Capítulo 194e: Brucelosis

La brucelosis es una zoonosis bacteriana transmitida en forma directa o indirecta a los humanos, desde animales infectados, casi siempre, rumiantes y porcinos domesticados. El término coloquial para la enfermedad es fiebre ondulante por su carácter remitente. Por lo común, el cuadro inicial es de fiebre aguda, pero sus manifestaciones clínicas varían de forma amplia y a veces no se observan los signos definitivos que orientan en el diagnóstico; por tanto, se establece con los estudios bacteriológicos, serológicos o ambos.

La brucelosis de humanos es causada por cepas de Brucella, género bacteriano del cual se sugirió sobre bases genéticas que abarcaba una sola especie (B. melitensis) con diversas variantes biológicas que reflejaban las preferencias particulares del hospedador. Tal planteamiento se rebatió con base en las diferencias detalladas en la estructura cromosómica y preferencias del hospedador. La clasificación tradicional en especies de nomenclatura, actualmente se favorece por esas diferencias y porque tal esquema clasificatorio refleja los perfiles epidemiológicos de la infección. El sistema de nomenclatura reconoce a B. melitensis como la causa más frecuente de la enfermedad sintomática en los humanos y que proviene en forma preferente de ovejas, cabras y camellos; B. abortus, transmitida por lo común a partir de ganado vacuno o bisontes; B. suis, microorganismo proveniente de cerdos, aunque hay una sola variante enzoótica en renos y caribús y otra más en roedores, y B. canis, adquirida más a menudo de perros. No se ha podido atribuir claramente a B. ovis el origen de la enfermedad del aparato reproductor de ovejas, y a B. neotomae que es específica de roedores del desierto, la afectación de humanos. En fecha reciente se identificaron en mamíferos marinos dos especies nuevas B. ceti y B. pinnipedialis que incluyó focas y delfines. Se ha descrito cuando menos algún caso de enfermedad de humanos causada por una de las especies anteriores, adquirida en el laboratorio, y también se han señalado algunas situaciones manifiestas de infección natural de personas. Dado que las infecciones de mamíferos marinos al parecer están muy difundidas, es posible que se identifiquen más casos de infección zoonótica en los humanos. Otras especies recién notificadas incluyen B. microti (aislada de ratones de campo) y B. inopinata (aislada de una persona con implante de mama). Se han descrito cepas nuevas adicionales provenientes de diversas especies que incluyen macacos, zorros, ranas y algunos roedores, y es posible que en próximos años se amplíe todavía más el género. Aún más, se ha podido advertir que Brucella guarda una gran semejanza con el género Ochrobactrum que incluye bacterias del entorno que a veces se vinculan con infecciones por oportunistas. Los estudios basados en genómica comienzan a dilucidar la vía evolutiva que va desde bacterias libres que viven en la tierra, hasta patógenos intracelulares altamente adaptables al ser humano.

Todas las brucelas son bacilos o cocobacilos no móviles no esporulados, no encapsulados, gramnegativos y pequeños; proliferan en forma aerobia en un medio a base de peptona incubados a 37°C; la proliferación de algunas especies mejora al adicionar CO₂. In vivo las brucelas se comportan como parásitos intracelulares facultativos. Son sensibles a la luz solar, a la radiación ionizante y al calor moderado; son destruidas por la ebullición y la pasteurización, pero son resistentes a la congelación y la secación. Su resistencia a la secación las torna estables en aerosol, lo cual facilita la transmisión a través del aire. Los microorganismos sobreviven incluso dos meses en quesos blandos elaborados con leche de cabras u ovejas; durante seis semanas, cuando menos en la tierra seca contaminada con orina infectada, secreción vaginal o tejidos placentarios o fetales y cuando menos seis meses en tierra húmeda o estiércol líquido conservado en un entorno oscuro y frío. Las brucelas son destruidas fácilmente por muchos de los desinfectantes comunes utilizados en condiciones óptimas, pero es posible que se tornen más resistentes cuando están a bajas temperaturas o en presencia de una contaminación orgánica intensa.

La brucelosis es una zoonosis cuya aparición y erradicación guardan íntima relación con su prevalencia en animales domesticados. Salvo los pocos países en que se ha erradicado del reservorio animal, está distribuida a nivel mundial. Se desconoce la prevalencia global real de la brucelosis de humanos, por la imprecisión del diagnóstico y la inadecuación de los sistemas de notificación y vigilancia en muchos países. En fecha reciente se ha tenido un conocimiento cada vez mayor de la elevada incidencia de brucelosis en India y partes de China, y de las importaciones a países en Oceanía, como las Islas Fiji. En Europa, la incidencia de brucelosis en un país particular guarda relación inversa con el producto interno bruto, y en zonas desarrolladas y en las que hay menores recursos pecuniarios, la brucelosis de humanos guarda relación con la pobreza rural y el acceso inadecuado a los sistemas de asistencia médica. La ineficacia de los programas de erradicación en veterinaria causada por razones de conflicto o económicas contribuye todavía más a la aparición y reaparición de la enfermedad como se observa a menudo en algunos países del este del Mediterráneo.

Incluso en zonas con recursos adecuados, la incidencia real de brucelosis en animales domesticados pudiera ser 10 a 20 veces mayor que la cifra publicada. La brucelosis de bovinos ha sido el problema a vencer en programas de erradicación en muchas partes del mundo y se ha logrado su eliminación de poblaciones de ganado en Australia, Nueva Zelanda, Bulgaria, Canadá, Chipre, Gran Bretaña (incluidas las Islas del Canal), Japón, Luxemburgo, Rumania, países de la Península Escandinava, Suiza, repúblicas Checa y Eslovaca, entre otras naciones. Su incidencia ha disminuido a niveles pequeños en Estados Unidos y muchos de los países del occidente de Europa, con un cuadro heterogéneo en otras zonas del mundo. No se han logrado buenos resultados en los intentos de erradicar la infección por B. melitensis de poblaciones de ovejas y cabras; tales intentos han dependido en gran medida de programas de vacunación que tienden a fluctuar con las condiciones económicas y políticas. En algunos países (como Israel), B. melitensis ha producido algunos brotes graves en ganado bovino. Las infecciones por dicho microorganismo son un problema grave de salud pública en países del Mediterráneo; en las zonas occidental, central y sur de Asia y en partes de África y América del Sur y Central.

La brucelosis de humanos por lo común se vincula con el contacto ocupacional o casero con animales infectados o sus productos. Entre las personas que por su ocupación están expuestas a la infección están los granjeros, ovejeros, cuidadores de cabras, veterinarios y empleados en rastros y plantas de preparación de carne. Los miembros de la familia de personas que intervienen en la cría de animales también pueden estar en peligro, aunque suele ser difícil diferenciar una infección transmitida por alimentos, de la contaminación ambiental en tales casos. También se encuentran en riesgo los trabajadores de laboratorio que manipulan cultivos o muestras infectadas. Los viajeros y los residentes urbanos por lo común se contagian de la infección al consumir alimentos contaminados. En países en que se ha logrado erradicar la enfermedad, los casos nuevos más bien se adquieren en otro país. Las fuentes a las que más a menudo se atribuye la infección son los productos lácteos, en particular quesos frescos o blandos, leche no pasteurizada y helados; en circunstancias excepcionales también el microorganismo puede ser transmitido por carne cruda y médula ósea. Se han señalado infecciones adquiridas por tratamientos estéticos que utilizan materiales de origen fetal. La transmisión entre personas o por sangre o tejidos donados es muy rara. La brucelosis es una infección intracelular crónica, pero no hay pruebas de una mayor prevalencia o intensidad de la misma en individuos con infección por VIH o con inmunodeficiencia o inmunodepresión de otros orígenes.

La brucelosis puede adquirirse por ingestión, inhalación o exposición de mucosas o por vía percutánea. La inyección accidental de las cepas de microorganismo vivo en la vacuna hecha de B. abortus (S19 y RB51) y B. melitensis (Rev 1) ha causado la enfermedad. Desde el punto de vista histórico B. melitensis y B. suis se han utilizado como armas biológicas en algunos países y podrían explotarse en intentos de bioterrorismo (cap. 261e). Debe considerarse esta posibilidad en caso de brotes inexplicados y repentinos.

La exposición a las brucelas desencadena respuestas inmunitarias mediadas por células y de tipo humoral. Se supone que los mecanismos de inmunidad protectora contra la brucelosis de humanos son similares a los corroborados en animales de laboratorio, pero deben interpretarse con cautela las generalizaciones. La respuesta a la infección y sus resultados se influyen por la virulencia, la fase y la especie de la cepa infectante. Se han señalado diferencias entre B. abortus y B. suis en los mecanismos de penetración celular y más adelante en su “localización” por compartimientos y fenómenos preparatorios. Los anticuerpos inducen la eliminación de brucelas extracelulares por su acción bactericida y al facilitar la fagocitosis por parte de polimorfonucleares y fagocitos mononucleares; sin embargo, los anticuerpos solos no erradican la infección.

Los microorganismos fagocitados por macrófagos y otras células establecen infecciones intracelulares persistentes. La célula fundamental es el macrófago, y los mecanismos bacterianos para suprimir la destrucción intracelular y la apoptosis ocasionan poblaciones intracelulares grandes. Las bacterias opsonizadas sufren fagocitosis activa por parte de granulocitos neutrófilos y por monocitos; en tales células y otras más, la fijación inicial ocurre por medio de receptores específicos que incluye Fc, C3, fibronectina y proteínas de unión con manosa. Las bacterias opsonizadas (pero no las que no lo están) inducen la intensificación repentina del metabolismo oxidativo en el interior de los fagocitos. Las bacterias no opsonizadas son internalizadas a través de receptores similares, pero con mucho menor eficiencia. Las cepas lisas se incorporan a células del hospedador por medio de balsas de lípidos. En dicho proceso intervienen el lipopolisacárido liso (LPS, smooth lipopolysaccharide), el glucano β-cíclico y tal vez una proteína de fijación/invasión (IalB). El factor de necrosis tu-moral α (TNF-α, tumor necrosis factor α) se produce al inicio de la infección, estimula a los linfocitos citotóxicos y activa a los macrófagos que destruyen a las brucelas intracelulares (tal vez por medio de la producción de oxígeno reactivo e intermediarios nitrogenados), y puede eliminar la infección. Sin embargo, las Brucella virulentas suprimen la respuesta de TNF-α, y el control de la infección en dicha situación depende de la activación de macrófagos y de la respuesta de interferón γ (IFN-γ). Las citocinas como la interleucina (IL) 12 inducen la producción de IFN-γ que impulsan la respuesta de tipo T_H1 y estimula la activación de macrófagos. Las citocinas inflamatorias que incluyen IL-4, IL-6 e IL-10 disminuyen la respuesta protectora. Al igual que ocurre con otros tipos de infección intracelular, se supone que la réplica inicial de brucelas ocurre dentro de las células de los ganglios linfáticos que reciben linfa del punto de entrada. La propagación hematógena ulterior puede ocasionar una infección crónica localizada prácticamente en cualquier sitio, aunque los asientos más frecuentes son el sistema reticuloendotelial, los tejidos musculoesqueléticos y el aparato genitourinario. En la brucelosis aparecen respuestas inflamatorias aguda y crónica, y la respuesta hística local puede abarcar la formación de granuloma con necrosis y caseificación o sin ellas. También pueden aparecer abscesos, en particular en la infección crónica localizada.

No se han definido en detalle los factores determinantes de la patogenia de Brucella y tampoco se conocen por completo los mecanismos que explican las manifestaciones de la brucelosis. El microorganismo es un patógeno “furtivo” cuya estrategia de sobrevida se centra en varios procesos que evitan el desencadenamiento de respuestas inmunitarias innatas y que le permiten seguir viviendo dentro de los monocitos. Los LPS lisos de Brucella que tienen como característica poco común la composición de cadena O y de lípidos centrales, tienen actividad endotoxínica relativamente pequeña e intervienen en la pirogenicidad y en la resistencia a la fagocitosis y a la destrucción por suero en un hospedador no inmune. Además, se piensa que LPS intervienen para suprimir la fusión del fagosoma/lisosoma y desviar las bacterias internalizadas para colocarlas dentro de vacuolas situadas en el retículo endoplásmico, sitio en el que ocurre la réplica intracelular. No se han aislado exotoxinas específicas, pero se ha identificado un sistema de secreción de tipo IV (VirB) que regula la sobrevida intracelular y la biodestinación. En B. abortus el sistema es activado por vía extracelular, pero en B. suis es activado por pH bajo sólo durante la proliferación intracelular. En tal situación, las brucelas originan proteínas estables en ácido, que facilitan la sobrevida de los patógenos dentro de los fagosomas y que pueden intensificar su resistencia a intermediarios de oxígeno reactivo. Se ha deducido la participación de un sistema de secreción de tipo III con base en estructuras flagelares modificadas, aunque esto no se ha confirmado. Las brucelas virulentas son resistentes a las defensinas y producen una superóxido dismutasa de Cu-Zn que intensifica su resistencia a los intermediarios de oxígeno reactivo. Una proteína similar a la hemolisina puede inducir la liberación de brucelas desde células infectadas.

Casi invariablemente la brucelosis ocasiona fiebre que puede acompañarse de sudoración profusa, en particular por la noche. En zonas endémicas es difícil a veces diferenciar a dicha enfermedad de otras muchas causas de fiebre. Sin embargo, dos manifestaciones identificadas en el siglo XIX permiten diferenciar a la brucelosis, de otras fiebres tropicales como la tifoidea y el paludismo: 1) sin tratamiento, la fiebre de la brucelosis muestra un perfil ondulatorio que persiste por semanas antes de que inicie un periodo afebril, para luego recaer. 2) En casi la mitad, de los pacientes, la fiebre de la brucelosis se acompaña de síntomas y signos musculoesqueléticos.

Los síndromes clínicos causados por diferentes especies, según las nomenclaturas son similares, aunque B. melitensis tiende a mostrar un cuadro inicial más agudo y grave, y B. suis lo hace con inducción de abscesos focales. El comienzo de las infecciones por B. abortus puede ser más insidioso y hay mayor posibilidad de que el cuadro se torne crónico. Según informes, las infecciones por B. canis se manifiestan a menudo por síntomas agudos del aparato digestivo.

El periodo de incubación varía de una semana a varios meses y el inicio de la fiebre y de otras manifestaciones puede ser repentino o insidioso. Además de la fiebre y los sudores, hay propensión cada vez más intensa a la apatía y la fatiga; el paciente está inapetente y adelgaza y presenta cuadros inespecíficos como mialgias, cefaleas y escalofríos. En forma global, el cuadro inicial de la brucelosis suele concordar con uno de tres perfiles: enfermedad febril que se asemeja a la tifoidea pero menos intensa; fiebre y monoartritis aguda, típicamente de la cadera o la rodilla en un niño de corta edad, y fiebre, sufrimiento intenso y dorsalgia baja o lumbalgia en el varón anciano. En una zona endémica (p. ej., gran parte del Oriente Medio), la persona con fiebre y dificultad para la locomoción al interior de la clínica sería considerado como paciente de brucelosis mientras no se corrobore lo contrario.

Las pistas en el diagnóstico que se observan en la anamnesis incluyen viaje a un área endémica, utilizar un laboratorio de microbiología diagnóstica, consumo de productos lácteos no pasteurizados (que incluyen quesos frescos o blandos), contacto con animales, inoculación accidental con vacunas hechas de Brucella usadas en veterinaria, y en un entorno endémico, antecedente de enfermedad similar en los parientes (corroborado en prácticamente la mitad de los casos). En la mayor parte de los enfermos ocurren signos focales, y los más comunes son dolor musculoesquelético y signos físicos en el esqueleto periférico y el axil (casi 40%, de los casos). La osteomielitis más a menudo abarca las vértebras lumbares y torácicas inferiores, en comparación con las cervicales o torácicas altas. Las articulaciones individuales más afectadas por artritis séptica son las rodillas, caderas, las sacroiliacas, el hombro y la esternoclavicular; el perfil puede ser de monoartritis o poliartritis. La osteomielitis también puede acompañar a la artritis séptica.

Además de las causas usuales de osteomielitis vertebral o artritis séptica, el diagnóstico diferencial incluye la tuberculosis; este aspecto influye en la estrategia terapéutica y el pronóstico, dado que algunos de los antibióticos utilizados para tratar la brucelosis también se usan para combatir la tuberculosis. La artritis séptica en la brucelosis evoluciona lentamente, comienza con pequeñas erosiones pericapsulares; en las vértebras, los primeros signos por manifestarse son erosiones anteriores de la lámina superior terminal con afectación final y esclerosis de toda la vértebra. Luego surgen osteofitos anteriores, pero la destrucción vertebral o la compresión de la médula espinal son raras y por lo común sugieren tuberculosis (cuadro 194e-1).

Otros órganos y sistemas pueden resultar afectados en una forma que recuerda a la fiebre tifoidea. Casi 25% de los pacientes tiene tos seca; en la radiografía de tórax son escasos los cambios visibles, aunque a veces se observan neumonía, empiema, adenopatía intratorácica o absceso pulmonar. En los casos mencionados rara vez son positivos los cultivos de esputo o derrame pleural, y reaccionan satisfactoriamente al tratamiento corriente de la brucelosis. Se ha observado que 25% de los pacientes tiene hepatoesplenomegalia y 10 a 20%, linfadenopatía notable; las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial comprenden un cuadro similar al de la mononucleosis infecciosa, como el causado por el virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, citomegalovirus, VIH o Mycobacterium tuberculosis. Incluso 10% de los varones presentará epididimoorquitis aguda, que es necesario diferenciar del cuadro después de parotiditis y de problemas quirúrgicos como la torsión testicular. También aparecen prostatitis, inflamación de las vesículas seminales, salpingitis y pielonefritis. Se observa una incidencia mayor de pérdida fetal en las embarazadas infectadas, aunque no se han descrito casos de teratogenia y la tendencia al aborto espontáneo es menos intensa en mujeres que en animales de granja.

La afectación del sistema nervioso es frecuente y ocurre depresión y letargia cuya intensidad tal vez no la aprecien en detalle el paciente o el médico hasta después de tratamiento. Una proporción pequeña de los pacientes termina por mostrar meningoencefalitis linfocítica que simula la neurotuberculosis, la leptospirosis atípica y cuadros no infecciosos y que pueden ser complicados por abscesos intracerebrales, diversos déficits de pares craneales o rotura de aneurismas micóticos.

La endocarditis se observa en casi 1% de los casos, y muy a menudo afecta la válvula aórtica (natural o protésica). En lo que respecta a la formación de abscesos metastásicos o inflamación, pueden aparecer en cualquier sitio del cuerpo y las zonas afectadas en particular son la mama de la mujer y la glándula tiroides. Pocas veces surgen maculopápulas inespecíficas y otras manifestaciones cutáneas, y pocas veces las percibe el paciente, incluso en caso de aparecer.

El cuadro clínico de la brucelosis no es característico y por esa razón el diagnóstico debe basarse en el antecedente de posible exposición, un cuadro inicial que concuerda con el de la enfermedad, y datos de apoyo de técnicas de laboratorio. Los resultados de los procedimientos bioquímicos comunes por lo regular están dentro de límites normales, aunque a veces aumentan las concentraciones séricas de enzimas hepáticas y de bilirrubina. El recuento de leucocitos en sangre periférica por lo común es normal o menor, con linfocitosis relativa. Se puede corroborar la existencia de anemia poco intensa. Aparecen trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada con mayores niveles de productos de degradación de fibrinógeno. Por lo regular son normales la tasa de eritrosedimentación y el nivel de proteína C reactiva, pero pueden aumentar.

En los líquidos corporales como el cefalorraquídeo (LCR) o el sinovial, la linfocitosis y las menores concentraciones de glucosa son la norma. No se pueden utilizar los mayores niveles de adenosina desaminasa en LCR para diferenciar la meningitis tuberculosa, porque también pueden aparecer en la brucelosis. Las muestras de tejido de biopsia, como ganglios linfáticos o hígado, también pueden indicar granulomas no caseosos (fig. 194e-1) sin bacilos acidoalcohol resistentes. Los signos radiológicos de osteopatías aparecen en fecha tardía, y son mucho más sutiles que los de la tuberculosis o la artritis séptica de otras causas, y hay menor destrucción de hueso y articulación. La gammagrafía con radionúclidos es más sensible que las radiografías simples y seguirán generando resultados positivos incluso después de obtener buenos resultados con el tratamiento.

La identificación de brucelas aisladas de sangre, LCR, médula ósea o líquido sinovial o de aspiración hística o muestras de biopsia es definitiva y se obtienen buenos resultados en 50 a 70% de los casos con los intentos de aislamiento. Es importante incubar cultivos por duplicado incluso por seis semanas (en aire y con 10% de CO₂, respectivamente). La cifra de aislamiento puede mejorar con la concentración y la lisis de células de la capa de blancos antes del cultivo. Los cultivos con los sistemas modernos no radiométricos o de señalización similar (como Bactec) por lo común muestran positividad en término de siete a 10 días y es importante conservarlos durante tres semanas, como mínimo, antes de declarar los resultados como negativos. Todos los cultivos deben manipularse bajo protección precautoria adecuada para patógenos peligrosos. Se puede identificar de forma errónea a Brucella sp. y se les toma por Agrobacterium, Ochrobactrum o Psychrobacter (Moraxella) phenylpyruvicus por tiras de identificación en galería que suelen utilizarse en el laboratorio diagnóstico. En fecha reciente ha surgido como un instrumento poderoso para la identificación bacteriana la espectrometría de masas con tiempo de volatilidad de iones por absorción de láser asistida con una matriz (MALDI-TOF MS; matrix assisted laser desorption ionization time-of-fligh spectrometry). La homogeneidad relativa de las especies clásicas de Brucella, hacen muy difícil la identificación más allá del género, por las técnicas corrientes, aunque la mejoría en este terreno podría facilitar la diferenciación a nivel de especies. La utilidad de esta técnica en la práctica diagnóstica dependerá de tales refinamientos. Mientras tanto, los autores saben de casos en que los microorganismos aislados en cultivo de sangre se han identificado inadecuadamente por el empleo de MALDI-TOF MS.

La reacción en cadena de polimerasa hecha en sangre periférica tiene una gran posibilidad de detectar bacteriemia, anticipar recaídas y descartar la brucelosis crónica. Dicho método probablemente sea más sensible y más rápido que el cultivo de sangre y no conlleva los peligros biológicos de los cultivos. En la actualidad se usan ampliamente las técnicas de amplificación de ácido nucleico, aunque no se ha adoptado una sola estandarizada. Técnicas sensibles y específicas son los cebadores de la región espaciadora entre los genes que codifican los RNA ribosómicos 16S y 23S (rrs-rrl); diversos genes que codifican la proteína de la membrana externa y la secuencia de inserción IS711, así como la proteína BCSP31. Las muestras más útiles para análisis son sangre y otros tejidos.

Con la exploración serológica se obtienen a menudo los únicos datos de laboratorio positivos en la brucelosis. En la infección aguda los anticuerpos IgM aparecen en fecha temprana y luego surgen IgG e IgA, anticuerpos que son activos en pruebas de aglutinación, se realizan en tubo, placa o métodos de microaglutinación. La mayor parte de los enfermos presentan aglutininas detectables en esta fase. Conforme evoluciona la enfermedad, disminuyen las concentraciones de IgM y cambian la avidez y la distribución de las subclases IgG e IgA. El resultado es una disminución o desaparición de los títulos de aglutinina. Sin embargo, es posible detectar los anticuerpos por medio de otras técnicas, que incluyen la de fijación de complemento, el método de antiglobulina de Coombs y la de enzimoinmunoanálisis de absorción. No existe una cifra “límite” clara en cuanto a títulos diagnósticos; más bien, se debe interpretar dentro del marco de antecedentes de exposición y cuadro inicial, los resultados de la serología. En zonas endémicas o en entornos de posible exposición ocupacional se consideran como cifras diagnósticas los títulos de aglutinina de 1:320-1:640 o mayores; en áreas no endémicas se considera significativo el título ≥1:160. La repetición de la prueba luego de dos a cuatro semanas puede demostrar un título en aumento.

La prueba de aglutinación sigue siendo la técnica estándar en casi todos los centros, para establecer el diagnóstico, pero algunos investigadores dependen del método de rosa de Bengala, que no ha sido validado del todo para utilizar en humanos para el diagnóstico. Las técnicas de tiras colorimétricas a base de IgM anti-Brucella son útiles para diagnosticar infección aguda, pero son menos sensibles en el caso de infección con síntomas que duren varios meses. En el entorno endémico, más de 90% de los sujetos con bacteriemia aguda muestran títulos corrientes de aglutinación de 1:320, como mínimo. En algunos centros se utilizan otros estudios de detección sistemática inicial.

El anticuerpo contra la cadena O LPS de Brucella (antígeno dominante) se detecta por casi todos los métodos estándar que utilizan B. abortus lisas como antígeno. B. abortus muestra reacción cruzada con B. melitensis y B. suis, y por ello no hay ventaja alguna en repetir las pruebas con tales antígenos. También se observan reacciones cruzadas con las cadenas O de otras bacterias gramnegativas que incluyen Yersinia enterocolitica O:9, Escherichia coli O157, Francisella tularensis, grupo N de Salmonella enterica, Stenotrophomonas maltophilia y Vibrio cholerae. Las reacciones cruzadas surgen con los antígenos de superficie de las cepas rugosas de Brucella como B. canis o B. ovis; los métodos serológicos para estas especies de nomenclatura deben utilizar un antígeno preparado de cualquiera de los dos microorganismos. La vacuna hecha de B. abortus viva cepa RB51 no induce respuestas de anticuerpos en métodos serológicos que utilizan antígenos lisos, este hecho debe considerarse si se utilizan métodos serológicos en los intentos de identificar o vigilar la evolución de infecciones en personas expuestas accidentalmente a la vacuna.

La recidiva se observa incluso en 30% de personas que no cumplen adecuadamente con los planes terapéuticos. Sobre tal base, se debe vigilar clínicamente en circunstancias óptimas incluso durante dos años a los pacientes para detectar las recaídas que responden a un ciclo duradero del mismo tratamiento original. El bienestar general y el peso corporal son guías más útiles que datos serológicos, en cuanto a la ausencia de recaídas. Los niveles de anticuerpo IgG detectado por el método de aglutinación corriente y sus variantes permanecen en intento de límites diagnósticos por >2 años después de tratamiento logrado. Los títulos de fijación de complemento por lo común disminuyen a lo normal en término de un año de la curación. La inmunidad no es sólida y es posible la reinfección de los pacientes después de exposiciones repetidas. Menos de 1% de los enfermos fallecen de brucelosis. Si las consecuencias son mortales, el fallecimiento suele ocurrir por afectación del corazón, y en más raras ocasiones por enfermedad neurológica grave. Pese a la baja tasa de mortalidad, la recuperación desde la brucelosis es lenta y la enfermedad puede causar inactividad duradera con consecuencias en la vida hogareña y pecuniaria.

La presencia de un estado crónico y duradero de brucelosis después de tratamiento satisfactorio sigue siendo un punto de controversia. La valoración de pacientes en quienes se piensa en dicho estado (a menudo aquellos que por sus ocupaciones están expuestos a brucelas) incluyen exclusión cuidadosa de simulación, síndromes de fatiga crónica inespecífica y otras causas de sudoración excesiva como abuso de bebidas alcohólicas y obesidad. En lo futuro, el hecho de disponer de técnicas más sensibles para detectar antígeno o DNA de Brucella permitirá identificar a los pacientes con infección ininterrumpida.

En algunos países se han utilizado vacunas hechas con cepas vivas atenuadas de Brucella como la cepa 19BA o 104M de B. abortus para proteger a las poblaciones de alto riesgo, pero su eficacia es breve y hay una gran reactividad. Se han elaborado vacunas con subunidades, pero su utilidad no es precisa y no se recomiendan. Los estudios en este punto se han motivado por interés en la biodefensa (cap. 261e) y al final posiblemente se obtendrán nuevos productos.

El elemento básico de la prevención en veterinaria es el compromiso nacional para identificar y sacrificar rebaños/conjuntos infectados (con compensación para propietarios); control de desplazamientos de animales e inmunización activa de los mismos. Estas medidas por lo común bastan para erradicar la enfermedad de humanos. En ausencia de ellas, debe realizarse pasteurización de todos los productos lácteos antes de su consumo, para evitar la transmisión no ocupacional de animal/humano. Todos los casos de brucelosis en animales y humanos deben notificarse a las autoridades de salud pública.

RECONOCIMIENTO

Los autores agradecen al Dr. Adrian M. Whatmore la revisión del manuscrito.