Capítulo 198e: Donovanosis

Es una infección bacteriana progresiva, crónica que habitualmente involucra a la región genital. Por lo general, el trastorno se considera como una infección de transmisión sexual de baja infecciosidad. Esta infección se ha conocido con muchos otros nombres, el más común granuloma inguinal.

El agente causal se ha reclasificado como Klebsiella granulomatis comb nov con base en el análisis filogenético, aunque hay una discusión abierta acerca de esta decisión. Algunas autoridades consideran más apropiada la nomenclatura original (Calymmatobacterium granulomatis) al tomar en cuenta el análisis de secuencias de genes 16S rRNA.

La donovanosis se describió por primera vez en Calcuta en 1882 y Charles Donovan identificó el organismo causal en Madras en 1905. Él identificó los cuerpos característicos de Donovan, que miden 1.5 × 0.7 µm, en los macrófagos y en el estrato de Malpighi. El organismo no se reprodujo en cultivo hasta mediados de la década de 1990, cuando se informó su aislamiento en monocitos de sangre periférica y en líneas de células epiteliales humanas.

La donovanosis tiene una distribución geográfica inusual que incluye Papúa Nueva Guinea, zonas del sur de África, India, el Caribe, Guyana Francesa, Brasil y comunidades aborígenes en Australia. En este último país, la donovanosis se ha eliminado casi en su totalidad mediante un programa continuo respaldado por un fuerte compromiso político y con recursos en el primer nivel de atención de la salud. A pesar de que pocos casos se notifican en la actualidad en Estados Unidos la donovanosis fue prevalente en algún momento en dicho país, con 5 000 a 10 000 casos registrados en 1947. La epidemia más grande registrada fue en la Guinea Holandesa, donde se identificaron 10 000 casos en una población de 15 000 (del pueblo Marind-anim) entre 1922 y 1952.

La donovanosis se vincula con mala higiene y es más usual en grupos socioeconómicos bajos que en aquellos que están mucho mejor, con una frecuencia mayor en varones que en mujeres. La infección en las parejas sexuales de los casos iniciales ocurre sólo parcialmente. La donovanosis es un factor de riesgo para infección por VIH (cap. 226).

De manera global, la incidencia de donovanosis ha disminuido significativamente en tiempos recientes. Esta disminución probablemente refleja una mayor atención en el tratamiento efectivo de las úlceras genitales debido a su función para facilitar la transmisión de VIH.

La lesión inicia como una pápula o nódulo subcutáneo que se ulcera después de traumatismo. El periodo de incubación es incierto, pero las infecciones experimentales en humanos indican una duración cercana a 50 días. Se han descrito cuatro tipos de lesiones: 1) la clásica lesión ulcerogranulomatosa (fig. 198e-1), una úlcera roja carnosa que sangra fácilmente al contacto; 2) una úlcera hipertrófica o verrucosa con un borde irregular elevado; 3) una úlcera de olor desagradable, necrótica, que ocasiona destrucción tisular, y 4) una lesión esclerótica o cicatricial con tejido fibroso y cicatrizado.

Los genitales están afectados en 90% de los pacientes y la región inguinal en 10%. Los sitios de infección más comunes son el prepucio, surco coronal, frenillo y glande en los varones, y los labios menores y la horquilla en las mujeres. Las lesiones del cuello uterino pueden asemejarse al carcinoma de dicha zona. En varones, las lesiones se asocian con la ausencia de circuncisión. La linfadenitis es infrecuente. Las lesiones extragenitales se presentan en 6% de los casos y pueden involucrar los labios, encías, mejillas, paladar, faringe, laringe y tórax. Se ha observado diseminación hematógena con afectación hepática y ósea. Durante el embarazo, las lesiones tienden a desarrollarse más rápidamente y responden con más lentitud al tratamiento. La poliartritis y la osteomielitis son complicaciones infrecuentes. En lactantes recién nacidos, la donovanosis puede estar presente con infección de oído. Los casos en niños se han atribuido a sentarse en el regazo de adultos infectados. Como la incidencia de donovanosis ha disminuido, el número de informes de casos inusuales parece incrementarse.

Las complicaciones incluyen cambios neoplásicos, pseudoelefantiasis y estenosis de la uretra, vagina o ano.

Un diagnóstico clínico de donovanosis realizado por un médico experimentado con base en la apariencia de la lesión, por lo general tiene un valor predictivo positivo elevado. El diagnóstico se confirma por la identificación microscópica de cuerpos de Donovan (fig. 198e-2) en frotis de tejido. La preparación de un frotis de buena calidad es importante. Si se sospecha donovanosis sobre bases clínicas, la tinción de los cuerpos de Donovan debe tomarse antes de que se obtengan las muestras con hisopos con el fin de valorarse para otras causas de úlceras genitales, de tal manera que suficiente material se obtenga de la úlcera. Se debe enrollar un hisopo firmemente sobre una úlcera previamente limpiada con un hisopo seco para remover los detritos. Las tinciones se pueden examinar en un marco clínico mediante microscopia directa con una tinción rápida de Giemsa o Wright. De manera alterna, se puede usar una pieza de tejido de granulación triturada y extendida entre dos portaobjetos. Los cuerpos de Donovan se pueden observar en células mononucleares (Pund) grandes como quistes intracitoplasmáticos gramnegativos llenos con cuerpos fuertemente teñidos que pueden tener una apariencia de clavija de seguridad. Estos quistes finalmente se rompen y liberan los organismos infecciosos. Los cambios histológicos comprenden inflamación crónica con infiltración de células plasmáticasy neutrófilos. Los cambios epiteliales incluyen ulceración, microabscesos y elongación de las redes de cresta.

Una prueba diagnóstica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) se basa en la observación de que dos únicos cambios de base en el gen phoE eliminan los sitios de restricción de Hae111, y permiten la diferenciación de K. granulomatis comb nov a partir de especies relacionadas de Klebsiella. En la actualidad, se puede utilizar un análisis de PCR con un sistema de detección colorimétrica en los laboratorios de diagnóstico habituales. Se ha desarrollado una PCR múltiple para úlceras genitales que incluye a K. granulomatis. Las pruebas serológicas son poco específicas y no se utilizan en la actualidad.

El diagnóstico diferencial de donovanosis incluye al chancro sifilítico primario, la sífilis secundaria (condilomata lata), chancroide, linfogranuloma venéreo, herpes genital, neoplasias y amebosis. Las infecciones mixtas son frecuentes. Se debe distinguir el aspecto histológico del observado en el rinoescleroma, leishmaniosis e histoplasmosis.

La donovanosis es probablemente la causa de ulceración genital más fácilmente identificable en la clínica. En la actualidad, la donovanosis está limitada a pocas zonas específicas y su erradicación global es una posibilidad real.