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El citomegalovirus (CMV), que inicialmente se aisló en pacientes con enfermedad congénita de inclusión citomegálica, se identifica como un patógeno importante en todos los grupos de edad. Además de provocar defectos congénitos graves, en niños mayores y en adultos causa una amplia variedad de trastornos de características diversas, desde la infección subclínica asintomática, hasta un síndrome de mononucleosis en sujetos sanos y una enfermedad diseminada en pacientes inmunodeprimidos. El CMV humano es uno de los diversos virus emparentados con especificidad de especie que causan enfermedades similares en distintos animales. Todos ellos producen células características aumentadas de tamaño; de ahí el nombre de citomegalovirus.
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El CMV, un herpesvirus beta, cuenta con DNA de doble hebra, cuatro clases de mRNA, una cápside proteínica y una cubierta lipoproteínica. Como otros virus herpéticos, presenta una simetría icosaédrica, se replica en el núcleo celular y puede originar una infección lítica y productiva o una infección latente; puede distinguirse de otros virus herpéticos por propiedades biológicas determinadas, como la variedad de hospedadores que infecta y el tipo de citopatología que provoca. Su replicación se acompaña de la producción de inclusiones intranucleares grandes y citoplásmicas más pequeñas. Parece replicarse in vivo en diversos tipos de células; en cultivos hísticos crece preferentemente en los fibroblastos. Aunque existen pocas pruebas de que sea oncógeno in vivo, en raras ocasiones es capaz de transformar los fibroblastos y se han identificado fragmentos de la transformación genómica.
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El CMV presenta una distribución mundial. En muchas regiones del mundo la gran mayoría de los adultos son seropositivos para CMV, mientras que sólo 50% de los adultos en Estados Unidos y Canadá son seropositivos. En las regiones donde la prevalencia de anticuerpos anti-CMV es elevada, es más probable que los adultos inmunodeprimidos sufran reactivación que infección primaria. La información que proviene de ciertas regiones se debe contemplar siempre que sea posible en el contexto de los índices locales de seropositividad.
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En Estados Unidosa proximadamente 1% de los recién nacidos está infectado con CMV; este porcentaje es más elevado en muchos países menos desarrollados. El hacinamiento y la deficiente higiene personal favorecen una propagación rápida. Las infecciones perinatales y al principio de la infancia son frecuentes. El virus puede hallarse en leche, saliva, heces y orina. Se ha comprobado la transmisión entre los niños pequeños de guarderías y se ha podido seguir su pista desde un niño pequeño infectado hasta una embarazada y de ahí al feto. Cuando un niño infectado introduce el CMV en el hogar, 50% de los miembros de la familia predispuestos experimenta una seroconversión en los primeros seis meses.
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El CMV no se propaga fácilmente por contacto fortuito, sino que requiere de una exposición íntima repetida o prolongada para su transmisión. Al final de la adolescencia y en los adultos jóvenes, el CMV a menudo se transmite sexualmente y su propagación asintomática en el semen o las secreciones cervicouterinas es frecuente. En una elevada proporción de varones y mujeres sexualmente activos aparecen concentraciones detectables de anticuerpos contra CMV; los pacientes pueden tener simultáneamente varias cepas. La transfusión de productos hemáticos que contienen leucocitos viables puede transmitir al CMV, con una frecuencia de 0.14 a 10% por unidad transfundida. La transfusión de sangre leucorreducida o seronegativa para CMV reduce considerablemente el riesgo de transmitir el virus.
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Una vez infectado, el individuo probablemente sea portador del virus toda la vida. La infección suele permanecer silenciosa. Sin embargo, los síndromes por reactivación del CMV son frecuentes cuando se deteriora la inmunidad mediada por linfocitos T, por ejemplo después del trasplante de un órgano, durante las neoplasias linfoides y en ciertas inmunodeficiencias adquiridas (específicamente sida; cap. 226) o en pacientes graves en la unidad de cuidados intensivos. La mayor parte de las infecciones por el CMV en los receptores de trasplantes (cap. 169) es secundaria a la transmisión en el injerto mismo. En los receptores de un trasplante con CMV seropositivo, la infección es resultado de la reactivación de un virus latente o, con menos frecuencia, de la reinfección por una cepa nueva. Otras veces la infección acompaña a enfermedades, que varían desde estenosis coronaria, hasta gliomas malignos, pero estas relaciones aún se deben comprobar.
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La infección congénita por el CMV es resultado de una infección primaria o de la reactivación de una infección materna. Sin embargo, la enfermedad clínica en el feto o recién nacido casi siempre es secundaria a una infección materna primaria cuadro 219-1. Los factores que determinan la gravedad de la infección congénita se desconocen; la incapacidad para producir anticuerpos precipitantes y crear respuestas de los linfocitos T contra el CMV se acompaña de una enfermedad relativamente grave.
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La infección primaria por el CMV al final de la infancia o durante la madurez casi siempre se acompaña de una respuesta vigorosa de los linfocitos T que contribuye al síndrome de mononucleosis similar al que se observa con la infección por el virus de Epstein-Barr (cap. 218). El dato característico de esta infección es la aparición de linfocitos atípicos en sangre periférica; estas células son predominantemente linfocitos T CD8+ activados. Además, la activación policlonal de los linfocitos B por el virus contribuye a la aparición de factores reumatoides y de otros autoanticuerpos durante la mononucleosis por citomegalovirus.
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Una vez adquirido, el CMV persiste indefinidamente en los tejidos del hospedador. Es probable que los sitios de infección latente o persistente incluyan muchos tipos de células y diversos órganos. La transmisión después de una transfusión sanguínea o un trasplante de órgano se debe principalmente a infecciones asintomáticas en esos tejidos. Si las respuestas por linfocitos T del hospedador se alteran por una enfermedad o inmunodepresión yatrógena, el virus latente puede reactivarse y causar diversos síndromes. La estimulación antigénica prolongada en presencia de inmunodepresión (p. ej., tras un trasplante hístico) parece constituir una situación ideal para la activación del CMV y la aparición de una enfermedad por el mismo. Ciertos depresores potentes de la inmunidad por linfocitos T, como la globulina antitimocito o alemtuzumab se asocian con una tasa elevada de síndromes clínicos por CMV que pueden seguir a la infección primaria o a la reactivación. El CMV por sí mismo contribuye a la hiporrespuesta de los linfocitos T, que a menudo precede a la superinfección por otros oportunistas patógenos como bacterias, hongos y Pneumocystis.
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Las células citomegálicas in vivo (que se supone son células epiteliales infectadas) son dos a cuatro veces mayores que las células circundantes y a menudo contienen inclusiones intranucleares de 8 a 10 µm de ubicación excéntrica, rodeadas de un halo claro, con aspecto de “ojo de lechuza”. En ocasiones se descubren también inclusiones citoplásmicas granulosas de menor tamaño. Las células citomegálicas se encuentran en numerosos órganos, como glándulas salivales, pulmones, hígado, riñones, páncreas, suprarrenales y sistema nervioso central.
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La reacción inflamatoria de tipo celular a la infección consta de células plasmáticas, linfocitos y monocitos-macrófagos. En ocasiones aparecen reacciones granulomatosas, especialmente en el hígado. Las reacciones inmunopatológicas pueden contribuir a la enfermedad por CMV. Se han descrito inmunocomplejos en lactantes infectados, a veces en asociación con glomerulopatías relacionadas con el CMV. También se ha observado glomerulopatía por inmunocomplejos en algunos enfermos con infección por CMV después de un trasplante renal.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Infección congénita por CMV
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Las infecciones fetales tienen características variables, desde subclínicas, hasta las graves y diseminadas. La enfermedad de inclusión citomegálica afecta más o menos a 5% de los fetos infectados y se observa casi exclusivamente en recién nacidos de madres que sufrieron la infección primaria durante el embarazo. Las manifestaciones más frecuentes (60 a 80% de los casos) son petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia. En 30 a 50% de los pacientes se encuentran microcefalia con o sin calcificaciones cerebrales, retraso del crecimiento intrauterino y premadurez. Con menor frecuencia hay hernias inguinales y coriorretinitis. Los resultados anormales en los análisis comprenden alaninoaminotransferasa sérica elevada, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia conjugada, hemólisis y concentraciones elevadas de proteínas del líquido cefalorraquídeo. El pronóstico en los lactantes con infección grave es desfavorable; la tasa de mortalidad es de 20 a 30% y pocos supervivientes escapan al deterioro intelectual o la hipoacusia posterior. El diagnóstico diferencial de la enfermedad de inclusión citomegálica en los lactantes comprende sífilis, rubeola, toxoplasmosis, infección por herpes simple o enterovirus y sepsis bacteriana.
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La mayor parte de las infecciones congénitas por CMV no se manifiestan clínicamente al nacimiento. Un 5 a 25% de los lactantes infectados asintomáticos presenta alteraciones psicomotoras, auditivas, oculares o dentales importantes durante los años posteriores.
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Infección perinatal por CMV
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El recién nacido puede adquirir el CMV durante el parto al atravesar el canal del parto infectado o por contacto posnatal con la leche u otras secreciones maternas. Un 40 a 60% de los lactantes alimentados durante más de un mes al pecho por madres seropositivas adquiere la infección por CMV. Las transfusiones de sangre transmiten la infección yatrógena, pero este riesgo disminuye si se utilizan productos hemáticos leucorreducidos o seronegativos para CMV con el fin de transfundir a lactantes seronegativos de bajo peso al nacer o embarazadas seronegativas.
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La gran mayoría de los lactantes infectados durante o después del parto permanece asintomática. Sin embargo, la infección perinatal por CMV, especialmente en los lactantes prematuros, se ha asociado con una neumonitis intersticial prolongada que, en ocasiones, coincide con infecciones por Chlamydia trachomatis, Pneumocystis o Ureaplasma urealyticum. Además de no ganar peso, el lactante puede presentar adenopatías, exantema, hepatitis, anemia y linfocitosis atípica; es frecuente que la eliminación de CMV persista durante meses o años.
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Mononucleosis por CMV
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Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección por el CMV en el paciente inmunocompetente después del periodo neonatal es un síndrome de mononucleosis sin anticuerpos heterófilos que aparece espontáneamente o después de la transfusión de productos hemáticos con leucocitos. Aunque este síndrome aparece a cualquier edad, es más frecuente en adultos jóvenes sexualmente activos. El periodo de incubación tiene una duración variable que oscila entre 20 y 60 días y la enfermedad suele durar entre dos y seis semanas. El proceso se caracteriza por fiebre elevada prolongada, en ocasiones acompañada de escalofríos, fatiga intensa y malestar. También son frecuentes mialgias, cefalea y esplenomegalia, pero en la mononucleosis por CMV (a la inversa que en la mononucleosis infecciosa producida por el EBV), la faringitis exudativa y la adenopatía del cuello uterino son raras. En algún enfermo pueden aparecer erupciones rubeoliformes, a menudo tras una exposición a ampicilina y a otros antibióticos específicos. Con menor frecuencia se observan neumonía intersticial o segmentaria, miocarditis, pleuritis, artritis y encefalitis. En raras ocasiones, la mononucleosis por CMV se complica con síndrome de Guillain-Barré. La alteración de laboratorio característica es una linfocitosis relativa en sangre periférica, con más de 10% de linfocitos atípicos. El recuento leucocítico puede ser bajo, normal o notablemente elevado. Aunque es raro que haya una ictericia importante, es frecuente detectar una elevación moderada de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina séricas. No hay anticuerpos heterófilos, aunque son frecuentes las alteraciones inmunitarias transitorias, como la presencia de crioglobulinas, factor reumatoide, crioaglutininas y anticuerpos antinucleares. En raras ocasiones, la recuperación se complica con anemia hemolítica, trombocitopenia o granulocitopenia.
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La mayoría de los enfermos se recupera sin secuelas, aunque la astenia posviral puede durar varios meses. La eliminación de CMV por orina, secreciones genitales o saliva, a menudo persiste durante meses o años. La infección por CMV rara vez es letal en el hospedador inmunocompetente; incluso cuando estos pacientes sobreviven, tienen recaídas de fiebre y malestar, en ocasiones asociados con un trastorno funcional del sistema nervioso autónomo (p. ej., crisis de sudación o rubefacción).
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Infección por CMV del hospedador inmunodeprimido
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(cuadro 219-1) El CMV es el virus patógeno que complica con mayor frecuencia los trasplantes de órganos (cap. 169). En los receptores de trasplantes de riñón, corazón, pulmón, hígado, páncreas y compuestos vascularizados (mano, cara, otros), el CMV induce diversos síndromes, incluidos fiebre y leucopenia, hepatitis, colitis, neumonitis, esofagitis, gastritis y retinitis. La infección por el CMV constituye un factor de riesgo independiente de fracaso del injerto y muerte. Sin profilaxia, el periodo de mayor riesgo es entre uno y cuatro meses después del trasplante. Por lo general, tanto la probabilidad de sufrir la enfermedad como los niveles de replicación viral son más elevados después de la infección primaria que después de la reactivación. Los estudios moleculares indican que los receptores seropositivos de trasplantes son susceptibles a reinfección por un CMV genotípicamente variante proveniente del donante y que dicha infección suele resultar en enfermedad. La reactivación, aunque frecuente, tiene menos probabilidades de ser importante desde el punto de vista clínico que la infección primaria. El riesgo de enfermedad clínica depende de una serie de factores como grado de inmunodepresión, uso de anticuerpos antilinfocitos, ausencia de profilaxia anti-CMV e infección simultánea por otros microorganismos patógenos. El órgano trasplantado constituye un blanco particularmente vulnerable para la infección por el CMV; por tanto, después de un trasplante hepático, a menudo se observa hepatitis y después de un trasplante de pulmón se observa neumonitis, en ambos casos por CMV.
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Casi 33% de los receptores de células madre padecen viremia por el CMV; el riesgo de una infección grave se reduce con profilaxia o tratamiento preventivo con antivirales. Este riesgo es mayor entre cinco y 13 semanas después del trasplante y algunos factores de riesgo que se han identificado son ciertos tipos de tratamiento inmunosupresor, injerto alogénico (en lugar de autólogo), enfermedad aguda de injerto contra hospedador, edad avanzada y seropositividad pretrasplante del receptor.
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El CMV es un patógeno importante en los pacientes con sida (cap. 226), en quienes causa retinitis o infección diseminada, principalmente cuando la cuenta de linfocitos T CD4+ en sangre periférica desciende por debajo de 50 a 100/μL. Conforme ha mejorado el tratamiento de la infección primaria por VIH, también ha disminuido la incidencia de infecciones graves por CMV (como retinitis). Sin embargo, en las primeras semanas de haber iniciado la administración de antirretrovirales muy activos, pueden surgir exacerbaciones agudas de la retinitis por el virus, como consecuencia del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.
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Los síndromes producidos por el CMV en el hospedador inmunodeprimido suelen comenzar con fiebre prolongada, malestar, anorexia, cansancio, sudores nocturnos y artralgias o mialgias. Durante estos episodios pueden observarse trastornos de la función hepática, leucopenia, trombocitopenia y linfocitosis atípica. La aparición de taquipnea, hipoxia y tos no productiva señalan la afección del aparato respiratorio. El examen radiológico del pulmón a menudo pone de manifiesto la presencia de infiltrados bilaterales intersticiales o reticulonodulares, que se inician en la periferia de los lóbulos inferiores y se extienden hacia arriba y al centro; es menos frecuente observar pautas segmentarias localizadas, nodulares o alveolares. El diagnóstico diferencial debe realizarse con infección por Pneumocystis; por otros patógenos virales, bacterianos o micóticos; hemorragia pulmonar, y lesiones secundarias a radiación o a tratamiento con citotóxicos.
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La afección digestiva por CMV puede ser localizada o extensa y ocurre casi exclusivamente en hospedadores inmunodeprimidos. La manifestación clínica más frecuente en los receptores de un trasplante de órgano es la colitis. Aparecen úlceras en esófago, estómago, intestino delgado o colon que pueden evolucionar hacia una hemorragia o hacia una perforación. La infección por citomegalovirus puede desencadenar la exacerbación de una colitis ulcerosa subyacente. La hepatitis es frecuente, sobre todo después del trasplante hepático y se han descrito colecistitis acalculosas y suprarrenalitis asociadas con citomegalovirus.
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El CMV rara vez causa meningoencefalitis en personas sanas. Se observan dos formas de encefalitis por CMV en los pacientes con sida. Una de ellas se asemeja a la encefalitis por el VIH y se manifiesta por demencia progresiva; la otra es una ventriculoencefalitis caracterizada por déficit de los pares craneales, nistagmo, desorientación, letargo y ventriculomegalia. En los pacientes con afección inmunológica, el CMV también puede provocar una polirradiculopatía progresiva subaguda, que a menudo es reversible si se identifica y trata pronto.
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La retinitis por CMV es una causa importante de ceguera en los enfermos inmunodeprimidos, en particular en los pacientes con sida avanzado (cap. 226). Las lesiones iniciales consisten en pequeñas zonas blancas y opacas de necrosis retiniana granulosa que se extienden centrífugamente y que después se acompañan de hemorragias, revestimiento vascular y edema retiniano fig. 219-1. Esta retinopatía por CMV debe diferenciarse de la originada por otros procesos, entre ellos toxoplasmosis, candidosis e infección por virus del herpes simple.
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Las infecciones letales por CMV a menudo se asocian con viremia persistente y afección de múltiples sistemas orgánicos. Son característicos los infiltrados pulmonares progresivos, pancitopenia, hiperamilasemia e hipotensión, a menudo acompañados de una sobreinfección terminal por bacterias, hongos o protozoarios. En la autopsia con frecuencia existe una extensa necrosis suprarrenal con inclusiones de CMV, así como afección de muchos otros órganos por citomegalovirus.
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Por lo general, la infección por CMV no puede establecerse de forma fiable sólo por el cuadro clínico. El método diagnóstico de preferencia es el aislamiento del virus o la detección de antígenos o DNA del CMV a partir de muestras clínicas adecuadas. El método de detección más común es la prueba cuantitativa de ácidos nucleicos (QNAT) para CMV por medio de PCR, para la que se utiliza sangre u otras muestras; en algunos hospitales se utiliza la prueba de antigenemia del CMV, un análisis de inmunofluorescencia que detecta antígenos del CMV (pp65) en los leucocitos de sangre periférica. Este análisis ofrece resultados positivos varios días antes que el cultivo. La QNAT permite pronosticar el riesgo de que la enfermedad avance, principalmente en hospedadores inmunodeprimidos. El DNA del CMV en LCR es útil para el diagnóstico de encefalitis o polirradiculopatía por CMV. Existen variaciones considerables entre los análisis y los laboratorios, pero la norma internacional introducida recientemente ayudará a reducir las variaciones en los resultados de la PCR.
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La eliminación del virus o la viremia se determina fácilmente mediante el cultivo de muestras adecuadas sobre fibroblastos humanos en capa única. Si las cuantificaciones de virus son elevadas, como sucede a menudo en la infección diseminada congénita o en los pacientes con sida, en pocos días se detectan los cambios citopáticos característicos. Sin embargo, en algunas situaciones (p. ej., en la mononucleosis por CMV) las cantidades del virus son bajas y los efectos citopáticos pueden tardar varias semanas en aparecer. Muchos laboratorios agilizan el diagnóstico usando un método de cultivo hístico durante toda una noche (análisis de cultivo más centrifugación) que implica la centrifugación y la detección inmunocitoquímica mediante los anticuerpos monoclonales contra un antígeno inmediato-precoz del CMV. El aislamiento del virus en orina o saliva no demuestra por sí solo la existencia de una infección aguda, ya que la eliminación por estos sitios puede continuar durante meses o años después de haber padecido la enfermedad. La identificación de la viremia por CMV es un factor predictivo más fidedigno de infección aguda.
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Existen varios análisis serológicos que permiten detectar anticuerpos anti-CMV. Sin embargo, los anticuerpos IgG anti-CMV elevados no suelen ser detectables las primeras cuatro semanas después de la infección primaria. La detección de IgM específica de CMV a veces es útil para diagnosticar la infección reciente o activa; en algunas ocasiones, los factores reumatoides circulantes son los causantes de pruebas de IgM positivas falsas. La serología es especialmente útil cuando se utiliza para pronosticar el riesgo de infección por el CMV en los receptores de trasplantes.
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La prevención del CMV en los receptores de trasplantes de células madre y órganos casi siempre se basa en uno de dos métodos: profilaxia universal o tratamiento preventivo. Con la profilaxia universal se administran antivirales durante un periodo definido, casi siempre de tres a seis meses. En un estudio clínico se demostró que en los receptores CMV-seronegativos con donantes seropositivos, la profilaxia es más efectiva como prevención cuando se administra durante 200 días en lugar de 100 días. Con el tratamiento preventivo, los pacientes se vigilan cada semana en busca de viremia y se administra tratamiento antiviral cuando ésta se detecta. En los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas, se utiliza con más frecuencia el tratamiento preventivo por la supresión medular que provoca la profilaxia universal. Para los pacientes con infección avanzada por VIH (cuenta de células T CD4+ menor de 50/µL) algunos expertos recomiendan la profilaxia con valganciclovir (véase más adelante). Sin embargo, sus efectos secundarios, la ausencia de beneficios comprobados, la posible inducción de resistencia viral y el costo tan elevado han impedido la aceptación extensa de esta práctica. El tratamiento preventivo se está estudiando en pacientes con VIH.
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Existen otras medidas útiles para prevenir la transmisión de CMV en los pacientes de alto riesgo que no han tenido contacto con el CMV. El uso de sangre CMV-seronegativa o leucorreducida disminuye considerablemente la frecuencia de transmisión por transfusiones. En un estudio clínico comparativo con placebo, se utilizó una vacuna contra la glucoproteína B del CMV que redujo la frecuencia de infección en 464 mujeres CMV-seronegativas; este resultado despierta la posibilidad de que esta vacuna experimental reduzca la frecuencia de infecciones congénitas, pero se necesitan más estudios para avalar esta estrategia. Asimismo, una vacuna contra la glucoproteína B de CMV con aditivo MF59 resultó efectiva para reducir el riesgo y la duración de la viremia en receptores de trasplantes renales tanto seropositivos como seronegativos con riesgo de padecer infección por CMV. También se ha publicado que la inmunoglobulina anti-CMV previene la infección congénita en hijos de mujeres con infección primaria durante el embarazo. Los resultados de los estudios en receptores de trasplantes de citoblastos hematopoyéticos tienen resultados contradictorios.
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El aciclovir o valaciclovir profilácticos reducen la frecuencia de infección por CMV y la enfermedad en receptores de trasplantes renales, pero ninguno de estos fármacos es efectivo en el tratamiento de la enfermedad activa.
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TRATAMIENTO: INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS
El ganciclovir es un derivado de la guanosina con una actividad contra CMV muy superior a la de su congénere, el aciclovir. Tras la conversión intracelular por acción de una fosfotransferasa viral codificada por la región génica UL97 del CMV, el trifosfato de ganciclovir es un inhibidor selectivo de la DNA polimerasa del CMV. Diversos estudios clínicos han indicado tasas de respuesta de 70 a 90% en pacientes con sida que recibieron ganciclovir para el tratamiento de la retinitis o de la colitis por CMV. En las infecciones graves (p. ej., neumonía por CMV en el receptor de un trasplante de médula ósea) a menudo se combina ganciclovir con inmunoglobulina anti-CMV. El ganciclovir profiláctico o supresor (preventivo) también es útil en los receptores de trasplantes de médula ósea de alto riesgo (p. ej., con CMV seropositivo antes del trasplante o con un cultivo de CMV positivo después). Muchos pacientes con sida, recuento bajo persistente de linfocitos T CD4+ e infección por el CMV, sufren recaídas clínicas y virológicas inmediatas cuando se suspende el tratamiento con ganciclovir. Por tanto, en ellos se recomienda administrar un régimen prolongado de mantenimiento. La resistencia al ganciclovir es frecuente entre los pacientes que reciben tratamiento durante más de tres meses y por lo general es secundaria a mutaciones en el gen UL97 del CMV.
El valganciclovir es un profármaco que se administra por VO y se metaboliza rápidamente hasta formar ganciclovir en el tejido intestinal y el hígado. Se absorbe entre 60 y 70% de la dosis oral de valganciclovir; su dosis de 900 mg VO produce concentraciones sanguíneas de ganciclovir semejantes a las obtenidas cuando se administra IV una dosis de 5 mg/kg de este último. Al parecer el valganciclovir es tan eficaz como el ganciclovir IV tanto para la inducción (tratamiento) como para el mantenimiento contra el CMV, lo cual ofrece al mismo tiempo la facilidad de una posología oral. Más aún, los sucesos adversos y las tasas de desarrollo de resistencia de ambos fármacos son semejantes.
El tratamiento con ganciclovir o valganciclovir para la infección por CMV consta de un régimen de inducción de 14 a 21 días (5 mg/kg IV c/12 h para ganciclovir o 900 mg VO c/12 h para valganciclovir), a veces seguido de un régimen de mantenimiento (p. ej., 900 mg por día de valganciclovir). Se desarrolla neutropenia en la sangre periférica en 16 a 29% de los pacientes tratados, pero se puede mejorar mediante la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos o de factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. El mantenimiento depende del grado global de inmunodeficiencia y el riesgo de recurrencias. En los pacientes con sida se debe considerar la posibilidad de suspender el tratamiento de mantenimiento mientras reciben el antirretroviral cuando su cuenta de linfocitos T CD4+ aumenta en forma sostenida (durante tres a seis meses) por arriba de 100/µL.
Para el tratamiento de la retinitis por CMV también se administra ganciclovir a través de una esfera de liberación lenta que se sutura en el ojo. Este dispositivo intraocular ofrece protección local suficiente, pero no protege al ojo contralateral ni contra la enfermedad diseminada y en algunos casos la retina se desprende desde el principio. Seguramente es mejor combinar el tratamiento intraocular con el generalizado.
El foscarnet (fosfonoformato sódico) inhibe la polimerasa de DNA de CMV viral. Debido a que este fármaco no precisa de fosforilación para ser activo, también es eficaz contra cepas de CMV resistentes al ganciclovir. El foscarnet es peor tolerado que el ganciclovir y es la causa de una toxicidad considerable caracterizada por disfunción renal, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipocalciemia, úlceras genitales, disuria, náusea y parestesias. Además, la administración de foscarnet precisa el uso de una bomba de infusión y requiere de una estrecha vigilancia clínica. Su toxicidad puede reducirse con una hidratación enérgica y ajustando la dosis para la disfunción renal. La utilización de este fármaco debe evitarse en los casos en los que no pueda tolerarse una sobrecarga de sal (p. ej., miocardiopatía). El régimen de inducción con foscarnet aprobado para la retinitis por CMV es de 60 mg/kg IV c/8 h durante dos semanas, aunque la dosis de 90 mg/kg cada 12 h tiene la misma eficacia y no causa mayor toxicidad. El tratamiento de mantenimiento consiste en la administración de 90 a 120 mg/kg en venoclisis una vez al día; no se dispone de preparados orales de este fármaco. Durante el tratamiento prolongado pueden aparecer virus resistentes al foscarnet. Este fármaco se utiliza con mayor frecuencia después del trasplante de células madre que en otras situaciones para evitar los efectos mielosupresores del ganciclovir; en general, el foscarnet también es de primera elección para las infecciones por CMV resistente al ganciclovir.
El cidofovir es un análogo de nucleótido con una semivida intracelular prolongada que permite su administración intravenosa intermitente. Los regímenes de inducción de 5 mg/kg por semana durante dos semanas van seguidos de regímenes de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg cada dos semanas. Puede causar una grave nefrotoxicidad debida a una lesión de las células de los túbulos proximales dependiente de la dosis; no obstante, este efecto adverso puede reducirse en cierta medida mediante la hidratación salina y la administración de probenecid. El cidofovir se utiliza principalmente para los virus resistentes al ganciclovir.