Es difícil interpretar el cuadro de manifestaciones clínicas de la infección de una quemadura y por ello habrá que vigilarla con enorme cuidado en busca de cambios que pudieran reflejar la existencia de una infección. A menudo un borde eritematoso rodea los sitios de la quemadura y por sí mismo no denota la presencia de infección. Los signos de infección incluyen la conversión de una quemadura de espesor parcial en otra de espesor total, cambios de color (como sería la presencia de un color pardo oscuro o negro en la herida), la nueva imagen de eritema o edema violáceo en el tejido normal en los bordes de la quemadura, la separación repentina de las escaras desde los tejidos subcutáneos y la degeneración de la herida con la aparición de una nueva escara.
En la actualidad, se practica ampliamente la extirpación quirúrgica inmediata del tejido desvitalizado, y las infecciones en las quemaduras se clasifican con base en el sitio de la extirpación de este modo: 1) impétigo en la quemadura (infección caracterizada por la pérdida del epitelio de una superficie que tenía nuevo epitelio como se observa en una quemadura de espesor parcial que cierra por segunda intención, en la quemadura a la que se colocó un injerto, o en el sitio cicatrizado que donó piel); 2) infección quirúrgica proveniente de la quemadura (infección purulenta de la quemadura extirpada y zonas donantes que no se han cubierto de epitelio, con la presencia de microorganismos detectados en cultivos); 3) celulitis en la quemadura (extensión de la infección al tejido vecino sano; fig. 166e-1), y (4) infección invasora en quemaduras no extirpadas (infección que es consecuencia de la quemadura de espesor parcial o total y que se manifiesta por separación de la escara o un color violáceo, pardo oscuro o negro de esta última; fig. 166e-2). El color verdoso en la herida o en la grasa subcutánea (fig. 166e-3) o la presencia de ectima gangrenoso (fig. 25e-35) en sitios remotos, orienta hacia el diagnóstico de infección por P. aeruginosa invasora.
Las quemaduras invasoras y la septicemia pueden ocasionar cambios de la temperatura corporal, hipotensión, taquicardia, alteración de las funciones psíquicas, neutropenia o neutrofilia, trombocitopenia e insuficiencia renal. Sin embargo, ante el hecho de que en la homeostasis se suceden alteraciones profundas como consecuencia de la propia quemadura y también de que un componente normal de tales lesiones es la inflamación sin infección, es muy compleja la valoración de tales cambios. Por ejemplo, las alteraciones de la temperatura corporal se pueden atribuir a disfunción termorreguladora; la taquicardia y la hiperventilación acompañan a los cambios metabólicos inducidos por las quemaduras extensas, pero no denotan obligadamente septicemia bacteriana.
Dada la dificultad de valorar las quemaduras en base únicamente a la observación clínica y los datos de laboratorio, se necesitan muestras de ellas para biopsia y así hacer el diagnóstico definitivo de infección. La fecha exacta de obtención del tejido para las biopsias depende de los cambios clínicos, pero en algunos centros de atención de quemaduras se obtienen muestras de tejido sistemáticamente a intervalos regulares. La muestra para biopsia se estudia en busca de signos histológicos de invasión bacteriana y se realizan cultivos microbiológicos cuantitativos. La presencia de >105 bacterias viables por gramo de tejido sugiere fuertemente infección invasora e incremento extraordinario en el peligro de septicemia. Indicadores más definidos de la infección son los signos histopatológicos de invasión de tejido viable y la presencia de microorganismos en vasos y linfáticos no quemados. Un indicador fiable de la septicemia en la quemadura es la positividad en hemocultivos, es decir, la presencia del mismo microorganismo que aparece en gran cantidad en el tejido estudiado por biopsia. Los cultivos de material superficial pueden orientar de alguna forma respecto a los microorganismos que son propios del entorno hospitalario, pero no orientan en cuanto al origen de la infección. Esta técnica no invasiva podría ser útil para identificar la flora presente en la zona de quemadura extirpada o áreas en que la piel es demasiado delgada como para obtener una muestra de biopsia (sobre los oídos, en los párpados o los dedos de la mano). La sobrevida de los pacientes con quemaduras graves depende en gran parte de la identificación inmediata de los microorganismos y la institución del tratamiento correcto; actualmente se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) para identificar rápidamente microorganismos patógenos específicos, algunas veces en <6 h, con el fin de iniciar el tratamiento lo antes posible.
Además de la infección de la quemadura misma, también amenazan al paciente otras infecciones secundarias a la inmunodepresión causada por las quemaduras extensas y a las manipulaciones necesarias para atender al paciente. La neumonía es actualmente la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes quemados hospitalizados; su contagio es casi siempre hospitalario a través de las vías respiratorias. La frecuencia de neumonía por el respirador entre los pacientes quemados es de 22 a 30 casos por 1 000 días de respirador, más del doble que en los pacientes quirúrgicos o médicos de la ICU; esta infección por lo general es resultado de la colonización de las vías respiratorias bajas y el parénquima a causa de una microaspiración sostenida. Algunos factores de riesgo vinculados con neumonía secundaria son lesiones por inhalación, intubación, quemaduras de espesor total de la pared torácica, lesiones térmicas cutáneas, inmovilidad, transfusiones sanguíneas e infección incontrolable de la herida con diseminación hematógena. A veces se forman embolias pulmonares sépticas. Otras veces la canalización vascular necesaria para administrar líquidos y nutrientes a los quemados se complican con tromboflebitis supurativa. Las quemaduras graves también se complican con endocarditis, infecciones urinarias, condritis bacteriana (principalmente en pacientes con quemaduras auriculares) e infecciones intraabdominales. Se ha descrito como complicación rara el síndrome estafilocócico de piel escaldada cuando una quemadura se infecta con S. aureus. Por último, las infecciones de las quemaduras quirúrgicas contribuyen a la morbilidad y se han observado hasta en 39% de los pacientes; estas infecciones obligan a repetir el injerto de piel y prolongan la hospitalización.
TRATAMIENTO: INFECCIONES EN QUEMADURAS
El objetivo definitivo en el cuidado de las quemaduras es su cierre y cicatrización. La eliminación quirúrgica inmediata del tejido quemado, con desbridamiento extenso del tejido necrótico y la colocación de injertos de piel o sustitutivos, ha disminuido en gran medida las cifras de mortalidad propias de las quemaduras graves. Además, el empleo de los cuatro antibióticos tópicos más usados como son las cremas de sulfadiazina argéntica, de acetato de mafenida, nitrato de plata y los apósitos de plata nanocristalinos, ha disminuido impresionantemente la carga o número de bacterias en las quemaduras y también la incidencia de infección en ellas; los cuatro fármacos mencionados se aplican sistemáticamente a las quemaduras de espesor parcial o total. Las propiedades bactericidas de la plata dependen de su efecto en las enzimas respiratorias presentes en la pared de las bacterias; si se utilizan de forma indiscriminada los compuestos argénticos, su interacción con las proteínas estructurales puede hacer que los efectos tóxicos en queratinocitos y fibroblastos retrasen la cicatrización de heridas. Los cuatro fármacos mencionados son activos, en términos generales, contra muchas bacterias y algunos hongos y son útiles antes de que se confirme la colonización bacteriana. A menudo se utiliza en el comienzo la sulfadiazina argéntica, pero su utilidad puede disminuir por intervención de factores como la resistencia bacteriana, poca penetración en la quemadura, o efectos tóxicos (leucopenia). El acetato de mafenida tiene actividad más amplia contra bacterias gramnegativas. La crema penetra en las escaras y con ello evita o combate la infección que está por debajo de ellas; su empleo sin apósitos permite la exploración constante de la zona lesionada. Las desventajas más notables del acetato de mafenida incluyen la inhibición de la anhidrasa carbónica, lo que ocasiona acidosis metabólica, y el hecho de que el compuesto desencadena reacciones de hipersensibilidad hasta en 7% de los pacientes. El fármaco mencionado se utiliza más a menudo cuando la quemadura es invadida por bacterias gramnegativas y si es ineficaz la sulfadiazina argéntica. Es escasa la actividad del acetato de mafenida contra bacterias grampositivas. Los apósitos de plata nanocristalina brindan protección más amplia contra microbios, en comparación con la que brinda cualquier otro preparado tópico y la plata es activa contra S. aureus resistente a meticilina (MRSA, meticilin-resistant S. aureus) y enterococos resistentes a vancomicina; tiene moderada capacidad para penetrar en las escaras y toxicidad más bien escasa. Además, los apósitos permiten la liberación controlada y duradera de plata nanocristalina en la quemadura y con ello aminora el número de cambios de apósitos y también el riesgo de infecciones nosocomiales y el costo del tratamiento. La mupirocina, un antibiótico tópico utilizado para erradicar la colonización de las vías nasales por dichos estafilococos, se ha utilizado con frecuencia cada vez mayor en unidades de quemados en las que prevalece el MRSA. Su eficacia para disminuir el número de bacterias de la quemadura e impedir infecciones sistémicas es similar a la de la sulfadiazina argéntica.
En años recientes, ha aumentado la cifra de infecciones por hongos en quemados. En caso de las micosis superficiales se puede mezclar la nistatina con sulfadiazina argéntica o acetato de mafenida como tratamiento tópico. En un pequeño estudio se observó que la nistatina en polvo (6 millones de unidades/g) era eficaz para tratar las infecciones superficiales y profundas de quemaduras, causadas por especies de Aspergillus o Fusarium. Además de los productos en cuestión, pomadas con retención de humedad que poseen propiedades antibióticas pueden estimular la autólisis rápida, el desbridamiento y la curación húmeda de quemaduras de espesor parcial.
Cuando se diagnostica una infección invasora en una quemadura habrá que cambiar el fármaco tópico a acetato de mafenida. Un complemento útil de la terapia quirúrgica y con antibióticos sistémicos es la clisis por debajo de la escara (instilación directa de un antibiótico, a menudo piperacilina, en los tejidos debajo de la escara). Hay que emprender la administración sistémica de antibióticos activos contra los patógenos presentes en la quemadura. De no contar con datos de cultivo, el tratamiento debe incluir fármacos de amplio espectro que protejan de microorganismos que con mayor frecuencia se identifican en la unidad particular de quemados. Este tipo de protección se logra con antibióticos activos contra microorganismos patógenos grampositivos (p. ej., oxacilina, 2 g IV c/4 h) y con algún fármaco activo contra P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos (p. ej., mezlocilina, 3 g IV c/4 h; gentamicina, 5 mg/kg IV c/24 h). En caso de alergia a la penicilina, la vancomicina (1 g IV c/12 h) se sustituye con oxacilina (que es muy efectiva contra MRSA) y la ciprofloxacina (400 mg IV c/12 h) se sustituye con mezlocilina. Los antibióticos a base de oxazolidinona como la linezolida han sido efectivos para reducir el crecimiento bacteriano y la concentración de toxina 1 del síndrome de choque tóxico en modelos animales de infecciones de quemaduras por MRSA.
Muchos quemados exhiben alteraciones del metabolismo y de los mecanismos de eliminación renal que obligan a vigilar la concentración sérica del antibiótico. La concentración que se logra con las dosis tradicionales a menudo es subterapéutica.
El tratamiento de infecciones causadas por patógenos resistentes, de aparición reciente, sigue siendo muy difícil en el cuidado de quemados. Microorganismos como MRSA, enterococos resistentes, bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos y enterobacterias que generan lactamasas β de espectro amplio, han producido infecciones en quemaduras, y se han identificado en brotes en unidades de atención a quemados. Medidas importantes para disminuir las cifras de infección por microorganismos resistentes siguen siendo las prácticas de erradicación estrictas (que incluyen vigilancia microbiológica en las unidades de cuidado de quemados) y la administración de antibióticos apropiados.
En términos generales, los antibióticos de acción sistémica usados con fin profiláctico no tienen utilidad en el tratamiento de las quemaduras, y de hecho pueden inducir colonización por microorganismos resistentes. En algunos estudios, la profilaxia con antibióticos se ha vinculado con un número mayor de infecciones secundarias de las zonas alta y baja de las vías respiratorias y las urinarias, y también con hospitalización prolongada. La excepción serían los pacientes que necesitan manipulación de las quemaduras. Métodos como el desbridamiento, la eliminación y la colocación de injertos a menudo causan bacteriemia, razón por la cual se administran antibióticos de acción sistémica con fin profiláctico en el momento de la manipulación de la quemadura; los fármacos específicos utilizados se seleccionarán con base en los datos obtenidos en el cultivo del material de la quemadura o los de la flora residente del hospital.
El empleo de antibióticos orales para la descontaminación selectiva del tubo digestivo (SDD, selective digestive decontamination), en un intento de disminuir la colonización por bacterias y el peligro de infección en la quemadura, es un tema controvertido que no ha logrado consenso amplio. En un estudio con asignación al azar, doble ciego, los grupos testigo, que eran sujetos con quemaduras que abarcaban >20% de la superficie total del cuerpo, recibieron placebo; la SDD se acompañó de disminución de las cifras de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos de quemados y en el hospital, y también de una menor incidencia de neumonía. Antes de emprender tal estrategia hay que tomar en consideración los efectos de SDD en la flora anaerobia normal de los intestinos.
Las estrategias destinadas a reducir o limitar la diseminación generalizada de las infecciones de las heridas, principalmente hacia el pulmón, constituyen métodos complementarios útiles para el tratamiento. La finalidad de algunas de estas estrategias es atenuar la inflamación neutrofílica en el sitio de la lesión, que acelera la formación de la biopelícula, principalmente por P. aeruginosa. Por ejemplo, en los modelos animales de quemaduras cutáneas donde se inocula P. aeruginosa en la herida, una sola dosis de azitromicina administrada de forma anticipada reduce la frecuencia de las infecciones por Pseudomonas y su diseminación generalizada a pulmón y bazo y al parecer tiene efectos similares a los de otros antibióticos contra Pseudomonas como tobramicina. Todavía no se sabe qué tan pronto se puede administrar azitromicina en los seres humanos para evitar la diseminación.
Se aplicarán vacunas antitetánicas de refuerzo a todos los quemados que tengan completa la serie de vacunas primarias pero que no hayan recibido dosis de recuerdo en los últimos cinco años. Los individuos que no se vacunaron contra el tétanos deben recibir gammaglobulina antitetánica y vacunación primaria.