Capítulo 228: Infecciones por enterovirus, parecovirus y reovirus

CLASIFICACIÓN Y CARACTERIZACIÓN

Los enterovirus, miembros de la familia Picornaviridae, también reciben su nombre por su potencial para multiplicarse en el tubo digestivo. A pesar de su nombre, estos virus no son una causa prominente de gastroenteritis. Los enterovirus incluyen más de 100 serotipos que afectan al humano: tres serotipos de poliovirus, 21 serotipos de coxsackievirus tipo A, seis serotipos de coxsackievirus tipo B, 28 serotipos de virus ECHO, los enterovirus 68 a 71 y múltiples enterovirus nuevos (que comienzan con el enterovirus 73) identificados mediante técnicas moleculares. Los enterovirus humanos se han clasificado de nuevo en cuatro especies designadas A-D. Ecovirus 22 y 23 han sido clasificados de nuevo como parecovirus 1 y 2, con base en la homología reducida de los nucleótidos y diferencias en cuanto a las proteínas virales. La vigilancia de los enterovirus realizada en Estados Unidos por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2007 y 2008 demostró que al serotipo más frecuente, el coxsackievirus B1, siguieron en frecuencia los virus ECHO 18, 9 y 6; juntos, estos cuatro virus constituyeron 52% de todas las cepas aisladas.

Los enterovirus humanos contienen un genoma de RNA monocatenario rodeado de una cápside icosaédrica que comprende cuatro proteínas virales. Los enterovirus no poseen una cubierta lipídica y son estables en medios ácidos, incluido el estómago. Estos virus son vulnerables a limpiadores con cloro, pero son resistentes a la inactivación por desinfectantes habituales (p. ej., alcohol, detergentes) y pueden persistir durante días a temperatura ambiental.

PATOGENIA E INMUNIDAD

Gran parte de lo que se conoce respecto a la patogenia por enterovirus procede de estudios realizados sobre la infección por poliovirus. Se cree que, después de la ingestión, los poliovirus infectan a las células epiteliales de la mucosa del tubo digestivo y desde allí se diseminan y replican en el tejido linfoide de la submucosa de las amígdalas y las placas de Peyer. Posteriormente, el virus se disemina a los ganglios linfáticos regionales, lo que va seguido de una fase virémica y se replica en los órganos del sistema reticuloendotelial. En algunos casos tiene lugar una segunda viremia y los virus continúan replicándose en diversos tejidos, provocando en ocasiones una enfermedad sintomática.

No está claro si los poliovirus alcanzan el SNC durante la viremia o si también se diseminan a través de los nervios periféricos. Dado que en los seres humanos la viremia precede al inicio de la enfermedad neurológica, se ha supuesto que el virus penetra en el SNC a través de la circulación sanguínea. El receptor de poliovirus es un miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas. La infección por poliovirus se limita a los primates, en gran parte por la capacidad de sus células de expresar el receptor viral. Los estudios que demuestran la existencia del receptor de poliovirus en la región de la placa motora del músculo en la unión neuromuscular sugieren que si el virus penetra en el músculo durante la viremia, podría desplazarse a través de la unión neuromuscular, siguiendo el axón en sentido retrógrado hasta las neuronas del asta anterior de la médula. Los estudios realizados con monos y ratones transgénicos que expresan el receptor de poliovirus muestran que después de la inyección intramuscular, si se secciona el nervio ciático, los poliovirus no alcanzan la médula espinal. Considerados en conjunto, estos hallazgos sugieren que los poliovirus pueden diseminarse directamente desde el músculo al SNC por vías nerviosas.

El poliovirus suele poder cultivarse a partir de la sangre entre tres y cinco días después de la infección, antes del desarrollo de anticuerpos neutralizantes. Mientras la replicación viral en sitios secundarios comienza a perder velocidad una semana después de la infección, persiste en el tubo digestivo. El poliovirus se elimina a partir de la orofaringe hasta por tres semanas después de la infección y desde el tubo digestivo hasta por 12 semanas; los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden eliminar el poliovirus durante más de 20 años. Durante la multiplicación en el tubo digestivo, el poliovirus oral atenuado puede mutar y adquirir un fenotipo con más virulencia neurológica en unos cuantos días; sin embargo, quizá sean necesarias mutaciones adicionales para que cuente con virulencia neurológica completa. Un paciente con hipogammaglobulinemia que se había infectado 12 años antes y estaba recibiendo inmunoglobulina IV, presentó repentinamente cuadriplejia y parálisis de los músculos respiratorios y murió. El análisis demostró que el virus había vuelto a una secuencia silvestre.

La inmunidad humoral y la secretora en el tubo digestivo constituyen un factor importante para el control de las infecciones por enterovirus. Los enterovirus inducen IgM específica, que por lo general persiste durante menos de seis meses, así como IgG específica, que perdura toda la vida. La proteína de la cápside VP1 es el objetivo predominante del anticuerpo neutralizante, que casi siempre confiere protección de por vida contra la enfermedad subsecuente generada por el mismo serotipo, pero no previene la infección o la eliminación del virus. Los enterovirus también pueden inducir inmunidad celular de importancia incierta. No se sabe que los pacientes con alteración de la inmunidad celular desarrollen un cuadro en especial grave cuando sufren infección por enterovirus. En contraste, las infecciones graves en pacientes con agammaglobulinemia enfatizan la relevancia de la inmunidad humoral para el control de las infecciones por enterovirus. Se han verificado infecciones enterovirales diseminadas en receptores de trasplante de células hematopoyéticas. Los anticuerpos IgA son el instrumento para reduccir la multiplicación del poliovirus en el tubo digestivo y su eliminación a partir del mismo. La leche materna contiene IgA específica contra enterovirus y puede proteger al humano de la infección.

EPIDEMIOLOGÍA

Los enterovirus están distribuidos por todo el mundo. Más de 50% de las infecciones por enterovirus diferentes de la poliomielitis y más de 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas. En los casos en los que sí se desarrollan síntomas, éstos suelen ser inespecíficos, con fiebre y, en ocasiones, manifestaciones de la porción superior de las vías respiratorias; solamente una pequeña parte de las infecciones se acompaña de síndromes clínicos específicos. El periodo de incubación en la mayor parte de las infecciones por enterovirus oscila entre dos y 14 días, pero suele ser inferior a una semana.

La infección por enterovirus es más frecuente en zonas de bajo nivel socioeconómico, especialmente en condiciones de hacinamiento y en áreas tropicales en las que la higiene es deficiente. La infección es más frecuente en lactantes y niños pequeños; las infecciones graves ocurren más a menudo en los primeros días de vida y en niños mayores y adultos. En los países en vías de desarrollo, en los cuales los niños se infectan a edades tempranas, es menos frecuente que la infección por poliovirus se asocie con parálisis. En los países con mejor higiene es más probable que los niños mayores y los adultos sean seronegativos, se infecten y sufran parálisis. La adquisición de anticuerpos maternos disminuye el riesgo de infección sintomática en los recién nacidos. Los niños pequeños son los eliminadores más frecuentes de enterovirus y en los brotes familiares suelen ser el caso inicial. En las zonas templadas, las infecciones por enterovirus son más comunes en verano y en otoño; en los trópicos no existe un modelo estacional.

La mayor parte de los enterovirus se transmite principalmente por vía fecal-oral. El momento de mayor infectividad es antes y después del inicio de la enfermedad sintomática, cuando el virus está presente en las heces y en la faringe. La ingestión de alimentos o de agua contaminados por el virus también puede provocar la enfermedad. Ciertos enterovirus (p. ej., el enterovirus 70, que causa conjuntivitis hemorrágica aguda) pueden transmitirse por inoculación directa de los dedos al ojo. La transmisión por el aire tiene importancia en algunos virus que provocan enfermedades respiratorias, como es el caso del virus coxsackie A21. Los enterovirus se pueden transmitir de la madre al feto por vía transplacentaria, provocando una enfermedad grave en el recién nacido. No se ha demostrado la transmisión de los enterovirus a través de las transfusiones sanguíneas o las picaduras de insectos. En las salas de recién nacidos de los hospitales se han producido brotes nosocomiales de virus coxsackie y ECHO.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Infección por poliovirus

La mayor parte de las infecciones por poliovirus son asintomáticas. Transcurrido un periodo de incubación de tres a seis días, aproximadamente 5% de los pacientes presenta una enfermedad menor (poliomielitis abortiva), que se manifiesta por fiebre, malestar, faringitis, anorexia, mialgias y cefalea. Esta situación suele resolverse en tres días. Casi 1% de los enfermos presenta meningitis aséptica (poliomielitis no paralítica). El estudio del LCR revela una pleocitosis a expensas de linfocitos, concentraciones normales de glucosa y concentraciones de proteínas normales o discretamente elevadas; en las fases iniciales puede haber leucocitos polimorfonucleares en el LCR. En algunos pacientes, en especial en los niños, el inicio de la meningitis aséptica va precedido de malestar y fiebre.

POLIOMIELITIS PARALÍTICA

La presentación menos frecuente es la enfermedad paralítica. Transcurridos uno o varios días, los signos de meningitis aséptica van seguidos de un intenso dolor de espalda y de cuello, así como de mialgias, además de la instauración rápida o gradual de una debilidad motora. En algunos casos, la enfermedad parece ser bifásica y hay una recuperación aparente después de la meningitis aséptica para que posteriormente (uno o dos días más tarde) retorne la fiebre y aparezca la parálisis. Esta forma es más frecuente en los niños que en los adultos. La debilidad generalmente es asimétrica, de predominio proximal y puede afectar las extremidades inferiores (lo más frecuente), los brazos o los músculos abdominales, torácicos o bulbares. La parálisis se desarrolla durante la fase febril de la enfermedad y no suele progresar después de la defervescencia. También puede haber retención urinaria. La exploración pone de manifiesto debilidad, fasciculaciones, disminución del tono muscular e hiporreflexia o arreflexia en las zonas afectadas. En ocasiones, la arreflexia va precedida de una hiperreflexia pasajera. Es frecuente que los pacientes describan síntomas sensitivos, pero las pruebas sensitivas suelen ser normales. La parálisis bulbar provoca disfagia, problemas en la eliminación de las secreciones o disfonía. Puede haber insuficiencia respiratoria por broncoaspiración, por afección del centro respiratorio bulbar o por parálisis de los nervios frénicos o intercostales; la afección bulbar grave puede provocar un colapso circulatorio. La mayoría de los individuos con parálisis recupera cierto grado de funcionalidad transcurridas unas semanas o meses de la infección. Casi dos tercios de los enfermos sufren secuelas neurológicas. La forma paralítica de la enfermedad es más frecuente en las personas de más edad, en las mujeres gestantes y en quienes hacen ejercicio intenso o sufren traumatismos al momento de presentar los síntomas del SNC. La amigdalectomía predispone a la poliomielitis bulbar y las inyecciones intramusculares aumentan el riesgo de parálisis en la extremidad o las extremidades afectadas.

POLIOMIELITIS VACUNAL

Se estima que el riesgo de desarrollar poliomielitis después de recibir la vacuna oral es de un caso por cada 2.5 millones de dosis. Este riesgo es de cerca de 2 000 veces mayor en personas con inmunodeficiencias, de manera particular las que experimentan hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia. Antes de 1997, en Estados Unidos se producían cada año un promedio de ocho casos de poliomielitis relacionados con la vacuna, tanto en vacunados como en sus contactos. La cantidad total de casos de infección por poliovirus relacionada con la vacuna disminuyó gracias al cambio de las recomendaciones, primero a un régimen secuencial de IPV y de OPV en 1997 y, acto seguido, a uno de IPV en todos los casos en 2000. Entre 1997 y 1999 se informaron seis de estos casos en Estados Unidos; no se ha informado caso alguno desde 1999.

SÍNDROME POSPOLIO

Consiste en la reaparición de debilidad, fatiga, fasciculaciones y dolor, con un aumento de la atrofia del grupo muscular que sufrió la enfermedad paralítica inicial 20 a 40 años antes. La frecuencia es mayor en las mujeres y con el paso del tiempo tras sufrir una enfermedad aguda. El comienzo es gradual y en ocasiones la debilidad se extiende a músculos que no sufrieron la afección inicial. En general, el pronóstico es bueno; la progresión hacia la debilidad suele ser lenta, con periodos de estabilización que duran uno a 10 años. Se cree que el síndrome se debe a una disfunción progresiva y a la pérdida de las motoneuronas que realizaron la compensación de las neuronas destruidas en el transcurso de la infección original y no a la persistencia o la reactivación de la infección por poliovirus.

Otros enterovirus

Se calcula que en Estados Unidos se producen al año entre cinco y 10 millones de casos de enfermedad sintomática por enterovirus. Éstos son la principal causa de meningitis aséptica y de procesos febriles inespecíficos en los recién nacidos. Es más probable que determinados serotipos produzcan algunos síndromes clínicos (cuadro 228-1).

PROCESO FEBRIL INESPECÍFICO (GRIPE DE VERANO)

La manifestación clínica más frecuente de la infección por enterovirus es un cuadro febril inespecífico. Transcurrido un periodo de incubación de tres a seis días, los pacientes sufren fiebre, malestar y cefalea de comienzo agudo. En ocasiones, los enfermos presentan síntomas de la porción superior de las vías respiratorias y algunos hasta náusea y vómito. Los síntomas suelen durar tres o cuatro días y la mayor parte de los casos se resuelve en una semana. Aunque las infecciones producidas por otros virus respiratorios son más frecuentes desde el final del otoño hasta el principio de la primavera, el cuadro febril por enterovirus se da con más frecuencia durante el verano y al comienzo del otoño.

ENFERMEDAD SISTÉMICA DEL RECIÉN NACIDO

Las infecciones más graves por enterovirus en los niños pequeños se desarrollan durante la primera semana de vida, aunque se puede producir enfermedad grave hasta la edad de tres meses. A menudo, los recién nacidos presentan un cuadro clínico similar a la septicemia bacteriana, con fiebre, irritabilidad y letargo. Las alteraciones de los exámenes de laboratorio comprenden leucocitosis con desviación a la izquierda, trombocitopenia, alteración de las pruebas de función hepática y pleocitosis del LCR. El proceso puede complicarse por miocarditis e hipotensión, hepatitis fulminante y coagulación intravascular diseminada, meningitis o meningoencefalitis, o neumonía. Puede ser difícil diferenciar la infección por enterovirus respecto de la septicemia bacteriana, aunque el antecedente de un episodio reciente análogo a una virosis en la madre proporciona un indicio respecto al diagnóstico.

MENINGITIS ASÉPTICA Y ENCEFALITIS

Cuando es posible identificar un agente causal, los enterovirus son la causa de hasta 90% de los casos de meningitis aséptica en niños y adultos jóvenes. Los pacientes con meningitis aséptica generalmente se presentan con fiebre, escalofríos, cefalea, fotofobia y dolor con el movimiento ocular de comienzo agudo. También son frecuentes la náusea y el vómito. La exploración pone de manifiesto datos de meningismo sin signos neurológicos focales; también puede haber somnolencia o irritabilidad. En algunos casos puede encontrarse el antecedente de un cuadro febril que remite y reaparece varios días más tarde junto con signos de meningitis. Otras manifestaciones generales proporcionan indicios de una causa enteroviral, como diarrea, mialgias, exantema, pleurodinia, miocarditis y herpangina. El análisis del LCR de manera invariable revela pleocitosis; el conteo de células en él muestra una desviación del predominio de neutrófilos hacia el de linfocitos en el transcurso de un día de la presentación y el conteo total no excede 1 000 células/μL. La concentración de glucosa en el LCR suele ser normal (a diferencia de la hipoglucorraquia que caracteriza a la parotiditis), con concentración normal o un poco elevada de proteínas. En algunos casos puede ser muy difícil excluir una meningitis bacteriana parcialmente tratada. La meningitis enteroviral es más frecuente en verano y otoño en las regiones de clima templado, en tanto que la meningitis viral de otras etiologías es más frecuente en invierno y primavera. Los síntomas suelen resolverse en el plazo de una semana, aunque las anormalidades del LCR pueden persistir varias semanas más. La meningitis enteroviral suele ser más grave en los adultos que en los niños. Las secuelas neurológicas son raras y la mayoría de los pacientes tienen un pronóstico excelente.

La encefalitis por enterovirus es mucho menos frecuente que la meningitis aséptica por enterovirus. En ocasiones, los casos de meningitis por enterovirus con mucha inflamación pueden complicarse con una forma leve de encefalitis que se identifica por letargo progresivo, desorientación y, a veces, convulsiones. La encefalitis primaria grave es menos frecuente. Se calcula que 10 a 35% de los casos de encefalitis viral se deben a enterovirus. En general, los pacientes con buena respuesta inmunitaria tienen buen pronóstico.

Los pacientes con hipogammaglobulinemia, agammaglobulinemia o inmunodeficiencia combinada grave pueden contraer meningitis crónica o encefalitis; alrededor de la mitad de estos pacientes presenta un síndrome análogo a la dermatomiositis, con edema periférico, exantema y miositis. También pueden sufrir hepatitis crónica. Los enfermos pueden manifestar una enfermedad neurológica mientras reciben tratamiento de sustitución con gammaglobulina. Los patógenos más frecuentes en esta situación son los virus ECHO (en especial el virus ECHO 11).

La enfermedad paralítica por enterovirus diferentes a los poliovirus se produce esporádicamente y suele ser menos grave que la poliomielitis. La mayor parte de los casos se debe a enterovirus 70 o 71, o a virus coxsackie A7 o A9. La infección por enterovirus también se asocia con el síndrome de Guillain-Barré. Aunque algunos estudios sugieren la existencia de una relación entre los enterovirus y el síndrome de fatiga crónica, los trabajos más recientes no han demostrado este vínculo.

PLEURODINIA (ENFERMEDAD DE BORNHOLM)

Los pacientes con pleurodinia presentan fiebre y crisis de dolor torácico o de dolor abdominal superior de comienzo agudo. El dolor torácico es más frecuente en los adultos y el dolor abdominal en los niños. Los paroxismos de dolor intenso y punzante suelen durar de 15 a 30 min y se acompañan de diaforesis y taquipnea. La fiebre alcanza un máximo en la hora siguiente a los paroxismos y cede con la resolución del dolor. Los músculos afectados muestran hipersensibilidad con la palpación y es posible detectar un roce pleural. El recuento leucocítico y la radiografía de tórax suelen ser normales. La mayor parte de los casos se debe a virus coxsackie B y se presenta durante las epidemias. Los síntomas se resuelven en unos pocos días y las recidivas son raras. El tratamiento comprende la administración de antiinflamatorios no esteroideos o la aplicación de calor a los músculos afectados.

MIOCARDITIS Y PERICARDITIS

Se estima que los enterovirus causan hasta 33% de los casos de miocarditis aguda. En algunos casos de miocarditis aguda y pericarditis se han detectado el virus coxsackie B y su RNA en el líquido pericárdico y el tejido miocárdico. La mayor parte de los casos de miocarditis o pericarditis por enterovirus se produce en recién nacidos, adolescentes o adultos jóvenes. Más de dos tercios de los pacientes son varones. Los pacientes a menudo se presentan con una infección de la porción superior de las vías respiratorias seguida de fiebre, dolor torácico, disnea, arritmias y, en ocasiones, insuficiencia cardiaca. En la mitad de los casos se documenta un frote pericárdico y el electrocardiograma revela elevaciones del segmento ST o alteraciones del ST y de la onda T. Las concentraciones de enzimas miocárdicas a menudo están elevadas. En los recién nacidos, la enfermedad con frecuencia es grave, mientras que la mayoría de los niños mayores y los adultos se recupera por completo. Hasta 10% de los casos progresa a miocardiopatía dilatada crónica. Otra secuela posible es una pericarditis constrictiva crónica.

EXANTEMAS

La infección por enterovirus es la primera causa de exantemas infantiles en verano y otoño. Aunque los exantemas acompañan a la infección por muchos enterovirus, ciertos tipos se han relacionado con síndromes específicos. Los virus ECHO 9 y 16 con frecuencia se asocian con exantema y fiebre. Los exantemas pueden ser aislados (rubeoliformes) o confluentes (morbiliformes), comenzando por la cara y diseminándose a tronco y extremidades. El virus ECHO 9 es la causa más frecuente de exantema rubeoliforme. A diferencia del exantema de la rubeola, el exantema por enterovirus se produce en verano y no se acompaña de adenopatía. Después de la defervescencia pueden desarrollarse exantemas similares a la roséola, con máculas y pápulas en la cara y el tronco. El exantema de Boston, causado por el virus ECHO 16, es un exantema análogo a la roséola que a menudo afecta a muchos miembros de una familia. Se han descrito otros exantemas diversos, como el eritema multiforme (fig. 25e-25) y las lesiones vesiculosas, urticarianas, petequiales o purpúricas. También puede haber enantemas, por ejemplo, las lesiones que se parecen a las manchas de Koplik que se observan en el sarampión (fig. 25e-2).

ENFERMEDAD DE MANO, PIE Y BOCA (fig. 228-1)

Los pacientes con esta enfermedad presentan, después de un periodo de incubación de cuatro a seis días, fiebre, anorexia y malestar. Estas manifestaciones se siguen de dolor de faringe y de la aparición de vesículas (fig. 25e-23) en la mucosa de la mejilla y a menudo sobre la lengua; posteriormente aparecen lesiones vesiculosas sensibles a la palpación sobre el dorso de las manos, en ocasiones con afección de las palmas. Las vesículas pueden formar ampollas y ulcerarse con rapidez. Cerca de un tercio de los pacientes presentan también lesiones en el paladar, la úvula o los pilares amigdalinos y un tercio muestra exantema en los pies (con afección de las plantas) o en las nalgas. La enfermedad es muy contagiosa y las tasas de ataque en los niños pequeños se aproximan a 100%. Las lesiones suelen resolverse en una semana. La mayor parte de los casos se deben a virus coxsackie A16 o enterovirus 71.

En 1998 una epidemia de infección por enterovirus 71 provocó en Taiwán miles de casos de enfermedad de mano, pie y boca o herpangina. Entre sus complicaciones graves se produjeron enfermedad del SNC, miocarditis y hemorragia pulmonar. Aproximadamente 90% de los que murieron eran niños de cinco años de edad o menos y los casos de muerte se relacionaron con edema o hemorragia pulmonar. Los trastornos del SNC comprendían meningitis aséptica, parálisis flácida (similar a la poliomielitis) o rombencefalitis con mioclonía y temblor o ataxia. La mediana de edad de los pacientes con complicaciones del SNC fue de 2.5 años y en los casos de encefalitis, las MRI mostraban lesiones del tronco encefálico. El seguimiento de los niños después de seis meses mostró persistencia de disfagia, parálisis de los nervios craneales, hipoventilación, debilidad de las extremidades y atrofia; tres años después se registraron secuelas neurológicas persistentes, con retraso del desarrollo y alteración de la función cognitiva.

En China se produjo otra epidemia de enterovirus 71 en 2008-2010, con casi 500 000 infecciones y 126 muertes. Estas infecciones se acompañaban de fiebre, eritema, encefalitis del tallo cerebral con convulsiones mioclónicas y temblor de las extremidades; algunos casos degeneraron en convulsiones y coma. Los hallazgos pulmonares comprendieron edema y hemorragia pulmonar; la concentración de creatincinasa MB era elevada en algunos casos, pero por lo general no se observó necrosis miocárdica.

En otros países de Asia, se observan epidemias cíclicas cada dos o tres años. Sin embargo, el virus circula en menor magnitud en Estados Unidos, Europa y África. En Estados Unidos, la enfermedad de mano, pie y boca por lo general es causada por virus coxsackie A16. Entre noviembre de 2011 y febrero de 2012, se observaron en varios estados de Estados Unidos, brotes de la enfermedad mano, pie y boca por virus coxsackie A16 y 19% de los enfermos fueron hospitalizados.

HERPANGINA

La causa más habitual de la herpangina es el virus coxsackie A y se presenta como fiebre de comienzo agudo, faringitis, disfagia y lesiones papulovesiculosas que se ulceran, de color grisáceo a blanco sobre una base eritematosa. Las lesiones pueden persistir durante semanas; aparecen en la porción blanda del paladar, los pilares anteriores de las amígdalas y la úvula y se concentran en la parte posterior de la boca. A diferencia de la estomatitis herpética, la herpangina por enterovirus no se acompaña de gingivitis. La faringitis linfonodular aguda asociada con el virus coxsackie A10 se presenta como nódulos blancos o amarillos rodeados de eritema y situados en la parte posterior de la bucofaringe. Estas lesiones no se ulceran.

CONJUNTIVITIS HEMORRÁGICA AGUDA

Los pacientes con conjuntivitis hemorrágica aguda presentan dolor ocular intenso de comienzo agudo, visión borrosa, fotofobia y secreción ocular acuosa. La exploración revela edema, quemosis y hemorragia subconjuntival y a menudo pone de manifiesto queratitis puntiforme y también la presencia de folículos conjuntivales (fig. 228-2). Es frecuente la adenopatía preauricular. Se han relacionado epidemias y brotes de diseminación nosocomial con enterovirus 70 y virus coxsackie A24. Un 20% de los pacientes manifiesta síntomas generales, con cefalea y fiebre y la recuperación suele ser completa en el plazo de 10 días. El comienzo repentino y la duración breve del proceso ayudan a distinguir la conjuntivitis hemorrágica aguda de otras infecciones oculares, como las ocasionadas por adenovirus y Chlamydia. Algunos casos de conjuntivitis aguda hemorrágica epidémica por enterovirus 70 se han acompañado de parálisis.

OTRAS MANIFESTACIONES

Los enterovirus son una causa infrecuente de neumonía y resfriado común en la infancia. En otoño de 2014, se confirmó infección por enterovirus D68 en más de 500 personas con una infección respiratoria leve o moderada en 43 estados de Estados Unidos. Casi todos los casos notificados fueron en niños, muchos de los cuales padecían asma. Se había detectado enterovirus D68 en las muestras de las vías respiratorias altas de algunos pacientes con una enfermedad neurológica aguda inexplicable durante ciertos brotes de infección por este virus; sin embargo, el virus no se identificó en el LCR y actualmente se desconoce si existe un vínculo entre el virus y la enfermedad neurológica. El virus coxsackie B se ha aislado durante la necropsia en el páncreas de unos pocos niños cuya presentación clínica fue una diabetes mellitus tipo 1; sin embargo, la mayor parte de los intentos de aislar el virus no ha tenido éxito. Otras enfermedades relacionadas con los enterovirus son bronquitis, bronquiolitis, laringotraqueobronquitis (crup), linfocitosis infecciosa, polimiositis, artritis aguda y nefritis aguda.

DIAGNÓSTICO

El procedimiento más frecuente para establecer el diagnóstico es el aislamiento de enterovirus en cultivo celular. Aunque los cultivos de heces, de la nasofaringe o de muestras faríngeas procedentes de individuos con enfermedad por enterovirus a menudo son positivos, el aislar el virus a partir de estas localizaciones no demuestra su asociación directa con el cuadro clínico porque estos lugares con frecuencia están colonizados durante semanas en los pacientes con infecciones subclínicas. Es más probable que el virus aislado a partir de la faringe esté relacionado con la enfermedad que el aislado de las heces, pues el tiempo de eliminación del fago por la faringe es más corto. Es menos común que los cultivos del LCR, suero, líquido de las cavidades corporales o de los tejidos sean positivos, pero un resultado positivo indica con claridad una patología provocada por enterovirus. En algunos casos sólo es posible aislar de la sangre o del LCR el virus; por tanto, es importante cultivar múltiples zonas. Los cultivos tomados al principio de la infección tienen una mayor probabilidad de resultar positivos. La mayor parte de los enterovirus humanos puede detectarse en el plazo de una semana tras la inoculación de los cultivos celulares. Los cultivos pueden resultar negativos por la presencia de anticuerpo neutralizante, por la falta de sensibilidad de las células utilizadas o por una manipulación inadecuada de la muestra. En el caso del virus coxsackie A puede ser necesaria la inoculación en líneas de cultivo celular especiales o en ratones lactantes.

La identificación del serotipo de un enterovirus es útil principalmente en los estudios epidemiológicos; su utilidad en la práctica clínica, con pocas excepciones, es escasa. Es importante identificar las infecciones graves por enterovirus durante las epidemias y diferenciar la cepa de la vacuna de poliovirus de otros enterovirus presentes en la faringe o las heces. En todos los pacientes en los que se sospeche poliomielitis se deben obtener muestras de heces y de la faringe para cultivo, así como muestras de suero en la fase aguda y en la de convalecencia. Si no existe un cultivo positivo en el LCR, una muestra de cultivo de heces positiva obtenida en el transcurso de las dos primeras semanas desde el inicio de los síntomas es la técnica más empleada para confirmar el diagnóstico de poliomielitis. Si se sospecha infección por virus poliomielítico, habrá que obtener dos o más muestras de heces y de exudado faríngeo, cuando menos, con un día de diferencia y hacer en ellas cultivos en busca de enterovirus, con la mayor rapidez posible. Si se aísla un virus de poliomielitis, habrá que enviarlo a un organismo sanitario para determinar si es silvestre o vacunal.

Se ha utilizado RT-PCR para amplificar el ácido nucleico viral del LCR, suero, orina, heces fecales, conjuntiva, frotis faríngeo y tejidos. Un análisis con PCR de todos los enterovirus permite detectar a aquellos que afectan al ser humano. Si se utilizan controles adecuados, la PCR en LCR tiene gran sensibilidad (70 a 100%) y especificidad (>80%) y es más rápida que el cultivo. La PCR en LCR tiene menos probabilidad de ser positiva cuando los pacientes acuden tres o más días después del inicio de la meningitis o con infección por enterovirus 71; en estos casos, debe considerarse una PCR en exudados faríngeos o rectales; no obstante, es menos específica que la PCR en LCR.

La PCR en el suero también es muy sensible y específica para el diagnóstico de la enfermedad diseminada. La PCR puede ser en especial útil para el diagnóstico y vigilancia de la enfermedad por enterovirus en pacientes con inmunodeficiencia que reciben tratamiento con inmunoglobulinas, cuyos cultivos de virus pudieran resultar negativos. La detección de antígenos es menos sensible que la PCR.

El diagnóstico serológico de la infección por enterovirus se ve limitado por el número elevado de serotipos y la carencia de un antígeno en común. La demostración de la seroconversión puede ser útil en casos inusuales para confirmar los resultados del cultivo, pero el uso de pruebas serológicas suelen restringirse para estudios epidemiológicos. Es necesario colectar el suero y congelarlo tan pronto como se manifiesta la enfermedad y de nuevo alrededor de cuatro semanas después. La cuantificación de los títulos neutralizantes constituye el método más preciso para la determinación de anticuerpos; la cuantificación de fijación de complemento suele ser menos sensible. Las cuantificaciones de IgM específica contra el virus se elevan tanto en la infección aguda como en la crónica.

PROFILAXIA Y ERRADICACIÓN DE POLIOVIRUS

(Véase también el cap. 148) Después de un pico de 57 879 casos de poliomielitis en Estados Unidos en 1952, la introducción de la vacuna inactivada en 1955 y la vacuna oral en 1961 permitió por último erradicar la enfermedad debida al poliovirus de tipo silvestre en el hemisferio occidental. Este tipo de enfermedad no se documenta en Estados Unidos desde 1979, fecha en que se presentaron algunos casos en grupos religiosos que habían rechazado la vacunación. En el hemisferio occidental, la parálisis por poliovirus de tipo silvestre se registró por última vez en 1991.

En 1988, la Organización Mundial de la Salud adoptó una resolución para erradicar la poliomielitis para el año 2000. A partir de 1988 y hasta 2001, el número de casos en todo el mundo se redujo más de 99%, con menos de 496 casos confirmados en 2001. El poliovirus silvestre tipo 2 no se detecta en el mundo desde 1999. En 1994 se certificó que en el continente americano no había transmisión del poliovirus endémico de tipo silvestre, en el Pacífico occidental en 2000 y en Europa en 2002. Sin embargo, en 2002, hubo 1 922 casos de polio, 1 600 de éstos notificados en India. De hecho, después del nadir de 496 casos en 2001, 21 países previamente liberados de la polio notificaron casos importados de seis países donde la enfermedad fue endémica de 2002 a 2005. Hacia 2006, la transmisión de polio se había reducido en la mayor parte de estos 21 países. En el año 2012, se notificaron 293 casos de polio (el menor número de todos los tiempos en un periodo de un año); 85% en Nigeria, Pakistán y Afganistán, los únicos países donde la polio sigue siendo endémica (cuadro 228-2). Hasta noviembre de 2013 se habían notificado 390 casos de polio frente a 293 en 2012. Este aumento se vinculó con el mayor número de casos importados, incluidos más de 180 casos en Somalia, más de 10 casos en Kenia y Siria y varios casos en Camerún y Etiopía. También en el año 2013 se detectó un virus de polio silvestre en el drenaje de Israel, lo que provocó una campaña masiva de vacunación con OPV. Entre enero de 2011 y noviembre de 2013 en India no se notificó ningún caso de polio.

La poliomielitis es una fuente de preocupación para viajeros no inmunizados o con vacunación parcial. La importación del poliovirus hacia 20 países explicó 50% de los casos ocurridos en 2013. Resulta claro que es necesaria la erradicación global de la poliomielitis para eliminar el riesgo de importación del virus de tipo silvestre. Se piensa que los brotes se facilitaron por las tasas subóptimas de vacunación, grupos aislados de niños sin vacunación, medidas sanitarias deficientes y hacinamiento, condiciones inadecuadas de almacenamiento de productos biológicos y nivel bajo de respuesta a alguno de los serotipos que contiene la vacuna. La campaña mundial de erradicación redujo en forma marcada el número de casos de polio endémica, pero surgieron dudas en cuanto a si la erradicación es una meta realista dado el número elevado de infecciones asintomáticas y la inestabilidad política en los países en desarrollo.

La ocurrencia de brotes de poliomielitis secundarios a los tres tipos de poliovirus circulantes derivados de las vacunas va en aumento, en especial en regiones con tasas bajas de vacunación. En Egipto, se presentaron 32 casos de polio de origen vacunal entre 1983 y 1993; en la República Dominicana y en Haití ocurrieron 22 casos entre 2000 y 2001; en Indonesia, se informaron 46 casos en 2005; en Nigeria, se verificaron 385 casos entre 2005 y 2012; en la República Democrática del Congo se informaron 64 casos entre 2008 y 2012; en Pakistán se presentaron 16 casos en 2012, y al menos 30 casos en 2013. Estos virus derivados de la OPV presentaron una reversión a un fenotipo con más virulencia neurológica después de circular sin ser detectados (quizá durante más de dos años). La epidemia en República Dominicana y Haití se eliminó con rapidez después de la vacunación intensiva con OPV. En 2005, se presentó un caso de poliomielitis de origen vacunal en una mujer estadounidense que no había sido vacunada y regresaba de un viaje a Centroamérica y Sudamérica. El mismo año se encontró que un lactante no inmunizado y con inmunodepresión en Minnesota estaba eliminando poliovirus de origen vacunal; la investigación detallada identificó a cuatro lactantes que eliminaban el virus, entre 22 provenientes de la misma comunidad. Los cinco lactantes se mantenían asintomáticos. Estos brotes enfatizan la necesidad de conservar niveles altos de cobertura de vacunación y una vigilancia continua de los virus circulantes.

La IPV se utiliza en la mayor parte de los países industrializados, en tanto la OPV se usa en casi todos los países en desarrollo, lo que incluye a aquellos en los que la poliomielitis es endémica o aún lo era en años recientes. Mientras las infecciones intramusculares de otras vacunas (de virus vivos o atenuados) pueden administrarse de manera concurrente a la OPV, deben evitarse las que sean innecesarias durante el primer mes tras la vacunación porque incrementan el riesgo de parálisis relacionada con la vacuna. Desde 1988 se encuentra disponible en Estados Unidos una vacuna con potencia mejorada que contiene poliovirus inactivados.

Después de varias dosis de administración de OPV, la tasa de seropositividad contra los serotipos específicos de poliovirus puede seguir siendo subóptima para los niños en países en desarrollo; una o más dosis complementarias de IPV pueden incrementar la tasa de seropositividad contra estos serotipos. La OPV monovalente que contiene tan sólo un serotipo viral resulta más inmunógena que la vacuna trivalente, porque carece de la interferencia que generan los otros serotipos. Con la erradicación del virus de polio silvestre tipo 2 se observó que la OPV bivalente (tipos 1 y 3) es mejor que la OPV trivalente, por lo que se ha convertido en la vacuna de elección para eliminar la polio, además de que ha reducido considerablemente la frecuencia de polio en Nigeria. Conforme la polio tipo silvestre desciende y las notificaciones de polio ligadas a los virus de la vacuna aumentan, la Organización Mundial de la Salud está investigando si es posible producir IPV a partir de cepas OPV que requieren de una menor biocontención, para finalmente sustituir a la OPV.

La OPV y la IPV inducen anticuerpos que persisten al menos durante cinco años. Ambas vacunas inducen anticuerpos IgG e IgA. En comparación con los receptores de IPV, los receptores de OPV eliminan menos virus y se reinfectan menos veces con el virus silvestre tras la exposición a poliovirus. Aunque la IPV es inocua y eficaz, la OPV tiene ventajas como el hecho de que se administra con facilidad, cuesta menos e induce una respuesta inmunitaria intestinal que provoca disminución del riesgo de transmisión del virus silvestre en la comunidad. Como consecuencia de los progresos hacia la erradicación global de la poliomielitis (con la reducción del riesgo de casos importados) y la ocurrencia sostenida de nuevos casos de la enfermedad relacionada con la vacuna, en el año 2000 se recomendó la institución de un régimen de aplicación de IPV exclusivamente para la inmunización contra el poliovirus durante la infancia en Estados Unidos, con administración de la vacuna a los dos, cuatro y seis a 18 meses y a los cuatro y seis años de edad. El riesgo de polio asociada con la vacuna se debe comentar antes de administrar la OPV. En el cuadro 228-3 se muestran las recomendaciones de vacunación para los adultos.

Han surgido dudas e inquietudes respecto a la interrupción de la vacunación en caso de que se elimine la propagación endémica del virus poliomielítico. Algunas de las razones de tal situación incluyen que los virus mencionados son expulsados por algunos sujetos inmunodeficientes, durante más de diez años; que el virus poliomielítico derivado de vacunas puede circular y originar la enfermedad y que el virus silvestre aparece en un gran número de laboratorios.

Los parecovirus humanos (HPeV), al igual que los enterovirus, son miembros de la familia Picornaviridae. Los 16 serotipos de HPeV provocan por lo general infecciones durante la infancia. Las infecciones por HPeV-1 se observan a lo largo de todo el año, mientras que otras infecciones por parecovirus son más frecuentes durante el verano y otoño. Las infecciones por HPeV se manifiestan de manera similar a las causadas por enterovirus y en el recién nacido generan algunas veces una infección generalizada, meningitis aséptica, encefalitis, parálisis transitoria, exantemas, infecciones respiratorias y gastroenteritis. Si bien HPeV-1 es el serotipo más frecuente y por lo general causa una enfermedad leve, algunas muertes de lactantes en Estados Unidos se han vinculado con HPeV-1, HPeV-3 y HPeV-6. HPeV se aísla a partir de los mismos sitios que el enterovirus, incluidos nasofaringe, heces fecales y secreciones de vías respiratorias. La PCR utilizando cebadores de panenterovirus no detecta HPeV y, aunque los CDC y otros laboratorios de investigación realizan PCR, muchos laboratorios comerciales no lo hacen.

Son partículas de RNA bicatenario y se subdividen en tres serotipos. Los estudios serológicos indican que muchos seres humanos se infectan con reovirus durante su niñez. La mayor parte de las infecciones es asintomática o provoca síntomas leves de las vías respiratorias altas. Se considera que el reovirus es una causa rara de gastroenteritis benigna en lactantes y niños. Las especulaciones en cuanto al vínculo del reovirus del tipo 3 con la hepatitis neonatal idiopática y la atresia extrahepática de vías biliares se basa en una elevada prevalencia de anticuerpos contra el reovirus en algunos de los pacientes en cuestión y la detección de RNA viral por PCR en tejidos hepatobiliares en algunos estudios.

Algunos ortorreovirus nuevos se han vinculado con enfermedades en el ser humano (p. ej., virus de Melaka y Kampar con fiebre e infección respiratoria aguda en Malasia y virus de la Bahía Nelson con una infección respiratoria aguda del turista en Bali).