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Es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal y producida por la diseminación de S. typhi o S. paratyphi. Al principio se denominó fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus. Sin embargo, a principios del siglo XIX, la fiebre tifoidea se definió como una enfermedad singular desde el punto de vista anatomopatológico y que se distingue por la hipertrofia de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos mesentéricos. Dada la localización anatómica de la infección, en 1869 se propuso el término fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus. Sin embargo, hoy en día se utilizan ambos términos de manera indistinta.
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A diferencia de otros serotipos de Salmonella, los microorganismos causales de la fiebre entérica (S. typhi y S. paratyphi, serotipos A, B y C) no tienen otros hospedadores conocidos aparte del ser humano. Con mayor frecuencia, la transmisión a través del agua o los alimentos es consecuencia de la contaminación fecal por individuos enfermos o portadores asintomáticos crónicos. Se ha descrito la transmisión sexual entre varones. El personal de salud en ocasiones adquiere fiebre entérica después de estar en contacto con pacientes infectados o durante el procesamiento de muestras clínicas y cultivos.
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Con el perfeccionamiento de las técnicas de manejo de los alimentos y del tratamiento del agua y el drenaje, la fiebre tifoidea se ha vuelto poco frecuente en las naciones desarrolladas. Sin embargo, se calcula que a escala mundial cada año surgen 22 millones de casos de fiebre entérica y que causan 200 000 muertes. La incidencia es más alta (>100 casos por 100 000 habitantes por año) en la región sur central y sureste de Asia y moderada (10 a 100 casos por 100 000 habitantes) en el resto del continente asiático, África, Latinoamérica y Oceanía (con excepción de Australia y Nueva Zelanda); es más baja en otras partes del mundo fig. 190-1. La alta incidencia de fiebre entérica se correlaciona con malos sistemas de salud y la falta de acceso a agua potable. En las regiones endémicas, esta entidad patológica es más común en las zonas urbanas que en las rurales y en niños y adolescentes. Los factores de riesgo incluyen agua o alimentos contaminados, inundaciones, bebidas y alimentos adquiridos en la vía pública, frutas y verduras crudas cultivadas en campos fertilizados con aguas negras, contactos caseros enfermos, manos sucias y falta de acceso a retretes, así como datos de infección previa por Helicobacter pylori (una concomitancia que tal vez se relacione con la reducción crónica de la acidez gástrica). Se calcula que surge un caso de fiebre paratifoidea por cada cuatro casos de fiebre entérica, pero al parecer va en aumento la incidencia de infección por S. paratyphi A, sobre todo en India; tal incremento quizá es consecuencia de la vacunación contra S. typhi.
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En 1989, en China y en el sureste asiático, aparecieron cepas de S. typhi resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-resistant) y se han diseminado de manera amplia; éstas contienen plásmidos que codifican la resistencia al cloranfenicol, la ampicilina y el trimetoprim, antibióticos usados desde hace mucho para el tratamiento de la fiebre intestinal o entérica. Con el empleo cada vez mayor de las fluoroquinolonas para combatir la fiebre entérica por MDR, en el decenio de 1990 surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi con menor susceptibilidad a la ciprofloxacina (concentración inhibidora mínima [MIC, minimal inhibitory concentration] de 0.125 a 1 µg/mL) o resistencia a ella (MIC, ≥1 µg/mL) en el subcontinente indio, el sur de Asia y, recientemente, en países del África subsahariana y el resultado ha sido ineficacia del tratamiento. Por medio del estudio de cepas en busca de resistencia a quinolonas de primera generación, como el ácido nalidíxico, se detectan muchas de las cepas (no todas) con menor susceptibilidad a ciprofloxacina y ya no se recomienda. Recientemente surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi que producen lactamasas β de espectro extendido, principalmente en la India y Nepal.
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En Estados Unidos se notifican cerca de 300 casos anuales de tifoidea y 150 casos de fiebre paratifoidea.
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De los 1 902 casos de fiebre entérica por S. typhi notificados a los CDC, entre 1999 y 2006, 79% se vinculó con viajes recientes a otros países, muy a menudo a India (47%), Pakistán (10%), Bangladesh (10%), México (7%) y Filipinas (4%). Sólo 5% de los viajeros a quienes se diagnosticó fiebre entérica había recibido vacuna contra S. typhi. De forma global, 13% de las cepas de S. typhi en Estados Unidos era resistente a ampicilina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y la proporción de cepas DCS aumentó de 19%, en 1999, a 58% en 2006. La infección por S. typhi DCS se relacionó con viajes al subcontinente indio. De los 25 a 30% de casos notificados de fiebre entérica en Estados Unidos, que surgieron por mecanismos del propio país, la mayor parte fue esporádica, pero no han cesado los brotes que han dependido del consumo de productos alimenticios contaminados y de portadores crónicos que no habían sido identificados.
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El término fiebre entérica o intestinal es equívoco porque son variables los signos característicos de la enfermedad (fiebre y dolor abdominal). La fiebre se ha corroborado como signo inicial en >75% de los casos, pero el dolor abdominal es señalado sólo en 30 a 40% de ellos. Por tal razón, se necesita que el médico tenga alto grado de sospecha de que existe esta enfermedad sistémica letal cuando el cuadro clínico inicial de una persona es fiebre y hay antecedente de viaje reciente a un país en desarrollo.
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El periodo de incubación de S. typhi es de 10 a 12 días, pero varía de tres a 21 días, según el tamaño del inóculo y el estado general e inmunitario del hospedador. El síntoma más prominente es la fiebre prolongada (38.8 a 40.5°C), que puede continuar hasta por cuatro semanas si no se administra tratamiento. Se cree que S. paratyphi A causa una enfermedad más leve que S. typhi, con predominio de los síntomas del tubo digestivo. No obstante, en un estudio prospectivo de 669 casos consecutivos de fiebre entérica en Katmandú, Nepal, se observó que las infecciones no se diferenciaban con bases clínicas. En esta serie, los síntomas notificados en la valoración inicial fueron cefalea (80%), escalofrío (35 a 45%), tos (30%), diaforesis (20 a 25%), mialgias (20%), malestar (10%) y artralgias (2 a 4%). Los síntomas del tubo digestivo incluyeron anorexia (55%), dolor abdominal (30 a 40%), náusea (18 a 24%), vómito (18%) y diarrea (22 a 28%) con mayor frecuencia que el estreñimiento (13 a 16%). Los datos en la exploración física incluyeron lengua saburral (51 a 56%), esplenomegalia (5 a 6%) y dolor abdominal a la palpación (4 a 5%).
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Alguno de los primeros signos físicos de la fiebre entérica son exantemas (“roséola tifoídica”, 30%); hepatoesplenomegalia (3 a 6%), epistaxis y bradicardia relativa en el punto más alto de la fiebre (<50%). La roséola tifoídica (fig. 190-2; fig. 25e-9) consiste en lesiones cutáneas maculopapulares, leves, de color salmón y que desaparecen con la presión, ubicadas sobre todo en el tronco y el tórax. La lesión cutánea es evidente en casi 30% de los pacientes al final de la primera semana y se resuelve sin dejar huellas después de dos a cinco días. Los enfermos pueden tener dos o tres grupos de lesiones y es posible cultivar Salmonella de las biopsias por sacabocados de dichas lesiones. La lesión cutánea suele ser leve, lo cual dificulta su detección en individuos de piel oscura.
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La aparición de enfermedad grave (que ocurre en casi 10 a 15% de los pacientes) depende de factores del hospedador (inmunodepresión, tratamiento antiácido, exposición anterior y vacunación), virulencia de las cepas y tamaño del inóculo, así como de la elección del tratamiento antibiótico. La hemorragia de tubo digestivo (10 a 20%) y la perforación intestinal (1 a 3%) con mayor frecuencia ocurren en la tercera y cuarta semanas de la enfermedad y son consecuencia de hiperplasia, ulceración y necrosis de las placas de Peyer ileocecales en el sitio inicial de infiltración por Salmonella fig. 190-3. Ambas complicaciones ponen en riesgo la vida y necesitan la administración inmediata de líquidos parenterales y la intervención quirúrgica, con la administración de antibióticos de amplio espectro para peritonitis polimicrobiana (cap. 159) y tratamiento de la hemorragia del tubo digestivo, lo cual incluye la resección intestinal. Puede haber manifestaciones neurológicas en 2 a 40% de los pacientes, como meningitis, síndrome de Guillain-Barré, neuritis y síntomas neuropsiquiátricos (conocidos como coma con vigilia), que corresponden a tirar de las ropas de cama o de objetos imaginarios.
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Complicaciones poco frecuentes cuya incidencia se reduce con la antibioticoterapia oportuna incluyen coagulación intravascular diseminada, síndrome hematofagocítico, pancreatitis, absceso y granulomas hepáticos y esplénicos, endocarditis, pericarditis, miocarditis, orquitis, hepatitis, glomerulonefritis, pielonefritis y síndrome hemolítico-urémico, neumonía grave, artritis, osteomielitis y parotiditis. Hasta 10% de los pacientes sufre recurrencias leves, por lo general dos a tres semanas después de la desaparición de la fiebre y en relación con el mismo tipo de cepa y perfil de susceptibilidad.
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Hasta 10% de los individuos con fiebre entérica que no recibieron tratamiento, elimina S. typhi en heces hasta por tres meses y de 1 a 4% desarrolla estado de portador crónico asintomático, con diseminación de S. typhi en heces u orina por >1 año. El estado de portador crónico es más frecuente en mujeres, lactantes y personas con enfermedades de los conductos biliares o infección vesical concomitante con Schistosoma haematobium. Es probable que las anomalías anatómicas vinculadas con este último trastorno permitan la colonización prolongada.
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El cuadro inicial de la fiebre entérica suele aportar pocos datos, lo que obliga al clínico a tenerla en cuenta cuando atiende a cualquier viajero febril que regrese de un país en desarrollo, en particular el subcontinente indio, las Filipinas o países de Latinoamérica. Otras entidades patológicas que deben considerarse en el diagnóstico de dicha población de pacientes son paludismo, hepatitis, enteritis bacteriana, dengue, rickettsiosis, leptospirosis, absceso hepático amebiano e infección aguda por VIH (cap. 149). Además del cultivo positivo, no existe una prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de la fiebre entérica. Entre 15 y 25% de los casos muestra leucopenia y neutropenia. La leucocitosis es más frecuente en los niños en los primeros 10 días de la enfermedad y en casos complicados con perforación intestinal o infección secundaria. Otros datos inespecíficos de laboratorio incluyen alteración moderada de las pruebas de función hepática y de las concentraciones de enzimas musculares.
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El diagnóstico definitivo de fiebre tifoidea requiere el aislamiento de S. typhi o de S. paratyphi en sangre, médula ósea u otros sitios estériles, “roséola tifoídica”, heces o secreciones del tubo digestivo. La susceptibilidad del cultivo de sangre es sólo de 40 a 80%, tal vez por la gran frecuencia del uso de antibióticos en áreas endémicas y la reducida concentración de S. typhi (p. ej., <15 microorganismos/mL) que aparece de manera típica en sangre. Casi la totalidad de S. typhi en sangre está presente en la fracción de mononucleares/plaquetas, razón por la cual la centrifugación de sangre y el cultivo de la capa leucocítica acortan de modo sustancial el lapso que media hasta el aislamiento del microorganismo, pero no mejoran la susceptibilidad.
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La susceptibilidad del cultivo de médula ósea es de 55 a 90% y, a diferencia de lo observado con el hemocultivo, su tasa de confirmación diagnóstica no disminuye más de cinco días a partir de la antibioticoterapia previa. El cultivo de secreciones del tubo digestivo (que se obtienen mejor con la prueba de la cuerda duodenal, sin penetración corporal) puede generar resultados positivos pese a que el cultivo de médula ósea muestre resultados negativos. En el caso de cultivar sangre, médula ósea y secreciones intestinales, la tasa de confirmación diagnóstica es de 90%. En la tercera semana de la infección en sujetos no tratados, quizá se tornen positivos los cultivos de heces, en tanto en la primera semana son negativos en 60 a 70% de los pacientes.
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Se cuenta con algunos métodos serológicos, como la clásica prueba de Widal para detectar “aglutininas febriles”, y pruebas rápidas para detectar anticuerpos contra las proteínas de la membrana exterior o antígeno O:9 para detectar S. typhi en los países desarrollados, pero su valor predictivo positivo es menor que el del hemocultivo. Ya existen pruebas más sensibles de amplificación de antígenos y ácidos nucleicos para detectar S. typhi y S. paratyphi en sangre, pero no existen en el comercio y siguen siendo imprácticas en muchas regiones donde la fiebre entérica es endémica.
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TRATAMIENTO: FIEBRE ENTÉRICA (TIFOIDEA)
La antibioticoterapia adecuada oportuna evita las complicaciones graves de la fiebre tifoidea y redunda en tasas de mortalidad <1%. La elección inicial de antibióticos depende de la susceptibilidad de las cepas de S. typhi y S. paratyphi en el área de residencia o del viaje cuadro 190-1. Para el tratamiento de fiebre entérica susceptible a fármacos, las fluoroquinolonas son los fármacos más eficaces, con tasas de curación cercanas a 98% y de recurrencias y estados de portador crónico <2%. La experiencia es más amplia con ciprofloxacina. El tratamiento con ofloxacina por ciclos cortos tiene éxito similar contra las infecciones causadas por cepas susceptibles a quionolonas. Sin embargo, el incremento de la incidencia de cepas DCS en Asia (lo cual tal vez se relacione con la venta generalizada de fluoroquinolonas sin prescripción médica) limita el uso de estos fármacos para el tratamiento empírico. Los pacientes infectados con cepas de S. typhi DCS deben recibir tratamiento con ceftriaxona, azitromicina o ciprofloxacina a dosis altas. En algunas situaciones, la administración de una fluoroquinolona a dosis grandes por siete días contra la fiebre entérica DCS ha logrado la desaparición tardía de la fiebre y tasas altas del estado de portador fecal durante la convalecencia. En el caso de cepas DCS, se prefiere usar dosis altas de ciprofloxacina por 10 a 14 días.
La ceftriaxona, la cefotaxima y la cefixima VO son eficaces para tratar la fiebre entérica MDR, incluida la causada por cepas DCS y resistentes a fluoroquinolonas. Con tales fármacos, la fiebre desaparece en casi una semana y los índices de ineficacia son de 5 a 10%, los de estado de portador fecal <3% y de recurrencias, de 3 a 6%. La azitromicina VO logra que la fiebre entre en fase de defervescencia en cuatro a seis días y las tasas de recurrencia y estado de portador en heces en la convalecencia sean <3%. Contra las cepas DCS, la azitromicina logra cifras menores de ineficacia terapéutica y lapsos más breves de hospitalización en comparación con las fluoroquinolonas. Pese a que las cefalosporinas de primera y segunda generaciones y también los aminoglucósidos son eficaces en la destrucción de Salmonella in vitro, no son eficaces en el tratamiento de infecciones clínicas.
Muchos enfermos de fiebre entérica sin complicaciones pueden ser tratados en el hogar con antibióticos y antipiréticos orales. Los individuos en quienes persisten el vómito, diarrea, distensión abdominal o todos estos signos juntos, deben hospitalizarse y recibir tratamiento de sostén y también alguna cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona parenterales, según el perfil de susceptibilidad. Las medidas terapéuticas deben continuarse por al menos 10 días o cinco días después de que la fiebre desaparece.
En un estudio doble ciego, prospectivo, con asignación al azar, en sujetos en estado muy grave con fiebre entérica (p. ej., los que estaban en estado de choque y con hiporreflexia) en Indonesia, al inicio del decenio de 1980, la administración de dexametasona (dosis inicial de 3 mg/kg de peso seguida de ocho dosis de 1 mg/kg c/6 h), junto con cloranfenicol, causó una tasa de mortalidad mucho menor en comparación con el uso del cloranfenicol solo (10% frente a 55%). Este estudio no se repitió en la “era posterior al cloranfenicol”, pero la fiebre entérica sigue siendo una de las pocas indicaciones para el tratamiento con glucocorticoides en caso de infección bacteriana aguda.
Los individuos que desarrollan estado de portador crónico (1 a 5%) pueden tratarse por cuatro a seis semanas con un antibiótico oral apropiado. El tratamiento oral con amoxicilina, TMP-SMX, ciprofloxacina o norfloxacina tiene una eficacia cercana a 80% para erradicar el estado de portador crónico en microorganismos susceptibles. Sin embargo, en casos de anomalía anatómica (p. ej., cálculos renales o biliares), la erradicación a menudo precisa de tratamiento antibiótico y de corrección quirúrgica.
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En teoría, es posible eliminar las salmonelas que causan la fiebre entérica porque las bacterias sólo sobreviven en los hospedadores humanos y se propagan con los alimentos y el agua contaminados. Sin embargo, dada la gran frecuencia de la enfermedad en los países en desarrollo que carecen de buenas instalaciones para la eliminación de las aguas residuales y para el tratamiento del agua, este objetivo no es realista hoy en día. Se debe aconsejar a las personas que viajan a países en desarrollo tener cuidado de los alimentos y el agua que ingieren y que consideren la vacunación contra S. typhi.
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Se dispone de dos vacunas comerciales para tifoidea: 1) Ty21a, una vacuna oral de S. typhi atenuado (que se administra en los días uno, tres, cinco y siete, con refuerzos cada cinco años) y 2) Vi CPS, una vacuna parenteral constituida por polisacárido Vi purificado de la cápsula bacteriana (que se administra en una dosis con un refuerzo cada dos años). La vacuna antigua, parenteral, elaborada con bacterias enteras de tifoidea-paratifoidea A y B ya no está autorizada, sobre todo por sus notables efectos secundarios, en especial fiebre. Una vacuna de células enteras destruidas con acetona se encuentra disponible sólo para uso del ejército estadounidense. La edad mínima para la vacunación es de seis años para Ty21a y dos años para Vi CPS. En un metaanálisis reciente de vacunas para prevenir la fiebre tifoidea en las poblaciones de ciertas regiones endémicas, la eficacia acumulada fue de 48% para Ty21a a 2.5 a 3.5 años y de 55% para Vi CPS a tres años. La información sobre las vacunas contra tifoidea en los turistas es limitada, pero la evidencia sugiere que su eficacia es mucho menor que en la población local de las regiones endémicas. A la fecha, no se ha autorizado una vacuna contra la fiebre paratifoidea.
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La vacuna Vi CPS causa mala respuesta inmunitaria en niños <5 años de edad porque depende de la actividad de los linfocitos T. Con una vacuna creada en fechas recientes, Vi-rEPA, Vi se une a una proteína recombinante no tóxica que es idéntica a la exotoxina de Pseudomonas aeruginosa A. En niños de dos a cuatro años de edad, dos inyecciones de Vi-rEPA inducen respuestas más notables de linfocitos T y mayores concentraciones de anticuerpos IgG séricos contra Vi en comparación con Vi CPS en niños de cinco a 14 años. En un estudio con dos dosis, realizado en niños de dos a cinco años de edad en Vietnam, Vi-rEPA tuvo una eficacia de 91% a 27 meses y de 89% a 46 meses, además de ser bien tolerada. Esta vacuna no se encuentra a la venta en Estados Unidos. Se está trabajando para mejorar la inmunogenicidad y reducir el número de dosis de vacunas orales de virus vivos atenuados.
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No es obligatoria la aplicación de la vacuna contra tifoidea en viajes internacionales, pero es recomendable para personas que viajan a áreas en que existe un riesgo moderado o grande de exposición a S. typhi, en particular en aquellas cuyo destino es el sureste asiático y otras regiones en desarrollo de Asia, África, el Caribe, Centroamérica y Sudamérica y que se expondrán al consumo de alimentos y bebidas que pueden estar contaminados. Es indispensable pensar en la aplicación de la vacuna contra la tifoidea incluso en personas cuyo plan de viaje es <2 semanas a áreas de alto riesgo. Además, debe vacunarse el personal que se desempeña en laboratorios y que manipula S. typhi, así como los contactos en el hogar de portadores identificados de S. typhi. La eficacia protectora de la vacuna puede ser rebasada por un inóculo de grandes proporciones, como suele ocurrir en las exposiciones a alimentos contaminados; por tal razón, la vacunación es un complemento, pero no sustituye la conducta de no consumir alimentos y bebidas de alto riesgo. No se recomienda la vacunación para adultos que residen en áreas endémicas de fiebre entérica o para tratar personas que pueden estar expuestas en un brote de origen comunitario.
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La fiebre entérica es una enfermedad de notificación obligatoria en Estados Unidos. Cada departamento de salud posee sus propios lineamientos para permitir volver a sus labores a las personas enfermas o que manipulan alimentos colonizados o el personal de atención a la salud. El sistema de notificación permite a los departamentos de atención a la salud identificar a los posibles pacientes infectantes y tratar a los portadores crónicos para evitar brotes más amplios y frecuentes. Además, dado que 1 a 4% de individuos con infección por S. typhi se vuelve portador crónico, es importante vigilar a los pacientes, en especial a los que atienden niños y los manejadores de alimentos, en busca del estado de portador crónico y así combatir tal problema cuando así convenga.