Capítulo 138e: Biología de la transfusión y tratamiento transfusional

El estudio de los antígenos y anticuerpos eritrocíticos forma las bases de la medicina transfusional. Los estudios serológicos iniciales identificaron estos antígenos, pero hoy en día se conoce la composición y estructura moleculares de muchos de ellos. Los antígenos, carbohidratos y proteínas, son asignados a un sistema de grupos sanguíneos con base en la estructura y similitud de los epítopos determinantes. Otros elementos de las células sanguíneas y del plasma también son antigénicos y pueden ocasionar aloinmunización, la producción de anticuerpos dirigidos contra los antígenos eritrocíticos de otro individuo. Estos anticuerpos se conocen como aloanticuerpos.

Los anticuerpos dirigidos contra los antígenos eritrocíticos pueden ser consecuencia de exposición “natural”, en particular a carbohidratos que son similares a algunos de los antígenos del grupo sanguíneo. Tales anticuerpos que se forman mediante estímulos naturales suelen producirse por una respuesta independiente de los linfocitos T (que por lo general no tienen un efecto de memoria) y son los isotipos IgM. Los autoanticuerpos (anticuerpos dirigidos contra antígenos autólogos del grupo sanguíneo) se originan espontáneamente o como consecuencia de secuelas de infecciones (p. ej., por Mycoplasma pneumoniae) y a menudo son de tipo IgM. Estos anticuerpos a menudo carecen de importancia clínica por su baja afinidad al antígeno a la temperatura corporal. Sin embargo, los anticuerpos IgM pueden activar la cascada del complemento y ocasionar hemólisis. Los anticuerpos que se forman por la exposición alógena, como transfusión o embarazo, por lo general son de tipo IgG. Los anticuerpos IgG a menudo se unen a antígenos a temperaturas cálidas y pueden producir hemólisis de los eritrocitos. A diferencia de los anticuerpos IgM, los anticuerpos IgG pueden atravesar la placenta y unirse a los eritrocitos fetales que portan el antígeno correspondiente, lo que ocasiona enfermedad hemolítica del recién nacido o hidropesía fetal.

La aloinmunización para leucocitos, plaquetas y proteínas plasmáticas puede dar origen a complicaciones transfusionales como fiebre y urticaria, pero por lo general no causa hemólisis. No suelen realizarse de manera sistemática análisis para estos aloanticuerpos; sin embargo pueden detectarse utilizando análisis especiales.

ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO

El primer sistema de antígenos de grupo sanguíneo fue identificado en el año 1900 y se denominó ABO, el más importante en la medicina transfusional. Los principales grupos sanguíneos son los sistemas A, B, AB y O. Los eritrocitos de tipo O carecen de antígenos A o B. Estos antígenos son carbohidratos unidos a una estructura precursora, que pueden encontrarse en la membrana celular ya sea en forma de glucoesfingolípidos o como glucoproteínas, que son secretados hacia el plasma y hacia los líquidos corporales en forma de glucoproteínas. La sustancia H es el precursor inmediato al cual se añaden los antígenos A y B. Esta sustancia H está formada por la división de fucosa a la estructura de glucolípidos como glucoproteínas. La adición subsiguiente de N-acetilgalactosamina crea el antígeno A, mientras que la adición de productos de galactosa produce el antígeno B.

Los genes que determinan los genotipos A y D se encuentran en el cromosoma 9p y se expresan de una forma mendeliana codominante. Los productos génicos son glucósidos transferasas, que confiere la capacidad enzimática de unirse a carbohidratos antigénicos específicos. Los individuos que carecen de las transferasas “A” y “B” corresponden al fenotipo “O”, mientras que aquellos que heredaron ambas transferasas corresponden al tipo “AB”. Hay pocos casos de individuos que carecen del gen H, el cual codifica la transferencia de fucosa y que no pueden formar la sustancia H. Estos individuos son homocigotos para el alelo silencioso h (hh) y poseen el fenotipo Bombay (O_h).

El sistema de grupos sanguíneos ABO es importante porque en esencia todos los individuos producen anticuerpos contra los antígenos de carbohidrato ABH de los que carecen. Los anticuerpos naturales contra los antígenos A y B se conocen como isoaglutininas. De esta forma, los individuos con tipo A producen anticuerpos anti-B, mientras que los individuos de tipo B producen anticuerpos anti-A. No se encuentran isoaglutininas en individuos de tipo AB, mientras que los individuos de tipo O producen anticuerpos anti-A y anti-B. Por tanto, las personas con tipo de sangre AB son “receptores universales” porque no tiene anticuerpos contra el fenotipo ABO, mientras que las personas con tipo de sangre O pueden donar en esencia a todos los receptores porque no son reconocidos por las isoaglutininas ABO. Los individuos poco comunes con fenotipo Bombay producen anticuerpos contra la sustancia H (que ya está presente en todos los eritrocitos con excepción de aquellos con fenotipo hh) y por tanto los antígenos A y B son compatibles sólo con donantes hh.

En la mayor parte de las personas, los antígenos A y D se secretan por las células y están presentes en la circulación. Los individuos no secretores son susceptibles a diversas infecciones (p. ej., Candida albicans, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) porque muchos microorganismos pueden unirse a los polisacáridos en las células.

SISTEMA RH

El sistema Rh es el segundo sistema de grupo sanguíneo más importante en las pruebas previas a la transfusión. Los antígenos Rh se encuentran en forma de proteínas de la membrana eritrocítica con peso de 30 a 32 kDa y no tienen una función definida. Aunque se han descrito más de 40 antígenos diferentes en el sistema Rh, cinco determinantes representan la mayor parte de los fenotipos. La presencia de antígeno D confiere “positividad” para el Rh mientras que las personas que carecen de antígeno D son Rh negativos. Dos pares de antígenos alélicos, E/e y C/c, se encuentran en las proteínas Rh. Los tres genes Rh E/e, D y C/c, que están dispuestos en grupo en el cromosoma 1 se heredan como haplotipos, es decir cDE o Cde. Los dos haplotipos pueden ocasionar expresiones fenotípicas de dos a cinco antígenos Rh.

El antígeno D es un aloantígeno potente; casi 15% de los individuos carecen de él. La exposición de estas personas con Rh negativo a cantidades incluso pequeñas de células positivas para Rh, ya sea durante la transición al embarazo, puede ocasionar la producción de aloanticuerpos anti-D.

OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y ALOANTICUERPOS

Se han identificado más de 100 sistemas de grupos sanguíneos, compuestos por más de 500 antígenos. La presencia o ausencia de ciertos antígenos se ha relacionado con diversas enfermedades y anomalías; los antígenos también actúan como receptores para agentes infecciosos. Los aloanticuerpos de importancia en la práctica clínica se enumeran en el cuadro 138e-1.

Los anticuerpos contra el sistema de carbohidratos de Lewis es la causa más común de incompatibilidad durante las pruebas previas a la transfusión. El producto génico de Lewis es la fucosil transferasa que se encuentra ubicada en el cromosoma 19. El antígeno no es una estructura integral de la membrana sino que se encuentra adsorbida a la membrana eritrocítica desde el plasma. Los anticuerpos contra los antígenos de Lewis suelen ser IgM y no atraviesan la placenta. Los antígenos de Lewis pueden adsorberse en las células tumorales y pueden ser objetivos para tratamiento.

Los antígenos del sistema I son oligosacáridos relacionados con H, A, B y Le. I e i no son pares alélicos sino antígenos de carbohidratos que difieren sólo en la extensión de sus ramificaciones. El antígeno i es una cadena no ramificada que se convierte por acción del producto génico I, una fucosil transferasa, en una cadena ramificada. El proceso de ramificación afecta a todos los antígenos ABH, los cuales se tornan progresivamente más ramificados en los primeros años de la vida. Algunos pacientes con enfermedad por aglutininas en frío por linfomas pueden producir autoanticuerpos contra I que causan la destrucción eritrocítica. En ocasiones los pacientes con mononucleosis o con neumonía por Mycoplasma pueden desarrollar aglutininas en frío con especificidad contra I o contra i. La mayor parte de los adultos carece de expresión de i; así, encontrar un donante para pacientes con anticuerpos anti-i no es difícil. Incluso aunque la mayor parte de los adultos expresan el antígeno I, la unión suele ser baja a la temperatura corporal. Así, la administración de sangre tibia evita la isoaglutinación.

El sistema P es otro grupo de antígenos de carbohidratos controlados por fucosil transferasas específicas. Su importancia clínica es en casos poco comunes de sífilis e infecciones virales que ocasionan hemoglobinuria paroxística en frío. En estos casos, los autoanticuerpos inusuales contra P que se producen se unen a los eritrocitos en frío y fijan complemento hasta que son calentados. Los anticuerpos con estas propiedades bifásicas se conocen como anticuerpos de Donath-Landsteiner. El antígeno P es un receptor de células de parvovirus B19 y también puede ser receptor para la unión de Escherichia coli a las células del urotelio.

El sistema MNSsU es regulado por genes en el cromosoma 4. M y N son determinantes de la glucoforina A, una proteína de la membrana eritrocítica y S y s son determinantes de la glucoforina B. Después del embarazo o la transfusión pueden desarrollarse anticuerpos contra S y anticuerpos IgG que ocasionan hemólisis. Los anticuerpos contra U rara vez son problemáticos pero prácticamente cualquier donante es incompatible porque casi todas las personas expresan U.

La proteína Kell es de gran tamaño (720 aminoácidos) y es una estructura secundaria que contiene muchos epítopos antigénicos diferentes. La inmunogenicidad de Kell ocupa el tercer lugar después de los sistemas ABO y Rh. La ausencia de proteína precursora Kell (controlada por el gen en X) se relaciona con acantosis, acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos y con una forma progresiva de distrofia muscular que incluye defectos cardiacos. Esta enfermedad poco común se conoce como fenotipo de McLeod. Este gen K_x está relacionado con un componente de 91 kDa de la NADPH-oxidasa del cromosoma X, por deleción o mutación lo que explica casi 60% de los casos de enfermedad granulomatosa crónica.

Los antígenos Duffy son alelos codominantes, Fy^a y Fy^b, que también actúan como receptores para Plasmodium vivax. Más de 70% de las personas en regiones endémicas del paludismo carecen de estos antígenos, tal vez por influencia selectiva de la infección en la población. Por razones desconocidas, la falta de receptor para antígenos Duffy para citocinas (DARC) se asocia con neutropenia leve.

Los antígenos Kidd, Jk^a y Jk^b pueden desencadenar la producción transitoria de anticuerpos. Una reacción transfusional hemolítica tardía que ocurre con sangre analizada como compatible a menudo está relacionada con la aparición tardía de anticuerpos anti-Jk^a.

Las pruebas previas a la transfusión de posibles receptores consisten de las “pruebas de tipificación”. El “tipo anterógrado” determina el fenotipo ABO y Rh de los eritrocitos del receptor al utilizar antisuero dirigido contra los antígenos A, B y D. La “tipificación invertida” detecta isoaglutininas en el suero del paciente y debe correlacionarse con el fenotipo ABO o con el “tipo anterógrado”.

La detección de aloanticuerpos identifica anticuerpos contra otros antígenos eritrocíticos. La detección de aloanticuerpos se realiza al mezclar el suero del paciente con eritrocitos de tipo O que contienen los antígenos principales de la mayor parte de los sistemas de grupo sanguíneo y cuyo fenotipo amplio se conoce. La especificidad de los aloanticuerpos es identificar por correlación la presencia o ausencia del antígeno con los resultados de la aglutinación.

Se solicitan pruebas cruzadas cuando existe una alta probabilidad de que el paciente requiera la transfusión de un concentrado de eritrocitos. Se elige sangre para reacciones cruzadas que sea compatible en cuanto al grupo ABO y que carezca de antígenos para los cuales el paciente tiene aloanticuerpos. Las reacciones cruzadas no reactivas confirman la ausencia de cualquier incompatibilidad mayor y en tal caso se reserva la unidad para el paciente.

En el caso de pacientes con Rh negativo, deben realizarse todos los esfuerzos para proporcionar componentes de sangre Rh negativo a fin de evitar la aloinmunización a los antígenos D. En casos de urgencia absoluta, puede transfundirse con seguridad sangre Rh positiva a un paciente con Rh negativo que carece de anticuerpos anti-D; sin embargo es probable que el receptor sufra aloinmunización y produzca anticuerpos anti-D. Las mujeres con Rh negativo en edad fértil que reciben transfusiones con productos que contengan eritrocitos positivos para Rh deben recibir inmunización pasiva con anticuerpos anti-D (RhoGam o WinRho) para reducir o evitar sensibilización.

Los hemoderivados para transfusión se reúnen de manera sistemática en forma de sangre entera (450 mL) con diversos anticoagulantes. La mayor parte de la sangre donada se procesa en componentes: concentrado de eritrocitos, plaquetas y plasma fresco congelado (FFP) o crioprecipitados (cuadro 138e-2). La sangre entera se separa en concentrado de eritrocitos y plasma rico en plaquetas por centrifugación lenta. El plasma rico en plaquetas se centrifuga a altas velocidades para dar origen a una unidad de plaquetas de una unidad de FFP. Se producen crioprecipitados por descongelamiento del FFP para favorecer la precipitación de proteínas plasmáticas las cuales se separan por centrifugación.

La tecnología de aféresis se utiliza para la recolección de múltiples unidades de plaquetas a partir de un solo donante. Estas plaquetas obtenidas por aféresis de un solo donante (SDAP, single-donor apheresis platelets) contienen el equivalente de al menos 6 U de plaquetas y tienen menos leucocitos contaminantes que las plaquetas obtenidas de varias unidades de plasma.

El plasma puede obtenerse por aféresis. Los derivados del plasma como albúmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrombina y concentrados de factores de coagulación se preparan a partir de plasmas de varios individuos, los cuales reciben tratamiento para eliminar los agentes infecciosos.

SANGRE ENTERA

La sangre entera proporciona la capacidad de transporte de oxígeno y la expansión del volumen. Es el componente ideal para pacientes que han sufrido hemorragias agudas ≥25% del volumen sanguíneo total. Se almacena a 4°C para conservar la viabilidad de los eritrocitos, pero ocurre disfunción plaquetaria y degradación de algunos factores de coagulación. Además, las concentraciones de 2,3-difosfoglicerato disminuyen con el paso del tiempo, ocasionando un incremento en la afinidad del oxígeno por hemoglobina y disminución de la capacidad de suministrar oxígeno a los tejidos, un problema con el almacenamiento de los eritrocitos. La sangre entera fresca evita estos problemas, pero típicamente sólo se utiliza en situaciones de urgencia (p. ej., urgencias militares). La sangre entera no se encuentra fácilmente disponible, porque de manera sistemática se procesa en componentes.

CONCENTRADO DE ERITROCITOS

Incrementa la capacidad de transporte de oxígeno en pacientes con anemia. Puede mantenerse la oxigenación adecuada con un contenido de hemoglobina de 70 g/L en pacientes con normovolemia sin cardiopatía; sin embargo, puede necesitarse la transfusión con enfermedades asociadas con umbrales más elevados. La decisión de transfundir debe guiarse con base en la situación clínica y no basada en un valor arbitrario de laboratorio. En las unidades de cuidados intensivos, no se han demostrado ventajas del uso liberal de las condiciones para mantener las cifras de hemoglobina cerca de lo normal. La mayor parte de pacientes que requiere transfusión, concentraciones de hemoglobina de 100 g/L son suficientes para mantener el suministro de oxígeno y evitar que se reduzca a niveles críticos.

Los concentrados de eritrocitos pueden modificarse para evitar ciertas reacciones adversas. La mayor parte de los hemoderivados celulares tienen contenido bajo de leucocitos y se ha recomendado la reducción en el recuento de éstos antes de almacenarlos. La filtración previa al almacenamiento parece ser mejor que la filtración al lado de la cama, porque se generan menores concentraciones de citocinas en los hemoderivados. Estas unidades de concentrados de eritrocitos contienen <5 × 10⁶ leucocitos de donante y su uso disminuye la incidencia de fiebre después de la transfusión, infecciones por citomegalovirus (CMV) y aloinmunización. Otros beneficios teóricos incluyen menor inmunodepresión en receptores y disminución del riesgo de infecciones. El plasma, que puede causar reacciones alérgicas, puede eliminarse de los componentes celulares sanguíneos mediante lavado.

PLAQUETAS

La trombocitopenia es un factor de riesgo para la hemorragia y la transfusión de plaquetas reduce la incidencia de sangrado. El umbral para la transfusión profiláctica de plaquetas es de 10 000/µL. En pacientes sin fiebre ni infecciones, un umbral de 5 000/µL puede ser suficiente para evitar hemorragia espontánea. Para procedimientos con penetración corporal, la cifra ideal es de 50 000 plaquetas/µL.

Las plaquetas se administran a partir de concentrados obtenidos de donante o por SDAP a partir de un solo donante. En pacientes no sensibilizados sin incremento del consumo de plaquetas (esplenomegalia, fiebre, coagulación intravascular diseminada [DIC, disseminated intravascular coagulation]), es de esperarse que las unidades de concentrados de plaquetas por metro cuadrado de superficie corporal (BSA, body surface area) incremente el recuento plaquetario en casi 10 000/µL. Los pacientes que han recibido múltiples transfusiones pueden presentar aloinmunización por varios antígenos específicos para plaquetas y HLA y presentarán poco o ningún incremento en los recuentos plaquetarios después de la transfusión. Los pacientes que requieren múltiples transfusiones presentan mejor respuesta a la administración de SDAP y a la administración de componentes con bajo contenido de leucocitos para reducir el riesgo de aloinmunización.

Puede valorarse la resistencia a la transfusión de plaquetas al utilizar el incremento corregido del recuento (CCI, corrected count increment):

donde BSA es el área de superficie corporal medida en m². El recuento plaquetario realizado 1 h antes de la transfusión es aceptable si el CCI es 10 × 10⁹/mL y después de 18 a 24 h si se espera un incremento de 7.5 × 10⁹/mL. Los pacientes que presentaron respuesta subóptima probablemente habrán recibido múltiples transfusiones y tendrán anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA clase I. La resistencia a la administración de plaquetas puede investigarse al detectar anticuerpos anti-HLA en el suero del receptor. Los pacientes que se encuentran sensibilizados a menudo presentan respuesta con 100% de linfocitos utilizados para la detección de anticuerpos contra HLA y en tal caso, debe considerarse la administración de SDAP compatible con HLA para pacientes que requieran transfusión. Aunque la SDAP idéntica para ABO y compatible con HLA proporciona la mejor oportunidad para incrementar el recuento plaquetario, en ocasiones es difícil ubicar estos productos. En algunos centros hospitalarios se cuenta con reacciones cruzadas para plaquetas. Causas adicionales para CCI plaquetario bajo incluyen fiebre, hemorragia, esplenomegalia, DIC o fármacos que toma el receptor.

PLASMA FRESCO CONGELADO

El FFP (fresh frozen plasma) contiene factores de coagulación estables y proteínas plasmáticas: fibrinógeno, antitrombina, albúmina, proteínas C y S. Las indicaciones para FFP incluyen la corrección de coagulopatías, lo que incluye el antagonismo rápido de la warfarina; no debe utilizarse de manera sistemática el FFP para incrementar el volumen sanguíneo circulante. El FFP es un componente celular y no transmite infecciones intracelulares, por ejemplo infección por citomegalovirus. Los pacientes con deficiencia de IgA y que requieren administración de plasma deben recibir el FFP de donantes con deficiencia de IgA para evitar la anafilaxia (véase adelante).

CRIOPRECIPITADOS

Éstos son una fuente de fibrinógeno, factor VIII y factor de Von Willebrand (vWF). Es ideal para suministrar fibrinógeno a los pacientes sensibles a volumen. Cuando no se cuenta con concentrados del factor VIII, pueden utilizarse crioprecipitados porque cada unidad contiene casi 80 U de factor VIII. Los crioprecipitados pueden suministrar vWF a pacientes con disfunción (tipo II) o por ausencia del factor (tipo III).

DERIVADOS DEL PLASMA

Puede concentrarse el plasma de miles de donantes para obtener concentrados de proteínas específicas, lo que incluye albúmina, inmunoglobulina intravenosa, antitrombina y factores de coagulación. Además, existen donantes con títulos elevados contra agentes específicos o antígenos que producen globulinas hiperinmunes como anti-D (RhoGam, WinRho) y antisuero contra virus de la hepatitis B (HBV), virus de varicela zóster, CMV y otros agentes infecciosos.

Éstas ocurren pese a la realización de múltiples pruebas, inspecciones y verificaciones. Por fortuna, la mayor parte de las reacciones no ponen en riesgo la vida, aunque pueden presentarse reacciones graves con síntomas y signos leves. Algunas reacciones pueden reducirse o evitarse mediante la modificación de los hemoderivados (filtrado, lavado, radiación). Cuando se sospecha una reacción adversa, debe interrumpirse la transfusión y reportarse al banco de sangre para realizar las investigaciones pertinentes.

Las reacciones transfusionales pueden ser consecuencia de mecanismos inmunitarios y no inmunitarios. Las reacciones inmunitarias a menudo se deben a anticuerpos preformados por el donante o por el receptor; sin embargo, algunos elementos celulares también pueden causar efectos secundarios. Las reacciones no inmunitarias se deben a las propiedades químicas y físicas de los hemoderivados almacenados y sus aditivos.

Las infecciones virales adquiridas por transfusión cada vez son menos frecuentes por la mejoría en los mecanismos de detección de las pruebas de laboratorio. Conforme se reduce el riesgo de infecciones virales, se incrementa el riesgo relativo de otras reacciones como las hemolíticas transfusionales y septicemia por hemoderivados contaminados con bacterias. El aseguramiento de la calidad antes de la transfusión mejora la seguridad del tratamiento transfusional. Las infecciones, al igual que cualquier reacción adversa a la transfusión, deben informarse al banco de sangre para realizar los estudios apropiados (cuadro 138e-3).

REACCIONES INMUNITARIAS

Reacción transfusional hemolítica aguda

La hemólisis inmunitaria ocurre cuando el receptor tiene anticuerpos preformados que destruyen los eritrocitos del donante. Las isoaglutininas ABO causan la mayor parte de estas reacciones. Sin embargo, los aloanticuerpos dirigidos contra otros antígenos eritrocíticos, como Rh, Kell y Duffy causan las reacciones transfusionales hemolíticas más letales.

Las reacciones hemolíticas agudas pueden manifestarse con hipotensión, taquipnea, taquicardia, fiebre, escalofríos, hemoglobulinemia, hemoglobinuria, dolor torácico, en el flanco o en ambos sitios y molestias en el sitio de administración. La vigilancia de los signos vitales del paciente antes y durante la transfusión es importante para identificar con rapidez las reacciones. Cuando se sospecha hemólisis aguda, debe interrumpirse de inmediato la transfusión, conservar el acceso intravenoso y reportar la reacción al banco de sangre. Deben enviarse muestras de sangre correctamente etiquetadas tanto del paciente inmediatamente después de la transfusión como del hemoderivado que no se administró por completo, para su análisis. Los exámenes de laboratorio para hemólisis incluyen la medición de haptoglobina sérica, lactato deshidrogenasa (LDH) y medición de las concentraciones de bilirrubina indirecta.

Los complejos inmunitarios que se forman por la destrucción de eritrocitos pueden causar disfunción e insuficiencia renal. Debe inducirse diuresis con la administración de líquidos intravenosos y furosemida o manitol. El factor hístico liberado por los eritrocitos destruidos puede iniciar coagulación intravascular diseminada. En pacientes con reacciones hemolíticas agudas deben vigilarse los estudios de coagulación, que incluyen tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), fibrinógeno y recuento de plaquetas.

Los errores que ocurren al lado de la cama del paciente, como el etiquetado inadecuado de la muestra o transfusión al paciente equivocado son la causa de la mayor parte de estas reacciones. La investigación del banco de sangre de estas reacciones incluye el examen de las muestras antes y después de la transfusión en busca de hemólisis y repetir la tipificación de las muestras del paciente; pruebas de antiglobulinas directas (DAT), lo que se conoce también como prueba de Coombs directa de la muestra obtenida del paciente después de la transfusión; repetir las reacciones cruzadas de los hemoderivados y verificar todos los registros en busca de errores. La prueba DAT detecta la presencia de anticuerpos o de complemento unido a los eritrocitos in vivo (fig. 138e-1).

Reacciones hemolíticas tardías y reacciones transfusionales serológicas

Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías (DHTR, delayed hemolytic transfusion reactions) no son susceptibles de prevención por completo. Ocurren en pacientes previamente sensibilizados a aloantígenos eritrocíticos que tienen pruebas de detección negativas para aloanticuerpos por las bajas concentraciones de anticuerpos. Cuando se transfunde a un paciente con sangre positiva para antígenos, se produce una respuesta de memoria con la producción temprana de aloanticuerpos que se unen a los eritrocitos del donante. Los aloanticuerpos son detectables una a dos semanas después de la transfusión y la DAT postransfusional puede volverse positiva por los eritrocitos circulantes de donante cubiertos con anticuerpos o con complemento. Los eritrocitos transfundidos, cubiertos con aloanticuerpos, se eliminan a través del sistema reticuloendotelial. Estas reacciones se detectan más a menudo en el banco de sangre cuando una muestra subsiguiente del paciente revela aloanticuerpos positivos, aloanticuerpos de nueva aparición en un individuo que en fechas recientes recibió la transfusión.

No suele requerirse tratamiento específico, aunque podría ser necesaria la administración de concentrados adicionales de eritrocitos. Las reacciones transfusionales serológicas tardías son similares a DHTR, porque DAT es positiva y porque se detectan aloanticuerpos; sin embargo, no se incrementa la eliminación de eritrocitos.

Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas

La reacción asociada más a menudo con la transfusión de hemoderivados celulares es la reacción transfusional febril no hemolítica (FNHTR, febrile nonhemolytic transfusion reaction). Se caracteriza por escalofríos e incremento ≥1°C en la temperatura corporal. Se diagnostica FNHTR cuando se han descartado otras causas de fiebre en un paciente que recibió transfusión en fecha reciente. Los anticuerpos dirigidos contra los leucocitos del donante y los antígenos HLA pueden mediar estas reacciones; así, los pacientes con múltiples transfusiones y las mujeres multíparas se encuentran en mayor riesgo. Aunque puede demostrarse la presencia de anticuerpos contra HLA en el suero del receptor, no se realiza de manera sistemática este estudio por la naturaleza leve de la mayor parte de los casos de FNHTR. El uso de hemoderivados con bajo contenido de leucocitos puede evitar o retrasar la sensibilización a los antígenos leucocíticos y por tanto, reducir la incidencia de estos episodios febriles. Las citocinas liberadas de las células en los hemoderivados almacenados puede mediar FNHTR; así, la leucorreducción antes del almacenamiento puede evitar estas reacciones.

Reacciones alérgicas

Las reacciones urticariformes están relacionadas con las proteínas plasmáticas que se encuentran en los componentes transfundidos. Las reacciones leves pueden tratarse de manera sintomática al interrumpir de forma transitoria la transfusión y mediante la administración de antihistamínicos (difenhidramina, 50 mg por VO o por vía IM). La transfusión puede completarse cuando se han resuelto los signos y síntomas. Los pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas transfusionales deben recibir tratamiento previo con antihistamínicos. Puede realizarse lavado de los componentes celulares para eliminar residuos de plasma en pacientes con sensibilidad extrema.

Reacciones anafilácticas

Estas reacciones graves se presentan después de la transfusión de unos cuantos mililitros de hemoderivados. Los síntomas y signos incluyen dificultad para respirar, tos, náusea, vómito, hipotensión, broncoespasmo, pérdida de la conciencia, paro respiratorio y estado de choque. El tratamiento incluye detener la transfusión, conservar el acceso intravenoso y la administración de epinefrina (0.5 a 1 mL en dilución 1:1 000, por vía subcutánea). Pueden ser necesarios los glucocorticoides en casos de reacción grave.

Los pacientes con deficiencia de IgA, <1% de la población, pueden estar sensibilizados a esta clase de inmunoglobulinas y se encuentran en riesgo de reacciones anafilácticas relacionadas con la transfusión de plasma. Los individuos con deficiencias graves de IgA deben recibir plasma con bajo contenido de IgA y hemoderivados celulares lavados. Los pacientes con reacciones alérgicas anafilácticas repetidas a la administración de hemoderivados deben ser estudiados en busca de deficiencia de IgA.

Enfermedad de injerto contra hospedador

La enfermedad de injerto contra hospedador (GVHD, graft-versus-host disease) es una complicación frecuente del trasplante de células madre alógenas, en la que los linfocitos del donante atacan al hospedador con inmunodeficiencia, el cual no puede eliminarlas. La GVHD relacionada con transfusión es mediada por los linfocitos T del donante que reconocen los antígenos HLA del hospedador como extraños y desencadenan una respuesta inmunitaria que se manifiesta por el desarrollo de fiebre, exantema cutáneo característico, diarrea y anomalías en la función hepática. La GVHD también puede ocurrir cuando los hemoderivados contienen linfocitos T viables que se transfundieron a receptores inmunodeficientes o a receptores con buena respuesta inmunitaria que comparten antígenos HLA con el donante (p. ej., un donante miembro de la familia). Además de las características clínicas antes mencionadas de GVHD, la GVHD relacionada con la transfusión (TA-GVHD) se caracteriza por aplasia de médula ósea y pancitopenia. Este trastorno es muy resistente al tratamiento con inmunodepresores, lo que incluye glucocorticoides, ciclosporina, globulina antitimocito y tratamiento de ablación seguido por trasplante alógeno de médula ósea. Las manifestaciones clínicas aparecen entre ocho a 10 días y ocurre la muerte después de tres a cuatro semanas de la transfusión.

La TA-GVHD puede evitarse por radiación de los componentes celulares (mínimo de 2 500 cGy) antes de la transfusión a pacientes en riesgo. Los pacientes en riesgo para TA-GVHD incluyen los fetos que reciben transfusiones intrauterinas, receptores selectos con buena respuesta inmunitaria (p. ej., pacientes con linfoma) o receptores con inmunodepresión, receptores de unidades provenientes de un familiar cercano y aquellos que recibieron trasplante de médula ósea. Las donaciones directas de miembros de la familia deben desalentarse (no tienen una menor probabilidad de transmitir infecciones), y si se carece de otras opciones, los hemoderivados provenientes de miembros de la familia siempre deben ser sometidos a radiación.

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

La TRALI (transfusion-related acute lung injury) es la causa más común de mortalidad relacionada con transfusión. El paciente desarrolla síntomas de hipoxia (Paso₂/FIo₂ <300 mmHg) y signos de edema pulmonar no cardiógeno, lo que incluye infiltrados intersticiales bilaterales en la radiografía de tórax, ya sea durante la transfusión o en las 6 h siguientes a la misma. El tratamiento es de sostén y los pacientes por lo general se recuperan sin secuelas. La TRALI suele ser consecuencia de la transfusión de plasma de donante que contiene títulos elevados de anticuerpos contra HLA clase II, los cuales se unen a los leucocitos del receptor. Los leucocitos se agregan a la vasculatura pulmonar y liberan mediadores que incrementan la permeabilidad capilar. Las pruebas en plasma del donante en busca de anticuerpos contra HLA pueden apoyar este diagnóstico. Los donantes implicados a menudo son mujeres multíparas. La transfusión de plasma de varones y de mujeres nulíparas reduce el riesgo de TRALI. Los factores del receptor que se asocian con incremento del riesgo de TRALI incluyen tabaquismo, consumo crónico de alcohol, estado de choque, cirugía hepática (trasplante), uso de respirador mecánico con presión >30 cmH₂O y equilibrio positivo de líquidos.

Púrpura postransfusional

Esta reacción se manifiesta como trombocitopenia siete días después de la transfusión de plaquetas y ocurre de manera predominante en mujeres. Los anticuerpos específicos contra plaquetas se encuentran en el suero del receptor y más a menudo se reconoce al antígeno HPA-1a que se encuentra en el receptor de la glucoproteína IIIa plaquetaria. La trombocitopenia tardía se debe a la producción de anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas del donante y del receptor. Las transfusiones adicionales de plaquetas pueden empeorar la trombocitopenia y deben evitarse. El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas puede neutralizar los anticuerpos efectores o puede utilizarse plasmaféresis para eliminar los anticuerpos.

Aloinmunización

Un receptor puede sufrir aloinmunización ante diversos antígenos de los elementos sanguíneos celulares y de proteínas plasmáticas. Los aloanticuerpos contra antígenos eritrocíticos se detectan en las pruebas previas a la transfusión y su presencia puede ocasionar retraso para encontrar productos compatibles para la transfusión. Las mujeres en edad fértil que están sensibilizadas contra ciertos antígenos eritrocíticos (p. ej., D, c, E, Kell o Duffy) se encuentran en riesgo de que el feto padezca una enfermedad hemolítica del recién nacido. La compatibilidad al antígeno D es la única selección previa a la transfusión para evitar la aloinmunización contra eritrocitos.

La aloinmunización contra antígenos leucocíticos y plaquetas puede ocasionar resistencia a la transfusión de plaquetas. Una vez que se ha desarrollado aloinmunización, puede ser difícil encontrar plaquetas compatibles con HLA del donante que comparten antígenos similares con el receptor. Por tanto, una práctica prudente de transfusión se dirige a evitar la sensibilización a través del uso de componentes celulares con bajo contenido de leucocitos, así como a limitar la exposición antigénica mediante el uso juicioso de transfusiones y el uso de SDAP.

REACCIONES NO INMUNITARIAS

Sobrecarga de líquidos

Los hemoderivados son excelentes expansores del volumen circulante y la transfusión puede ocasionar con rapidez sobrecarga circulatoria relacionada con transfusión (TACO, transfusion-associated circulator overload overload). En pacientes con TACO se observa disnea con PaO₂ <90% con aire ambiental, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax e hipertensión sistólica. El péptido encefálico natriurético (BNP, brain natriuretic peptide) a menudo se incrementa (>1.5) en comparación con las concentraciones previas a la transfusión. La vigilancia de la velocidad y volumen de transfusión y el uso de diuréticos puede reducir este problema.

Hipotermia

Los hemoderivados refrigerados (4°C) o congelados (−18°C o inferior) pueden ocasionar hipotermia cuando se administran con rapidez. Pueden ocurrir arritmias por la exposición del nódulo sinoauricular a líquidos fríos. El uso de un calentador a lo largo de la línea de transfusión evitará esta complicación.

Toxicidad por electrolitos

La salida de componentes de los eritrocitos durante el almacenamiento incrementa la concentración de potasio en la unidad. Los recién nacidos y los pacientes con insuficiencia renal se encuentran en riesgo de hiperpotasemia. Las medidas preventivas, como el uso de eritrocitos frescos o lavados, están indicadas para las transfusiones neonatales porque esta complicación puede ser letal.

El citrato, un anticoagulante utilizado a menudo en los hemoderivados, produce quelación del calcio, con lo que inhibe la cascada de coagulación. La hipocalcemia, que se manifiesta con parestesias peribucales, con sensación de hormigueo en dedos de manos y pies o ambas manifestaciones puede ser consecuencia de múltiples transfusiones rápidas. Como el citrato se metaboliza con rapidez a bicarbonato, rara vez es necesario administrar calcio en esta situación. Si es necesaria la administración de calcio por vía intravenosa, debe administrarse a través de un acceso venoso diferente.

Sobrecarga de hierro

Cada unidad de concentrado de eritrocitos contiene 200 a 250 mg de hierro. Los síntomas y signos de sobrecarga de hierro afectan la función endógena, hepática y cardiaca y son comunes después de la administración de 100 U de concentrados de eritrocitos (una carga de hierro corporal total de 20 g). Se previene esta complicación mediante el uso de tratamientos alternativos (p. ej., eritropoyetina) y el uso juicioso de transfusión, además de ser procedimientos más rentables. Se encuentran disponibles fármacos quelantes, como la deferoxamina y el deferasirox, pero la respuesta a menudo es subóptima.

Reacciones de hipotensión

Puede observarse hipotensión transitoria en pacientes transfundidos que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE). Como los hemoderivados contienen bradicinina, que normalmente sufre degradación por acción del ACE, los pacientes que reciben inhibidores de esta enzima pueden tener concentraciones elevadas de bradicininas lo que causa hipotensión en el receptor. La presión arterial por lo general regresa a lo normal sin intervención alguna.

Inmunomodulación

La transfusión de sangre alógena es inmunodepresora. Los receptores de trasplante renal sometidos a múltiples transfusiones tienen menor probabilidad de rechazar el injerto y la transfusión puede ocasionar malos resultados en pacientes con cáncer, además de incrementar el riesgo de infecciones. La inmunomodulación relacionada con la transfusión parece ser mediada por los leucocitos transfundidos. Los productos celulares con reducción en el número de leucocitos pueden causar menor inmunodepresión, aunque es poco probable que se obtengan datos de la administración de sangre con leucorreducción universal.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

El suministro de sangre al inicio proviene de donantes sanos selectos sin estilos de vida de alto riesgo, enfermedades relacionadas o exposición a patógenos transmisibles, como usuarios de drogas intravenosas o individuos que han visitado regiones donde el paludismo es endémico. Se realizan múltiples pruebas en la sangre del donante para detectar la presencia de agentes infecciosos utilizando pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) o evidencia de infecciones previas al hacer mediciones de anticuerpos contra patógenos y la esterilidad de los productos plaquetarios, además de reducir el riesgo de infecciones adquiridas por transfusiones.

Infecciones virales

VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCV)

La sangre del donante se analiza en busca de anticuerpos contra HCV y RNA de HCV. El riesgo de adquirir HCV a través de transfusión se calcula en un caso en cada 2 millones de unidades. Las infecciones con HCV pueden cursar asintomáticas u ocasionar hepatitis crónica activa, cirrosis e insuficiencia hepática.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (VIH-1)

La sangre de donante es sometida a pruebas para anticuerpos contra VIH-1, antígeno p24 de VIH-1 y RNA de VIH utilizando NAAT. Se ha demostrado que casi una docena de donantes seronegativos han presentado RNA de VIH. El riesgo de VIH-1 por transfusión es de un caso en 2 millones. También se miden los anticuerpos contra VIH-2 en sangre de donante. No se han reportado casos de infección por VIH-2 en Estados Unidos desde el año 1992.

VIRUS DE LA HEPATITIS B (HBV)

La sangre de donante es sometida a detección para HBV utilizando análisis de antígeno de superficie de hepatitis B (HbsAg). No es práctico el uso de pruebas de NAAT por la baja replicación viral y las cifras bajas de viremia. El riesgo de infección por HPV relacionada con transfusión es varias veces más elevada que para HCV. La vacunación para individuos que requieren tratamiento transfusional a largo plazo puede evitar esta complicación.

OTROS VIRUS DE HEPATITIS

El virus de la hepatitis A rara vez se transmite por transfusión; la infección suele cursar asintomática y no ocasiona enfermedad crónica. Otros virus trasmitidos por transfusión (virus TT, virus SEN y virus GB C) no causan hepatitis crónica u otros estados patológicos. No parecen estar indicadas las pruebas sistemáticas de detección.

VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL (WNV)

En el año 2002 se documentaron infecciones del WNV transmitidas por transfusión. Este RNAvirus puede detectarse utilizando NAAT; la detección sistemática inició en el año 2003. Estas infecciones varían en gravedad desde asintomáticas a letales, y la población de edad avanzada es la que se encuentra en mayor riesgo.

CITOMEGALOVIRUS

Este virus ubicuo infecta a más de 50% de la población general y se transmite a través de un leucocito “pasajero” infectado presente en un concentrado eritrocítico transfundido en un concentrado plaquetario. Los componentes celulares leucorreducidos tienen disminución del riesgo de transmitir CMV, sin importar el estado serológico del donante. Los grupos de riesgo para infecciones por CMV incluyen pacientes con inmunodepresión, receptores de trasplante seronegativos para CMV y recién nacidos; estos pacientes deben recibir hemoderivados leucorreducidos o seronegativos para CMV.

VIRUS LINFOTRÓPICO T HUMANO (HTLV) TIPO 1

Se utilizan análisis para la detección de HTLV-1 y HTLV-2 en toda la sangre de donante. El HTLV-1 se asocia con leucemia de linfocitos T/linfoma del adulto y con paraparesia espástica tropical en un pequeño porcentaje de personas infectadas (cap. 225e). El riesgo de infección por HTLV-1 es de un caso en 641 000 episodios de transfusión. El HTLV-2 no tiene asociación con ninguna enfermedad.

PARVOVIRUS B19

Los hemoderivados y los productos de plasma de varios donantes pueden transmitir este virus, el agente causal del eritema infeccioso o de la quinta enfermedad en niños. El parvovirus B19 muestra tropismo por precursores eritroides e inhibe la producción y la maduración de eritrocitos. En individuos con enfermedades hematológicas subyacentes puede ocurrir aplasia eritrocítica pura, que se manifiesta como crisis aplásica o como anemia crónica con acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos, como ocurre en la drepanocitosis o talasemia (cap. 130). El feto de mujeres seronegativas se encuentra en riesgo de desarrollar hidropesía por virus.

Contaminación bacteriana

El riesgo relativo de infecciones bacterianas trans-mitidas por transfusión se ha incrementado conforme el riesgo absoluto de infecciones virales ha disminuido de manera espectacular.

La mayor parte de las bacterias no proliferan en temperaturas bajas; de esta forma, los concentrados de eritrocitos y plasma fresco congelado no son fuentes comunes de contaminación bacteriana. Sin embargo, algunas bacterias gramnegativas pueden crecer a 1 a 6°C. Yersinia, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter y bacterias del género Escherichia se han implicado en infecciones relacionadas con transfusiones de concentrados de eritrocitos. Los concentrados plaquetarios, que se almacenan a temperatura ambiental, tienen más probabilidad de contener contaminantes cutáneos como microorganismos grampositivos, lo que incluye estafilococo coagulasa negativo. Se calcula que uno de cada 1 000 a 2 000 componentes plaquetarios está contaminado con bacterias. El riesgo de muerte por septicemia relacionada con transfusión se ha calculado en un caso en 17 000 para 1 U de plaquetas por donación de sangre entera, y un caso en 61 000 casos de aféresis. Desde el año 2004, los bancos de sangre han instituido métodos para detectar componentes plaquetarios contaminados.

Los receptores de productos de transfusión contaminados con bacterias pueden desarrollar fiebre y escalofríos, que pueden progresar a choque séptico y coagulación intravascular diseminada. Estas reacciones pueden ocurrir de manera súbita, en el lapso de minutos de que inició la transfusión o después de varias horas. El inicio de los síntomas y signos a menudo es súbito y fulminante, lo que diferencia la contaminación bacteriana de FNHTR. Estas reacciones, en particular las relacionadas con contaminantes gramnegativos, son consecuencia de la administración de endotoxinas formadas en hemoderivados contaminados y almacenados.

Cuando se sospechan estas reacciones, la transfusión debe interrumpirse de inmediato. El tratamiento se dirige a corregir cualquier signo de estado de choque y deben administrarse antibióticos de amplio espectro. Se notifica al banco de sangre para identificar cualquier error serológico o administrativo. La bolsa del hemoderivado debe ser enviada para cultivo y tinción de Gram.

Otros agentes infecciosos

Varios parásitos, lo que incluye aquellos que causan el paludismo, babesiosis, enfermedad de Chagas, pueden transmitirse por transfusión de sangre. La migración geográfica y los viajes de los donantes han modificado la incidencia de estas infecciones poco comunes. Otros agentes implicados en la transmisión a través de la transfusión incluyen el dengue, virus de chikungunya, variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, A. phagocytophilum y virus vacuna de la fiebre amarilla y la lista continúa creciendo. Se cuenta con pruebas para algunos patógenos, como T. cruzi, pero no son universalmente obligatorias, mientras que otras se encuentran en desarrollo (B. microti). Estas infecciones deben considerarse en pacientes transfundidos en las situaciones clínicas apropiadas.

Permanecen atractivas las alternativas a las transfusiones de sangre alógena para evitar la exposición a donantes homólogos con los riesgos subsiguientes de trastornos infecciosos e inmunitarios. La sangre autóloga es la mejor opción cuando se espera transfusión. Sin embargo, la razón de rentabilidad de las transfusiones autólogas es aún muy elevada. Ninguna transfusión se encuentra exenta de riesgos; entre las posibles complicaciones se encuentran errores administrativos y contaminación bacteriana, incluso con las transfusiones autólogas. Los métodos adicionales de transfusión autóloga en el paciente quirúrgico incluyen la hemodilución preoperatoria, la recuperación de sangre de sitios quirúrgicos estériles y la recolección después del drenaje posoperatorio. La donación dirigida de familiares y amigos de posibles receptores no ha sido más segura que las transfusiones de sangre de donante voluntario. De hecho, las donaciones dirigidas pueden incrementar el riesgo para el receptor para complicaciones como GVHD y aloinmunización.

Los factores estimuladores de las colonias de granulocitos y de granulocitos y macrófagos son de utilidad clínica para acelerar la recuperación leucocítica en pacientes con leucopenia relacionada con quimioterapia en dosis elevadas. La eritropoyetina estimula la producción de eritrocitos en pacientes con anemia o con insuficiencia renal crónica y otras enfermedades, con lo que se evita o se reduce la necesidad de transfusión. Esta hormona también puede estimular la eritropoyesis en donantes autólogos para permitir la donación adicional.