El cuadro clínico de la brucelosis no es característico y por esa razón el diagnóstico debe basarse en el antecedente de posible exposición, un cuadro inicial que concuerda con el de la enfermedad, y datos de apoyo de técnicas de laboratorio. Los resultados de los procedimientos bioquímicos comunes por lo regular están dentro de límites normales, aunque a veces aumentan las concentraciones séricas de enzimas hepáticas y de bilirrubina. El recuento de leucocitos en sangre periférica por lo común es normal o menor, con linfocitosis relativa. Se puede corroborar la existencia de anemia poco intensa. Aparecen trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada con mayores niveles de productos de degradación de fibrinógeno. Por lo regular son normales la tasa de eritrosedimentación y el nivel de proteína C reactiva, pero pueden aumentar.
En los líquidos corporales como el cefalorraquídeo (LCR) o el sinovial, la linfocitosis y las menores concentraciones de glucosa son la norma. No se pueden utilizar los mayores niveles de adenosina desaminasa en LCR para diferenciar la meningitis tuberculosa, porque también pueden aparecer en la brucelosis. Las muestras de tejido de biopsia, como ganglios linfáticos o hígado, también pueden indicar granulomas no caseosos (fig. 194e-1) sin bacilos acidoalcohol resistentes. Los signos radiológicos de osteopatías aparecen en fecha tardía, y son mucho más sutiles que los de la tuberculosis o la artritis séptica de otras causas, y hay menor destrucción de hueso y articulación. La gammagrafía con radionúclidos es más sensible que las radiografías simples y seguirán generando resultados positivos incluso después de obtener buenos resultados con el tratamiento.
La identificación de brucelas aisladas de sangre, LCR, médula ósea o líquido sinovial o de aspiración hística o muestras de biopsia es definitiva y se obtienen buenos resultados en 50 a 70% de los casos con los intentos de aislamiento. Es importante incubar cultivos por duplicado incluso por seis semanas (en aire y con 10% de CO2, respectivamente). La cifra de aislamiento puede mejorar con la concentración y la lisis de células de la capa de blancos antes del cultivo. Los cultivos con los sistemas modernos no radiométricos o de señalización similar (como Bactec) por lo común muestran positividad en término de siete a 10 días y es importante conservarlos durante tres semanas, como mínimo, antes de declarar los resultados como negativos. Todos los cultivos deben manipularse bajo protección precautoria adecuada para patógenos peligrosos. Se puede identificar de forma errónea a Brucella sp. y se les toma por Agrobacterium, Ochrobactrum o Psychrobacter (Moraxella) phenylpyruvicus por tiras de identificación en galería que suelen utilizarse en el laboratorio diagnóstico. En fecha reciente ha surgido como un instrumento poderoso para la identificación bacteriana la espectrometría de masas con tiempo de volatilidad de iones por absorción de láser asistida con una matriz (MALDI-TOF MS; matrix assisted laser desorption ionization time-of-fligh spectrometry). La homogeneidad relativa de las especies clásicas de Brucella, hacen muy difícil la identificación más allá del género, por las técnicas corrientes, aunque la mejoría en este terreno podría facilitar la diferenciación a nivel de especies. La utilidad de esta técnica en la práctica diagnóstica dependerá de tales refinamientos. Mientras tanto, los autores saben de casos en que los microorganismos aislados en cultivo de sangre se han identificado inadecuadamente por el empleo de MALDI-TOF MS.
La reacción en cadena de polimerasa hecha en sangre periférica tiene una gran posibilidad de detectar bacteriemia, anticipar recaídas y descartar la brucelosis crónica. Dicho método probablemente sea más sensible y más rápido que el cultivo de sangre y no conlleva los peligros biológicos de los cultivos. En la actualidad se usan ampliamente las técnicas de amplificación de ácido nucleico, aunque no se ha adoptado una sola estandarizada. Técnicas sensibles y específicas son los cebadores de la región espaciadora entre los genes que codifican los RNA ribosómicos 16S y 23S (rrs-rrl); diversos genes que codifican la proteína de la membrana externa y la secuencia de inserción IS711, así como la proteína BCSP31. Las muestras más útiles para análisis son sangre y otros tejidos.
Con la exploración serológica se obtienen a menudo los únicos datos de laboratorio positivos en la brucelosis. En la infección aguda los anticuerpos IgM aparecen en fecha temprana y luego surgen IgG e IgA, anticuerpos que son activos en pruebas de aglutinación, se realizan en tubo, placa o métodos de microaglutinación. La mayor parte de los enfermos presentan aglutininas detectables en esta fase. Conforme evoluciona la enfermedad, disminuyen las concentraciones de IgM y cambian la avidez y la distribución de las subclases IgG e IgA. El resultado es una disminución o desaparición de los títulos de aglutinina. Sin embargo, es posible detectar los anticuerpos por medio de otras técnicas, que incluyen la de fijación de complemento, el método de antiglobulina de Coombs y la de enzimoinmunoanálisis de absorción. No existe una cifra “límite” clara en cuanto a títulos diagnósticos; más bien, se debe interpretar dentro del marco de antecedentes de exposición y cuadro inicial, los resultados de la serología. En zonas endémicas o en entornos de posible exposición ocupacional se consideran como cifras diagnósticas los títulos de aglutinina de 1:320-1:640 o mayores; en áreas no endémicas se considera significativo el título ≥1:160. La repetición de la prueba luego de dos a cuatro semanas puede demostrar un título en aumento.
La prueba de aglutinación sigue siendo la técnica estándar en casi todos los centros, para establecer el diagnóstico, pero algunos investigadores dependen del método de rosa de Bengala, que no ha sido validado del todo para utilizar en humanos para el diagnóstico. Las técnicas de tiras colorimétricas a base de IgM anti-Brucella son útiles para diagnosticar infección aguda, pero son menos sensibles en el caso de infección con síntomas que duren varios meses. En el entorno endémico, más de 90% de los sujetos con bacteriemia aguda muestran títulos corrientes de aglutinación de 1:320, como mínimo. En algunos centros se utilizan otros estudios de detección sistemática inicial.
El anticuerpo contra la cadena O LPS de Brucella (antígeno dominante) se detecta por casi todos los métodos estándar que utilizan B. abortus lisas como antígeno. B. abortus muestra reacción cruzada con B. melitensis y B. suis, y por ello no hay ventaja alguna en repetir las pruebas con tales antígenos. También se observan reacciones cruzadas con las cadenas O de otras bacterias gramnegativas que incluyen Yersinia enterocolitica O:9, Escherichia coli O157, Francisella tularensis, grupo N de Salmonella enterica, Stenotrophomonas maltophilia y Vibrio cholerae. Las reacciones cruzadas surgen con los antígenos de superficie de las cepas rugosas de Brucella como B. canis o B. ovis; los métodos serológicos para estas especies de nomenclatura deben utilizar un antígeno preparado de cualquiera de los dos microorganismos. La vacuna hecha de B. abortus viva cepa RB51 no induce respuestas de anticuerpos en métodos serológicos que utilizan antígenos lisos, este hecho debe considerarse si se utilizan métodos serológicos en los intentos de identificar o vigilar la evolución de infecciones en personas expuestas accidentalmente a la vacuna.
TRATAMIENTO: BRUCELOSIS
Los objetivos generales de la antibioticoterapia incluyen combatir y aliviar los síntomas de la infección actual y evitar recidiva. Los cuadros focales iniciales pueden obligar a intervenciones específicas, además de antibioticoterapia duradera y particularizada. Como aspecto adicional siempre se descarta la posibilidad de tuberculosis o para evitar que surja resistencia microbiana, el tratamiento debe adaptarse para excluir fármacos específicamente activos contra la tuberculosis (p. ej., la rifampicina usada sola), o incluir un régimen antituberculoso completo.
La experiencia temprana con el uso de estreptomicina como fármaco único indicó que la recidiva era frecuente, y en consecuencia, la combinación de éste con tetraciclina se volvió la norma de administración; sigue siendo la combinación más eficaz, pero cabe recurrir a alternativas, y las opciones dependen de normas locales o nacionales en cuanto al uso de la rifampicina para tratar infecciones no micobacterianas. En el caso de algunos antimicrobianos que son activos in vivo, la eficacia por lo común se puede conocer anticipadamente por medio de métodos in vitro. Sin embargo, innumerables cepas de Brucella muestran sensibilidad in vitro a muy diversos antimicrobianos que son ineficaces terapéuticamente, incluidas las combinaciones de lactámicos β. Aún más, no ha cesado la controversia en cuanto al uso de fluoroquinolonas, a pesar de su satisfactoria actividad in vitro y penetración leucocítica de casi todos los fármacos de esta clase. El pH intravacuolar bajo (ácido) es tal vez un factor que interviene en la escasa actividad de tales fármacos.
En el caso de adultos con brucelosis no focal aguda (duración, <1 mes), se necesita un ciclo de tratamiento por seis semanas que incorpore como mínimo dos antimicrobianos. La enfermedad compleja o focal obliga a utilizar tratamiento ≥3 meses; el cumplimiento de éste es un factor importante y el incumplimiento es la explicación de casi todos los casos de ineficacia terapéutica; tal situación rara vez proviene de la aparición de resistencia a fármacos, aunque en un centro se notificó una resistencia cada vez mayor a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Los estudios retrospectivos satisfactorios de que el ciclo de tres semanas con los dos fármacos tiene la misma eficacia que el ciclo de seis semanas para tratar y evitar recidivas en niños, es un punto que aún no se corrobora en estudios prospectivos.
La norma áurea para el tratamiento de la brucelosis en adultos es la aplicación intramuscular de estreptomicina (0.75 a 1 g diario por 14 a 21 días), junto con doxiciclina (100 mg dos veces al día por seis semanas). En estudios en seres humanos y estudios por observación, en 5 a 10% de los casos después de este tratamiento ocurre recidiva. El régimen alternativo usual (y el recomendado actualmente por la OMS) incluye 600 a 900 mg de rifampicina/día, a los que se agregan 100 mg de doxiciclina dos veces al día por seis semanas. El índice de recidiva/ineficacia se acerca a 10% en estudios, pero aumenta a >20% en muchas situaciones que no corresponden a la investigación, tal vez porque los niveles de doxiciclina disminuyen, y aumentan los índices de eliminación por la administración concomitante de rifampicina. Los pacientes que no pueden tolerar o recibir tetraciclinas (niños, embarazadas) pueden recibir dosis altas de TMP-SMX (dos tabletas o tres de dosis corrientes dos veces al día para adultos, según el peso).
Un número cada vez mayor de pruebas refuerza el uso de un aminoglucósido como la gentamicina (5 a 6 mg/kg de peso al día, por al menos dos semanas) en vez de estreptomicina, aunque este régimen no está aprobado por la FDA en Estados Unidos. Ciclos más breves se acompañan de mayor ineficacia en adultos. Un ciclo de cinco a siete días a base de gentamicina y otro ciclo de tres semanas con TMP-SMX pueden ser adecuados para niños con enfermedad no complicada, pero aún se necesitan estudios prospectivos para apoyar tal recomendación. La experiencia temprana con una fluoroquinolona como fármaco único fue desalentadora, a pesar de que sugirió que la ofloxacina o la ciprofloxacina junto con la rifampicina por seis semanas sería una alternativa aceptable en lugar de otros regímenes de seis semanas para adultos. El metaanálisis importante no confirmó el uso de las fluoroquinolonas como fármacos de primera línea, y un grupo de expertos por consenso (Ionannina) no recomendó su uso, salvo en el marco de estudios clínicos perfectamente diseñados. Sin embargo, un metaanálisis más reciente aportó pruebas a favor de la eficacia de tales fármacos, y se necesita un estudio prospectivo con fuerza adecuada para resolver su utilidad en combinaciones corrientes. El régimen con tres fármacos (doxiciclina y rifampicina en combinación con un ciclo inicial de un aminoglucósido), fue mejor que los regímenes con dos fármacos, según datos de un metaanálisis. Se debe considerar el régimen de tres fármacos en todo individuo con enfermedad complicada y para pacientes en quienes quizá constituye un problema el cumplimiento terapéutico.
La enfermedad neurológica significativa por especies de Brucella necesita tratamiento duradero (p. ej., tres a seis meses) por lo común con un complemento de ceftriaxona, además del régimen corriente. La endocarditis por Brucella se trata cuando menos con tres fármacos (un aminoglucósido, una tetraciclina y rifampicina), y muchos expertos agregan ceftriaxona, una fluoroquinolona o ambos tipos de fármacos, para aminorar la necesidad de remplazo valvular. El tratamiento por lo común se realiza por al menos seis meses, y suele ser difícil definir los puntos finales clínicos para interrumpir su empleo. En la mayor parte de los casos de infección de prótesis valvulares cardiacas y articulares aún se necesita la cirugía.
No hay pruebas de base para orientar la profilaxia después de contacto con Brucella sp. (p. ej., en el laboratorio) y tampoco la inmunización inadvertida con vacuna de microorganismos vivos destinada para usar en animales o la exposición a brucelas dispersadas deliberadamente. Casi todas las autoridades han recomendado administrar la combinación de rifampicina y doxiciclina por tres semanas después de exposición de bajo riesgo (p. ej., en un accidente no especificado de laboratorio), y durante seis semanas luego de una exposición grave, a material en aerosol o inyectado. A pesar de ello, tales regímenes casi no son tolerados y se puede sustituir por la doxiciclina, como fármaco único, durante el mismo lapso. (El uso de un solo fármaco es la recomendación corriente en el Reino Unido, pero no en Estados Unidos.) Es importante omitir la rifampicina después de exposición a la cepa vacunal RB51 que es resistente a ella, pero sensible a la doxiciclina. Después de exposición importante a la brucelosis es recomendable consultar con expertos en el caso de las mujeres embarazadas (o que pueden embarazarse).