Los procesos inflamatorios estimulan las fibras nociceptivas de las meninges, provocando cefalea o dolor de cuello o espalda. La obstrucción de las vías del LCR a nivel de los agujeros de comunicación o de las vellosidades aracnoideas genera hidrocefalia y síntomas de hipertensión intracraneal (ICP, intracranial pressure), como cefalea, vómito, apatía o somnolencia, inestabilidad de la marcha, papiledema, pérdida de visión, alteración de la mirada vertical superior o parálisis del VI par craneal (CN, cranial nerve) (cap. 455). Durante una meningitis crónica, las alteraciones cognitivas y del comportamiento también son secundarias al daño vascular, que de igual forma origina crisis epilépticas, apoplejía o mielopatía. Los depósitos inflamatorios sembrados por la circulación del LCR son más pronunciados alrededor del tronco del encéfalo y de los pares craneales, principalmente sobre la superficie inferior de los lóbulos frontal y temporal. Estos casos, denominados meningitis basales, se manifiestan en forma de neuropatías craneales múltiples con pérdida de visión (CN II), debilidad facial (CN VII), hipoacusia (CN VIII), diplopía (CN III, IV y VI), anomalías sensitivas o motoras de la bucofaringe (CN IX, X y XII), anosmia (CN I) o pérdida de sensibilidad en la cara y debilidad de los maseteros (CN V).
ESTUDIO DEL PACIENTE Meningitis crónica
La presencia de cefalea crónica, hidrocefalia, neuropatía de los pares craneales, radiculopatía o deterioro cognitivo obliga a considerar la necesidad de una punción lumbar inmediata en busca de signos de inflamación meníngea. Algunas veces, el diagnóstico se establece cuando en un estudio de imágenes (tomografía computarizada [CT, computed tomography] o resonancia magnética [MRI, magnetic resonance imaging]) se detecta un mayor contraste de las meninges, que siempre es anormal, con excepción de los casos en que corresponde a una imagen acentuada de la duramadre después de una punción lumbar, neurocirugía o fuga espontánea de LCR. Una vez que se confirma la meningitis crónica por medio del análisis del LCR, los esfuerzos se encaminan a identificar su causa (cuadros 165-2 y 165-3) por medio de: 1) más análisis del LCR, 2) el diagnóstico de una infección diseminada o de una enfermedad inflamatoria no infecciosa subyacente o 3) la valoración anatomopatológica de una biopsia meníngea.
Existen dos variedades clínicas de meningitis crónica. En la primera, los síntomas son crónicos y persistentes, mientras que la segunda se caracteriza por episodios leves pero recurrentes de la enfermedad. En este último grupo, los síntomas, signos y alteraciones inflamatorias del LCR desaparecen entre los episodios sin administrar tratamiento específico; las causas más probables son virus del herpes simple (HSV, herpes simplex virus) tipo 2; meningitis química por la salida hacia el LCR de los componentes de un tumor epidermoide, craneofaringioma o colesteatoma; procesos inflamatorios primarios como el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, síndrome de Behçet y lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus), e hipersensibilidad farmacológica por la administración repetida de un producto determinado.
Los antecedentes epidemiológicos son de gran importancia puesto que ofrecen una guía para los análisis de laboratorio. Algunos datos importantes son el antecedente de tuberculosis o de contacto con un caso probable; viajes previos a zonas donde las infecciones por hongos son endémicas (el valle de San Joaquín en California y los estados sudoccidentales para coccidioidomicosis, los estados del medio oeste para histoplasmosis, y los estados sudorientales para blastomicosis); viajes a la región mediterránea o consumo de productos importados derivados de leche no pasteurizada (infección por Brucella); estancia en regiones endémicas para enfermedad de Lyme; exposición a enfermedades de transmisión sexual (sífilis); exposición de un hospedador inmunodeprimido a pichones y a sus deposiciones (Cryptococcus); jardinería (Sporothrix schenkii); consumo de carne cruda o contacto con gatos domésticos (Toxoplasma gondii); residencia en Tailandia o Japón (Gnathostoma spinigerum), América Latina (Paracoccidioides brasiliensis) o el sur del Pacífico (Angiostrongylus cantonensis); residencia rural y contacto con mapaches (Baylisascaris procyonis), y residencia en Latinoamérica, Filipinas o el sudeste asiático (Taenia solium/cysticercosis).
La presencia de signos cerebrales focales en un paciente con meningitis crónica sugiere la posibilidad de un absceso cerebral o de otra infección parameníngea; la identificación de un foco posible de infección (otitis supurativa crónica, sinusitis, derivaciones cardiacas o pulmonares de derecha a izquierda, infección pleuropulmonar crónica) apoya este diagnóstico. En algunos casos, el diagnóstico se establece al identificar y someter a biopsia ciertas lesiones cutáneas raras (síndrome de Behçet, SLE, criptococosis, blastomicosis, enfermedad de Lyme, esporotricosis, tripanosomosis, drogadicción intravenosa) o adenopatías (linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, infección por VIH, sífilis secundaria o enfermedad de Whipple). La exploración oftalmológica detallada revela la presencia de uveítis (síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidosis o linfoma del SNC), queratoconjuntivitis seca (síndrome de Sjögren) o iridociclitis (síndrome de Behçet) y es fundamental valorar una posible pérdida de visión por edema papilar. La presencia de aftas bucales, úlceras genitales e hipopión sugiere síndrome de Behçet. La hepatoesplenomegalia indica linfoma, sarcoidosis, tuberculosis o brucelosis. El herpes genital o en los muslos sugiere HSV-2. Un nódulo en una mama, una lesión pigmentada de aspecto sospechoso o un tumor abdominal sugieren una posible meningitis carcinomatosa.
ESTUDIOS DE IMÁGENES Una vez establecido el síndrome clínico como una manifestación de meningitis crónica, se debe realizar el análisis correspondiente del LCR. Sin embargo, cuando existe sospecha de aumento de la ICP, se deben realizar estudios de imágenes del encéfalo antes de recurrir a la punción lumbar. Si la ICP se ha elevado por una lesión ocupante de espacio, edema cerebral o bloqueo de la salida del LCR de los ventrículos (hidrocefalia obstructiva), la punción lumbar puede provocar una hernia encefálica. En la hidrocefalia obstructiva por lo general es necesario drenar directamente el LCR de los ventrículos. En los pacientes sin obstrucción de las vías de circulación del LCR, la ICP se eleva cuando disminuye la resorción del líquido en las vellosidades aracnoideas. En estos pacientes, la punción lumbar suele ser inocua; algunas veces es necesario repetirla o drenar el líquido de manera continua para evitar un rápido deterioro y la muerte por hipertensión intracraneal. En ciertos casos, sobre todo en presencia de meningitis criptocócica, puede producirse una hipertensión intracraneal mortal sin que haya aumento del tamaño ventricular.
La CT y la MRI de cerebro y médula con y sin contraste permiten identificar reforzamiento de la imagen de las meninges, infecciones parameníngeas (incluido el absceso cerebral), refuerzo de la médula espinal (cáncer, inflamación o infección) o depósitos nodulares en las meninges o las raíces nerviosas (neoplasias malignas o sarcoidosis) (fig. 165-1). Los estudios de imágenes también son útiles para ubicar zonas de meningitis antes de practicar una biopsia meníngea.
Los estudios de angiografía pueden identificar signos de arteritis cerebral en pacientes con meningitis crónica y apoplejía.
ANÁLISIS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Se mide la presión del LCR y se envían muestras para cultivo de bacterias, hongos y micobacterias; Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), biometría hemática con diferencial; tinción de Gram, glucosa y proteínas. Además se realizan preparaciones en fresco en busca de hongos y parásitos, preparación en tinta china y cultivos, cultivos para bacterias y hongos de crecimiento difícil, análisis de antígeno criptocócico, búsqueda de bandas oligoclonales de inmunoglobulinas y citología. Asimismo se solicitan otras pruebas específicas del LCR (cuadros 165-2 y 165-3) o análisis y hemocultivos si están indicados según la anamnesis, la exploración física o los resultados preliminares del LCR (p. ej., meningitis eosinófila, mononuclear o polimorfonuclear).
El diagnóstico se agiliza mediante análisis serológicos y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para identificar secuencias de DNA en el LCR que sean específicas de los microorganismos patógenos sospechosos. En pacientes con sospecha de infecciones micóticas, cuando otras pruebas son negativas, puede ayudar al diagnóstico el análisis de beta glucanos.
En la mayor parte de las meningitis crónicas (no recurrentes) en el LCR predominan las células mononucleares. Cuando después de tres semanas de enfermedad predominan los neutrófilos, los principales microorganismos patógenos causantes son Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, Brucella, Mycobacterium tuberculosis (sólo 5 a 10% de los casos precoces), diversos hongos (Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Histoplasma capsulatum, especies de Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Cladophialophora bantiana) y causas no infecciosas (SLE, meningitis química exógena). Cuando en el LCR predominan los eosinófilos o su número es limitado en una respuesta celular principalmente mononuclear, el diagnóstico diferencial comprende a las parasitosis (A. cantonensis, G. spinigerum, B. procyonis, o Toxocara canis, cisticercosis, esquistosomosis, equinococosis, infección por T. gondii), micosis (6 a 20% de eosinófilos con pleocitosis con predominio linfocítico, principalmente en la meningitis por coccidioides), el cáncer (linfoma, leucemia, carcinoma metastásico) u otros procesos inflamatorios (sarcoidosis, síndrome hipereosinófilo).
Si en los estudios preliminares no es posible identificar la causa, es necesario ampliar el número de pruebas diagnósticas. Además, en ciertos casos es necesario obtener grandes volúmenes de LCR para diagnosticar algunas causas infecciosas o neoplásicas de meningitis crónica. La citometría de flujo para células malignas puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de meningitis carcinomatosa. Las meningitis linfomatosas o carcinomatosas pueden diagnosticarse por análisis de cortes de bloques de células formados por la centrifugación del sedimento a partir de un gran volumen de LCR. El diagnóstico de meningitis micótica requiere de grandes volúmenes de LCR para cultivar el sedimento. Si no es posible realizar una punción lumbar convencional, se puede obtener LCR cerca de las meninges basales por medio de una punción cervical de la cisterna.
ANÁLISIS DE LABORATORIO Además de analizar el LCR, se debe hacer lo posible por descubrir la enfermedad subyacente. A menudo conviene realizar una prueba cutánea de tuberculina, radiografías de tórax, examen general de orina y urocultivo, biometría hemática con un diferencial, estudios de las funciones renal y hepática y concentración sérica de fosfatasa alcalina, velocidad de sedimentación globular, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-Ro y anti-La y enzima convertidora de angiotensina. En algunos casos, está indicada la búsqueda meticulosa del foco de infección sistémica. Pueden existir focos de infecciones pulmonares, en particular con enfermedad micótica o tuberculosis. Por tanto, puede ser de utilidad una CT o MRI de tórax y el análisis del esputo. Pueden buscarse anomalías por broncoscopia o por biopsia transtorácica con aguja. La prueba cutánea de tuberculina se realiza a menudo, aunque tiene una especificidad y sensibilidad limitadas para el diagnóstico de enfermedad activa. La biopsia de hígado o médula ósea puede ser útil en el diagnóstico de algunos casos de tuberculosis miliar, infección micótica diseminada, sarcoidosis o cáncer metastásico. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa puede ser útil para identificar el punto de biopsia en pacientes con sospecha de meningitis carcinomatosa o sarcoidosis, cuando las otras pruebas no dan información. Las pruebas genéticas pueden identificar mutaciones que causan trastornos antiinflamatorios monógenos poco comunes.
BIOPSIA MENÍNGEA Si el LCR no es diagnóstico, se debe contemplar la posibilidad de tomar una biopsia meníngea en los pacientes graves que necesitan una descompresión ventricular continua, o cuya enfermedad avanza rápidamente. Es preciso coordinar las actuaciones del cirujano, el anatomopatólogo, el microbiólogo y el citólogo, de tal forma que se obtenga una muestra suficientemente grande y se lleven a cabo los cultivos y estudios histológicos y moleculares correspondientes, incluidos el estudio bajo microscopio electrónico y la prueba de PCR. La rentabilidad diagnóstica de la biopsia meníngea aumenta si se realiza en las zonas donde se aplicó medio de contraste en la MRI o la CT. Con las técnicas actuales de microcirugía es posible tener acceso a la mayor parte de las meninges basales para obtener una biopsia a través de una pequeña craneotomía. En una serie de la Clínica Mayo publicada por Cheng et al. (Neurosurgery 34:590, 1994), la MRI demostró reforzamiento de la imagen meníngea en 47% de los pacientes que se sometieron a una biopsia meníngea. La biopsia de una región con reforzamiento fue diagnóstica en 80% de los casos; la biopsia de las regiones sin reforzamiento sólo fue diagnóstica en 9%; las causas identificadas con mayor frecuencia fueron sarcoidosis (31%) y adenocarcinoma metastásico (25%). La tuberculosis es la enfermedad que se diagnostica con más frecuencia fuera de Estados Unidos.
PROCEDIMIENTO EN UN CASO ENIGMÁTICO En aproximadamente 33% de los casos no es posible identificar la causa pese al análisis exhaustivo del LCR y de otras causas posibles fuera del SNC. Algunos microorganismos que causan meningitis crónica tardan varias semanas en crecer bajo cultivo. En estos casos enigmáticos existen varias opciones, que dependen del grado de deterioro clínico y de la rapidez con que avanza. Si el paciente se encuentra asintomático o si los síntomas son leves y no avanzan, conviene esperar hasta que los cultivos hayan finalizado. Por desgracia, en muchos casos el deterioro neurológico es progresivo, lo que exige la instauración rápida de tratamiento. Una opción es la derivación ventriculoperitoneal para aliviar la hidrocefalia, pero se debe tener en cuenta el riesgo que existe de diseminar el proceso inflamatorio desconocido al abdomen.
Tratamiento empírico Es fundamental diagnosticar el origen específico puesto que existen tratamientos eficaces para muchas de las causas de la meningitis crónica; sin tratamiento, lo más probable es que se dañen gradualmente el SNC, los pares craneales y las raíces nerviosas. Si los intentos diagnósticos fracasan, es necesario empezar con un tratamiento empírico. En general, el tratamiento empírico en Estados Unidos consiste en la administración de antimicobacterianos, anfotericina para las micosis o glucocorticoides para las causas inflamatorias no infecciosas. Es importante dirigir el tratamiento empírico de la meningitis linfocítica a la tuberculosis, en particular si la enfermedad se acompaña de concentraciones bajas de glucosa en LCR y hay parálisis del sexto par craneal o de otros pares craneales, porque la enfermedad no tratada puede ser devastadora en pocas semanas. Los pacientes con tratamiento prolongado contra el factor de necrosis tumoral que desarrollan meningitis crónica también deben recibir tratamiento empírico antituberculoso si se desconoce la causa. En las series de la Clínica Mayo, el tratamiento empírico más útil fue la administración de glucocorticoides más que los antituberculosos. La meningitis carcinomatosa o linfomatosa es difícil de diagnosticar al principio, pero con el tiempo el diagnóstico se confirma.