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Suele considerarse que M. pneumoniae actúa como un patógeno extracelular. Si bien se ha demostrado que el microorganismo se ubica y multiplica en el interior de las células humanas, no se sabe si estos sucesos intracelulares contribuyen a la patogenia de la enfermedad. M. pneumoniae se adhiere a las células ciliadas del epitelio respiratorio por medio de un organelo terminal complejo que se encuentra en uno de sus polos. La citoadherencia se produce por mediación de adhesinas de interacción y proteínas accesorias acumuladas en este organelo. Después de la unión extracelular, M. pneumoniae causa lesión al tejido respiratorio del hospedador. Se piensa que el mecanismo de lesión ocurre por medio de la producción de peróxido de hidrógeno, así como de una citotoxina de ribosilación del ADP que genera vacuolización identificada en fecha reciente, que guarda mucha similitud con la toxina pertussis. Debido a que los micoplasmas carecen de pared celular, tampoco cuentan con los estimuladores del sistema inmunitario innato derivados de la pared celular, como el lipopolisacárido, el ácido lipoteicoico y los fragmentos de mureína (peptidoglucano). A pesar de esto, las lipoproteínas de la membrana celular del micoplasma parecen tener propiedades inflamatorias, quizá al actuar a través de los receptores tipo Toll (TLR, toll-like receptors; en especial, TLR2) sobre los macrófagos y otras células. Los especímenes de biopsia pulmonar obtenidos de pacientes con infección respiratoria por M. pneumoniae revelan un proceso inflamatorio que afecta a la tráquea, los bronquiolos y el tejido peribronquial, con un infiltrado monocítico que coincide con un exudado luminal de leucocitos polimorfonucleares.
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La evidencia experimental indica que la mayor parte de las defensas del hospedador contra la infección por micoplasma en los pulmones deriva de la inmunidad innata, en tanto la inmunidad celular podría de hecho desempeñar una función inmunopatogénica, al exacerbar la neumopatía generada por el micoplasma. La inmunidad humoral parece proveer protección contra la diseminación de la infección por M. pneumoniae; los pacientes con inmunodepresión de tipo humoral no padecen neumopatía más grave que aquellos con buena respuesta inmunitaria durante las fases agudas de la infección, pero padecen con más frecuencia infecciones diseminadas que tienen como consecuencia varios síndromes, como artritis, meningitis y osteomielitis. La inmunidad que se genera después de las infecciones graves por M. pneumoniae confiere una protección mayor y es más duradera que la que se adquiere tras las infecciones leves. Se refieren segundos cuadros reales de neumonía por M. pneumoniae con poca frecuencia.
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La infección por M. pneumoniae se detecta en todo el mundo. Es probable que la incidencia de la enfermedad en vías respiratorias altas por M. pneumoniae sea hasta 20 veces la correspondiente a la neumonía que genera este microorganismo. La infección se disemina de una persona a otra mediante gotas finas de secreciones respiratorias, que se expulsan al toser, y se calcula que induce enfermedad clínica en 80% de los casos. El periodo de incubación de M. pneumoniae es de dos a cuatro semanas; por ende, la evolución temporal de la infección en una población específica puede ser de varias semanas. Las tasas de enfermedad intrafamiliar alcanzan hasta 84% entre los niños y 41% en los adultos. Es frecuente que se presenten brotes de enfermedad por M. pneumoniae en instituciones, como bases militares, escuelas con internado y campamentos de verano. Las infecciones tienden a ser endémicas, con epidemias esporádicas cada cuatro a siete años. No hay una pauta estacional.
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Es muy importante señalar que M. pneumoniae es una causa principal de enfermedad respiratoria extrahospitalaria, tanto en niños como en adultos, y con frecuencia se le agrupa con Chlamydia pneumoniae y especies de Legionella como las causas bacterianas más importantes de neumonía “atípica” extrahospitalaria. En el caso de la neumonía extrahospitalaria en el adulto, M. pneumoniae es el microorganismo “atípico” que se detecta con más frecuencia. Un análisis de 13 estudios de neumonía extrahospitalaria que se publicaron desde 1995 (e incluyeron a 6 207 adultos ambulatorios y hospitalizados), mostró que la prevalencia general de M. pneumoniae era de 22.7%; en comparación, la prevalencia de C. pneumoniae fue de 11.7% y la de especies de Legionella de 4.6%. La neumonía por M. pneumoniae también se conoce como neumonía por agente de Eaton (puesto que el microorganismo fue aislado por vez primera por Monroe Eaton a principios de la década de 1940), neumonía atípica primaria y neumonía “ambulatoria”.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Infecciones de vías respiratorias altas y neumonía
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Las infecciones agudas por M. pneumoniae suelen manifestarse como faringitis, traqueobronquitis, cuadros con hiperreactividad de las vías respiratorias o sibilancias, o síndrome respiratorio inespecífico de vías respiratorias altas. Hay pocos datos que respalden la opinión generalizada de que este microorganismo es una causa importante de otitis media, con o sin miringitis ampollosa. La neumonía aparece en 3 a 13% de los individuos infectados; su instauración suele ser gradual, en el transcurso de varios días, pero puede ser más abrupta. Si bien la neumonía por Mycoplasma puede iniciar con irritación faríngea, el síntoma de presentación más frecuente es la tos. De forma característica, la tos no es productiva, pero algunos pacientes presentan expectoración. Cefalea, malestar general, escalofríos y fiebre se observan en casi todos los casos.
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En la exploración física se detectan sibilancias o estertores en cerca de 80% de los pacientes con neumonía por M. pneumoniae. Sin embargo, en muchas personas sólo es posible diagnosticar la neumonía con la radiografía de tórax. El patrón radiográfico más frecuente es el de una neumonía peribronquial con engrosamiento de la pared bronquial, líneas de infiltración intersticial y áreas de atelectasia subsegmentaria. La consolidación segmentaria o lobar no es rara. Si bien los derrames pleurales con manifestaciones clínicas son infrecuentes, las proyecciones en decúbito lateral revelan que hasta 20% de los pacientes los presentan.
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En general, el cuadro clínico de la neumonía en un solo paciente no permite distinguir entre la producida por M. pneumoniae y otros tipos de neumonía extrahospitalaria. La posibilidad de que exista una infección por M. pneumoniae merece consideración particular cuando una neumonía extrahospitalaria no responde al tratamiento con una penicilina o cefalosporina (antibióticos que no son efectivos contra los micoplasmas). Los síntomas suelen resolverse en el transcurso de dos o tres semanas tras el inicio del cuadro. Si bien la neumonía por M. pneumoniae suele resolverse en forma espontánea, el tratamiento antimicrobiano apropiado acorta en forma importante la duración del cuadro clínico. Es raro que la infección desencadene enfermedad crítica, y sólo rara vez causa la muerte. En algunos pacientes puede observarse recurrencia de sibilancias a largo plazo después de la resolución de la neumonía. La importancia de la infección crónica, en especial su relación con el asma, es un área de investigación activa.
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Manifestaciones extrapulmonares
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Es posible que surjan distintas manifestaciones extrapulmonares durante una infección por M. pneumoniae. Las más importantes son las neurológicas, las dermatológicas, las cardiacas, las reumatológicas y las hematológicas. Las manifestaciones extrapulmonares son resultado de la infección diseminada, sobre todo en pacientes con inmunodeficiencia humoral (p. ej., artritis séptica); fenómenos autoinmunitarios posinfecciosos (p. ej., síndrome de Guillain-Barré), o quizá toxina ADP-ribosilada. En general, estos cuadros son raros, dada la frecuencia de la infección por M. pneumoniae. Resalta que muchos pacientes con enfermedad extrapulmonar por M. pneumoniae no tienen enfermedad respiratoria.
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Entre las erupciones cutáneas que se describen con la infección por M. pneumoniae se encuentran los exantemas eritematosos (maculares o maculopapulares), vesiculares, ampollosos, petequiales y urticarianos. En algunos informes, 17% de los pacientes con neumonía por M. pneumoniae habían padecido exantema. El eritema multiforme mayor (síndrome de Stevens-Johnson) es la erupción cutánea más importante que se vincula con la infección por M. pneumoniae; al parecer, ocurre con más frecuencia con este microorganismo que con otros.
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Se señalan diversas manifestaciones neurológicas con la infección por M. pneumoniae. Las más frecuentes son meningoencefalitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré y meningitis aséptica. M. pneumoniae se encuentra implicado como posible microorganismo causal en 5 a 7% de los casos de encefalitis. Otras manifestaciones neurológicas podrían ser neuropatía de pares craneales, psicosis aguda, ataxia cerebelosa, encefalomielitis desmielinizante aguda, accidentes tromboembólicos cerebrovasculares y mielitis transversa.
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Entre las manifestaciones hematológicas de la infección por M. pneumoniae se encuentran anemia hemolítica, anemia aplásica, cuadros por aglutininas frías, coagulación intravascular diseminada e hipercoagulabilidad. Cuando ocurre anemia, suele aparecer durante la segunda o la tercera semana de la enfermedad.
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Además, se han adjudicado de manera convincente cuadros de hepatitis, glomerulonefritis, pancreatitis, miocarditis, pericarditis, rabdomiólisis y artritis (séptica y reactiva) a la infección por M. pneumoniae. La artritis séptica se describe con más frecuencia en pacientes con hipogammaglobulinemia.