Capítulo 212: Infecciones por micoplasmas

Los micoplasmas son procariotas de la clase Mollicutes. Su tamaño (150 a 350 nm) se acerca más al de los virus que al de las bacterias. Sin embargo, a diferencia de los primeros, los micoplasmas crecen en un medio de cultivo sin células; de hecho, son los microorganismos más pequeños capaces de tener multiplicación independiente.

Se establecieron las secuenciaciones de los genomas completos de muchas especies de Mycoplasma, y se observó que son de los genomas procariotas más pequeños. La información obtenida de la secuenciación de estos genomas ayudó a determinar el conjunto mínimo de genes que se necesita para la vida celular. La ausencia de genes relacionados con la síntesis de aminoácidos, el metabolismo de los ácidos grasos y el colesterol determinan la dependencia parasitaria o saprofítica de los micoplasmas de un hospedador para la obtención de nutrimentos exógenos, y es indispensable el uso de medios de cultivo complejos para estos microorganismos. Los micoplasmas carecen de pared celular y se encuentran sólo rodeados de una membrana celular. La ausencia de la pared celular explica la inactividad de los antibióticos lactámicos β (penicilinas y cefalosporinas) contra las infecciones producidas por estos microorganismos.

En el ser humano se han aislado por lo menos 13 especies de Mycoplasma, dos especies Acholeplasma y dos más de Ureaplasma. Se piensa que casi todas estas especies forman parte de las floras normales de las membranas mucosas oral y urogenital. Sólo se ha demostrado de manera definitiva que cuatro especies (M. pneumoniae, M. hominis, U. urealyticum y U. parvum) son patógenas en personas con buena respuesta inmunitaria. Mycoplasma pneumoniae afecta sobre todo las vías respiratorias, en tanto M. hominis, U. urealyticum y U. parvum se relacionan con distintos trastornos genitourinarios e infecciones neonatales. Algunos datos indican que M. genitalium puede desencadenar enfermedad en el ser humano. Otros micoplasmas pueden producir enfermedad en personas inmunodeprimidas.

PATOGENIA

Suele considerarse que M. pneumoniae actúa como un patógeno extracelular. Si bien se ha demostrado que el microorganismo se ubica y multiplica en el interior de las células humanas, no se sabe si estos sucesos intracelulares contribuyen a la patogenia de la enfermedad. M. pneumoniae se adhiere a las células ciliadas del epitelio respiratorio por medio de un organelo terminal complejo que se encuentra en uno de sus polos. La citoadherencia se produce por mediación de adhesinas de interacción y proteínas accesorias acumuladas en este organelo. Después de la unión extracelular, M. pneumoniae causa lesión al tejido respiratorio del hospedador. Se piensa que el mecanismo de lesión ocurre por medio de la producción de peróxido de hidrógeno, así como de una citotoxina de ribosilación del ADP que genera vacuolización identificada en fecha reciente, que guarda mucha similitud con la toxina pertussis. Debido a que los micoplasmas carecen de pared celular, tampoco cuentan con los estimuladores del sistema inmunitario innato derivados de la pared celular, como el lipopolisacárido, el ácido lipoteicoico y los fragmentos de mureína (peptidoglucano). A pesar de esto, las lipoproteínas de la membrana celular del micoplasma parecen tener propiedades inflamatorias, quizá al actuar a través de los receptores tipo Toll (TLR, toll-like receptors; en especial, TLR2) sobre los macrófagos y otras células. Los especímenes de biopsia pulmonar obtenidos de pacientes con infección respiratoria por M. pneumoniae revelan un proceso inflamatorio que afecta a la tráquea, los bronquiolos y el tejido peribronquial, con un infiltrado monocítico que coincide con un exudado luminal de leucocitos polimorfonucleares.

La evidencia experimental indica que la mayor parte de las defensas del hospedador contra la infección por micoplasma en los pulmones deriva de la inmunidad innata, en tanto la inmunidad celular podría de hecho desempeñar una función inmunopatogénica, al exacerbar la neumopatía generada por el micoplasma. La inmunidad humoral parece proveer protección contra la diseminación de la infección por M. pneumoniae; los pacientes con inmunodepresión de tipo humoral no padecen neumopatía más grave que aquellos con buena respuesta inmunitaria durante las fases agudas de la infección, pero padecen con más frecuencia infecciones diseminadas que tienen como consecuencia varios síndromes, como artritis, meningitis y osteomielitis. La inmunidad que se genera después de las infecciones graves por M. pneumoniae confiere una protección mayor y es más duradera que la que se adquiere tras las infecciones leves. Se refieren segundos cuadros reales de neumonía por M. pneumoniae con poca frecuencia.

EPIDEMIOLOGÍA

La infección por M. pneumoniae se detecta en todo el mundo. Es probable que la incidencia de la enfermedad en vías respiratorias altas por M. pneumoniae sea hasta 20 veces la correspondiente a la neumonía que genera este microorganismo. La infección se disemina de una persona a otra mediante gotas finas de secreciones respiratorias, que se expulsan al toser, y se calcula que induce enfermedad clínica en 80% de los casos. El periodo de incubación de M. pneumoniae es de dos a cuatro semanas; por ende, la evolución temporal de la infección en una población específica puede ser de varias semanas. Las tasas de enfermedad intrafamiliar alcanzan hasta 84% entre los niños y 41% en los adultos. Es frecuente que se presenten brotes de enfermedad por M. pneumoniae en instituciones, como bases militares, escuelas con internado y campamentos de verano. Las infecciones tienden a ser endémicas, con epidemias esporádicas cada cuatro a siete años. No hay una pauta estacional.

Es muy importante señalar que M. pneumoniae es una causa principal de enfermedad respiratoria extrahospitalaria, tanto en niños como en adultos, y con frecuencia se le agrupa con Chlamydia pneumoniae y especies de Legionella como las causas bacterianas más importantes de neumonía “atípica” extrahospitalaria. En el caso de la neumonía extrahospitalaria en el adulto, M. pneumoniae es el microorganismo “atípico” que se detecta con más frecuencia. Un análisis de 13 estudios de neumonía extrahospitalaria que se publicaron desde 1995 (e incluyeron a 6 207 adultos ambulatorios y hospitalizados), mostró que la prevalencia general de M. pneumoniae era de 22.7%; en comparación, la prevalencia de C. pneumoniae fue de 11.7% y la de especies de Legionella de 4.6%. La neumonía por M. pneumoniae también se conoce como neumonía por agente de Eaton (puesto que el microorganismo fue aislado por vez primera por Monroe Eaton a principios de la década de 1940), neumonía atípica primaria y neumonía “ambulatoria”.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Infecciones de vías respiratorias altas y neumonía

Las infecciones agudas por M. pneumoniae suelen manifestarse como faringitis, traqueobronquitis, cuadros con hiperreactividad de las vías respiratorias o sibilancias, o síndrome respiratorio inespecífico de vías respiratorias altas. Hay pocos datos que respalden la opinión generalizada de que este microorganismo es una causa importante de otitis media, con o sin miringitis ampollosa. La neumonía aparece en 3 a 13% de los individuos infectados; su instauración suele ser gradual, en el transcurso de varios días, pero puede ser más abrupta. Si bien la neumonía por Mycoplasma puede iniciar con irritación faríngea, el síntoma de presentación más frecuente es la tos. De forma característica, la tos no es productiva, pero algunos pacientes presentan expectoración. Cefalea, malestar general, escalofríos y fiebre se observan en casi todos los casos.

En la exploración física se detectan sibilancias o estertores en cerca de 80% de los pacientes con neumonía por M. pneumoniae. Sin embargo, en muchas personas sólo es posible diagnosticar la neumonía con la radiografía de tórax. El patrón radiográfico más frecuente es el de una neumonía peribronquial con engrosamiento de la pared bronquial, líneas de infiltración intersticial y áreas de atelectasia subsegmentaria. La consolidación segmentaria o lobar no es rara. Si bien los derrames pleurales con manifestaciones clínicas son infrecuentes, las proyecciones en decúbito lateral revelan que hasta 20% de los pacientes los presentan.

En general, el cuadro clínico de la neumonía en un solo paciente no permite distinguir entre la producida por M. pneumoniae y otros tipos de neumonía extrahospitalaria. La posibilidad de que exista una infección por M. pneumoniae merece consideración particular cuando una neumonía extrahospitalaria no responde al tratamiento con una penicilina o cefalosporina (antibióticos que no son efectivos contra los micoplasmas). Los síntomas suelen resolverse en el transcurso de dos o tres semanas tras el inicio del cuadro. Si bien la neumonía por M. pneumoniae suele resolverse en forma espontánea, el tratamiento antimicrobiano apropiado acorta en forma importante la duración del cuadro clínico. Es raro que la infección desencadene enfermedad crítica, y sólo rara vez causa la muerte. En algunos pacientes puede observarse recurrencia de sibilancias a largo plazo después de la resolución de la neumonía. La importancia de la infección crónica, en especial su relación con el asma, es un área de investigación activa.

Manifestaciones extrapulmonares

Es posible que surjan distintas manifestaciones extrapulmonares durante una infección por M. pneumoniae. Las más importantes son las neurológicas, las dermatológicas, las cardiacas, las reumatológicas y las hematológicas. Las manifestaciones extrapulmonares son resultado de la infección diseminada, sobre todo en pacientes con inmunodeficiencia humoral (p. ej., artritis séptica); fenómenos autoinmunitarios posinfecciosos (p. ej., síndrome de Guillain-Barré), o quizá toxina ADP-ribosilada. En general, estos cuadros son raros, dada la frecuencia de la infección por M. pneumoniae. Resalta que muchos pacientes con enfermedad extrapulmonar por M. pneumoniae no tienen enfermedad respiratoria.

Entre las erupciones cutáneas que se describen con la infección por M. pneumoniae se encuentran los exantemas eritematosos (maculares o maculopapulares), vesiculares, ampollosos, petequiales y urticarianos. En algunos informes, 17% de los pacientes con neumonía por M. pneumoniae habían padecido exantema. El eritema multiforme mayor (síndrome de Stevens-Johnson) es la erupción cutánea más importante que se vincula con la infección por M. pneumoniae; al parecer, ocurre con más frecuencia con este microorganismo que con otros.

Se señalan diversas manifestaciones neurológicas con la infección por M. pneumoniae. Las más frecuentes son meningoencefalitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré y meningitis aséptica. M. pneumoniae se encuentra implicado como posible microorganismo causal en 5 a 7% de los casos de encefalitis. Otras manifestaciones neurológicas podrían ser neuropatía de pares craneales, psicosis aguda, ataxia cerebelosa, encefalomielitis desmielinizante aguda, accidentes tromboembólicos cerebrovasculares y mielitis transversa.

Entre las manifestaciones hematológicas de la infección por M. pneumoniae se encuentran anemia hemolítica, anemia aplásica, cuadros por aglutininas frías, coagulación intravascular diseminada e hipercoagulabilidad. Cuando ocurre anemia, suele aparecer durante la segunda o la tercera semana de la enfermedad.

Además, se han adjudicado de manera convincente cuadros de hepatitis, glomerulonefritis, pancreatitis, miocarditis, pericarditis, rabdomiólisis y artritis (séptica y reactiva) a la infección por M. pneumoniae. La artritis séptica se describe con más frecuencia en pacientes con hipogammaglobulinemia.

Los hallazgos clínicos, las pruebas de laboratorio distintas a las microbiológicas y los estudios radiográficos no permiten distinguir entre la neumonía por M. pneumoniae y otros tipos de enfermedad extrahospitalaria. Además, puesto que M. pneumoniae carece de pared celular, no se visualiza con la tinción de Gram. Si bien resulta de interés histórico, la cuantificación de aglutininas frías ya no se recomienda para el diagnóstico de la infección por M. pneumoniae debido a que sus hallazgos son inespecíficos, y en la actualidad se dispone de ensayos específicos para M. pneumoniae.

La infección aguda por M. pneumoniae puede diagnosticarse mediante la detección del microorganismo con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en secreciones de las vías respiratorias, o mediante aislamiento del microorganismo en cultivo (cuadro 212-1). Los especímenes orofaríngeos, nasofaríngeos y pulmonares son aceptables para el diagnóstico de la neumonía por M. pneumoniae. Otros líquidos corporales, como el líquido cefalorraquídeo, resultan aceptables en caso de infección extrapulmonar. El cultivo de M. pneumoniae (para el cual se necesita un medio especial) no se recomienda para el diagnóstico de rutina debido a que es posible que se necesiten varias semanas para que el microorganismo prolifere, y suele ser difícil de aislar de los especímenes obtenidos por medios clínicos. Por el contrario, la PCR permite un diagnóstico específico rápido y más temprano en la evolución de la enfermedad.

El diagnóstico también se puede establecer con pruebas serológicas de detección de anticuerpos IgM e IgG contra M. pneumoniae en muestras pareadas de suero (de fase aguda y de convalecencia); se recomienda como método serológico el enzimoinmunoanálisis. Una sola muestra de fase aguda no es suficiente para el diagnóstico, puesto que los anticuerpos contra M. pneumoniae pudieran no desarrollarse sino hasta dos semanas después del inicio de la enfermedad; por ende, es importante analizar pruebas pareadas. Además, los anticuerpos tipo IgM contra M. pneumoniae pueden persistir hasta durante un año tras la infección aguda. Así, su presencia puede corresponder a una infección reciente y no al cuadro agudo.

La combinación de PCR en secreciones de vías respiratorias y pruebas serológicas constituye la estrategia más sensible y rápida para la confirmación de la infección por M. pneumoniae.

(VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 163)

EPIDEMIOLOGÍA

M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum y U. parvum pueden causar enfermedad en el aparato urogenital. La importancia del aislamiento de estos microorganismos en varios síndromes más se desconoce, y en algunos casos se está investigando. No se ha demostrado en forma convincente que M. fermentans desencadene enfermedad en el ser humano.

En tanto que los micoplasmas urogenitales pueden transmitirse al feto durante su paso por el canal del parto colonizado, el contacto sexual constituye la modalidad principal de transmisión, y el riesgo de colonización se incrementa de manera impresionante con el número de parejas sexuales. En las mujeres asintomáticas estos micoplasmas pueden observarse en todo el aparato urogenital bajo. La vagina aloja el número más alto de microorganismos; las siguientes estructuras con más densidad de colonización son el área periureteral y el cuello uterino. Los ureaplasmas se aíslan con menos frecuencia de la orina que en el cuello uterino, pero M. hominis se detecta con casi la misma frecuencia en los dos sitios. Los ureaplasmas se aíslan de la vagina de 40 a 80% de las mujeres asintomáticas con actividad sexual, y M. hominis en 21 a 70%. Los dos microorganismos coexisten en 31 a 60% de las mujeres. En el varón, la colonización por estos microorganismos tiene una prevalencia más baja. Se han aislado micoplasmas de la orina, el semen y la uretra distal de varones asintomáticos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Uretritis, pielonefritis y cálculos urinarios

En muchos cuadros de uretritis no gonocócica negativa a Chlamydophila, los ureaplasmas podrían ser el factor causal. Estos microorganismos también provocan síntomas miccionales crónicos en las mujeres. La presencia frecuente de ureaplasmas en la uretra de varones asintomáticos sugiere ya sea que sólo ciertos serotipos son patogénicos o que debe haber factores predisponentes, como falta de inmunidad, en las personas que padecen infección sintomática. También es posible que sólo se desarrolle enfermedad ante la primera exposición a los ureaplasmas. Se ha implicado a los ureaplasmas en la epididimitis. Al parecer, M. genitalium también induce uretritis. Ni M. genitalium ni los ureaplasmas tienen que ver en la prostatitis. M. hominis no parece tener una función causal importante en la uretritis, la epididimitis o la prostatitis.

La evidencia sugiere que M. hominis produce hasta 5% de los casos de pielonefritis aguda. Los ureaplasmas no se encuentran relacionados con esta enfermedad.

Los ureaplasmas tienen poco que ver en la formación de cálculos urinarios. La frecuencia con la cual los ureaplasmas alcanzan el riñón, los factores predisponentes que les permiten hacerlo y la frecuencia relativa con que este microorganismo induce la formación de cálculos en las vías urinarias (en comparación con otros microorganismos) se desconocen.

Enfermedad pélvica inflamatoria

M. hominis puede producir dicho trastorno. En la mayor parte de los casos, M. hominis se detecta como parte de una infección polimicrobiana, pero el microorganismo puede tener una participación independiente en un número limitado de personas. Algunos datos también respaldan una relación entre M. genitalium y la enfermedad pélvica inflamatoria. Se piensa que los ureaplasmas no la causan.

Infección puerperal y posaborto

Algunos estudios implican a M. hominis como el patógeno principal en 5 a 10% de las mujeres que presentan fiebre tras el parto o el aborto; los ureaplasmas se encuentran implicados en menor medida. Estas infecciones suelen resolverse en forma espontánea; sin embargo, si los síntomas persisten, debe administrarse tratamiento antimicrobiano específico. Los ureaplasmas también parecen tener alguna participación en las infecciones de la herida tras la cesárea.

Infección no urogenital

M. hominis rara vez produce infecciones distintas a las urogenitales, como absceso cerebral, infección de heridas, mediastinitis posesternotomía, endocarditis y meningitis neonatal. Estas infecciones son más frecuentes en pacientes con inmunodepresión e hipogammaglobulinemia. Los ureaplasmas y M. hominis pueden provocar artritis séptica en pacientes inmunodeprimidos. Es probable que los ureaplasmas produzcan neumonitis neonatal; en numerosos estudios se ha documentado su función relevante en el desarrollo de la displasia broncopulmonar, la neumopatía crónica de los recién nacidos prematuros. No queda claro si los ureaplasmas y M. hominis inducen infertilidad, aborto espontáneo, trabajo de parto prematuro, peso bajo al nacer o corioamnionitis.

El cultivo y la PCR son los métodos más apropiados para el aislamiento de los micoplasmas urogenitales. A pesar de ello, el cultivo de estos microorganismos exige técnicas y medios especiales, que por lo general sólo se encuentran disponibles en centros médicos grandes y laboratorios de referencia. Las pruebas serológicas no se recomiendan para el diagnóstico clínico de las infecciones urogenitales por Mycoplasma.