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P. aeruginosa se encuentra sobre todo en ambientes húmedos. La tierra, plantas, vegetales, agua corriente y agua superficial pueden actuar como reservorio para este microorganismo, el cual tiene necesidades nutricionales simples. Dada la ubicuidad de P. aeruginosa, es obvio que el simple contacto con el patógeno no es suficiente para la colonización o la infección. Las observaciones clínicas o experimentales sugieren que la infección por P. aeruginosa ocurre a menudo de forma simultánea con disminución de las defensas del hospedador, traumatismos de la mucosa, alteraciones fisiológicas y supresión de la flora normal por el uso de antibióticos. Por tanto, no es de sorprender que la mayor parte de las infecciones por P. aeruginosa aparezca en unidades de cuidados intensivos (ICU, intensive care units), donde convergen con frecuencia estos factores. De forma inicial, el microorganismo se adquiere del ambiente, pero también es posible la diseminación de paciente a paciente en el entorno hospitalario y el ámbito familiar.
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Con anterioridad se creyó que los pacientes quemados eran en particular susceptibles a P. aeruginosa. Por ejemplo, entre 1959 y 1963, la causa principal de muerte en 60% de los individuos quemados en el Army Institute of Surgical Research de Estados Unidos era la infección de las quemaduras por Pseudomonas. Por razones que se desconocen, la infección por P. aeruginosa en las quemaduras ya no constituye un problema tan importante como lo fue durante los decenios de 1950 y 1960. Asimismo, en la década de 1960, P. aeruginosa era un microorganismo patógeno frecuente en los pacientes que recibían quimioterapia con citotóxicos en numerosas instituciones de Estados Unidos, pero luego su importancia se redujo. Pese a este decremento, P. aeruginosa es todavía uno de los patógenos más temidos en esta población por la mortalidad tan elevada que se le atribuye.
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En algunas regiones de Asia y Latinoamérica, P. aeruginosa es aún la causa más frecuente de bacteriemia por gramnegativos en los sujetos con neutropenia.
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A diferencia de la tendencia para pacientes quemados e individuos neutropénicos en Estados Unidos, la incidencia de esta infección en personas con CF no ha cambiado. P. aeruginosa es el factor que contribuye con mayor frecuencia a la insuficiencia respiratoria en casos de CF y produce la mayor parte de las muertes en este grupo de enfermos.
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PRUEBAS DE LABORATORIO
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P. aeruginosa es un bacilo gramnegativo móvil que se cultiva con facilidad y crece en la mayor parte de los medios de cultivo comunes, los cuales incluyen agar-sangre y agar de MacConkey. La identificación de este microorganismo es fácil en el laboratorio en el cultivo primario por la producción de un pigmento que le confiere un color amarillento verdoso o incluso azulado. Las colonias tienen un aspecto metálico brillante y un olor a frutas típico. Las dos características bioquímicas que permiten su identificación son la incapacidad para fermentar lactosa en el agar de MacConkey y la reacción positiva en la prueba de oxidasa. Casi todas las cepas se identifican con base en estas características de laboratorio, de sencilla detección, incluso antes de realizar pruebas bioquímicas amplias. Algunas cepas aisladas de los pacientes con CF se identifican sin problema por su aspecto mucoide, originado por la producción de grandes cantidades de exopolisacárido mucoide o alginato.
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Descubrir los mecanismos subyacentes a la producción de la enfermedad por P. aeruginosa ha demostrado su dificultad. De las bacterias gramnegativas comunes, ninguna otra especie genera un número tan grande de posibles factores de virulencia cuadro 189-1. Este microorganismo rara vez inicia un proceso infeccioso en ausencia de lesión o trastorno del hospedador. Se ha observado que unos cuantos de estos posibles factores de virulencia participan en la enfermedad en seres humanos. Pese a su variación metabólica y posesión de múltiples factores de colonización, P. aeruginosa tiene una ventaja no competitiva sobre otras bacterias entéricas en el tubo digestivo; no es habitante normal del tubo digestivo humano pese a la exposición ambiental continua del hospedador al microorganismo.
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Propiedades de virulencia que contribuyen a las infecciones agudas por P. aeruginosa
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MOTILIDAD Y COLONIZACIÓN
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Una creencia general de la patogenia bacteriana es que la mayor parte de las bacterias se adhiere a las superficies o coloniza un nicho del hospedador para inducir la enfermedad. Casi todos los microorganismos patógenos examinados hasta ahora poseen factores de adherencia llamados adhesinas. P. aeruginosa no es la excepción. Entre sus numerosas adhesinas se encuentran sus vellosidades, que muestran propiedades adherentes para una gran variedad de células y se fijan mejor a las superficies celulares dañadas. En el flagelo del microorganismo, la molécula de flagelina se adhiere a las células y la capucha flagelar lo hace al moco una vez que reconoce las cadenas de glucano. Otras adhesinas de P. aeruginosa incluyen la capa externa de lipopolisacáridos (LPS), la cual se une al regulador de conductancia transmembra de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) y ayuda a la internalización del microorganismo y la cubierta de alginato de las cepas mucoides, lo cual favorece la adhesión a las células y las mucinas. Además, las proteínas y las lectinas de la membrana tal vez actúan como factores de colonización. La deleción de ciertas adhesinas no es suficiente para eliminar la capacidad de P. aeruginosa de colonizar superficies. En algunos modelos animales, la motilidad es importante para invadir al hospedador a través de las mucosas, pero las cepas inmóviles no siempre son avirulentas.
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EVASIÓN DE LAS DEFENSAS DEL HOSPEDADOR
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La transición de la colonización bacteriana a la enfermedad exige que un número sustancial de bacterias evada las defensas del hospedador. P. aeruginosa parece estar bien preparada para la evasión. Las bacterias adheridas inyectan cuatro toxinas conocidas (ExoS, ExoU, ExoT y ExoY) a través de un sistema de secreción tipo III que hace posible que las bacterias eludan a las células fagocíticas, ya sea por citotoxicidad o inhibición de la fagocitosis. Los mutantes con defectos en este sistema no se diseminan en algunos modelos de infección en animales. El sistema de secreción tipo II en conjunto secreta toxinas que matan a animales y algunas, como la exotoxina A, tienen la capacidad de destruir células fagocíticas. Muchas de las proteasas secretadas por este sistema degradan moléculas efectoras del hospedador, como citocinas y quimiocinas, que se liberan como respuesta a la infección. Por tanto, este sistema también contribuye a la evasión del hospedador.
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Entre las bacterias gramnegativas, P. aeruginosa es la que produce quizá el mayor número de sustancias que son nocivas para las células y que por tanto lesionan los tejidos. Las toxinas secretadas por su sistema tipo III dañan los tejidos. No obstante, para su distribución es necesario que el microorganismo se fije a las células. Por consiguiente, los efectos de estas toxinas probablemente son locales o bien dependen de la presencia de gran cantidad de bacterias. Por otro lado, una serie de toxinas que pueden difundirse, generadas por el sistema de secreción tipo II del patógeno, actúa con libertad donde tienen contacto con las células. Algunos de los posibles efectores son exotoxina A, cuatro proteasas distintas y cuando menos dos fosfolipasas; además de estas toxinas, P. aeruginosa produce ramnolípidos, piocianina y ácido hidrociánico, que también tienen la capacidad de afectar al hospedador.
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COMPONENTES INFLAMATORIOS
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Los componentes inflamatorios de P. aeruginosa, es decir, las respuestas inflamatorias contra el lípido A de los LPS y la flagelina, reguladas por el sistema de receptores tipo peaje (TLR, Toll-like receptor), sobre todo TLR4 y TLR5, constituyen quizá el factor principal que produce la enfermedad. Si bien estas reacciones inflamatorias son necesarias para una defensa eficaz contra dicho microorganismo (esto es, en su ausencia los animales se encuentran sin defensa contra la infección), las respuestas excesivas originan tal vez la enfermedad. Cuando una infección por P. aeruginosa se acompaña de síndrome y choque sépticos, quizá éstos son resultado de la respuesta del hospedador a una o ambas sustancias, pero el daño pulmonar que infligen las toxinas de Pseudomonas también originan síndromes sépticos, tal vez al provocar muerte celular y liberación de componentes celulares (p. ej., proteínas del choque térmico) que activan a los TLR o algún otro sistema proinflamatorio.
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Infecciones crónicas por P. aeruginosa
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La infección crónica por este microorganismo ocurre sobre todo en pulmones en casos de enfermedad pulmonar estructural. El ejemplo común es la fibrosis quística, pero otros casos incluyen bronquiectasias y panbronquiolitis crónica recurrente, una enfermedad que se observa en Japón y en algunas islas del Pacífico. La característica distintiva de la enfermedad es la alteración de la eliminación mucociliar que produce acumulación de moco en los pulmones. Existe un probable factor común que favorece la colonización por P. aeruginosa en estas enfermedades pulmonares: quizá la adherencia de P. aeruginosa al moco, un fenómeno que no se observa en la mayor parte de las restantes bacterias gramnegativas, la capacidad de P. aeruginosa para evadir las defensas del hospedador en el moco, o ambas. Además, esta bacteria parece cambiar en formas que le permiten prolongar su supervivencia en los pulmones sin un resultado letal temprano para el hospedador. Las cepas que se encuentran en pacientes con fibrosis quística muestran producción mínima de factores de virulencia. Algunas cepas pierden incluso su capacidad para producir vellosidades y flagelos y la mayor parte se torna sensible al complemento por la pérdida de la cadena lateral O de las moléculas de LPS. Un ejemplo del efecto de estos cambios se encuentra cuando el microorganismo interrumpe la producción de flagelina (tal vez la molécula proinflamatoria más potente) cuando se encuentra con moco purulento. Esto puede afectar la respuesta del hospedador y ello posibilita que el microorganismo sobreviva en el moco. También se cree que P. aeruginosa pierde su capacidad para secretar toxinas inyectables durante su proliferación en el moco. Aunque se presupone que esta capa de alginato contribuye a la supervivencia del patógeno, no es indispensable puesto que las cepas sin mucoide también predominan durante periodos prolongados. En resumen, quizá la virulencia en las infecciones crónicas está regulada sobre todo por la respuesta inflamatoria atenuada del hospedador, que daña los pulmones a lo largo de varios decenios.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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P. aeruginosa causa infecciones prácticamente en cualquier parte del organismo, pero tiene proclividad marcada por los pulmones. Las infecciones más frecuentes en los pacientes hospitalizados se describen a continuación.
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Se han notificado tasas de mortalidad general que exceden 50% en pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa. Como consecuencia, ésta es una enfermedad muy temida, contra la cual se ha intentado el uso de múltiples antibióticos en el tratamiento. Publicaciones recientes informan tasas de mortalidad de 28 a 44% y la cifra precisa depende de cuán adecuadas sean las medidas terapéuticas y la gravedad de la enfermedad subyacente. Con anterioridad, el paciente con bacteriemia por P. aeruginosa casi siempre tenía neutropenia o una quemadura. Sin embargo, hoy en día una pequeña proporción de sujetos en estas categorías tiene infecciones con bacteriemia por P. aeruginosa; más a menudo, ésta se observa en personas internadas en la unidad de cuidados intensivos.
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Las manifestaciones clínicas de bacteriemia por P. aeruginosa rara vez difieren de las que se observan en la septicemia en general (cap. 324). Por lo regular, los individuos tienen fiebre, pero aquéllos con enfermedad grave pueden encontrarse en estado de choque o incluso con hipotermia. El único punto de diferenciación entre esta entidad patológica y la septicemia por bacterias gramnegativas de otras causas corresponda quizá a las lesiones cutáneas distintivas (ectima gangrenoso) de la infección por Pseudomonas, la que ocurre casi de forma exclusiva en personas con neutropenia marcada y sujetos con sida. Estas lesiones pequeñas o grandes, dolorosas, eritematosas y maculopapulares tienen bordes irregulares; al inicio son rosadas y más tarde se oscurecen hasta adquirir un color purpúrico y, por último, se tornan negruzcas y necróticas fig. 189-1. Los estudios histopatológicos indican que las lesiones son efecto de invasión vascular, a menudo con abundantes bacterias. Aunque lesiones similares pueden aparecer en la aspergilosis y la mucormicosis, su aparición sugiere bacteriemia por P. aeruginosa como el diagnóstico más probable.
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TRATAMIENTO: BACTERIEMIA POR P. AERUGINOSA
(cuadro 189-2) El tratamiento antimicrobiano de la bacteriemia por P. aeruginosa ha sido tema de controversia. Antes de 1971, el pronóstico de la bacteriemia por Pseudomonas en pacientes con neutropenia febril tratados con los fármacos disponibles (gentamicina y polimixinas) era malo. Sin embargo, el tratamiento con carbenicilina, con o sin un aminoglucósido, mejoró en grado considerable los resultados. De modo concurrente, varios estudios retrospectivos sugirieron que el uso de dos fármacos que tenían propiedades sinérgicas contra agentes patógenos gramnegativos in vitro producía mejores resultados en pacientes con neutropenia. Por consiguiente, el tratamiento combinado se volvió la norma de atención, primero para la bacteriemia por P. aeruginosa en personas con neutropenia febril y más tarde para todas las Infecciones por esta bacteria, ya sea que tuvieran o no neutropenia.
Con la introducción de nuevos fármacos con actividad contra Pseudomonas, varios de los estudios valoraron el tratamiento combinado y la monoterapia para bacteriemia por Pseudomonas. La mayoría de los expertos favorece el tratamiento combinado, pero los estudios observacionales indican que un lactámico β moderno con actividad contra Pseudomonas, del cual se identifica susceptibilidad a través de cultivos, es tan eficaz como el tratamiento combinado. En individuos con riesgo más elevado de muerte temprana por bacteriemia por P. aeruginosa (p. ej., enfermos con fiebre y neutropenia), la monoterapia empírica contra Pseudomonas parece ser tan eficaz como el tratamiento empírico combinado con base en los lineamientos prácticos de la Infectious Diseases Society of America. Una conclusión firme es que la monoterapia con un aminoglucósido no es óptima.
Hay centros hospitalarios y países donde las tasas de susceptibilidad de P. aeruginosa a los antibióticos de primera elección es <80%. Cuando un paciente séptico con alta probabilidad de infección por P. aeruginosa se encuentra en esta situación, debe iniciarse el tratamiento empírico combinado hasta que se identifique el agente patógeno y se obtengan datos de susceptibilidad. Por tanto, el uso de uno o dos fármacos es materia de preferencias individuales. Los estudios más recientes indican que la administración prolongada de β-lactámicos en solución como cefepima o piperacilina-tazobactam tiene mejores resultados en la bacteriemia por Pseudomonas y quizá también en la neumonía por Pseudomonas.
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Las respiratorias son las más comunes de todas las infecciones causadas por P. aeruginosa. El microorganismo aparece en primero o segundo lugar en la mayor parte de las listas de causas de neumonía por uso del respirador mecánico (VAP, ventilator-associated pneumonia). Sin embargo, gran parte del debate se centra en la participación actual de P. aeruginosa en el VAP. Muchos de los datos relevantes se basan en cultivos de esputo o aspirados a través de la sonda endotraqueal y pueden expresar colonización no patógena del árbol bronquial, formación de biocapa sobre el tubo endotraqueal o una simple traqueobronquitis.
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Los informes previos de neumonía por P. aeruginosa describían los casos de personas con un síndrome clínico agudo con fiebre, escalofrío, tos y neumonía necrosante que no se diferenciaba de otras neumonías por bacterias gramnegativas. Las descripciones anteriores refieren infecciones fulminantes. Las radiografías torácicas mostraban neumonía bilateral, a menudo con densidades nodulares, con o sin formación de cavidades. Estas manifestaciones clínicas son muy raras hoy en día. Lo habitual es que el paciente utilice un respirador, tenga un infiltrado de progresión lenta y esté colonizado quizá por P. aeruginosa por varios días. Algunos casos progresan con rapidez en 48 a 72 h, pero hay excepciones. Casi nunca se observan densidades nodulares. Sin embargo, los infiltrados pueden evolucionar a la necrosis. Se ha hallado neumonía necrosante en población extrahospitalaria (p. ej., después de la inhalación de agua de bañera contaminada con P. aeruginosa). El paciente típico tiene fiebre, leucocitosis y esputo purulento y la radiografía torácica muestra infiltrado nuevo o expansión del infiltrado preexistente. Por lo general, la exploración del tórax detecta estertores o matidez a la percusión. Estas manifestaciones son bastante comunes en quienes utilizan respirador en la ICU. La tinción de Gram del esputo muestra predominio de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en combinación con cultivos positivos para P. aeruginosa en situaciones clínicas que sugieren el diagnóstico de neumonía por P. aeruginosa. No se sabe si un procedimiento con penetración (p. ej., lavado broncoalveolar u obtención de una muestra con cepillo de las vías respiratorias distales) es mejor que la aspiración traqueal para obtener muestras para cultivo pulmonar con el objetivo de demostrar la presencia de neumonía por P. aeruginosa y evitar de esta manera el uso excesivo de antibióticos.
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TRATAMIENTO: NEUMONÍA AGUDA
(Cuadro 189-2) Los resultados del tratamiento de la neumonía por P. aeruginosa han sido insatisfactorios. Las publicaciones sugieren una tasa de mortalidad de 40 a 80%, pero no se sabe cuántas de estas muertes pueden atribuirse a la enfermedad de fondo. Los fármacos de elección contra la neumonía por P. aeruginosa son similares a los que se administran en caso de bacteriemia. El principal es algún lactámico β potente contra Pseudomonas. Cuando se han utilizado aminoglucósidos de forma aislada, la tasa de malos resultados ha sido elevada, quizá por su penetración reducida en las vías respiratorias y su fijación a las secreciones de éstas. En consecuencia, es imposible recomendar la adición de un aminoglucósido en el régimen utilizado contra los microorganismos susceptibles, sobre todo porque estos fármacos no son muy activos en el ámbito pulmonar a la concentración que alcanzan normalmente después de su administración intravenosa. No obstante, en clínica éstos se emplean con frecuencia. Algunos especialistas recomiendan una combinación de un lactámico β y una fluoroquinolona contra Pseudomonas cuando se desea un tratamiento combinado.
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Infecciones crónicas del aparato respiratorio
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P. aeruginosa causa infecciones crónicas de las vías respiratorias en presencia de diversas enfermedades o situaciones predisponentes, en particular CF en la población caucásica (cap. 313). En algunas poblaciones asiáticas con bronquiolitis crónica o difusa, enfermedad de causa desconocida, se observa una colonización crónica desde la infancia. P. aeruginosa es uno de los microorganismos que coloniza los bronquios dañados en la bronquiectasia, enfermedad secundaria a causas múltiples en las que las anomalías estructurales profundas de las vías respiratorias tienen como resultado estasis del moco.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES CRÓNICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Aún se desconoce el mejor tratamiento de la infección crónica pulmonar por P. aeruginosa. En términos clínicos, los pacientes responden al tratamiento contra Pseudomonas, pero rara vez se erradica el patógeno. Es poco probable la eliminación y por tanto el objetivo del tratamiento para la infección crónica es controlar la inflamación aguda. Los regímenes utilizados son similares a los de la neumonía, pero casi siempre se añade un aminoglucósido porque es común la resistencia en la enfermedad crónica. Quizá sea más apropiado recurrir a una preparación de aminoglucósidos inhalados con el fin de maximizar las concentraciones farmacológicas en las vías respiratorias.
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Infecciones endovasculares
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Se observa endocarditis infecciosa por P. aeruginosa en consumidores de fármacos intravenosos con valvulopatía concomitante. También se han notificado casos de endocarditis de válvulas protésicas. Los sitios de lesión valvular previa por inyección de materiales extraños, como talco o fibras, probablemente actúen como nido para la fijación de bacterias a las válvulas cardiacas. Las manifestaciones de endocarditis por P. aeruginosa simulan otras modalidades de endocarditis aguda en quienes consumen fármacos intravenosos, con la excepción de que la enfermedad tiene evolución más lenta que la endocarditis por Staphylococcus aureus. En la mayor parte de los casos, el padecimiento afecta las cavidades derechas del corazón, pero no es rara la afectación de las cavidades izquierdas y la enfermedad de múltiples válvulas. La fiebre es una manifestación común, al igual que el compromiso pulmonar (por la producción de émbolos sépticos a los pulmones). Por consiguiente, los pacientes también pueden experimentar dolor torácico y hemoptisis. La afectación de las cavidades izquierdas del corazón puede conducir a signos clínicos de insuficiencia cardiaca, embolia generalizada y cardiopatía local con abscesos en el seno de Valsalva y trastornos de la conducción. Las manifestaciones cutáneas son poco habituales en esta enfermedad y no se observa ectima gangrenoso. El diagnóstico se basa en hemocultivos positivos aunados a signos clínicos de endocarditis.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES ENDOVASCULARES
(Cuadro 189-2) Se acostumbra utilizar una combinación sinergista de antibióticos para el tratamiento de la endocarditis por P. aeruginosa, en virtud de la aparición de resistencia durante el tratamiento con un fármaco lactámico β con actividad contra Pseudomonas. No se ha dilucidado cuál es la combinación terapéutica preferible, dado que se han informado malos resultados terapéuticos con todas las combinaciones. Los casos de endocarditis por P. aeruginosa que presentan recurrencia o fracaso terapéutico a menudo son efecto de microorganismos resistentes y pueden necesitar tratamiento quirúrgico. Otras consideraciones para la sustitución valvular son similares a las observadas en otras modalidades de endocarditis (cap. 155).
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Infección ósea y articular
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P. aeruginosa es una causa infrecuente de infecciones óseas y articulares. Sin embargo, se ha documentado que la bacteriemia o la endocarditis por Pseudomonas originada por la inyección de fármacos ilegales contaminada pueden ocasionar osteomielitis vertebral y artritis esternoclavicular. La presentación clínica de osteomielitis vertebral por P. aeruginosa es de evolución más lenta que la osteomielitis estafilocócica. La duración de los síntomas en consumidores de fármacos intravenosos con osteomielitis vertebral por P. aeruginosa varía de semanas a meses. No siempre hay fiebre, pero cuando se presenta suele ser febrícula. Tal vez haya dolor leve a la palpación en el sitio afectado. Los hemocultivos suelen ser negativos a menos que haya endocarditis simultánea. La velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) se encuentra por lo regular elevada. También se ha notificado osteomielitis vertebral por P. aeruginosa en personas de edad avanzada a partir de una infección de vías urinarias (UTI, urinary tract infections). Las más de las veces, la infección afecta el área lumbosacra porque comparten el drenaje venoso (plexo de Batson), la columna lumbosacra y la pelvis. La artritis séptica esternoclavicular por P. aeruginosa se observa casi de manera exclusiva en consumidores de fármacos intravenosos. La enfermedad puede ocurrir con o sin endocarditis y casi nunca se encuentra el sitio de infección primaria. Las radiografías simples muestran afectación ósea o articular. Por lo regular, el tratamiento para estas modalidades de la enfermedad tiene buenos resultados.
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La osteomielitis del pie por Pseudomonas aparece más a menudo después de heridas por punción a través de las sandalias y afecta con mayor frecuencia a niños. La manifestación principal es el dolor en el pie, en ocasiones con celulitis superficial alrededor del sitio de punción y dolor con la palpación profunda de la herida. Puede haber afección de múltiples huesos o articulaciones. Casi nunca hay manifestaciones generalizadas y los hemocultivos suelen ser negativos. Las radiografías pueden ser anormales, pero la gammagrafía ósea es positiva con frecuencia, al igual que la imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging). La aspiración con aguja confirma el diagnóstico. Se recomienda la intervención quirúrgica temprana con exploración del trayecto de punción y desbridamiento del hueso y el cartílago afectados, además del tratamiento antimicrobiano.
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Infecciones del sistema nervioso central
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(SNC) Son raras las infecciones del SNC por P. aeruginosa. La afectación del SNC casi siempre es consecuencia de procedimientos quirúrgicos o traumatismo cefálico. El trastorno observado más a menudo es la meningitis posoperatoria o postraumática. Algunas veces, la infección subdural o epidural es consecuencia de la contaminación de estas áreas. También se ha descrito enfermedad embólica secundaria a endocarditis en consumidores de fármacos intravenosos y produce abscesos cerebrales. El líquido cefalorraquídeo (LCR) en la meningitis por P. aeruginosa no difiere del que se encuentra en otras meningitis piógenas de cualquier causa.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
(Cuadro 189-2) Es difícil el tratamiento de la meningitis por Pseudomonas; se ha publicado poca información y no se han llevado a cabo estudios con grupo testigo en seres humanos. Sin embargo, se aplican los principios generales para el tratamiento de la meningitis, lo cual incluye la necesidad de dosis altas de antimicrobianos bactericidas para lograr concentraciones farmacológicas elevadas en el LCR. El fármaco con el que más experiencia se tiene en la mayor parte de las publicaciones para la meningitis por P. aeruginosa es la ceftazidima, pero otros fármacos lactámicos β con actividad contra Pseudomonas alcanzan altas concentraciones en LCR, como cefepima y meropenem, los cuales también se han utilizado con buenos resultados. Otras modalidades de infección del SNC por P. aeruginosa, como absceso encefálico y empiema epidural y subdural, por lo general son indicación para drenaje quirúrgico además del tratamiento antimicrobiano.
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Las infecciones oculares por P. aeruginosa ocurren sobre todo como consecuencia de la inoculación directa a los tejidos durante traumatismos o por lesiones superficiales por lentes de contacto. La queratitis y las úlceras corneales son los tipos más comunes de enfermedad ocular y muchas veces se vinculan con la utilización de lentes de contacto (en especial con los de uso prolongado). La queratitis puede evolucionar con lentitud o rapidez, pero la descripción habitual es la de una enfermedad que progresa durante 48 h para afectar la totalidad de la córnea, con opacificación y, en ocasiones, perforación. La queratitis por P. aeruginosa debe considerarse como una urgencia porque evoluciona con rapidez hasta la ceguera. La endoftalmitis por P. aeruginosa consecutiva a bacteriemia es la infección ocular más devastadora por esta bacteria. La enfermedad es fulminante con dolor intenso, quemosis, disminución de la agudeza visual, uveítis anterior, afectación del vítreo y panoftalmitis.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES OCULARES
(Cuadro 189-2) El tratamiento regular para la queratitis consiste en la administración de antibióticos tópicos. El tratamiento de la endoftalmitis incluye el uso de antibióticos locales y sistémicos en dosis altas (para lograr concentraciones elevadas del fármaco en el ojo) y la vitrectomía.
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Las infecciones óticas por P. aeruginosa varían desde las modalidades leves, como el oído de nadador, hasta infecciones graves que ponen en riesgo la vida con secuelas neurológicas. El oído de nadador es habitual en niños y consiste en la infección de la piel macerada del conducto auditivo externo. La mayor parte de los casos desaparece con el tratamiento, pero algunos pacientes desarrollan secreción crónica. El oído de nadador se trata con antibióticos tópicos (soluciones óticas). La forma más grave de infección por Pseudomonas que afecta el oído ha recibido varios nombres: dos de estas denominaciones, otitis externa maligna y otitis externa necrosante, se utilizan hoy en día para la misma entidad patológica. El padecimiento se describió de manera original en pacientes diabéticos de edad avanzada, en quienes aún ocurre la mayor parte de los casos. Sin embargo, se ha descrito en individuos con sida y personas de edad avanzada sin diabetes o inmunodepresión subyacentes. Los síntomas habituales de presentación son disminución de la agudeza auditiva y otalgia, la cual puede ser intensa e incapacitante. Por lo general hay dolor en el pabellón auricular y en el conducto auditivo externo. Éste casi siempre muestra signos de inflamación, con tejido de granulación y exudado. El dolor a la palpación por delante del trago del pabellón auricular puede extenderse hasta la articulación temporomandibular y la apófisis mastoides. Una pequeña proporción de pacientes tiene síntomas generalizados. En quienes se establece el diagnóstico en etapas avanzadas se puede manifestar parálisis de los pares craneales o incluso trombosis del seno cavernoso venoso. Hay elevación de la ESR (≤100 mm/h). El diagnóstico se establece con bases clínicas en casos graves; no obstante, el método ideal para el diagnóstico de otitis externa por P. aeruginosa es una gammagrafía ósea con tecnecio 99. En pacientes diabéticos, una gammagrafía positiva es evidencia para el diagnóstico preliminar y esto constituye indicación para biopsia o tratamiento empírico inmediato.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES ÓTICAS
(Cuadro 189-2) La infección del cartílago auricular se complica algunas veces con afección de la porción petrosa del hueso temporal y por tanto los individuos con otitis externa maligna (necrosante) se tratan como si padecieran osteomielitis.
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Infecciones de vías urinarias
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Las infecciones de vías urinarias por P. aeruginosa casi siempre ocurren como complicación de un cuerpo extraño en dichas vías, obstrucción del aparato genitourinario, o bien instrumentación o intervención quirúrgica de las vías urinarias. Pese a ello, tal infección secundaria a P. aeruginosa se ha descrito en pacientes pediátricos ambulatorios sin cálculos u obstrucción evidente.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
(Cuadro 189-2) La mayor parte de las infecciones de vías urinarias por P. aeruginosa se considera complicada y debe tratarse por periodos más prolongados que la cistitis no complicada. En general, es suficiente un ciclo terapéutico de siete a 10 días, el cual se prolonga hasta dos semanas en casos de pielonefritis. Se retiran los catéteres urinarios, las endoprótesis o los cálculos para evitar recurrencias, las cuales son comunes y pueden deberse a resistencia, aunque también a otros factores, como cuerpos extraños u obstrucción continua.
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Infecciones de piel y tejidos blandos
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Además de la pioderma gangrenosa en los pacientes neutropénicos, se han descrito foliculitis y otras lesiones papulares o vesiculares por P. aeruginosa que se denominan en conjunto dermatitis. Múltiples brotes epidémicos se han vinculado con el uso de piscinas, baños públicos y tinas de hidromasaje. Para evitar los brotes epidémicos, debe controlarse la proliferación de P. aeruginosa en el hogar y en sitios de recreo con la cloración apropiada del agua. La mayor parte de los casos de foliculitis por uso de bañeras calientes se resuelve de forma espontánea y sólo es necesario evitar la exposición al agua contaminada.
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Las infecciones del espacio interdigital entre el primero y el segundo dedos del pie ocurren más a menudo en regiones tropicales y se conocen como “síndrome de uña verde”; este trastorno es resultado de una paroniquia por P. aeruginosa que aparece como consecuencia de la inmersión frecuente de las manos en el agua. En este último trastorno, la coloración verdosa se produce por la difusión de piocianina en el lecho ungueal. P. aeruginosa es una causa notable de infecciones en quemaduras en ciertas partes del mundo. El tratamiento es mejor si la atención de las quemaduras queda a cargo de especialistas.
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Infecciones en pacientes con neutropenia febril
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En la neutropenia febril, P. aeruginosa ha sido de manera histórica el microorganismo sobre el cual se enfoca en esencia el tratamiento. En países occidentales, estas infecciones son menos habituales hoy en día, pero su importancia no ha disminuido por las tasas de mortalidad persistentemente elevadas. En otras partes del mundo, P. aeruginosa es todavía un problema importante en casos de neutropenia febril y origina una gran proporción de infecciones en personas con neutropenia febril en comparación con cualquier otro microorganismo. Por ejemplo, P. aeruginosa causó casi 28% de las infecciones documentadas en 499 pacientes neutropénicos en un estudio del subcontinente de la India y 31% de estas infecciones en otro estudio. En un estudio grande de infecciones en enfermos con leucemia realizado en Japón, P. aeruginosa fue la causa documentada con mayor frecuencia de infección bacteriana. En un estudio efectuado en Norteamérica, el norte de Europa y Australia, la incidencia de bacteriemia por P. aeruginosa en personas con neutropenia febril fue muy variable. En una revisión de 97 informes publicados entre 1987 y 1994, la incidencia notificada fue de 1 a 2.5% en sujetos con neutropenia febril que recibieron tratamiento empírico y de 5 a 12% entre individuos con infección documentada con estudios microbiológicos. Los síndromes clínicos encontrados con mayor frecuencia incluyeron bacteriemia, neumonía e infecciones de tejidos blandos que se manifestaron sobre todo en forma de ectima gangrenoso.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES EN PACIENTES CON NEUTROPENIA FEBRIL
(Cuadro 189-2) En comparación con las tasas observadas hace tres decenios, en muchos estudios se han informado mejores tasas de respuesta al tratamiento antimicrobiano. Un estudio de 127 pacientes demostró una reducción de las tasas de mortalidad de 71 a 25% con la introducción de la ceftazidima y el imipenem. Los neutrófilos constituyen el mecanismo de defensa normal del hospedador en contra de los microorganismos y se encuentran ausentes en pacientes con neutropenia febril; por tanto, deben utilizarse dosis máximas de antibióticos lactámicos β con actividad contra Pseudomonas para el tratamiento de la bacteriemia por P. aeruginosa en estas situaciones.
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Infecciones en pacientes con sida
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Las infecciones hospitalarias y extrahospitalarias por P. aeruginosa se documentaron en individuos con sida antes del advenimiento del tratamiento antirretroviral. Desde la introducción de los inhibidores de la proteasa, las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con sida han sido menos frecuentes, pero aún ocurren, sobre todo en forma de sinusitis. Las manifestaciones clínicas de infección por Pseudomonas (en especial, neumonía y bacteriemia) en pacientes con sida se caracterizan porque, si bien la enfermedad no parece tan grave, la infección puede ser letal. Los individuos con bacteriemia pueden tener febrícula y ectima gangrenoso. La neumonía con o sin bacteriemia es quizás el tipo más común de infección por P. aeruginosa en enfermos con sida. Las personas con sida y neumonía por P. aeruginosa muestran signos y síntomas clínicos típicos de neumonía como fiebre, tos productiva y dolor torácico. La infección puede ser lobular o multilobular y no muestra predisposición por una ubicación en particular. La característica más notable es la elevada frecuencia de enfermedad cavitaria.
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TRATAMIENTO: INFECCIONES EN PACIENTES CON SIDA
El tratamiento para estas enfermedades en pacientes con sida no difiere del instituido en otros individuos. No obstante, la recurrencia es la regla, a menos que el recuento de células T CD4+ se incremente hasta >50/μL o se administre tratamiento antimicrobiano supresor. En un intento por lograr la curación y evitar las recurrencias, las medidas terapéuticas tienden a ser más prolongadas que en un paciente con buena respuesta inmunitaria.
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Infecciones resistentes a múltiples fármacos
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(Cuadro 189-2) P. aeruginosa se caracteriza por su resistencia a los antibióticos. Durante tres decenios se redujo al mínimo la importancia de la resistencia por la rápida depuración de fármacos potentes con actividad contra Pseudomonas. Sin embargo, la situación ha cambiado en fechas recientes con la selección de cepas a escala mundial que portan determinantes que median la resistencia a lactámicos β, fluoroquinolonas y aminoglucósidos. La situación se ha visto afectada por la carencia de nuevos fármacos con actividad contra Pseudomonas durante los últimos dos decenios. Los médicos utilizan fármacos, como colistina y polimixina, los cuales se desecharon hace algunos decenios. Estas alternativas para el tratamiento de P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos se utilizaron hace tiempo en pacientes con fibrosis quística, quienes recibían colistina (polimixina E) IV y en aerosol pese a su toxicidad renal. La colistina se ha convertido en el fármaco de último recurso, incluso en individuos sin fibrosis quística infectados por P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos.
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Los resultados clínicos de las infecciones por P. aeruginosa resistente a múltiples fármacos y que han recibido tratamiento con colistina son difíciles de valorar con base en informes de casos, en especial porque se han empleado múltiples compuestos para el tratamiento de estos pacientes. Los informes iniciales describieron eficacia marginal, así como nefrotoxicidad y neurotoxicidad graves, pero notificaciones recientes han sido más alentadoras. La colistina muestra sinergia con otros antimicrobianos in vitro y es posible que se reduzca la dosificación (y por tanto la toxicidad) de este fármaco cuando se combine con antibióticos, como rifampicina y lactámicos β; no obstante, no se cuenta con estudios en seres humanos o animales que apoyen estos tratamientos hoy en día.