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Éstas ocurren pese a la realización de múltiples pruebas, inspecciones y verificaciones. Por fortuna, la mayor parte de las reacciones no ponen en riesgo la vida, aunque pueden presentarse reacciones graves con síntomas y signos leves. Algunas reacciones pueden reducirse o evitarse mediante la modificación de los hemoderivados (filtrado, lavado, radiación). Cuando se sospecha una reacción adversa, debe interrumpirse la transfusión y reportarse al banco de sangre para realizar las investigaciones pertinentes.
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Las reacciones transfusionales pueden ser consecuencia de mecanismos inmunitarios y no inmunitarios. Las reacciones inmunitarias a menudo se deben a anticuerpos preformados por el donante o por el receptor; sin embargo, algunos elementos celulares también pueden causar efectos secundarios. Las reacciones no inmunitarias se deben a las propiedades químicas y físicas de los hemoderivados almacenados y sus aditivos.
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Las infecciones virales adquiridas por transfusión cada vez son menos frecuentes por la mejoría en los mecanismos de detección de las pruebas de laboratorio. Conforme se reduce el riesgo de infecciones virales, se incrementa el riesgo relativo de otras reacciones como las hemolíticas transfusionales y septicemia por hemoderivados contaminados con bacterias. El aseguramiento de la calidad antes de la transfusión mejora la seguridad del tratamiento transfusional. Las infecciones, al igual que cualquier reacción adversa a la transfusión, deben informarse al banco de sangre para realizar los estudios apropiados (cuadro 138e-3).
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REACCIONES INMUNITARIAS
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Reacción transfusional hemolítica aguda
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La hemólisis inmunitaria ocurre cuando el receptor tiene anticuerpos preformados que destruyen los eritrocitos del donante. Las isoaglutininas ABO causan la mayor parte de estas reacciones. Sin embargo, los aloanticuerpos dirigidos contra otros antígenos eritrocíticos, como Rh, Kell y Duffy causan las reacciones transfusionales hemolíticas más letales.
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Las reacciones hemolíticas agudas pueden manifestarse con hipotensión, taquipnea, taquicardia, fiebre, escalofríos, hemoglobulinemia, hemoglobinuria, dolor torácico, en el flanco o en ambos sitios y molestias en el sitio de administración. La vigilancia de los signos vitales del paciente antes y durante la transfusión es importante para identificar con rapidez las reacciones. Cuando se sospecha hemólisis aguda, debe interrumpirse de inmediato la transfusión, conservar el acceso intravenoso y reportar la reacción al banco de sangre. Deben enviarse muestras de sangre correctamente etiquetadas tanto del paciente inmediatamente después de la transfusión como del hemoderivado que no se administró por completo, para su análisis. Los exámenes de laboratorio para hemólisis incluyen la medición de haptoglobina sérica, lactato deshidrogenasa (LDH) y medición de las concentraciones de bilirrubina indirecta.
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Los complejos inmunitarios que se forman por la destrucción de eritrocitos pueden causar disfunción e insuficiencia renal. Debe inducirse diuresis con la administración de líquidos intravenosos y furosemida o manitol. El factor hístico liberado por los eritrocitos destruidos puede iniciar coagulación intravascular diseminada. En pacientes con reacciones hemolíticas agudas deben vigilarse los estudios de coagulación, que incluyen tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), fibrinógeno y recuento de plaquetas.
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Los errores que ocurren al lado de la cama del paciente, como el etiquetado inadecuado de la muestra o transfusión al paciente equivocado son la causa de la mayor parte de estas reacciones. La investigación del banco de sangre de estas reacciones incluye el examen de las muestras antes y después de la transfusión en busca de hemólisis y repetir la tipificación de las muestras del paciente; pruebas de antiglobulinas directas (DAT), lo que se conoce también como prueba de Coombs directa de la muestra obtenida del paciente después de la transfusión; repetir las reacciones cruzadas de los hemoderivados y verificar todos los registros en busca de errores. La prueba DAT detecta la presencia de anticuerpos o de complemento unido a los eritrocitos in vivo (fig. 138e-1).
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Reacciones hemolíticas tardías y reacciones transfusionales serológicas
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Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías (DHTR, delayed hemolytic transfusion reactions) no son susceptibles de prevención por completo. Ocurren en pacientes previamente sensibilizados a aloantígenos eritrocíticos que tienen pruebas de detección negativas para aloanticuerpos por las bajas concentraciones de anticuerpos. Cuando se transfunde a un paciente con sangre positiva para antígenos, se produce una respuesta de memoria con la producción temprana de aloanticuerpos que se unen a los eritrocitos del donante. Los aloanticuerpos son detectables una a dos semanas después de la transfusión y la DAT postransfusional puede volverse positiva por los eritrocitos circulantes de donante cubiertos con anticuerpos o con complemento. Los eritrocitos transfundidos, cubiertos con aloanticuerpos, se eliminan a través del sistema reticuloendotelial. Estas reacciones se detectan más a menudo en el banco de sangre cuando una muestra subsiguiente del paciente revela aloanticuerpos positivos, aloanticuerpos de nueva aparición en un individuo que en fechas recientes recibió la transfusión.
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No suele requerirse tratamiento específico, aunque podría ser necesaria la administración de concentrados adicionales de eritrocitos. Las reacciones transfusionales serológicas tardías son similares a DHTR, porque DAT es positiva y porque se detectan aloanticuerpos; sin embargo, no se incrementa la eliminación de eritrocitos.
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Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas
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La reacción asociada más a menudo con la transfusión de hemoderivados celulares es la reacción transfusional febril no hemolítica (FNHTR, febrile nonhemolytic transfusion reaction). Se caracteriza por escalofríos e incremento ≥1°C en la temperatura corporal. Se diagnostica FNHTR cuando se han descartado otras causas de fiebre en un paciente que recibió transfusión en fecha reciente. Los anticuerpos dirigidos contra los leucocitos del donante y los antígenos HLA pueden mediar estas reacciones; así, los pacientes con múltiples transfusiones y las mujeres multíparas se encuentran en mayor riesgo. Aunque puede demostrarse la presencia de anticuerpos contra HLA en el suero del receptor, no se realiza de manera sistemática este estudio por la naturaleza leve de la mayor parte de los casos de FNHTR. El uso de hemoderivados con bajo contenido de leucocitos puede evitar o retrasar la sensibilización a los antígenos leucocíticos y por tanto, reducir la incidencia de estos episodios febriles. Las citocinas liberadas de las células en los hemoderivados almacenados puede mediar FNHTR; así, la leucorreducción antes del almacenamiento puede evitar estas reacciones.
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Las reacciones urticariformes están relacionadas con las proteínas plasmáticas que se encuentran en los componentes transfundidos. Las reacciones leves pueden tratarse de manera sintomática al interrumpir de forma transitoria la transfusión y mediante la administración de antihistamínicos (difenhidramina, 50 mg por VO o por vía IM). La transfusión puede completarse cuando se han resuelto los signos y síntomas. Los pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas transfusionales deben recibir tratamiento previo con antihistamínicos. Puede realizarse lavado de los componentes celulares para eliminar residuos de plasma en pacientes con sensibilidad extrema.
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Reacciones anafilácticas
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Estas reacciones graves se presentan después de la transfusión de unos cuantos mililitros de hemoderivados. Los síntomas y signos incluyen dificultad para respirar, tos, náusea, vómito, hipotensión, broncoespasmo, pérdida de la conciencia, paro respiratorio y estado de choque. El tratamiento incluye detener la transfusión, conservar el acceso intravenoso y la administración de epinefrina (0.5 a 1 mL en dilución 1:1 000, por vía subcutánea). Pueden ser necesarios los glucocorticoides en casos de reacción grave.
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Los pacientes con deficiencia de IgA, <1% de la población, pueden estar sensibilizados a esta clase de inmunoglobulinas y se encuentran en riesgo de reacciones anafilácticas relacionadas con la transfusión de plasma. Los individuos con deficiencias graves de IgA deben recibir plasma con bajo contenido de IgA y hemoderivados celulares lavados. Los pacientes con reacciones alérgicas anafilácticas repetidas a la administración de hemoderivados deben ser estudiados en busca de deficiencia de IgA.
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Enfermedad de injerto contra hospedador
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La enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD, graft-versus-host disease) es una complicación frecuente del trasplante de células madre alógenas, en la que los linfocitos del donante atacan al hospedador con inmunodeficiencia, el cual no puede eliminarlas. La GVHD relacionada con transfusión es mediada por los linfocitos T del donante que reconocen los antígenos HLA del hospedador como extraños y desencadenan una respuesta inmunitaria que se manifiesta por el desarrollo de fiebre, exantema cutáneo característico, diarrea y anomalías en la función hepática. La GVHD también puede ocurrir cuando los hemoderivados contienen linfocitos T viables que se transfundieron a receptores inmunodeficientes o a receptores con buena respuesta inmunitaria que comparten antígenos HLA con el donante (p. ej., un donante miembro de la familia). Además de las características clínicas antes mencionadas de GVHD, la GVHD relacionada con la transfusión (TA-GVHD) se caracteriza por aplasia de médula ósea y pancitopenia. Este trastorno es muy resistente al tratamiento con inmunodepresores, lo que incluye glucocorticoides, ciclosporina, globulina antitimocito y tratamiento de ablación seguido por trasplante alógeno de médula ósea. Las manifestaciones clínicas aparecen entre ocho a 10 días y ocurre la muerte después de tres a cuatro semanas de la transfusión.
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La TA-GVHD puede evitarse por radiación de los componentes celulares (mínimo de 2 500 cGy) antes de la transfusión a pacientes en riesgo. Los pacientes en riesgo para TA-GVHD incluyen los fetos que reciben transfusiones intrauterinas, receptores selectos con buena respuesta inmunitaria (p. ej., pacientes con linfoma) o receptores con inmunodepresión, receptores de unidades provenientes de un familiar cercano y aquellos que recibieron trasplante de médula ósea. Las donaciones directas de miembros de la familia deben desalentarse (no tienen una menor probabilidad de transmitir infecciones), y si se carece de otras opciones, los hemoderivados provenientes de miembros de la familia siempre deben ser sometidos a radiación.
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Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
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La TRALI (transfusion-related acute lung injury) es la causa más común de mortalidad relacionada con transfusión. El paciente desarrolla síntomas de hipoxia (Paso2/FIo2 <300 mmHg) y signos de edema pulmonar no cardiógeno, lo que incluye infiltrados intersticiales bilaterales en la radiografía de tórax, ya sea durante la transfusión o en las 6 h siguientes a la misma. El tratamiento es de sostén y los pacientes por lo general se recuperan sin secuelas. La TRALI suele ser consecuencia de la transfusión de plasma de donante que contiene títulos elevados de anticuerpos contra HLA clase II, los cuales se unen a los leucocitos del receptor. Los leucocitos se agregan a la vasculatura pulmonar y liberan mediadores que incrementan la permeabilidad capilar. Las pruebas en plasma del donante en busca de anticuerpos contra HLA pueden apoyar este diagnóstico. Los donantes implicados a menudo son mujeres multíparas. La transfusión de plasma de varones y de mujeres nulíparas reduce el riesgo de TRALI. Los factores del receptor que se asocian con incremento del riesgo de TRALI incluyen tabaquismo, consumo crónico de alcohol, estado de choque, cirugía hepática (trasplante), uso de respirador mecánico con presión >30 cmH2O y equilibrio positivo de líquidos.
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Púrpura postransfusional
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Esta reacción se manifiesta como trombocitopenia siete días después de la transfusión de plaquetas y ocurre de manera predominante en mujeres. Los anticuerpos específicos contra plaquetas se encuentran en el suero del receptor y más a menudo se reconoce al antígeno HPA-1a que se encuentra en el receptor de la glucoproteína IIIa plaquetaria. La trombocitopenia tardía se debe a la producción de anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas del donante y del receptor. Las transfusiones adicionales de plaquetas pueden empeorar la trombocitopenia y deben evitarse. El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas puede neutralizar los anticuerpos efectores o puede utilizarse plasmaféresis para eliminar los anticuerpos.
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Un receptor puede sufrir aloinmunización ante diversos antígenos de los elementos sanguíneos celulares y de proteínas plasmáticas. Los aloanticuerpos contra antígenos eritrocíticos se detectan en las pruebas previas a la transfusión y su presencia puede ocasionar retraso para encontrar productos compatibles para la transfusión. Las mujeres en edad fértil que están sensibilizadas contra ciertos antígenos eritrocíticos (p. ej., D, c, E, Kell o Duffy) se encuentran en riesgo de que el feto padezca una enfermedad hemolítica del recién nacido. La compatibilidad al antígeno D es la única selección previa a la transfusión para evitar la aloinmunización contra eritrocitos.
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La aloinmunización contra antígenos leucocíticos y plaquetas puede ocasionar resistencia a la transfusión de plaquetas. Una vez que se ha desarrollado aloinmunización, puede ser difícil encontrar plaquetas compatibles con HLA del donante que comparten antígenos similares con el receptor. Por tanto, una práctica prudente de transfusión se dirige a evitar la sensibilización a través del uso de componentes celulares con bajo contenido de leucocitos, así como a limitar la exposición antigénica mediante el uso juicioso de transfusiones y el uso de SDAP.
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REACCIONES NO INMUNITARIAS
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Sobrecarga de líquidos
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Los hemoderivados son excelentes expansores del volumen circulante y la transfusión puede ocasionar con rapidez sobrecarga circulatoria relacionada con transfusión (TACO, transfusion-associated circulator overload overload). En pacientes con TACO se observa disnea con PaO2 <90% con aire ambiental, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax e hipertensión sistólica. El péptido encefálico natriurético (BNP, brain natriuretic peptide) a menudo se incrementa (>1.5) en comparación con las concentraciones previas a la transfusión. La vigilancia de la velocidad y volumen de transfusión y el uso de diuréticos puede reducir este problema.
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Los hemoderivados refrigerados (4°C) o congelados (−18°C o inferior) pueden ocasionar hipotermia cuando se administran con rapidez. Pueden ocurrir arritmias por la exposición del nódulo sinoauricular a líquidos fríos. El uso de un calentador a lo largo de la línea de transfusión evitará esta complicación.
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Toxicidad por electrolitos
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La salida de componentes de los eritrocitos durante el almacenamiento incrementa la concentración de potasio en la unidad. Los recién nacidos y los pacientes con insuficiencia renal se encuentran en riesgo de hiperpotasemia. Las medidas preventivas, como el uso de eritrocitos frescos o lavados, están indicadas para las transfusiones neonatales porque esta complicación puede ser letal.
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El citrato, un anticoagulante utilizado a menudo en los hemoderivados, produce quelación del calcio, con lo que inhibe la cascada de coagulación. La hipocalcemia, que se manifiesta con parestesias peribucales, con sensación de hormigueo en dedos de manos y pies o ambas manifestaciones puede ser consecuencia de múltiples transfusiones rápidas. Como el citrato se metaboliza con rapidez a bicarbonato, rara vez es necesario administrar calcio en esta situación. Si es necesaria la administración de calcio por vía intravenosa, debe administrarse a través de un acceso venoso diferente.
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Cada unidad de concentrado de eritrocitos contiene 200 a 250 mg de hierro. Los síntomas y signos de sobrecarga de hierro afectan la función endógena, hepática y cardiaca y son comunes después de la administración de 100 U de concentrados de eritrocitos (una carga de hierro corporal total de 20 g). Se previene esta complicación mediante el uso de tratamientos alternativos (p. ej., eritropoyetina) y el uso juicioso de transfusión, además de ser procedimientos más rentables. Se encuentran disponibles fármacos quelantes, como la deferoxamina y el deferasirox, pero la respuesta a menudo es subóptima.
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Reacciones de hipotensión
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Puede observarse hipotensión transitoria en pacientes transfundidos que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE). Como los hemoderivados contienen bradicinina, que normalmente sufre degradación por acción del ACE, los pacientes que reciben inhibidores de esta enzima pueden tener concentraciones elevadas de bradicininas lo que causa hipotensión en el receptor. La presión arterial por lo general regresa a lo normal sin intervención alguna.
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La transfusión de sangre alógena es inmunodepresora. Los receptores de trasplante renal sometidos a múltiples transfusiones tienen menor probabilidad de rechazar el injerto y la transfusión puede ocasionar malos resultados en pacientes con cáncer, además de incrementar el riesgo de infecciones. La inmunomodulación relacionada con la transfusión parece ser mediada por los leucocitos transfundidos. Los productos celulares con reducción en el número de leucocitos pueden causar menor inmunodepresión, aunque es poco probable que se obtengan datos de la administración de sangre con leucorreducción universal.
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COMPLICACIONES INFECCIOSAS
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El suministro de sangre al inicio proviene de donantes sanos selectos sin estilos de vida de alto riesgo, enfermedades relacionadas o exposición a patógenos transmisibles, como usuarios de drogas intravenosas o individuos que han visitado regiones donde el paludismo es endémico. Se realizan múltiples pruebas en la sangre del donante para detectar la presencia de agentes infecciosos utilizando pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) o evidencia de infecciones previas al hacer mediciones de anticuerpos contra patógenos y la esterilidad de los productos plaquetarios, además de reducir el riesgo de infecciones adquiridas por transfusiones.
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VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCV)
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La sangre del donante se analiza en busca de anticuerpos contra HCV y RNA de HCV. El riesgo de adquirir HCV a través de transfusión se calcula en un caso en cada 2 millones de unidades. Las infecciones con HCV pueden cursar asintomáticas u ocasionar hepatitis crónica activa, cirrosis e insuficiencia hepática.
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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (VIH-1)
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La sangre de donante es sometida a pruebas para anticuerpos contra VIH-1, antígeno p24 de VIH-1 y RNA de VIH utilizando NAAT. Se ha demostrado que casi una docena de donantes seronegativos han presentado RNA de VIH. El riesgo de VIH-1 por transfusión es de un caso en 2 millones. También se miden los anticuerpos contra VIH-2 en sangre de donante. No se han reportado casos de infección por VIH-2 en Estados Unidos desde el año 1992.
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VIRUS DE LA HEPATITIS B (HBV)
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La sangre de donante es sometida a detección para HBV utilizando análisis de antígeno de superficie de hepatitis B (HbsAg). No es práctico el uso de pruebas de NAAT por la baja replicación viral y las cifras bajas de viremia. El riesgo de infección por HPV relacionada con transfusión es varias veces más elevada que para HCV. La vacunación para individuos que requieren tratamiento transfusional a largo plazo puede evitar esta complicación.
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OTROS VIRUS DE HEPATITIS
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El virus de la hepatitis A rara vez se transmite por transfusión; la infección suele cursar asintomática y no ocasiona enfermedad crónica. Otros virus trasmitidos por transfusión (virus TT, virus SEN y virus GB C) no causan hepatitis crónica u otros estados patológicos. No parecen estar indicadas las pruebas sistemáticas de detección.
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VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL (WNV)
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En el año 2002 se documentaron infecciones del WNV transmitidas por transfusión. Este RNAvirus puede detectarse utilizando NAAT; la detección sistemática inició en el año 2003. Estas infecciones varían en gravedad desde asintomáticas a letales, y la población de edad avanzada es la que se encuentra en mayor riesgo.
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Este virus ubicuo infecta a más de 50% de la población general y se transmite a través de un leucocito “pasajero” infectado presente en un concentrado eritrocítico transfundido en un concentrado plaquetario. Los componentes celulares leucorreducidos tienen disminución del riesgo de transmitir CMV, sin importar el estado serológico del donante. Los grupos de riesgo para infecciones por CMV incluyen pacientes con inmunodepresión, receptores de trasplante seronegativos para CMV y recién nacidos; estos pacientes deben recibir hemoderivados leucorreducidos o seronegativos para CMV.
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VIRUS LINFOTRÓPICO T HUMANO (HTLV) TIPO 1
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Se utilizan análisis para la detección de HTLV-1 y HTLV-2 en toda la sangre de donante. El HTLV-1 se asocia con leucemia de linfocitos T/linfoma del adulto y con paraparesia espástica tropical en un pequeño porcentaje de personas infectadas (cap. 225e). El riesgo de infección por HTLV-1 es de un caso en 641 000 episodios de transfusión. El HTLV-2 no tiene asociación con ninguna enfermedad.
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Los hemoderivados y los productos de plasma de varios donantes pueden transmitir este virus, el agente causal del eritema infeccioso o de la quinta enfermedad en niños. El parvovirus B19 muestra tropismo por precursores eritroides e inhibe la producción y la maduración de eritrocitos. En individuos con enfermedades hematológicas subyacentes puede ocurrir aplasia eritrocítica pura, que se manifiesta como crisis aplásica o como anemia crónica con acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos, como ocurre en la drepanocitosis o talasemia (cap. 130). El feto de mujeres seronegativas se encuentra en riesgo de desarrollar hidropesía por virus.
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Contaminación bacteriana
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El riesgo relativo de infecciones bacterianas trans-mitidas por transfusión se ha incrementado conforme el riesgo absoluto de infecciones virales ha disminuido de manera espectacular.
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La mayor parte de las bacterias no proliferan en temperaturas bajas; de esta forma, los concentrados de eritrocitos y plasma fresco congelado no son fuentes comunes de contaminación bacteriana. Sin embargo, algunas bacterias gramnegativas pueden crecer a 1 a 6°C. Yersinia, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter y bacterias del género Escherichia se han implicado en infecciones relacionadas con transfusiones de concentrados de eritrocitos. Los concentrados plaquetarios, que se almacenan a temperatura ambiental, tienen más probabilidad de contener contaminantes cutáneos como microorganismos grampositivos, lo que incluye estafilococo coagulasa negativo. Se calcula que uno de cada 1 000 a 2 000 componentes plaquetarios está contaminado con bacterias. El riesgo de muerte por septicemia relacionada con transfusión se ha calculado en un caso en 17 000 para 1 U de plaquetas por donación de sangre entera, y un caso en 61 000 casos de aféresis. Desde el año 2004, los bancos de sangre han instituido métodos para detectar componentes plaquetarios contaminados.
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Los receptores de productos de transfusión contaminados con bacterias pueden desarrollar fiebre y escalofríos, que pueden progresar a choque séptico y coagulación intravascular diseminada. Estas reacciones pueden ocurrir de manera súbita, en el lapso de minutos de que inició la transfusión o después de varias horas. El inicio de los síntomas y signos a menudo es súbito y fulminante, lo que diferencia la contaminación bacteriana de FNHTR. Estas reacciones, en particular las relacionadas con contaminantes gramnegativos, son consecuencia de la administración de endotoxinas formadas en hemoderivados contaminados y almacenados.
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Cuando se sospechan estas reacciones, la transfusión debe interrumpirse de inmediato. El tratamiento se dirige a corregir cualquier signo de estado de choque y deben administrarse antibióticos de amplio espectro. Se notifica al banco de sangre para identificar cualquier error serológico o administrativo. La bolsa del hemoderivado debe ser enviada para cultivo y tinción de Gram.
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Otros agentes infecciosos
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Varios parásitos, lo que incluye aquellos que causan el paludismo, babesiosis, enfermedad de Chagas, pueden transmitirse por transfusión de sangre. La migración geográfica y los viajes de los donantes han modificado la incidencia de estas infecciones poco comunes. Otros agentes implicados en la transmisión a través de la transfusión incluyen el dengue, virus de chikungunya, variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, A. phagocytophilum y virus vacuna de la fiebre amarilla y la lista continúa creciendo. Se cuenta con pruebas para algunos patógenos, como T. cruzi, pero no son universalmente obligatorias, mientras que otras se encuentran en desarrollo (B. microti). Estas infecciones deben considerarse en pacientes transfundidos en las situaciones clínicas apropiadas.