal, que controlan el peristaltismo. La mayor parte de los GIST malignos muestra mutaciones de activación del gen c-kit, que origina fosforilación independiente de ligando y activación del receptor KIT de tirosincinasa, lo cual culmina en carcinogénesis. Casi 5 a 10% de los tumores tendrán una mutación en el receptor α, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFRA). Los GIST son un tipo natural de las mutaciones KIT y PDGFRA, que pueden mostrar mutaciones en SDH B, C o D pueden derivarse de la vía de IGF-I.
++
La manifestación más frecuente es la aparición de una tumoración asintomática. Puede haber síntomas mecánicos atribuibles a compresión, tracción o atrapamiento de nervios o músculos. Toda tumoración nueva que persiste o crece debe someterse a biopsia con aguja cortante (biopsia con aguja) o mediante una pequeña incisión practicada de tal forma que sea fácil abarcarla en la extirpación ulterior sin afectar la resección definitiva. Se produce metástasis en los ganglios linfáticos en 5%, excepto en los sarcomas sinoviales y epitelioides; en el sarcoma de células claras (melanoma de partes blandas); en los angiosarcomas y en el rabdomiosarcoma, en los que en 17% de los casos se puede detectar diseminación ganglionar. El parénquima pulmonar es el lugar más frecuente de metástasis. Entre las excepciones están los GIST, que envían metástasis al hígado; los liposarcomas mixoides, que muestran avidez por el tejido graso y los sarcomas de células claras, que pueden enviar metástasis a huesos. Son raras las metástasis del sistema nervioso central, excepto en el sarcoma alveolar de partes blandas.
++
Las mejores imágenes se obtienen en las radiografías simples y con la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) cuando el tumor primario está situado en las extremidades o en la cabeza o el cuello, mientras que la tomografía computarizada (CT, computed tomography) es preferible para los tumores del tórax, abdomen o cavidad retroperitoneal. Para descubrir las metástasis pulmonares son importantes una radiografía y una CT del tórax. A veces están indicados otros estudios de imagen según los síntomas, los signos o la histología.
+++
ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
++
El grado de malignidad histológica, la relación con los planos aponeuróticos y el tamaño del tumor primario son los factores de pronóstico más importantes. El cuadro 119e-1 muestra la clasificación actual de la American Joint Commission on Cancer (AJCC). El pronóstico guarda relación con el estadio. La curación es frecuente si no hay metástasis, pero un pequeño número de pacientes con metástasis se puede curar. La mayoría de los pacientes del estadio IV fallece en 12 meses, pero la supervivencia varía mucho y hay pacientes que viven con un proceso de avance lento durante muchos años.
++
++
TRATAMIENTO: SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS
Los pacientes en estadio I de la AJCC se tratan de manera adecuada con la cirugía sola. Los pacientes en estadio II necesitan radioterapia coadyuvante. Para aquellos en estadio III es conveniente la quimioterapia coadyuvante. Los pacientes en estadio IV se tratan sobre todo con quimioterapia, con las demás modalidades o sin ellas.
++
Los sarcomas de los tejidos blandos tienden a crecer a lo largo de los planos aponeuróticos ocasionando compresión de los tejidos blandos y formando una pseudocápsula que da al sarcoma el aspecto de una lesión bien encapsulada. Esto es algo engañoso, ya que la simple “enucleación” o la extirpación marginal de tales lesiones va seguida de recidiva local en 50 a 90% de los casos. La extirpación radical con bordes negativos, incluido el sitio de donde se tomó la biopsia, es la técnica quirúrgica recomendada en la enfermedad localizada. Si se aplica además radioterapia, con o sin quimioterapia adicional, aumenta la tasa de curaciones locales y permite realizar una intervención con conservación de la extremidad con una tasa de control del proceso local de 85 a 90%, que es similar al logrado con las extirpaciones radicales y las amputaciones. La cirugía con conservación de la extremidad está indicada excepto cuando no pueden obtenerse bordes negativos en la pieza quirúrgica, cuando el riesgo de la radioterapia es inaceptable o si están afectadas las estructuras neurovasculares de tal modo que la resección tendrá graves consecuencias funcionales para la extremidad.
++
La radioterapia externa es un coadyuvante de la cirugía con conservación de la extremidad que permite controlar mejor el proceso circunscrito. Con la radiación preoperatoria se pueden emplear campos más pequeños y dosis menores de radiación, pero hay una tasa más alta de complicaciones de la herida. La revisión posoperatoria debe administrarse en campos más amplios, porque debe abarcarse la totalidad del lecho quirúrgico y debe administrarse en dosis más elevadas por la hipoxia en el campo quirúrgico. Esto se traduce en una tasa más alta de complicaciones tardías. Se supone que la braquiterapia o el tratamiento intersticial, en los que la fuente de la radiación se coloca dentro del tumor, tienen una eficacia semejante (excepto en las lesiones de baja malignidad) requieren menos tiempo y tienen costos más bajos.
+++
QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE
++
La quimioterapia es la piedra angular del tratamiento del sarcoma de Ewing, tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET, primitive neuroectodermal tumors) y el rabdomiosarcoma. Un metaanálisis de 14 estudios clínicos con asignación al azar reveló una importante mejoría del control local y de la sobrevida sin enfermedad con la quimioterapia de combinación con doxorrubicina. La mejoría global de la sobrevida fue de 4% en todos los sitios y de 7% para sitios de las extremidades. Un metaanálisis actualizado que incluyó cuatro estudios más con combinaciones que incluían doxorrubicina e ifosfamida publicó una ventaja de 6% con significación estadística en la sobrevida en favor de la quimioterapia. Un régimen quimioterapéutico con antraciclinas e ifosfamida, junto con administración de factor de crecimiento mejoró la sobrevida global en 19% en el caso de sarcomas de partes blandas de alto riesgo en las extremidades (alta malignidad, primario de 5 cm o mayor o recidiva local).
++
Los sarcomas de tejidos blandos con metástasis son en la mayor parte de los casos incurables, pero hasta 20% de los pacientes que presenta remisión completa logra supervivencias a largo plazo. Por tanto, los esfuerzos terapéuticos pretenden lograr una remisión completa con la quimioterapia (<10%), la cirugía o con ambos recursos (30 a 40%). La resección quirúrgica de las metástasis, siempre que pueda hacerse, forma parte del tratamiento. Algunos pacientes mejoran tras repetidas extirpaciones de las metástasis. Los dos fármacos más eficaces son la doxorrubicina y la ifosfamida. Los fármacos mencionados muestran una fuerte relación dosis-respuesta en el caso de los sarcomas. La gemcitabina con docetaxel o sin él se ha convertido en el esquema de segunda línea idóneo y es particularmente activo en individuos con leiomiosarcoma. La dacarbazina también tiene una actividad moderada. Los taxanos presentan actividad selectiva contra los angiosarcomas y son eficaces la vincristina, etopósido e irinotecán contra rabdomiosarcomas y sarcoma de Ewing. Pazopanib es un inhibidor del factor de crecimiento del endotelio vascular, del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y c-kit que se ha aprobado para pacientes con sarcoma de tejidos blandos avanzado, lo que incluye liposarcomas después del fracaso de la quimioterapia. El imatinib se dirige a la actividad de la tirosincinasa de KIT y PDGF y es el tratamiento estándar para los GIST avanzados/metastásicos y el dermatofibrosarcoma protuberante. Imatinib también está indicado como tratamiento auxiliar para los GIST primarios extirpados por completo. Tres años de tratamiento auxiliar con imatinib parecen ser superiores a un año de tratamiento para GIST de alto riesgo, aunque aún se desconoce la duración óptima del tratamiento.