Capítulo 190: Salmonelosis

Las bacterias del género Salmonella están muy adaptadas para proliferar tanto en seres humanos como en animales y causan una amplia variedad de enfermedades. Los tipos serológicos S. typhi y S. paratyphi proliferan de manera exclusiva en hospedadores humanos, en quienes causan fiebre entérica (tifoidea). El resto de los serotipos, denominados Salmonella no tifoídica o NTS (nontyphoidal Salmonella), colonizan el tubo digestivo de un gran número de mamíferos, reptiles, aves e insectos. Más de 200 de estos serotipos son patógenos para el ser humano, causan gastroenteritis y, en ocasiones, infecciones circunscritas, bacteriemia o ambas.

ETIOLOGÍA

El género Salmonella, que incluye innumerables bacilos gramnegativos dentro de la familia de enterobacterias, está compuesto de dos especies: S. bongori y S. enterica, con seis subespecies. La subespecie I de S. enterica comprende casi todos los serotipos que son patógenos para el ser humano. Los miembros de las siete subespecies Salmonella se clasifican en >2 500 serotipos (serovariedades). Con fines de simplicidad, los serotipos de Salmonella (la mayor parte de los cuales recibe el nombre de la ciudad donde se identificó) se utilizan a menudo como la denominación de la especie. Por ejemplo, el nombre taxonómico completo S. enterica, subespecie enterica, serotipo Typhimurium se abrevia en Salmonella serotipo Typhimurium o sencillamente S. tiphimurium. La serotipificación se basa en el antígeno O somático (componentes lipopolisacáridos de la pared celular), el antígeno de superficie Vi (limitado a S. typhi y S. paratyphi C) y al antígeno flagelar H.

Las salmonelas son bacilos anaerobios facultativos gramnegativos no formadores de esporas que miden 2 a 3 por 0.4 a 0.6 μm. La identificación inicial en el laboratorio clínico se basa en las características de crecimiento. Al igual que otras enterobacterias, las salmonelas producen ácido con la fermentación de la glucosa, reducen los nitratos y no generan citocromo oxidasa. Además, todas las bacterias del género Salmonella, con excepción de S. gallinarum-pullorum, son móviles gracias a flagelos peritricosos y todas, excepto S. typhi, producen gas (H₂S) con la fermentación de azúcares. Es notorio que sólo 1% de las colonias aisladas fermente lactosa; debe tenerse en mente estas formas poco comunes que fermentan lactosa para detectarlas en clínica.

La serotipificación de todos los antígenos de superficie puede servir para la identificación formal, pero la mayor parte de los laboratorios realiza unas cuantas reacciones de aglutinación simple que definen los serogrupos específicos del antígeno O, designados A, B, C₁, C₂, D y E. Las cepas de estos seis serogrupos causan casi 99% de las infecciones por Salmonella en seres humanos y en animales de sangre caliente. En las investigaciones epidemiológicas, se usan métodos de tipificación molecular que incluyen electroforesis en gel de campos pulsados, reacción de cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de huella genética, y análisis con micromatrices de DNA genómico para diferenciar las cepas de Salmonella, de un serotipo común.

PATOGENIA

Todas las infecciones por Salmonela comienzan con la ingestión de los microorganismos, muy a menudo en alimentos o agua contaminados. La dosis contagiosa varía de 200 unidades formadoras de colonias (CFU) hasta 10⁶ CFU y la dosis que se ingiere constituye un factor importante para el periodo de incubación y la magnitud de la enfermedad. La dosis infectante es de 10¹ a 10⁶ unidades formadoras de colonias. Factores como los que disminuyen la acidez estomacal (tener <12 meses de vida, ingestión de antiácidos o enfermedad aclorhídrica) o la integridad intestinal (enfermedad intestinal inflamatoria, intervención quirúrgica previa de tubo digestivo o alteración de la flora intestinal por administración de antibióticos) incrementan la susceptibilidad a la infección por dichos microorganismos.

Una vez que S. typhi y S. paratyphi llegan al intestino delgado, penetran en la capa mucosa y atraviesan la capa intestinal, a través de las células fagocíticas de los micropliegues (M) que están dentro de las placas de Peyer. Las salmonelas estimulan la formación de “festones” en la membrana de células epiteliales normalmente no fagocíticas. Dichos festones alcanzan y engloban bacterias adherentes dentro de grandes vesículas, en un fenómeno denominado endocitosis mediada por bacterias, que depende de la llegada directa de proteínas de Salmonella al citoplasma de células epiteliales gracias a un sistema especializado de secreción bacteriana (secreción de tipo III). Esas proteínas bacterianas son las que median las alteraciones en el citoesqueleto de actina y son indispensables para la captación de Salmonella.

Después de cruzar la capa epitelial del intestino delgado, los macrófagos fagocitan S. typhi y S. paratyphi, que causan la fiebre tifoidea. Estas salmonelas sobreviven al entorno antimicrobiano de los macrófagos porque perciben las señales ambientales que desencadenan las alteraciones en los sistemas de regulación de las bacterias fagocitadas. Por ejemplo, PhoP/PhoQ (el sistema de regulación mejor identificado) desencadena la expresión de proteínas de membrana externa y actúa como mediador de la modificación de los LPS, de forma que la superficie bacteriana alterada resista las actividades microbicidas y pueda alterar la señalización de las células del hospedador. Además, las salmonelas codifican un segundo sistema de secreción tipo III que de forma directa suministra proteínas bacterianas a través de la membrana de los fagosomas hacia el citoplasma de los macrófagos. Este sistema de secreción sirve para remodelar las vacuolas que contienen a Salmonella, lo cual favorece la supervivencia y la replicación bacterianas.

Una vez fagocitadas, las salmonelas se diseminan por todo el organismo dentro de los macrófagos a través del sistema linfático y colonizan los tejidos reticuloendoteliales (hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea). En esta fase inicial de incubación, los enfermos tienen escasos síntomas o están asintomáticos. Los signos y los síntomas incluyen fiebre y dolor abdominal, tal vez como consecuencia de la secreción de citocinas por parte de los macrófagos y de las células epiteliales en respuesta a los productos bacterianos, que son reconocidos por los receptores del sistema inmunitario innato cuando se ha replicado un número importante de microorganismos. Con el paso del tiempo es probable que la hepatoesplenomegalia se relacione con el reclutamiento de células mononucleares y con la respuesta inmunitaria adquirida de tipo celular, específica para la colonización por S. typhi. El reclutamiento de más células mononucleares y linfocitos en las placas de Peyer durante varias semanas después de la colonización-infección iniciales, puede aumentar de manera notable el tamaño de las placas de Peyer y la necrosis de la misma, lo cual quizás esté mediado por productos bacterianos que favorecen la muerte celular y la respuesta inflamatoria.

A diferencia de la fiebre entérica, que se caracteriza por infiltración de mononucleares en la mucosa del intestino delgado, la gastroenteritis por Salmonella no tifoídica se caracteriza por la infiltración masiva de polimorfonucleares (PMN) en la mucosa del colon y del intestino delgado. Esta respuesta parece depender de la inducción de la interleucina (IL) 8, un factor quimiotáctico potente para neutrófilos, que se secreta en las células intestinales como consecuencia de la colonización por Salmonella y de la traslocación de proteínas bacterianas en el citoplasma del hospedador. La desgranulación y la producción de sustancias tóxicas por los neutrófilos puede lesionar la mucosa del intestino y causar diarrea de origen inflamatorio, que se observa en la gastroenteritis no tifoídica. Otro factor importante para la persistencia de Salmonella no-tifoídica en el intestino y la capacidad del microorganismo para competir con la flora endógena es su potencial para utilizar al compuesto que contiene azufre tetrationato para el metabolismo en un ambiente microaerófilo. En presencia de inflamación intestinal, se genera tetrationato a partir del tiosulfato producido por las células epiteliales gracias a la producción de especies reactivas de oxígeno por las células inflamatorias.

Es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal y producida por la diseminación de S. typhi o S. paratyphi. Al principio se denominó fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus. Sin embargo, a principios del siglo XIX, la fiebre tifoidea se definió como una enfermedad singular desde el punto de vista anatomopatológico y que se distingue por la hipertrofia de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos mesentéricos. Dada la localización anatómica de la infección, en 1869 se propuso el término fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus. Sin embargo, hoy en día se utilizan ambos términos de manera indistinta.

EPIDEMIOLOGÍA

A diferencia de otros serotipos de Salmonella, los microorganismos causales de la fiebre entérica (S. typhi y S. paratyphi, serotipos A, B y C) no tienen otros hospedadores conocidos aparte del ser humano. Con mayor frecuencia, la transmisión a través del agua o los alimentos es consecuencia de la contaminación fecal por individuos enfermos o portadores asintomáticos crónicos. Se ha descrito la transmisión sexual entre varones. El personal de salud en ocasiones adquiere fiebre entérica después de estar en contacto con pacientes infectados o durante el procesamiento de muestras clínicas y cultivos.

Con el perfeccionamiento de las técnicas de manejo de los alimentos y del tratamiento del agua y el drenaje, la fiebre tifoidea se ha vuelto poco frecuente en las naciones desarrolladas. Sin embargo, se calcula que a escala mundial cada año surgen 22 millones de casos de fiebre entérica y que causan 200 000 muertes. La incidencia es más alta (>100 casos por 100 000 habitantes por año) en la región sur central y sureste de Asia y moderada (10 a 100 casos por 100 000 habitantes) en el resto del continente asiático, África, Latinoamérica y Oceanía (con excepción de Australia y Nueva Zelanda); es más baja en otras partes del mundo fig. 190-1. La alta incidencia de fiebre entérica se correlaciona con malos sistemas de salud y la falta de acceso a agua potable. En las regiones endémicas, esta entidad patológica es más común en las zonas urbanas que en las rurales y en niños y adolescentes. Los factores de riesgo incluyen agua o alimentos contaminados, inundaciones, bebidas y alimentos adquiridos en la vía pública, frutas y verduras crudas cultivadas en campos fertilizados con aguas negras, contactos caseros enfermos, manos sucias y falta de acceso a retretes, así como datos de infección previa por Helicobacter pylori (una concomitancia que tal vez se relacione con la reducción crónica de la acidez gástrica). Se calcula que surge un caso de fiebre paratifoidea por cada cuatro casos de fiebre entérica, pero al parecer va en aumento la incidencia de infección por S. paratyphi A, sobre todo en India; tal incremento quizá es consecuencia de la vacunación contra S. typhi.

En 1989, en China y en el sureste asiático, aparecieron cepas de S. typhi resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-resistant) y se han diseminado de manera amplia; éstas contienen plásmidos que codifican la resistencia al cloranfenicol, la ampicilina y el trimetoprim, antibióticos usados desde hace mucho para el tratamiento de la fiebre intestinal o entérica. Con el empleo cada vez mayor de las fluoroquinolonas para combatir la fiebre entérica por MDR, en el decenio de 1990 surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi con menor susceptibilidad a la ciprofloxacina (concentración inhibidora mínima [MIC, minimal inhibitory concentration] de 0.125 a 1 µg/mL) o resistencia a ella (MIC, ≥1 µg/mL) en el subcontinente indio, el sur de Asia y, recientemente, en países del África subsahariana y el resultado ha sido ineficacia del tratamiento. Por medio del estudio de cepas en busca de resistencia a quinolonas de primera generación, como el ácido nalidíxico, se detectan muchas de las cepas (no todas) con menor susceptibilidad a ciprofloxacina y ya no se recomienda. Recientemente surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi que producen lactamasas β de espectro extendido, principalmente en la India y Nepal.

En Estados Unidos se notifican cerca de 300 casos anuales de tifoidea y 150 casos de fiebre paratifoidea.

De los 1 902 casos de fiebre entérica por S. typhi notificados a los CDC, entre 1999 y 2006, 79% se vinculó con viajes recientes a otros países, muy a menudo a India (47%), Pakistán (10%), Bangladesh (10%), México (7%) y Filipinas (4%). Sólo 5% de los viajeros a quienes se diagnosticó fiebre entérica había recibido vacuna contra S. typhi. De forma global, 13% de las cepas de S. typhi en Estados Unidos era resistente a ampicilina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y la proporción de cepas DCS aumentó de 19%, en 1999, a 58% en 2006. La infección por S. typhi DCS se relacionó con viajes al subcontinente indio. De los 25 a 30% de casos notificados de fiebre entérica en Estados Unidos, que surgieron por mecanismos del propio país, la mayor parte fue esporádica, pero no han cesado los brotes que han dependido del consumo de productos alimenticios contaminados y de portadores crónicos que no habían sido identificados.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

El término fiebre entérica o intestinal es equívoco porque son variables los signos característicos de la enfermedad (fiebre y dolor abdominal). La fiebre se ha corroborado como signo inicial en >75% de los casos, pero el dolor abdominal es señalado sólo en 30 a 40% de ellos. Por tal razón, se necesita que el médico tenga alto grado de sospecha de que existe esta enfermedad sistémica letal cuando el cuadro clínico inicial de una persona es fiebre y hay antecedente de viaje reciente a un país en desarrollo.

El periodo de incubación de S. typhi es de 10 a 12 días, pero varía de tres a 21 días, según el tamaño del inóculo y el estado general e inmunitario del hospedador. El síntoma más prominente es la fiebre prolongada (38.8 a 40.5°C), que puede continuar hasta por cuatro semanas si no se administra tratamiento. Se cree que S. paratyphi A causa una enfermedad más leve que S. typhi, con predominio de los síntomas del tubo digestivo. No obstante, en un estudio prospectivo de 669 casos consecutivos de fiebre entérica en Katmandú, Nepal, se observó que las infecciones no se diferenciaban con bases clínicas. En esta serie, los síntomas notificados en la valoración inicial fueron cefalea (80%), escalofrío (35 a 45%), tos (30%), diaforesis (20 a 25%), mialgias (20%), malestar (10%) y artralgias (2 a 4%). Los síntomas del tubo digestivo incluyeron anorexia (55%), dolor abdominal (30 a 40%), náusea (18 a 24%), vómito (18%) y diarrea (22 a 28%) con mayor frecuencia que el estreñimiento (13 a 16%). Los datos en la exploración física incluyeron lengua saburral (51 a 56%), esplenomegalia (5 a 6%) y dolor abdominal a la palpación (4 a 5%).

Alguno de los primeros signos físicos de la fiebre entérica son exantemas (“roséola tifoídica”, 30%); hepatoesplenomegalia (3 a 6%), epistaxis y bradicardia relativa en el punto más alto de la fiebre (<50%). La roséola tifoídica (fig. 190-2; fig. 25e-9) consiste en lesiones cutáneas maculopapulares, leves, de color salmón y que desaparecen con la presión, ubicadas sobre todo en el tronco y el tórax. La lesión cutánea es evidente en casi 30% de los pacientes al final de la primera semana y se resuelve sin dejar huellas después de dos a cinco días. Los enfermos pueden tener dos o tres grupos de lesiones y es posible cultivar Salmonella de las biopsias por sacabocados de dichas lesiones. La lesión cutánea suele ser leve, lo cual dificulta su detección en individuos de piel oscura.

La aparición de enfermedad grave (que ocurre en casi 10 a 15% de los pacientes) depende de factores del hospedador (inmunodepresión, tratamiento antiácido, exposición anterior y vacunación), virulencia de las cepas y tamaño del inóculo, así como de la elección del tratamiento antibiótico. La hemorragia de tubo digestivo (10 a 20%) y la perforación intestinal (1 a 3%) con mayor frecuencia ocurren en la tercera y cuarta semanas de la enfermedad y son consecuencia de hiperplasia, ulceración y necrosis de las placas de Peyer ileocecales en el sitio inicial de infiltración por Salmonella fig. 190-3. Ambas complicaciones ponen en riesgo la vida y necesitan la administración inmediata de líquidos parenterales y la intervención quirúrgica, con la administración de antibióticos de amplio espectro para peritonitis polimicrobiana (cap. 159) y tratamiento de la hemorragia del tubo digestivo, lo cual incluye la resección intestinal. Puede haber manifestaciones neurológicas en 2 a 40% de los pacientes, como meningitis, síndrome de Guillain-Barré, neuritis y síntomas neuropsiquiátricos (conocidos como coma con vigilia), que corresponden a tirar de las ropas de cama o de objetos imaginarios.

Complicaciones poco frecuentes cuya incidencia se reduce con la antibioticoterapia oportuna incluyen coagulación intravascular diseminada, síndrome hematofagocítico, pancreatitis, absceso y granulomas hepáticos y esplénicos, endocarditis, pericarditis, miocarditis, orquitis, hepatitis, glomerulonefritis, pielonefritis y síndrome hemolítico-urémico, neumonía grave, artritis, osteomielitis y parotiditis. Hasta 10% de los pacientes sufre recurrencias leves, por lo general dos a tres semanas después de la desaparición de la fiebre y en relación con el mismo tipo de cepa y perfil de susceptibilidad.

Hasta 10% de los individuos con fiebre entérica que no recibieron tratamiento, elimina S. typhi en heces hasta por tres meses y de 1 a 4% desarrolla estado de portador crónico asintomático, con diseminación de S. typhi en heces u orina por >1 año. El estado de portador crónico es más frecuente en mujeres, lactantes y personas con enfermedades de los conductos biliares o infección vesical concomitante con Schistosoma haematobium. Es probable que las anomalías anatómicas vinculadas con este último trastorno permitan la colonización prolongada.

DIAGNÓSTICO

El cuadro inicial de la fiebre entérica suele aportar pocos datos, lo que obliga al clínico a tenerla en cuenta cuando atiende a cualquier viajero febril que regrese de un país en desarrollo, en particular el subcontinente indio, las Filipinas o países de Latinoamérica. Otras entidades patológicas que deben considerarse en el diagnóstico de dicha población de pacientes son paludismo, hepatitis, enteritis bacteriana, dengue, rickettsiosis, leptospirosis, absceso hepático amebiano e infección aguda por VIH (cap. 149). Además del cultivo positivo, no existe una prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de la fiebre entérica. Entre 15 y 25% de los casos muestra leucopenia y neutropenia. La leucocitosis es más frecuente en los niños en los primeros 10 días de la enfermedad y en casos complicados con perforación intestinal o infección secundaria. Otros datos inespecíficos de laboratorio incluyen alteración moderada de las pruebas de función hepática y de las concentraciones de enzimas musculares.

El diagnóstico definitivo de fiebre tifoidea requiere el aislamiento de S. typhi o de S. paratyphi en sangre, médula ósea u otros sitios estériles, “roséola tifoídica”, heces o secreciones del tubo digestivo. La susceptibilidad del cultivo de sangre es sólo de 40 a 80%, tal vez por la gran frecuencia del uso de antibióticos en áreas endémicas y la reducida concentración de S. typhi (p. ej., <15 microorganismos/mL) que aparece de manera típica en sangre. Casi la totalidad de S. typhi en sangre está presente en la fracción de mononucleares/plaquetas, razón por la cual la centrifugación de sangre y el cultivo de la capa leucocítica acortan de modo sustancial el lapso que media hasta el aislamiento del microorganismo, pero no mejoran la susceptibilidad.

La susceptibilidad del cultivo de médula ósea es de 55 a 90% y, a diferencia de lo observado con el hemocultivo, su tasa de confirmación diagnóstica no disminuye más de cinco días a partir de la antibioticoterapia previa. El cultivo de secreciones del tubo digestivo (que se obtienen mejor con la prueba de la cuerda duodenal, sin penetración corporal) puede generar resultados positivos pese a que el cultivo de médula ósea muestre resultados negativos. En el caso de cultivar sangre, médula ósea y secreciones intestinales, la tasa de confirmación diagnóstica es de 90%. En la tercera semana de la infección en sujetos no tratados, quizá se tornen positivos los cultivos de heces, en tanto en la primera semana son negativos en 60 a 70% de los pacientes.

Se cuenta con algunos métodos serológicos, como la clásica prueba de Widal para detectar “aglutininas febriles”, y pruebas rápidas para detectar anticuerpos contra las proteínas de la membrana exterior o antígeno O:9 para detectar S. typhi en los países desarrollados, pero su valor predictivo positivo es menor que el del hemocultivo. Ya existen pruebas más sensibles de amplificación de antígenos y ácidos nucleicos para detectar S. typhi y S. paratyphi en sangre, pero no existen en el comercio y siguen siendo imprácticas en muchas regiones donde la fiebre entérica es endémica.

PREVENCIÓN Y CONTROL

En teoría, es posible eliminar las salmonelas que causan la fiebre entérica porque las bacterias sólo sobreviven en los hospedadores humanos y se propagan con los alimentos y el agua contaminados. Sin embargo, dada la gran frecuencia de la enfermedad en los países en desarrollo que carecen de buenas instalaciones para la eliminación de las aguas residuales y para el tratamiento del agua, este objetivo no es realista hoy en día. Se debe aconsejar a las personas que viajan a países en desarrollo tener cuidado de los alimentos y el agua que ingieren y que consideren la vacunación contra S. typhi.

Se dispone de dos vacunas comerciales para tifoidea: 1) Ty21a, una vacuna oral de S. typhi atenuado (que se administra en los días uno, tres, cinco y siete, con refuerzos cada cinco años) y 2) Vi CPS, una vacuna parenteral constituida por polisacárido Vi purificado de la cápsula bacteriana (que se administra en una dosis con un refuerzo cada dos años). La vacuna antigua, parenteral, elaborada con bacterias enteras de tifoidea-paratifoidea A y B ya no está autorizada, sobre todo por sus notables efectos secundarios, en especial fiebre. Una vacuna de células enteras destruidas con acetona se encuentra disponible sólo para uso del ejército estadounidense. La edad mínima para la vacunación es de seis años para Ty21a y dos años para Vi CPS. En un metaanálisis reciente de vacunas para prevenir la fiebre tifoidea en las poblaciones de ciertas regiones endémicas, la eficacia acumulada fue de 48% para Ty21a a 2.5 a 3.5 años y de 55% para Vi CPS a tres años. La información sobre las vacunas contra tifoidea en los turistas es limitada, pero la evidencia sugiere que su eficacia es mucho menor que en la población local de las regiones endémicas. A la fecha, no se ha autorizado una vacuna contra la fiebre paratifoidea.

La vacuna Vi CPS causa mala respuesta inmunitaria en niños <5 años de edad porque depende de la actividad de los linfocitos T. Con una vacuna creada en fechas recientes, Vi-rEPA, Vi se une a una proteína recombinante no tóxica que es idéntica a la exotoxina de Pseudomonas aeruginosa A. En niños de dos a cuatro años de edad, dos inyecciones de Vi-rEPA inducen respuestas más notables de linfocitos T y mayores concentraciones de anticuerpos IgG séricos contra Vi en comparación con Vi CPS en niños de cinco a 14 años. En un estudio con dos dosis, realizado en niños de dos a cinco años de edad en Vietnam, Vi-rEPA tuvo una eficacia de 91% a 27 meses y de 89% a 46 meses, además de ser bien tolerada. Esta vacuna no se encuentra a la venta en Estados Unidos. Se está trabajando para mejorar la inmunogenicidad y reducir el número de dosis de vacunas orales de virus vivos atenuados.

No es obligatoria la aplicación de la vacuna contra tifoidea en viajes internacionales, pero es recomendable para personas que viajan a áreas en que existe un riesgo moderado o grande de exposición a S. typhi, en particular en aquellas cuyo destino es el sureste asiático y otras regiones en desarrollo de Asia, África, el Caribe, Centroamérica y Sudamérica y que se expondrán al consumo de alimentos y bebidas que pueden estar contaminados. Es indispensable pensar en la aplicación de la vacuna contra la tifoidea incluso en personas cuyo plan de viaje es <2 semanas a áreas de alto riesgo. Además, debe vacunarse el personal que se desempeña en laboratorios y que manipula S. typhi, así como los contactos en el hogar de portadores identificados de S. typhi. La eficacia protectora de la vacuna puede ser rebasada por un inóculo de grandes proporciones, como suele ocurrir en las exposiciones a alimentos contaminados; por tal razón, la vacunación es un complemento, pero no sustituye la conducta de no consumir alimentos y bebidas de alto riesgo. No se recomienda la vacunación para adultos que residen en áreas endémicas de fiebre entérica o para tratar personas que pueden estar expuestas en un brote de origen comunitario.

La fiebre entérica es una enfermedad de notificación obligatoria en Estados Unidos. Cada departamento de salud posee sus propios lineamientos para permitir volver a sus labores a las personas enfermas o que manipulan alimentos colonizados o el personal de atención a la salud. El sistema de notificación permite a los departamentos de atención a la salud identificar a los posibles pacientes infectantes y tratar a los portadores crónicos para evitar brotes más amplios y frecuentes. Además, dado que 1 a 4% de individuos con infección por S. typhi se vuelve portador crónico, es importante vigilar a los pacientes, en especial a los que atienden niños y los manejadores de alimentos, en busca del estado de portador crónico y así combatir tal problema cuando así convenga.

EPIDEMIOLOGÍA

En Estados Unidos este trastorno causa casi 12 millones de casos anuales y su incidencia ha permanecido relativamente estable en los últimos dos decenios; en el año 2011, fue de 16.5 por 100 000 habitantes (que es la mayor frecuencia entre los 10 patógenos intestinales transmitidos por alimentos que se vigilan en forma activa). Cinco serotipos causaron más de 50% de las infecciones estadounidenses en el periodo de 1996 a 2006: typhimurium (23%), enteritidis (16%), newport (10%), heidelberg (6%) y javiana (5%).

La incidencia de salmonelosis no tifoídica es más alta durante la temporada de lluvias en climas tropicales y en los meses fríos en climas templados, lo cual coincide con la aparición de brotes epidémicos transmitidos a través de los alimentos. Las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con salmonelosis no tifoídica es mayor en personas de edad avanzada, lactantes o individuos con inmunodepresión, como los individuos con hemoglobinopatías, infección por VIH o infecciones que bloquean el sistema reticuloendotelial (p. ej., bartonelosis, paludismo, esquistosomosis e histoplasmosis).

A diferencia de S. typhi y S. paratyphi, cuyo único reservorio son los seres humanos, la salmonelosis no tifoídica puede adquirirse de múltiples reservorios animales. La transmisión se relaciona más a menudo con productos animales, en especial huevos, pollo, carne mal cocida y alimentos lácteos, así como desechos animales contaminados, y contacto con animales o sus ambientes.

Las infecciones por S. enteritidis relacionadas con huevo de pollo surgieron como la principal causa de transmisión de la enfermedad durante los decenios de 1980 y 1990. La infección por S. enteritidis de los ovarios y tejido de la porción superior del oviducto de gallinas causa contaminación del contenido del huevo antes de la formación del cascarón. La infección se disemina a los huevos de las gallinas que se alimentan de forma grupal y a través del contacto con roedores y ganado. En Estados Unidos, el porcentaje de brotes de salmonela que se atribuyen al huevo ha disminuido de forma considerable, de 33% entre 1998 a 1999 a 15% entre 2006 y 2008. Este descenso probablemente refleja la repercusión de la respuesta coordinada de salud pública contra la infección por S. enteritidis atribuida a los huevos, que comprende mejoras en las medidas de control en las granjas, la refrigeración y la educación de los consumidores y trabajadores en los servicios de alimentos. La transmisión a través de huevos contaminados se evita cocinando el huevo hasta que la yema se solidifica y pasteurizando los productos del huevo. Pese a estas medidas, se siguen observando brotes de S. enteritidis vinculados con la cáscara del huevo. En el año 2010 hubo un brote nacional de S. enteritidis que tuvo como resultado más de 1 900 casos notificados y la retirada de más de 500 millones de huevos.

La centralización del procesamiento de alimentos y la distribución generalizada de los mismos ha contribuido al incremento de la incidencia de salmonelosis no tifoídica en los países en desarrollo. Alimentos elaborados a los que se ha podido atribuir recientes brotes de Salmonella incluyen los preparados con crema de maní (cacahuete); productos lácteos, que comprenden fórmulas para lactantes y algunos alimentos preparados, como cereal empacado para desayuno (rápido), salsas, comidas preparadas y congeladas y botanas. Se han vinculado grandes brotes epidémicos con productos frescos, como brotes de alfalfa, melón, mango, papaya y tomates; estos artículos pueden contaminarse con el estiércol o el agua en un solo sitio y luego ser distribuidos de forma amplia.

Se calcula que 6% de las infecciones esporádicas por Salmonella en Estados Unidos puede atribuirse al contacto con reptiles y anfibios, en especial iguanas, serpientes, tortugas y lagartos. La infección por Salmonella relacionada con reptiles muy a menudo ocasiona hospitalización y afecta con más frecuencia a lactantes en comparación con otras infecciones por Salmonella. Otras mascotas, como erizos africanos, serpientes, aves, roedores, polluelos, patos, perros y gatos también son fuentes potenciales de salmonelosis no tifoídica.

El incremento de la resistencia a los antibióticos en el caso de la NTS es un problema global que se ha vinculado con el uso generalizado de antibióticos en animales para alimentación y en especial en alimento para animales. Al inicio del decenio de 1990, surgió en todo el mundo una cepa de S. typhimurium, un fago de tipo 104 (DT104), que se caracteriza por resistencia a cinco o más antibióticos (ampicilina, cloranfenicol, estreptomicina, sulfonamidas y tetraciclinas; ACSSuT tipo R). En el 2010 se notificó resistencia cuando menos a ACSSuT en 4.3% de las cepas aisladas de salmonela no tifoídica, incluido 18.6% de cepas aisladas de S. typhimurium. El contagio se relacionó con la exposición a animales enfermos de granja y a diversos productos de carne como carne de res molida, cruda o mal cocida. Las cepas DT104, a pesar de que quizá no fueron más virulentas que las cepas de S. typhimurim susceptibles, conllevan un mayor riesgo de infección del torrente sanguíneo (septicemia) y de hospitalización. Están surgiendo, sobre todo en Inglaterra, cepas DT104 resistentes a NAR y a trimetoprim.

Ante el problema de una mayor resistencia a los antibióticos habituales, como la ampicilina y el TMP-SMX, han surgido las cefalosporinas y las fluoroquinolonas de espectro extendido como los fármacos más indicados para tratar las infecciones por NTS MDR. En 2010, fueron resistentes a la ceftriaxona 2.8% de todas las cepas NTS. Se detectaron muchas de las cepas resistentes a ceftriaxona en niños <18 años de vida y en quienes la ceftriaxona es el antibiótico más indicado para tratar la infección por NTS invasora. Estas cepas contienen plásmidos que codifican lactamasas β AmpC que quizá se adquirieron por transferencia genética horizontal de cepas de Escherichia coli en alimentos elaborados con productos animales, un suceso vinculado con el uso generalizado de ceftiofur, una cefalosporina de uso veterinario.

En el último decenio surgieron cepas de DCS NTS (MIC, 0.125-1 μg/mL) y se han vinculado con una respuesta tardía y fracaso terapéutico. En el año 2009, 2.4% de las cepas de salmonela no tifoídica en Estados Unidos eran DCS o resistentes a la ciprofloxacina. Estas cepas poseen diversos mecanismos de resistencia, incluidas mutaciones aisladas y múltiples en los genes de DNA girasa, gyrA y gyrB y factores que determinan la resistencia a la quinolona codificados por el plásmido que no siempre son detectados por la prueba de sensibilidad al ácido nalidíxico. En 2012, el U.S. Clinical Laboratory Standards Institute propuso utilizar un valor umbral menor para la sensibilidad a la ciprofloxacina (≥0.06 μg/mL) en las especies de Salmonella, a fin de resolver este problema. Actualmente, puesto que las pruebas comerciales no contienen concentraciones de ciprofloxacina lo suficientemente reducidas como para permitir utilizar estos valores umbrales, los laboratorios deben establecer la MIC de ciprofloxacina por medio de la prueba Etest u otra.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Gastroenteritis

La infección con NTS a menudo ocasiona gastroenteritis que es indistinguible de la causada por otros microorganismos entéricos. Aparecen náusea, vómito y diarrea 6 a 48 h después del consumo de alimentos o agua contaminados. Los pacientes a menudo experimentan dolor abdominal tipo cólico y fiebre (38 a 39°C). Las heces suelen ser diarreicas, no sanguinolentas y con un volumen moderado. Sin embargo, puede haber evacuaciones acuosas voluminosas, hemorrágicas o con síntomas de disentería. Rara vez la NTS causa trastornos que simulan apendicitis o enfermedad intestinal inflamatoria.

La gastroenteritis causada por NTS suele curar de forma espontánea. La diarrea desaparece en tres a siete días y la fiebre en 72 h. Los cultivos de heces son positivos por cuatro a cinco semanas después de la infección y, en casos poco comunes, de estado de portador crónico (<1%) por más de un año. Casi nunca se recomienda la antibioticoterapia ya que puede prolongar el estado de portador fecal. Los recién nacidos, los enfermos de edad avanzada y las personas con inmunodepresión (p. ej., receptores de trasplante, personas infectadas con VIH) son en especial susceptibles a la deshidratación y la diseminación; en ocasiones, es indispensable la hospitalización y la administración de antibióticos. En un estudio reciente publicado en España, la gastroenteritis aguda por NTS se relacionó con el incremento de tres veces del riesgo de dispepsia y síndrome de colon irritable al año.

Bacteriemia e infecciones endovasculares

Hasta en 8% de los individuos con gastroenteritis por NTS ocurre bacteriemia; de éstos, 5 a 10% padece infecciones localizadas. La bacteriemia y las infecciones metastásicas son más frecuentes con S. choleraesuis y S. dublin y en lactantes, ancianos e individuos con inmunodepresión, en particular aquellos con infección por VIH. Debe pensarse en infecciones endovasculares por NTS en caso de bacteriemia grave, en especial con valvulopatía cardiaca preexistente, vasculopatía aterosclerótica, injertos vasculares protésicos o aneurisma aórtico. Se sospecha arteritis en ancianos con antecedentes de fiebre prolongada que presentan dolor de espalda, torácico o abdominal precedido de una gastroenteritis. La endocarditis y la arteritis son poco frecuentes (<1% de los casos), pero en ocasiones causan complicaciones que pueden llegar a ser graves. Las posibles complicaciones de la endocarditis comprenden perforación valvular o abscesos en el anillo o el tabique, mientras que la arteritis puede favorecer la aparición de aneurismas micóticos, aneurismas rotos u osteomielitis vertebral.

En países subsaharianos de África, algunas de las causas más frecuentes pueden ser NTS (o incluso la causa más habitual) de bacteriemia en niños. La bacteriemia por dichos microorganismos en los menores no se acompaña de diarrea y se ha vinculado con el estado nutricional y la infección por VIH.

Infecciones circunscritas

INFECCIONES INTRAABDOMINALES

Las infecciones intraabdominales por salmonelosis no tifoídica son poco frecuentes y por lo general se manifiestan como absceso hepático o esplénico o como colecistitis. Los factores de riesgo incluyen anomalías de la anatomía hepatobiliar (p. ej., cálculos biliares), cáncer abdominal y enfermedad de células falciformes (en especial con absceso esplénico). La erradicación de la infección a menudo requiere corrección quirúrgica de las anomalías y drenaje percutáneo de los abscesos.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

La meningitis NTS surge más a menudo en lactantes de uno a cuatro meses de vida. A menudo produce secuelas graves (convulsiones, hidrocefalia, infarto cerebral y retraso mental) con fallecimiento hasta en 60% de los casos. Otras infecciones poco frecuentes del SNC incluyen ventriculitis, empiema subdural y absceso cerebral.

INFECCIONES PULMONARES

Las infecciones pulmonares por salmonelosis no tifoídica por lo general se manifiestan como neumonía lobular y las complicaciones incluyen absceso pulmonar, empiema y formación de fístula broncopleural. La mayor parte de los casos sucede en pacientes con cáncer pulmonar, enfermedad pulmonar estructural, enfermedad de células falciformes o uso de glucocorticoides.

INFECCIONES DEL APARATO GENITOURINARIO

Las infecciones urinarias causadas por salmonelosis no tifoídica se manifiestan como cistitis o pielonefritis. Los factores de riesgo incluyen cáncer, cálculos urinarios, anomalías estructurales, infección por VIH y trasplante renal. Las infecciones genitales por NTS son poco frecuentes e incluyen abscesos ováricos y testiculares, prostatitis y epididimitis; al igual que otras infecciones focales, también pueden complicarse con la formación de abscesos.

INFECCIONES ÓSEAS, ARTICULARES Y DE TEJIDOS BLANDOS

La osteomielitis por Salmonella afecta ante todo el fémur, la tibia, el húmero o las vértebras lumbares y suele aparecer vinculada con la enfermedad de células falciformes, las hemoglobinopatías o los trastornos óseos previos (p. ej., fracturas). Se recomienda la antibioticoterapia prolongada para disminuir la incidencia de recurrencias y de osteomielitis crónica. La artritis séptica surge en la misma población de pacientes que la osteomielitis y suele afectar las articulaciones de la rodilla, la cadera o el hombro. La gastroenteritis por NTS puede desencadenar una artritis reactiva que se observa ante todo en las personas con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. En muy pocas ocasiones, NTS provoca infecciones de los tejidos blandos, por lo general en zonas que han sufrido un traumatismo local en pacientes inmunodeprimidos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de infección por NTS se basa en el aislamiento de microorganismos de heces frescas o de sangre o de otro tejido corporal que casi siempre es estéril. Todas las salmonelas aisladas en los laboratorios clínicos deben enviarse a los departamentos de salud pública local para que se realicen las pruebas de serotipificación. Se realizan hemocultivos en todos los enfermos con fiebre prolongada o recurrente. Se sospecha infección endovascular si existe bacteriemia grave (>50% en tres o más cultivos positivos). La ecocardiografía, la CT y la gammagrafía con leucocitos marcados con indio permiten identificar la infección circunscrita. Cuando se sospecha otra infección circunscrita, es conveniente realizar cultivos de líquido articular, líquido cefalorraquídeo o del drenaje de abscesos, según lo indiquen los datos clínicos.

PROFILAXIA Y CONTROL

Pese a los amplios esfuerzos para evitar o reducir la contaminación bacteriana de los productos alimenticios derivados de animales y para ofrecer mejor información sobre la seguridad de los alimentos y capacitación en el manejo de los mismos, la disminución reciente de la incidencia de NTS en Estados Unidos ha sido poca en comparación con otros patógenos transmitidos por alimentos. Es probable que esta observación refleje la compleja epidemiología de NTS. Para elaborar las estrategias eficaces que permitan reducir el riesgo, es indispensable vigilar cada paso en la producción de alimentos, desde el manejo de los productos animales crudos hasta la preparación de los alimentos terminados. Los alimentos contaminados pueden volverse seguros mediante la pasteurización, la radiación o el cocimiento apropiado. Todos los casos de infección por NTS deben notificarse a los departamentos de salud pública local, porque el rastreo y la vigilancia de estos casos permitirá identificar la fuente de infección y ayudar a las autoridades de salud a evitar brotes epidémicos grandes. Por último, el uso prudente de antibióticos tanto en seres humanos como en animales es necesario para limitar el surgimiento de Salmonella resistente a múltiples fármacos.