Capítulo 210: Borreliosis de Lyme

La borreliosis de Lyme es causada por una espiroqueta, Borrelia burgdorferi sensu lato, transmitida por las garrapatas del complejo Ixodes ricinus. La infección suele comenzar con alguna lesión cutánea en expansión característica, el eritema migratorio (EM, erythema migrans; etapa 1, infección circunscrita). Tras varios días o semanas, la espiroqueta puede diseminarse por vía hematógena a muchos lugares (estadio 2, infección diseminada). Las posibles manifestaciones de la infección diseminada comprenden lesiones cutáneas anulares, meningitis, neuritis craneal o periférica, carditis, bloqueo del nódulo auriculoventricular o dolor musculoesquelético migratorio. Meses o años después, casi siempre después de periodos de infección latente, puede aparecer una artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropatía crónicas o acrodermatitis (estadio 3, infección persistente). La mayoría de los enfermos presenta los síntomas iniciales de la enfermedad durante el verano, pero la infección no produce síntomas hasta que alcanza el estadio 2 o 3.

La enfermedad de Lyme se reconoció como una entidad patológica independiente en 1976, después de observar a un grupo de niños de la población de Lyme, Connecticut, que en ese momento se creía tenían artritis reumatoide juvenil. Pronto se observó que era una enfermedad generalizada que afectaba sobre todo la piel, el sistema nervioso, el corazón y las articulaciones. Estudios epidemiológicos en sujetos con EM han atribuido a algunas garrapatas del género Ixodes la función de vectores de la enfermedad. En los comienzos del siglo XX se describió el EM en Europa, que se atribuyó a las mordeduras de las garrapatas I. ricinus. En 1982, una espiroqueta desconocida, la ahora llamada Borrelia burgdorferi, se aisló de garrapatas Ixodes scapularis y después en seres humanos con enfermedad de Lyme. El padecimiento se denomina ahora enfermedad o borreliosis de Lyme.

Borrelia burgdorferi, el microorganismo causal de la enfermedad de Lyme, es una bacteria microaerófila trofoespecífica. Su genoma es muy pequeño (alrededor de 1.5 Mb) y está conformado por un cromosoma lineal muy peculiar de 950 kb, a la vez que por 17 a 21 plásmidos lineales y circulares. El aspecto más notable del genoma de B. burgdorferi es que incluye secuencias que tienen más de 100 lipoproteínas identificadas o previstas, que constituye un número mayor que en cualquier otro microorganismo. La espiroqueta tiene pocas proteínas con actividad biosintética y depende de su hospedador para satisfacer gran parte de sus necesidades nutricionales. No posee secuencias de toxinas reconocibles.

Hoy en día, se conoce en conjunto como Borrelia burgdorferi sensu lato (B. Burgdorferi en sentido general) a unas 13 especies de Borrelia muy relacionadas entre sí. La borreliosis de Lyme, infección de seres humanos, es originada de manera predominante por tres genoespecies patógenas: B. burgdorferi sensu stricto (B. burgdorferi en sentido estricto, que se le llamará a partir de este momento, B. burgdorferi), Borrelia garinii y Borrelia afzelii. B. burgdorferi es la única causa de la infección en Estados Unidos; las tres genoespecies se identifican en Europa y las últimas dos en Asia.

Las cepas de B. burgdorferi se subdividen según diversos esquemas de tipificación: uno basado en las variaciones de secuencia de la proteína de la superficie externa C (OspC), otro en las diferencias en la región espaciadora intergénica entre el 16S-23S rRNA (RST o IGS) y una tercera llamada tipificación de secuencias multilocus. Con estos sistemas de tipificación, resulta evidente que las cepas de B. burgdorferi difieren en cuanto a patogenicidad. Las cepas con OspC tipo A (RST1) parecen ser en particular virulentas y podrían guardar relación con el surgimiento de la variante epidémica de la enfermedad de Lyme al final del siglo XX.

Las 13 genoespecies conocidas de B. burgdorferi sensu lato viven en la naturaleza en ciclos enzoóticos, observados en 14 especies de garrapatas que son parte del complejo I. ricinus. Ixodes scapularis (fig. 475-1) es el principal vector en la región nororiental de Estados Unidos, de Maine a Georgia, y en los estados del Medio Oeste, como Wisconsin, Minnesota y Michigan. I. pacificus es el vector en los estados occidentales, como California y Oregon. La enfermedad se transmite en toda Europa (desde Gran Bretaña hasta la península escandinava y los países de la porción europea de Rusia) donde I. ricinus es el vector, y en la región asiática de Rusia, China y Japón, donde el vector es I. persulcatus. Estas garrapatas también transmiten otros microorganismos. En Estados Unidos, I. scapularis también transmite Babesia microti; Anaplasma phagocytophilum; especies Wisconsin de Ehrlichia; Borrelia miyamotoi y, en raras ocasiones, el virus de la encefalitis de Powassan (virus de la garrapata de venado) (véase “Diagnóstico diferencial”, más adelante). En Europa y Asia, I. ricinus e I. persulcatus transmiten la encefalitis por garrapatas.

Las garrapatas del complejo I. ricinus pasan por las fases de larva, ninfa y adulta; en cada una de ellas necesitan sangre para alimentarse. El riesgo de infección en una zona particular depende en gran medida del número de garrapatas en el entorno, así como de sus hábitos de alimentación y de los animales que las hospedan, que evolucionaron de manera diferente en cada región. El ratón de patas blancas y algunos otros roedores es el hospedador preferido de las larvas inmaduras y las ninfas de las garrapatas I. scapularis en el noreste. Es fundamental que la garrapata se alimente del mismo hospedador en estos dos estadios inmaduros, porque el ciclo vital de la espiroqueta depende de la transmisión horizontal: al comienzo del verano pasa de las ninfas infectadas a los ratones y al final del mismo de los ratones infectados a las larvas, que luego mudan y se transforman en ninfas infectadas que reinician el ciclo al año siguiente. Es la diminuta ninfa de la garrapata la principal fuente de transmisión de la enfermedad en el ser humano durante los primeros meses del verano. El venado cola blanca, que no participa en el ciclo de vida de la espiroqueta, es el hospedador favorito de la fase adulta de I. scapularis y al parecer resulta determinante para la supervivencia de la garrapata.

En la actualidad, la enfermedad de Lyme constituye la infección más frecuente en Estados Unidos y Europa propagada por un vector. Desde que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) comenzaron la vigilancia en 1982, el número de casos en Estados Unidos se incrementó de manera notable. En la actualidad, se notifican >30 000 casos nuevos cada verano, pero es probable que el número real de casos se acerque más a 300 000 anuales. En Europa, las frecuencias notificadas de la enfermedad son más altas en la zona central del continente y en la península escandinava.

Borrelia burgdorferi, para conservar su ciclo enzoótico complejo, debe adaptarse a dos entornos muy diferentes: la garrapata y el mamífero hospedador. La espiroqueta expresa la proteína A de superficie externa (OspA, outer-surface protein A) en el intestino medio de la garrapata, en tanto que la OspC presenta regulación positiva al tiempo que el microorganismose desplaza hacia la glándula salival del artrópodo. En ese sitio, la OspC se une a una proteína de la glándula salival del insecto (Salp15), indispensable para infectar al mamífero hospedador. La garrapata suele permanecer adherida durante 24 h, como mínimo, para que sea posible la transmisión de B. burgdorferi. Después de ser inyectada en la piel del ser humano, la espiroqueta modera la OspC y aumenta la lipoproteína V1sE. Esta proteína experimenta variaciones antigénicas extensas, que son necesarias para que la espiroqueta sobreviva. Después de varios días o semanas, B. burgdorferi emigra hacia la parte externa de la piel y produce EM y, a veces, se disemina por vía hematógena o en los ganglios linfáticos hacia otros órganos. Los únicos factores conocidos de virulencia de este microorganismo son las proteínas de superficie, que permiten a la espiroqueta unirse a proteínas, integrinas, glucosaminoglucanos o glucoproteínas del mamífero. Por ejemplo, la propagación por la piel y otras matrices hísticas se facilita por la unión de plasminógeno humano y sus activadores a la superficie de la espiroqueta. Algunas especies de Borrelia se ligan a proteínas de superficie que adquieren regulador de complemento (FHL-1/reconectina o factor H), que ayudan a proteger a la espiroqueta de la lisis mediada por el complemento. La diseminación del microorganismo por la sangre se facilita al unirse al receptor de fibrinógeno sobre plaquetas activadas (α_IIbβ₃) y al receptor de la vitronectina (α_vβ₃) en las células del endotelio. Como su nombre lo indica, las proteínas A y B de unión a la decorina de la espiroqueta se unen a esa sustancia, un glucosaminoglucano que se ubica en las fibrillas de colágena; esta unión quizás explique por qué el microorganismo suele estar alineado con estas fibrillas en la matriz extracelular en el corazón, el sistema nervioso o las articulaciones.

Para controlar y erradicar a B. burgdorferi, el hospedador activa sus respuestas inmunitarias innata y adaptativa, con lo cual la espiroqueta es destruida por macrófagos y por mediación de anticuerpos. Como parte de la respuesta inmunitaria innata, el complemento puede causar lisis de la espiroqueta en la piel. Las células en los sitios lesionados liberan citocinas proinflamatorias potentes, como interleucina 6, factor α de necrosis tumoral, interleucina 1β e interferón γ. Los pacientes que son homocigotos para un polimorfismo de receptor 1 tipo Toll (1805GG), principalmente cuando la infección es causada por cepas RST1 altamente inflamatorias de B. burgdorferi, tienen una concentración excesiva de citocinas proinflamatorias. La finalidad de esta respuesta inmunitaria adaptativa al parecer es la producción de anticuerpos específicos que opsonizan a la espiroqueta (un paso necesario para su destrucción óptima). Los estudios realizados con matrices proteínicas que expresaban cerca de 1 200 proteínas de B. burgdorferi, detectaron respuestas mediadas por anticuerpos contra un total de 120 proteínas de la espiroqueta (en particular, las lipoproteínas de la parte externa de la superficie) en una población de pacientes con artritis de Lyme. La exploración histológica de todos los tejidos afectados revela infiltración por linfocitos, macrófagos y células plasmáticas, con algún grado de daño vascular (que incluye vasculitis leve u oclusión con hipervascularidad). Los datos anteriores sugieren que la espiroqueta quizás estuvo presente en el interior de los vasos sanguíneos o en torno a ellos.

En la infección endozoótica, las espiroquetas B. burgdorferi deben sobrevivir este asalto inmunitario sólo durante los meses del verano y antes de regresar a las larvas de garrapata para reiniciar el ciclo al año siguiente. Por el contrario, la infección del ser humano constituye un evento terminal para la espiroqueta. En el transcurso de meses o años, los mecanismos inmunitarios innatos y adaptativos (incluso sin tratamiento antibiótico) controlan en gran medida la infección diseminada y los síntomas sistémicos desaparecen. A pesar de esto, si no se administra un tratamiento antibiótico, las espiroquetas podrían sobrevivir en nichos circunscritos durante varios años más. Por ejemplo, en Estados Unidos la infección por B. burgdorferi puede provocar artritis persistente o, en casos aislados, encefalopatía leve o polineuropatía. Por eso, al parecer los mecanismos inmunitarios a la larga logran erradicar casi por completo B. burgdorferi de ciertos nichos, como articulaciones o sistema nervioso, y los síntomas desaparecen en la mayoría de los casos.

Infección temprana: Fase 1 (infección localizada)

Ante la pequeñez de las ninfas de las garrapatas ixódidas, muchos enfermos no recuerdan las mordeduras previas. Después de un periodo de incubación de tres a 32 días, suele observarse el eritema migratorio en el sitio de mordedura de la garrapata, que suele aparecer como una mácula o pápula roja que se extiende poco a poco hasta formar una lesión anular grande (fig. 210-1). Al tiempo que el diámetro de la lesión aumenta, suele generar un borde externo rojo vivo con palidez central parcial. A veces, el centro de las lesiones se vuelve intensamente eritematoso e indurado, vesiculoso o necrótico. Otras veces, la lesión expansiva conserva un color rojo intenso uniforme, se observan varios anillos rojos por dentro del más externo o la zona central se vuelve azulada antes de que desaparezca la lesión. Aunque el EM puede aparecer en cualquier lugar, se ubica con más frecuencia en muslos, ingles y axilas. La lesión se palpa caliente, pero suele ser indolora. Hasta 20% de los pacientes carece de esta manifestación cutánea característica.

Infección temprana: Fase 2 (infección diseminada)

En pacientes de Estados Unidos, B. burgdorferi suele propagarse por vía hematógena a diversos sitios, en el transcurso de días o semanas de haber comenzado el EM. En estos casos, los individuos presentan con frecuencia lesiones cutáneas anulares secundarias que tienen un aspecto similar al de la lesión inicial. La afectación cutánea a menudo se acompaña de cefalalgia intensa, rigidez leve del cuello, fiebre, escalofríos, dolor musculoesquelético migratorio, artralgias, profundo malestar general y fatiga. Manifestaciones menos frecuentes son linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, hepatitis, dolor faríngeo, tos seca, conjuntivitis, iritis o edema testicular. Excepto la fatiga y el letargo, que suelen ser constantes, los signos y los síntomas tempranos de la enfermedad de Lyme son intermitentes y cambiantes. Estos síntomas suelen mejorar o desaparecer en varias semanas, incluso en pacientes no tratados. En cerca de 15% de los casos, la infección se manifiesta por estos síntomas sistémicos inespecíficos.

En la enfermedad de Lyme, los síntomas que sugieren irritación meníngea pueden aparecer en una fase incipiente cuando hay EM, pero no suelen acompañarse de pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) ni de déficit neurológico objetivo. Varias semanas o meses después, en cerca de 15% de los enfermos aparecen alteraciones neurológicas importantes, como meningitis, signos leves de encefalitis, neuritis de los pares craneales (como parálisis facial bilateral), radiculoneuropatía sensitiva o motora, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, ataxia cerebelosa o mielitis, de manera aislada o en diversas combinaciones. En los niños quizá se observe afectación del nervio óptico por la inflamación o la hipertensión intracraneal, lo cual culmina a veces en ceguera. El cuadro clínico habitual en Estados Unidos consiste en síntomas fluctuantes de meningitis acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica. En el LCR, suele haber pleocitosis linfocitaria cerca de 100 células/µL), que con frecuencia coincide con aumento de proteínas y glucosa normal o con reducción leve. En Europa y Asia, el primer signo neurológico es de forma característica el dolor radicular, al que sigue la aparición de pleocitosis en el LCR (lo cual se denomina meningopolineuritis o síndrome de Bannwarth), aunque no suele haber signos meníngeos o encefalíticos. Esas anomalías neurológicas tempranas suelen desaparecer por completo en meses, pero en casos raros se presenta después alguna neuropatía crónica.

Unas semanas después del comienzo de la enfermedad, cerca de 8% de los enfermos genera un trastorno cardiaco. La alteración más frecuente consiste en distintos grados de bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Wenckebach, o bloqueo cardiaco completo). Algunos enfermos tienen una afectación cardiaca más difusa, con cambios electrocardiográficos de miopericarditis aguda, trastornos de la función del ventrículo izquierdo en la gammagrafía isotópica o, rara vez, cardiomegalia o pancarditis letal. El deterioro cardiaco persiste por unas cuantas semanas en la mayoría de los casos, pero en los pacientes que no reciben tratamiento muchas veces recurre. En Europa, se han observado casos de miocardiopatía crónica causada por B. burgdorferi.

En esta fase es frecuente el dolor musculoesquelético. Lo típico es el carácter migratorio del dolor en articulaciones, tendones, bolsas serosas, músculos o huesos, por lo general sin edema articular, que dura horas o días en una o dos ubicaciones al mismo tiempo.

Infección tardía: Fase 3 (infección persistente)

Meses después del comienzo de la infección, cerca de 60% de los pacientes en Estados Unidos que no han recibido tratamiento antibiótico presenta una artritis notable. La sintomatología típica la constituyen los episodios intermitentes de artritis oligoarticular de grandes articulaciones, en particular las rodillas, que duran semanas o meses en una misma articulación. También pueden afectarse unas pocas articulaciones pequeñas o sitios periarticulares, en especial durante los primeros episodios. El número de enfermos que siguen teniendo crisis recurrentes disminuye cada año. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de personas, la afectación de las grandes articulaciones, casi siempre una o ambas rodillas, se torna crónica y puede producir erosiones del cartílago y del hueso.

El recuento de leucocitos en el líquido articular varía entre 500 y 110 000/µL (en promedio, 25 000/µL); la mayor parte son leucocitos polimorfonucleares. Las pruebas del factor reumatoide o los anticuerpos antinucleares suelen ser negativas. La biopsia sinovial muestra depósitos de fibrina, hipertrofia de vellosidades, proliferación vascular, lesiones microangiopáticas y una densa infiltración por linfocitos y células plasmáticas.

Si bien la mayoría de los pacientes con artritis de Lyme responde bastante bien a los antibióticos, un porcentaje pequeño en el noreste de Estados Unidos padece artritis persistente (resistente a antibióticos) durante varios meses o incluso años después de haber recibido antibióticos por VO e IV durante dos o tres meses. Casi todas estas personas al principio fueron infectadas por cepas RST1 de B. burgdorferi, pero no se cree que esta complicación sea resultado de una infección persistente. Los resultados de los cultivos y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para B. burgdorferi en tejido sinovial obtenido después de administrar antibióticos han sido negativos. Lo más probable es que la autoinmunidad inducida por la infección o los antígenos retenidos de la espiroqueta repercutan en este resultado. La artritis resistente a antibióticos se acompaña de una frecuencia más alta de ciertas moléculas de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (principalmente HLA-DRBI*0401 o -*0101); el polimorfismo 1805GG del receptor 1 tipo Toll, que provoca una concentración excesiva de citocinas y quimiocinas en las articulaciones dañadas; y menor frecuencia de linfocitos reguladores T FoxP3+ en el líquido sinovial, que guarda relación con una artritis posterapéutica más prolongada. La identificación reciente de un autoantígeno humano nuevo, factor de crecimiento de células endoteliales, como destinatario de las respuestas de los linfocitos T y B en los pacientes con enfermedad de Lyme, proporcionó la primera evidencia directa de las respuestas autoinmunitarias de los linfocitos T y B en esta enfermedad. Sin embargo, es posible que múltiples autoantígenos de la espiroqueta u otros que todavía se desconocen repercutan en la artritis resistente a los antibióticos.

La afectación neurológica crónica, aunque menos frecuente, también puede manifestarse meses o años después de que comenzó la infección, a veces después de largos periodos de infección latente. La forma más habitual de alteración crónica del SNC es la encefalopatía leve que afecta la memoria, el estado de ánimo o el sueño, en tanto la variante más común de neuropatía periférica es la polineuropatía axónica que se manifiesta por parestesias distales o dolor radicular. Los pacientes con encefalopatía tienen con frecuencia datos de disfunción de la memoria en las pruebas neuropsicológicas y resultados anormales en los análisis del LCR. El estudio electromiográfico por lo general muestra alteraciones extensas de los segmentos nerviosos proximales y distales en los casos de polineuropatía. La encefalomielitis o leucoencefalitis, una rara manifestación de la borreliosis de Lyme que se vincula en especial con la infección por B. garinii en Europa, es un trastorno neurológico grave que puede ocasionar paraparesia espástica, disfunción vesical por lesión de la motoneurona superior y, raras veces, lesiones en la sustancia blanca periventricular.

La acrodermatitis crónica atrófica, que es la manifestación cutánea tardía de la enfermedad, se relaciona sobre todo con la infección por B. afzelii en Europa y Asia. Se observa con frecuencia especial en mujeres ancianas. Las lesiones cutáneas, que suelen localizarse en la superficie acral de la extremidad superior o la inferior, comienzan de manera inconstante con un cambio de coloración (rojizo-violáceo) y se tornan escleróticas o atróficas con el paso de los años.

Las características básicas de la borreliosis de Lyme son semejantes en todo el mundo, pero se han detectado variaciones regionales, que predominan entre la enfermedad que aparece en Norteamérica, causada de manera exclusiva por B. burgdorferi y, la variante de Europa, que se debe en especial a B. afzelii y B. garinii. Con cada una de las especies de Borrelia, la infección suele comenzar con el EM. Sin embargo, las cepas de B. burgdorferi suelen diseminarse con amplitud en el este de Estados Unidos; son una especie con potencial singular para la inducción de artritis y puede inducir enfermedad resistente a antibióticos. De modo típico, B. garinii muestra una diseminación menos amplia, pero manifiesta gran neurotropismo y puede originar encefalomielitis por Borrelia. Muchas veces, B. Afzelii sólo infecta la piel, pero puede persistir en la misma y provocar diferentes dermatoborreliosis, entre las cuales se encuentra la acrodermatitis crónica atrófica.

Síndrome posterior a la enfermedad de Lyme (enfermedad de Lyme crónica)

A pesar de la resolución de las manifestaciones objetivas de la infección con la antibioticoterapia, cerca de 10% de los pacientes (aunque los porcenta-jes publicados varían mucho) se quejan de dolor subjetivo, manifestaciones neurocognitivas o fatiga. Estos síntomas suelen mejorar y desaparecer en el transcurso de varios meses, pero en ocasiones duran años. En el extremo del espectro, los síntomas se asemejan o son idénticos al síndrome de fatiga crónica (cap. 464e) y la fibromialgia (cap. 396). En comparación con los síntomas de la enfermedad de Lyme activa, los que se presentan después tienden a ser más generalizados o discapacitantes. Éstos incluyen fatiga intensa, cefalea grave, dolor musculoesquelético difuso, dolor a la palpación de puntos simétricos múltiples con ubicación característica, dolor y rigidez de muchas articulaciones, parestesias difusas, dificultad para la concentración y trastornos del sueño. Los pacientes con este trastorno carecen de inflamación articular, cuentan con resultados normales en las pruebas neurológicas y quizá padezcan ansiedad y depresión. En cambio, las manifestaciones tardías de la enfermedad de Lyme, entre las que se encuentran artritis, encefalopatía y neuropatía, suelen vincularse con síntomas sistémicos mínimos. Hoy en día, no se cuenta con evidencia que indique que los síntomas subjetivos persistentes tras los ciclos terapéuticos antibióticos recomendados se deban a una infección activa.

La identificación de B. burgdorferi en el cultivo con medio de Barbour-Stoenner-Kelly (BSK) permite el diagnóstico definitivo, pero este método se ha utilizado sólo en estudios de investigación. Además, con escasas excepciones, los cultivos han sido positivos sólo en una fase temprana de la enfermedad (en particular en muestras de biopsia de lesiones cutáneas del EM, con menos frecuencia en muestras de plasma y, en ocasiones, en las de LCR). En etapa ulterior de la infección, la prueba de PCR es mucho mejor que el cultivo, para detectar el DNA de B. burgdorferi en el líquido sinovial (en la enfermedad de Lyme, la PCR tiene su principal aplicación). El DNA de B. burgdorferi muchas veces persiste varias semanas después de aniquilar a las espiroquetas con antibióticos, por lo que la detección de DNA de la espiroqueta en el líquido articular no constituye un hallazgo riguroso de infección articular activa en la enfermedad de Lyme y no se puede utilizar en forma confiable para establecer el éxito del tratamiento con antibióticos. La sensibilidad de la PCR en el LCR de los pacientes con neuroborreliosis es mucho menor que en el líquido articular. La PCR parece tener escasa o nula utilidad en la detección del DNA de B. burgdorferi en muestras de sangre o de orina. Además, el procedimiento debe controlarse de forma cuidadosa para evitar la contaminación.

Debido a los problemas que plantea la detección directa de B. burgdorferi, la enfermedad de Lyme suele diagnosticarse por medio de la identificación de un cuadro clínico característico, con confirmación serológica. En los métodos serológicos, los resultados pueden ser negativos en las primeras semanas de la infección, pero en muchos enfermos hay una respuesta de anticuerpos positiva a B. burgdorferi después de esa fecha. La limitación que tienen los métodos serológicos es que no permiten distinguir con claridad entre la infección activa y la inactiva. En pacientes con antecedente de enfermedad de Lyme, en particular los que evolucionaron hasta las etapas tardías, con frecuencia la seropositividad persiste varios años, incluso después de administrar una antibioticoterapia adecuada. Además, cerca de 10% de individuos es seropositivo a causa de una infección asintomática. Si después aparece otra enfermedad, la prueba positiva para la enfermedad de Lyme puede originar confusión diagnóstica. De acuerdo con un algoritmo publicado por el American College of Physicians (cuadro 210-1), se recomienda usar los métodos serológicos para detección de la enfermedad de Lyme sólo en pacientes que tienen por lo menos una probabilidad intermedia de padecerla antes de la prueba, como quienes además padecen artritis oligoarticular. El método no debe utilizarse como técnica de detección en personas con síndromes de dolor o fatiga. En ellas, la probabilidad de que un resultado serológico sea positivo falso es mayor que la posibilidad de obtener un resultado positivo verdadero.

En lo que se refiere al análisis serológico de la enfermedad de Lyme en Estados Unidos, los CDC recomiendan seguir una estrategia bifásica, en la cual en primer lugar las muestras se someten a un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) para después aplicar la técnica de inmunotransferencia (Western blot) en caso de que los resultados sean dudosos o positivos. Durante el primer mes de la infección, se deben valorar las respuestas de anticuerpos IgM e IgG contra la espiroqueta, de preferencia en muestras de suero de fases aguda y de convalecencia. Se ha observado que cerca de 20 a 30% de los pacientes tiene una respuesta positiva detectable en muestras de suero de fase aguda, en tanto que alrededor de 70 a 80% presenta esta respuesta durante la convalecencia (dos a cuatro semanas después). Luego de cuatro a ocho semanas de la infección, periodo tras el cual casi todos los individuos con enfermedad activa de Lyme tienen infección diseminada, son muy altas la sensibilidad y la especificidad de la respuesta de IgG contra las espiroquetas (99%), según se ha establecido mediante la estrategia dual con ELISA y técnica de inmunotransferencia. En ese momento y más adelante, suele bastar una sola prueba (casi siempre para detectar IgG). En personas que han estado enfermas >2 meses, un resultado positivo de la sola prueba de IgM posiblemente constituya un resultado positivo falso, por lo cual no debe utilizarse para respaldar el diagnóstico.

Según los criterios actuales adoptados por los CDC, se considera que el método de inmunotransferencia de IgM es positivo si aparecen dos de las tres bandas siguientes: 23, 39 y 41 kDa. Sin embargo, incluso la combinación de las bandas de 23 y 41 kDa podría representar un resultado positivo falso. El uso o la interpretación inadecuados de la inmunotransferencia para IgM han influido para el diagnóstico incorrecto de la enfermedad de Lyme en pacientes con otras anomalías. Se considera positiva una prueba de inmunotransferencia de IgG si aparecen cinco de las 10 bandas siguientes: 18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 y 93 kDa. En los casos de Europa, no hay un solo conjunto de criterios para interpretar los datos de inmunotransferencia que genere niveles altos de sensibilidad y especificidad en todos los países.

La prueba serológica de segunda generación más promisoria es el ELISA para IgG contra el péptido C6, que utiliza un 26-mero de la sexta región constante de la lipoproteína VlsE de B. burgdorferi. Los resultados que se obtienen con esta prueba son similares a los que derivan de la estrategia estándar con dos pruebas (IgM insonada y ELISA para IgG con inmunotransferencia). La ventaja principal del ELISA para péptido C6 es la detección temprana de una respuesta mediada por IgG, que hace innecesaria la prueba de IgM. Sin embargo, no todos los pacientes con enfermedad de Lyme en fase avanzada tienen una respuesta contra el péptido C6 y esta prueba no es tan específica como la técnica de inmunotransferencia insonada. Por eso, hoy en día sigue recomendándose una estrategia dual que incluya dicha técnica. La inmunotransferencia también ayuda a valorar la duración de la infección actual o antigua.

Después del tratamiento satisfactorio con antibióticos, la concentración de anticuerpos disminuye en forma lenta, pero las respuestas (incluida la del péptido V1sE C6) persisten durante varios años. Asimismo, la respuesta de la IgG e IgM también perdura varios años después del tratamiento. Por tanto, incluso una respuesta positiva de IgM no se puede interpretar como confirmación de una infección reciente o reinfección, a menos que el cuadro clínico corresponda.

El EM clásico es un exantema de expansión lenta, muchas veces con lesiones que presentan aclaramiento central. Cuando la lesión se extiende poco, puede ser una pápula roja generada por una mordedura no infectada de la garrapata. Si la lesión se extiende con rapidez, quizá sea la manifestación de una celulitis (p. ej., celulitis estreptocócica) o una reacción alérgica, tal vez por la saliva de la garrapata. En los pacientes con lesiones anulares secundarias, se puede considerar la posibilidad de un eritema multiforme, pero la infección por B. burgdorferi no suele acompañarse de lesiones mucosas ampollosas ni de afectación de palmas de las manos o plantas de los pies. En el este de Estados Unidos, puede aparecer una lesión cutánea similar al EM, que en ocasiones conlleva síntomas generalizados leves, en casos de mordedura por la garrapata Amblyomma americanum. Sin embargo, no se ha identificado la causa de esta enfermedad exantematosa vinculada con garrapatas del sur (STARI, Southern tick-associated rash illness). Esta garrapata también transmite Ehrlichia chaffeensis, una riquetsia (cap. 211).

Como ya se mencionó, las garrapatas I. scapularis en Estados Unidos transmiten no sólo B. burgdorferi, sino también B. microti, parásito de los eritrocitos (cap. 249); A. phagocytophilum, microorganismo causal de la anaplasmosis granulocitotrópica del ser humano (cap. 211); la especie Winsconsin de Ehrlichia; B. miyamotoi, espiroqueta de la borreliosis (cap. 209) o (en raras ocasiones) el virus de la encefalitis de Powassan (virus de la garrapata de venado, similar al virus de la encefalitis europea por garrapatas (cap. 233). Si bien la babesiosis y la anaplasmosis suelen ser asintomáticas, la infección por cualquiera de estos microorganismos puede ocasionar síntomas generalizados inespecíficos, sobre todo en jóvenes o ancianos; en caso de coexistencia de las infecciones, puede haber síntomas más graves o persistentes que en el individuo con un solo microorganismo infectante. Las biometrías hemáticas habituales pueden aportar datos en cuanto a la presencia de infección concomitante con Anaplasma o Babesia. La anaplasmosis puede ocasionar leucopenia o trombocitopenia y la babesiosis quizás origine trombocitopenia o, en casos graves, anemia hemolítica. La respuesta serológica de tipo IgM puede confundir el diagnóstico. Por ejemplo, A. phagocytophilum tal vez desencadene una respuesta de IgM positiva contra B. burgdorferi. La frecuencia de infecciones coexistentes en estudios diferentes ha sido variable. En una investigación prospectiva, 4% de los sujetos con EM mostró signos de una infección concomitante.

La parálisis facial causada por B. burgdorferi que aparece al principio de la fase diseminada de la infección (con frecuencia en julio, agosto o septiembre), por lo general se identifica por acompañarse de EM. Sin embargo, en casos aislados, la parálisis sin el eritema quizá sea la manifestación inicial de la enfermedad de Lyme. En esos casos, las respuestas de IgM e IgG a la espiroqueta suelen ser positivas. Los microorganismos infecciosos que con más frecuencia originan la parálisis facial son el virus del herpes tipo 1 (parálisis de Bell; cap. 216) y el virus de varicela-zóster (síndrome de Ramsay Hunt; cap. 217).

En una fase posterior de la infección, la artritis monoarticular de Lyme muy a menudo se asemeja a la artritis reactiva en un adulto o a la forma oligoarticular de la artritis juvenil idiopática en un niño. Por lo regular, las personas con artritis de Lyme muestran las respuestas máximas de anticuerpos IgG que se observan en esta borreliosis y son reactivas a muchas proteínas de la espiroqueta.

El problema diagnóstico más frecuente es confundir la enfermedad tardía de Lyme con el síndrome de fatiga crónica (cap. 464e) o la fibromialgia (cap. 396). Este problema se complica porque un pequeño porcentaje de enfermos experimenta estos síndromes de dolor o fatiga crónicos a la par de la enfermedad de Lyme o poco tiempo después. Por otra parte, surgió una tendencia contraria que adscribe los síndromes de dolor y fatiga a la enfermedad de Lyme crónica cuando existe poca o nula evidencia de infección por B. burgdorferi. En estos casos, el término enfermedad de Lyme crónica, que se equipara a la infección crónica por B. burgdorferi, es erróneo y no se justifica el uso de antibioticoterapia prolongada, que conlleva riesgos y es costosa.

La respuesta a las medidas terapéuticas es mejor al inicio de la enfermedad. El tratamiento de la borreliosis de Lyme en una fase tardía del trastorno también es útil, pero la convalecencia en este caso quizá sea más prolongada. Por último, la mayoría de los pacientes alcanza la recuperación completa sin secuelas.

Puede surgir tras un episodio de EM cuando los pacientes recibieron tratamiento con antimicrobianos. En estos casos, la respuesta inmunitaria no es suficiente para proteger contra una nueva infección. Sin embargo, los pacientes que presentan una respuesta inmunitaria suficiente frente a la espiroqueta durante un periodo de varios meses (como los que padecen artritis de Lyme) mantienen una inmunidad con carácter protector durante varios años y no vuelven a adquirir la infección.

Algunas medidas protectoras para prevenir la enfermedad de Lyme son evitar las zonas infestadas por garrapatas, usar repelentes y acaricidas, hacer revisiones en busca de los artrópodos y modificar los entornos que rodean las zonas residenciales o que están en su interior. Se contaba con una vacuna contra la enfermedad, pero el fabricante dejó de producirla. Por tanto, no existe en el mercado ninguna vacuna para prevenir esta infección.