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Infección temprana: Fase 1 (infección localizada)
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Ante la pequeñez de las ninfas de las garrapatas ixódidas, muchos enfermos no recuerdan las mordeduras previas. Después de un periodo de incubación de tres a 32 días, suele observarse el eritema migratorio en el sitio de mordedura de la garrapata, que suele aparecer como una mácula o pápula roja que se extiende poco a poco hasta formar una lesión anular grande (fig. 210-1). Al tiempo que el diámetro de la lesión aumenta, suele generar un borde externo rojo vivo con palidez central parcial. A veces, el centro de las lesiones se vuelve intensamente eritematoso e indurado, vesiculoso o necrótico. Otras veces, la lesión expansiva conserva un color rojo intenso uniforme, se observan varios anillos rojos por dentro del más externo o la zona central se vuelve azulada antes de que desaparezca la lesión. Aunque el EM puede aparecer en cualquier lugar, se ubica con más frecuencia en muslos, ingles y axilas. La lesión se palpa caliente, pero suele ser indolora. Hasta 20% de los pacientes carece de esta manifestación cutánea característica.
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Infección temprana: Fase 2 (infección diseminada)
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En pacientes de Estados Unidos, B. burgdorferi suele propagarse por vía hematógena a diversos sitios, en el transcurso de días o semanas de haber comenzado el EM. En estos casos, los individuos presentan con frecuencia lesiones cutáneas anulares secundarias que tienen un aspecto similar al de la lesión inicial. La afectación cutánea a menudo se acompaña de cefalalgia intensa, rigidez leve del cuello, fiebre, escalofríos, dolor musculoesquelético migratorio, artralgias, profundo malestar general y fatiga. Manifestaciones menos frecuentes son linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, hepatitis, dolor faríngeo, tos seca, conjuntivitis, iritis o edema testicular. Excepto la fatiga y el letargo, que suelen ser constantes, los signos y los síntomas tempranos de la enfermedad de Lyme son intermitentes y cambiantes. Estos síntomas suelen mejorar o desaparecer en varias semanas, incluso en pacientes no tratados. En cerca de 15% de los casos, la infección se manifiesta por estos síntomas sistémicos inespecíficos.
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En la enfermedad de Lyme, los síntomas que sugieren irritación meníngea pueden aparecer en una fase incipiente cuando hay EM, pero no suelen acompañarse de pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) ni de déficit neurológico objetivo. Varias semanas o meses después, en cerca de 15% de los enfermos aparecen alteraciones neurológicas importantes, como meningitis, signos leves de encefalitis, neuritis de los pares craneales (como parálisis facial bilateral), radiculoneuropatía sensitiva o motora, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, ataxia cerebelosa o mielitis, de manera aislada o en diversas combinaciones. En los niños quizá se observe afectación del nervio óptico por la inflamación o la hipertensión intracraneal, lo cual culmina a veces en ceguera. El cuadro clínico habitual en Estados Unidos consiste en síntomas fluctuantes de meningitis acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica. En el LCR, suele haber pleocitosis linfocitaria cerca de 100 células/µL), que con frecuencia coincide con aumento de proteínas y glucosa normal o con reducción leve. En Europa y Asia, el primer signo neurológico es de forma característica el dolor radicular, al que sigue la aparición de pleocitosis en el LCR (lo cual se denomina meningopolineuritis o síndrome de Bannwarth), aunque no suele haber signos meníngeos o encefalíticos. Esas anomalías neurológicas tempranas suelen desaparecer por completo en meses, pero en casos raros se presenta después alguna neuropatía crónica.
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Unas semanas después del comienzo de la enfermedad, cerca de 8% de los enfermos genera un trastorno cardiaco. La alteración más frecuente consiste en distintos grados de bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Wenckebach, o bloqueo cardiaco completo). Algunos enfermos tienen una afectación cardiaca más difusa, con cambios electrocardiográficos de miopericarditis aguda, trastornos de la función del ventrículo izquierdo en la gammagrafía isotópica o, rara vez, cardiomegalia o pancarditis letal. El deterioro cardiaco persiste por unas cuantas semanas en la mayoría de los casos, pero en los pacientes que no reciben tratamiento muchas veces recurre. En Europa, se han observado casos de miocardiopatía crónica causada por B. burgdorferi.
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En esta fase es frecuente el dolor musculoesquelético. Lo típico es el carácter migratorio del dolor en articulaciones, tendones, bolsas serosas, músculos o huesos, por lo general sin edema articular, que dura horas o días en una o dos ubicaciones al mismo tiempo.
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Infección tardía: Fase 3 (infección persistente)
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Meses después del comienzo de la infección, cerca de 60% de los pacientes en Estados Unidos que no han recibido tratamiento antibiótico presenta una artritis notable. La sintomatología típica la constituyen los episodios intermitentes de artritis oligoarticular de grandes articulaciones, en particular las rodillas, que duran semanas o meses en una misma articulación. También pueden afectarse unas pocas articulaciones pequeñas o sitios periarticulares, en especial durante los primeros episodios. El número de enfermos que siguen teniendo crisis recurrentes disminuye cada año. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de personas, la afectación de las grandes articulaciones, casi siempre una o ambas rodillas, se torna crónica y puede producir erosiones del cartílago y del hueso.
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El recuento de leucocitos en el líquido articular varía entre 500 y 110 000/µL (en promedio, 25 000/µL); la mayor parte son leucocitos polimorfonucleares. Las pruebas del factor reumatoide o los anticuerpos antinucleares suelen ser negativas. La biopsia sinovial muestra depósitos de fibrina, hipertrofia de vellosidades, proliferación vascular, lesiones microangiopáticas y una densa infiltración por linfocitos y células plasmáticas.
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Si bien la mayoría de los pacientes con artritis de Lyme responde bastante bien a los antibióticos, un porcentaje pequeño en el noreste de Estados Unidos padece artritis persistente (resistente a antibióticos) durante varios meses o incluso años después de haber recibido antibióticos por VO e IV durante dos o tres meses. Casi todas estas personas al principio fueron infectadas por cepas RST1 de B. burgdorferi, pero no se cree que esta complicación sea resultado de una infección persistente. Los resultados de los cultivos y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para B. burgdorferi en tejido sinovial obtenido después de administrar antibióticos han sido negativos. Lo más probable es que la autoinmunidad inducida por la infección o los antígenos retenidos de la espiroqueta repercutan en este resultado. La artritis resistente a antibióticos se acompaña de una frecuencia más alta de ciertas moléculas de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (principalmente HLA-DRBI*0401 o -*0101); el polimorfismo 1805GG del receptor 1 tipo Toll, que provoca una concentración excesiva de citocinas y quimiocinas en las articulaciones dañadas; y menor frecuencia de linfocitos reguladores T FoxP3+ en el líquido sinovial, que guarda relación con una artritis posterapéutica más prolongada. La identificación reciente de un autoantígeno humano nuevo, factor de crecimiento de células endoteliales, como destinatario de las respuestas de los linfocitos T y B en los pacientes con enfermedad de Lyme, proporcionó la primera evidencia directa de las respuestas autoinmunitarias de los linfocitos T y B en esta enfermedad. Sin embargo, es posible que múltiples autoantígenos de la espiroqueta u otros que todavía se desconocen repercutan en la artritis resistente a los antibióticos.
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La afectación neurológica crónica, aunque menos frecuente, también puede manifestarse meses o años después de que comenzó la infección, a veces después de largos periodos de infección latente. La forma más habitual de alteración crónica del SNC es la encefalopatía leve que afecta la memoria, el estado de ánimo o el sueño, en tanto la variante más común de neuropatía periférica es la polineuropatía axónica que se manifiesta por parestesias distales o dolor radicular. Los pacientes con encefalopatía tienen con frecuencia datos de disfunción de la memoria en las pruebas neuropsicológicas y resultados anormales en los análisis del LCR. El estudio electromiográfico por lo general muestra alteraciones extensas de los segmentos nerviosos proximales y distales en los casos de polineuropatía. La encefalomielitis o leucoencefalitis, una rara manifestación de la borreliosis de Lyme que se vincula en especial con la infección por B. garinii en Europa, es un trastorno neurológico grave que puede ocasionar paraparesia espástica, disfunción vesical por lesión de la motoneurona superior y, raras veces, lesiones en la sustancia blanca periventricular.
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La acrodermatitis crónica atrófica, que es la manifestación cutánea tardía de la enfermedad, se relaciona sobre todo con la infección por B. afzelii en Europa y Asia. Se observa con frecuencia especial en mujeres ancianas. Las lesiones cutáneas, que suelen localizarse en la superficie acral de la extremidad superior o la inferior, comienzan de manera inconstante con un cambio de coloración (rojizo-violáceo) y se tornan escleróticas o atróficas con el paso de los años.
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Las características básicas de la borreliosis de Lyme son semejantes en todo el mundo, pero se han detectado variaciones regionales, que predominan entre la enfermedad que aparece en Norteamérica, causada de manera exclusiva por B. burgdorferi y, la variante de Europa, que se debe en especial a B. afzelii y B. garinii. Con cada una de las especies de Borrelia, la infección suele comenzar con el EM. Sin embargo, las cepas de B. burgdorferi suelen diseminarse con amplitud en el este de Estados Unidos; son una especie con potencial singular para la inducción de artritis y puede inducir enfermedad resistente a antibióticos. De modo típico, B. garinii muestra una diseminación menos amplia, pero manifiesta gran neurotropismo y puede originar encefalomielitis por Borrelia. Muchas veces, B. Afzelii sólo infecta la piel, pero puede persistir en la misma y provocar diferentes dermatoborreliosis, entre las cuales se encuentra la acrodermatitis crónica atrófica.
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Síndrome posterior a la enfermedad de Lyme (enfermedad de Lyme crónica)
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A pesar de la resolución de las manifestaciones objetivas de la infección con la antibioticoterapia, cerca de 10% de los pacientes (aunque los porcenta-jes publicados varían mucho) se quejan de dolor subjetivo, manifestaciones neurocognitivas o fatiga. Estos síntomas suelen mejorar y desaparecer en el transcurso de varios meses, pero en ocasiones duran años. En el extremo del espectro, los síntomas se asemejan o son idénticos al síndrome de fatiga crónica (cap. 464e) y la fibromialgia (cap. 396). En comparación con los síntomas de la enfermedad de Lyme activa, los que se presentan después tienden a ser más generalizados o discapacitantes. Éstos incluyen fatiga intensa, cefalea grave, dolor musculoesquelético difuso, dolor a la palpación de puntos simétricos múltiples con ubicación característica, dolor y rigidez de muchas articulaciones, parestesias difusas, dificultad para la concentración y trastornos del sueño. Los pacientes con este trastorno carecen de inflamación articular, cuentan con resultados normales en las pruebas neurológicas y quizá padezcan ansiedad y depresión. En cambio, las manifestaciones tardías de la enfermedad de Lyme, entre las que se encuentran artritis, encefalopatía y neuropatía, suelen vincularse con síntomas sistémicos mínimos. Hoy en día, no se cuenta con evidencia que indique que los síntomas subjetivos persistentes tras los ciclos terapéuticos antibióticos recomendados se deban a una infección activa.