Capítulo 231e: Parotiditis

La parotiditis es una enfermedad caracterizada por inflamación unilateral o bilateral, sensible y autolimitada de las parótidas u otras glándulas salivales que dura al menos dos días y no tiene otra causa aparente.

La parotiditis se debe a un paramixovirus con un genoma de RNA no segmentado de cadena negativa con 15 384 bases que codifican al menos ocho proteínas: nucleoproteína (N), fosfoproteína (P), V, matriz (M), de fusión (F), hidrófoba pequeña (SH, small hydrophobic), hemaglutinina-neuraminidasa (HN) y proteína grande (L, large). Las proteínas N, P y L juntas ejercen la actividad polimerasa que permite la transcripción y replicación del genoma. El genoma viral está rodeado por una envoltura de bicapa lipídica derivada de la célula hospedadora que contiene las proteínas M, F, SH y HN. La proteína M participa en el ensamble viral, mientras que las proteínas HN y F permiten la adhesión y la entrada a la célula, y son los principales objetivos del anticuerpo neutralizador del virus. Las proteínas V y SH son auxiliares, actúan como antagonistas de la respuesta antiviral del hospedador; la primera interfiere con la respuesta del interferón y la última con la vía de señalización de apoptosis mediada por el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Dada la hipervariabilidad del gen de SH, su secuencia de nucleótidos se usa para “genotipificar” el virus con fines epidemiológicos moleculares. Hasta ahora se han asignado 12 genotipos virales mediante la secuencia génica de SH y se designan con las letras A a N (con la exclusión de E y M, que se unieron con los genotipos C y K, respectivamente).

La secuenciación de nucleótidos de los aislados clínicos muestra que los genotipos D y G del virus circulan sobre todo en el hemisferio occidental; los genotipos F, C e I en la región Asia Pacífico; y los genotipos B, H, J y K en el hemisferio sur (fig. 231e-1). Aunque se han identificado numerosos genotipos del virus de la parotiditis y existen variaciones antigénicas entre unos y otros, sólo existe un serotipo y no hay evidencia de que ciertas cepas circulantes del virus sean más virulentas o contagiosas que otras.

La parotiditis es endémica en todo el mundo, con epidemias cada tres a cinco años en poblaciones no vacunadas. Estas epidemias casi siempre ocurren en sitios en los que se congregan niños y adultos, como en escuelas, barracas militares y otras instituciones. En países sin programas nacionales de vacunación, la incidencia general calculada es de 100 a 1 000 casos por cada 100 000 habitantes. Después de la introducción de la vacuna en Estados Unidos en 1967, el número de casos informados se redujo de forma drástica. Para 2001 se informaban <300 casos, lo que representa una disminución de 99.8% con respecto a las tasas previas a la vacunación. La incidencia de parotiditis se mantuvo en niveles bajos históricos en Estados Unidos hasta 2006, cuando se informaron 6 584 casos, el mayor brote desde 1987. Al momento del brote de 2006, la enfermedad mostraba un resurgimiento mundial, incluso en poblaciones con alto nivel de cobertura de vacunación. El número de casos informados en Estados Unidos disminuyó de manera súbita en los dos años siguientes, pero luego hubo nuevos picos en 2009 a 2010, con brotes focales en Nueva York y Nueva Jersey, y de nuevo en 2011, con un brote focal en California. Un estudio reciente de los CDC mostró que la cobertura con dos dosis de la vacuna de sarampión-parotiditis-rubeola (MMR, measles-mumps-rubella) en las principales ciudades de Estados Unidos (94.8%) se mantiene en el nivel necesario, o muy cerca de éste, para contener estas infecciones infantiles. Sin embargo, las zonas focales con vacunación insuficiente aún dejan en riesgo a algunos niños. Todavía se informan brotes de parotiditis esporádicos a gran escala en todo el mundo, a veces en países donde la enfermedad estuvo alguna vez bajo control.

Aunque siempre había sido una enfermedad de niños no vacunados, con la mayor proporción de casos ocurridos en niños de cinco a nueve años de edad en la era previa a la vacuna, ahora la parotiditis a menudo ocurre en grupos de mayor edad, sobre todo en estudiantes universitarios, la mayoría de los cuales se vacunó en la infancia temprana. Este cambio en la distribución de edad y la presencia de parotiditis en poblaciones vacunadas quizá sea resultado de varias circunstancias coincidentes que incluyen 1) situaciones que favorecen la diseminación de virus respiratorios entre adultos jóvenes (p. ej., residencia en los dormitorios universitarios), 2) desvanecimiento de la inmunidad de la vacuna con el tiempo, 3) falta de la circulación endémica del virus nativo para reforzar de manera periódica las respuestas inmunitarias generadas por la vacuna y 4) epidemia mundial continuada (por la falta de programas de vacunación contra parotiditis o cuando existen tales programas, tasas bajas de vacunación contra parotiditis). El notable declive con el tiempo de la inmunidad producida por la vacunación contra parotiditis puede deberse a los títulos descendentes y a la menor avidez de los anticuerpos. El desvanecimiento de la inmunidad a parotiditis con el tiempo se respalda con estudios que sugieren que una tercera dosis de vacuna MMR reduce de manera significativa la tasa de la enfermedad. Sin embargo, estos estudios no están bien controlados para descartar la posibilidad de que los declives observados en la incidencia de parotiditis no se relacionaran con la intervención. Por tanto, aún no se demuestra la eficacia de una tercera dosis de vacuna MMR.

Los humanos son los únicos hospedadores naturales del virus de la parotiditis. El periodo de incubación de la enfermedad es +19 días (intervalo, siete a 23 días). El virus se transmite por vía respiratoria a través de gotitas, saliva y fómites. Por lo general, el virus se disemina desde una semana antes hasta una semana después del inicio de los síntomas, aunque la ventana parece ser más estrecha en personas vacunadas. La capacidad de contagio de los individuos es mayor uno o dos días antes del inicio de los síntomas. La inferencia a partir de enfermedades respiratorias relacionadas y estudios en animales sugiere que la replicación primaria ocurre en la mucosa nasal o el epitelio mucoso respiratorio superior. Es posible que se infecten las células mononucleares y las de los ganglios linfáticos regionales; esta infección facilita el desarrollo de la viremia y conlleva riesgo de una amplia variedad de reacciones inflamatorias agudas. Los sitios típicos de replicación del virus de parotiditis incluyen las glándulas salivales, testículos, páncreas, ovarios, glándulas mamarias y sistema nervioso central (SNC).

Se sabe poco sobre la patología de la parotiditis, ya que la enfermedad rara vez es letal. El virus se replica bien en el epitelio glandular, pero la infección no siempre incluye la inflamación parótida típica. Las glándulas afectadas contienen células mononucleares perivasculares e intersticiales, además de hemorragia y edema prominente. La necrosis de las células acinares y del conducto epitelial es evidente en las glándulas salivales y en el epitelio terminal de los túbulos seminíferos de los testículos. Es probable que el virus entre al líquido cefalorraquídeo (LCR) por el plexo coroideo o por las células mononucleares en tránsito durante la viremia plasmática. Aunque los datos relevantes son escasos, la encefalitis por parotiditis típica parece secundaria a la diseminación respiratoria y es probable que sea un proceso parainfeccioso, como sugiere la desmielinización perivenosa, la inflamación perivascular con células mononucleares y el respeto relativo por las neuronas. Aunque es rara, la supuesta encefalitis primaria se relaciona con aislamiento del virus de la parotiditis del tejido cerebral. Existe evidencia de diseminación placentaria e intrauterina en el embarazo temprano y avanzado.

Hasta la mitad de las infecciones por el virus de la parotiditis es asintomática o causa síntomas respiratorios inespecíficos. Las infecciones asintomáticas son más frecuentes en adultos que en niños. El pródromo de la parotiditis consiste en febrícula, malestar, mialgia, cefalea y anorexia. Entre 70 a 90% de las infecciones sintomáticas existe parotiditis, inflamación aguda unilateral o bilateral de la parótida u otras glándulas salivales que dura más de dos días y no tiene otra causa aparente; por lo general aparece en las 24 h siguientes a los síntomas prodrómicos, aunque a veces tarda hasta una semana. A menudo, la inflamación parótida es bilateral, aunque es posible que el compromiso no afecte ambos lados al mismo tiempo. El compromiso unilateral se documenta en casi un tercio de los casos. La inflamación de la parótida se acompaña de sensibilidad y oclusión del espacio entre el lóbulo de la oreja y el ángulo mandibular (figs. 231e-2 y 231e-3). El paciente a menudo refiere dolor de oído y tiene dificultad para comer, deglutir o hablar. El orificio del conducto parotídeo a menudo está rojo e inflamado. La afección de las glándulas submaxilares y sublinguales es menos frecuente que la parótida, y casi nunca se afectan solas. La inflamación glandular aumenta durante unos cuantos días y luego cede de manera gradual, desaparece en una semana. La sialoadenitis recurrente es una secuela rara de la parotiditis. En casi 6% de los casos, la obstrucción del drenaje linfático secundario a la inflamación bilateral de las glándulas salivales puede ocasionar edema blando preesternal, a menudo acompañado de adenitis submandibular y raras veces de edema supraglótico, más peligroso para la vida.

La epididimoorquitis es la siguiente manifestación más frecuente de la infección por el virus de la parotiditis, se desarrolla en 15 a 30% de los varones pospuberales, con compromiso bilateral en 10 a 30% de estos casos. La orquitis se acompaña de fiebre y casi siempre ocurre en la primera semana de la parotiditis, aunque puede desarrollarse hasta seis semanas después o en ausencia de ésta. El testículo es doloroso y sensible, y puede aumentar varias veces su tamaño normal; este trastorno casi siempre se resuelve en una semana. La mitad de los varones afectados desarrolla atrofia testicular. La esterilidad después de la parotiditis es rara, aunque se calcula que la fertilidad es inferior a la óptima en 13% de los casos de orquitis unilateral y en 30 a 87% de los casos con compromiso bilateral. Cerca de 5% de las mujeres con parotiditis desarrolla ooforitis, que se acompaña de dolor abdominal inferior y vómito, pero sólo en raras ocasiones se vincula con esterilidad o menopausia prematura. La infección por parotiditis en mujeres pospuberales también puede incluir mastitis.

La pleocitosis del LCR documentada indica que el virus de la parotiditis invade el SNC en casi 50% de los casos. Sin embargo, la enfermedad sintomática del SNC, casi siempre en forma de meningitis aséptica, ocurre en <10% de los casos, con predominio en los varones. Los síntomas de la meningitis aséptica (p. ej., rigidez cervical, cefalea y somnolencia) aparecen alrededor de cinco días después de la parotiditis y a menudo en ausencia de compromiso parotídeo. Es probable que en las primeras 24 h predominen los leucocitos polimorfonucleares en el LCR (1 000 a 2 000 células/μL), pero para el segundo día casi todas las células son linfocitos. La concentración de glucosa en el LCR puede ser baja y la de proteína, baja, un patrón que recuerda la meningitis bacteriana. La meningitis por el virus de la parotiditis es una manifestación autolimitada sin riesgo significativo de muerte o secuelas de largo plazo. En ocasiones, las parálisis de nervios craneales dejan secuelas permanentes, en particular sordera. La incidencia publicada de pérdida auditiva por esta infección varía entre 1 en 1 000 y 1 en 100 000. En casi 0.1% de las infecciones, el virus causa encefalitis manifestada por fiebre alta con cambios marcados en el nivel de consciencia, convulsiones y síntomas neurológicos focales. Puede haber alteraciones electroencefalográficas. A veces se identifican secuelas permanentes en los sobrevivientes, y los resultados adversos son más frecuentes que las infecciones en adultos que en las pediátricas. La tasa de mortalidad vinculada con encefalitis por parotiditis es de alrededor de 1.5%. Otros trastornos del SNC ocasionales en la parotiditis incluyen ataxia cerebelosa, parálisis facial, mielitis transversa, hidrocefalia, síndrome de Guillain-Barré, parálisis flácida y cambios conductuales.

La pancreatitis por parotiditis, que puede manifestarse por dolor abdominal, ocurre en casi 4% de las infecciones, pero es difícil de diagnosticar porque la concentración alta de amilasa sérica puede ser resultado de parotiditis o de pancreatitis. Existe controversia acerca de una relación etiológica del virus de la parotiditis y la diabetes mellitus juvenil. La miocarditis y la fibroelastosis endocárdica son raras y autolimitadas, pero pueden aparecer como complicaciones graves de la infección por parotiditis; no obstante, se informan alteraciones electrocardiográficas hasta en 15% de los casos. Otras complicaciones inusuales incluyen tiroiditis, nefritis, artritis, enfermedad hepática, queratouveítis y púrpura trombocitopénica. Es frecuente la disfunción renal, pero es rara la nefritis grave que ponga en peligro la vida. Aún no se confirma si la parotiditis gestacional se relaciona con un número excesivo de abortos espontáneos. La parotiditis en el embarazo no parece ocasionar parto prematuro, peso bajo al nacer ni malformaciones fetales.

Durante un brote de parotiditis, el diagnóstico es sencillo en pacientes con inflamación parótida y antecedente de exposición reciente. Sin embargo, cuando la incidencia de la enfermedad es baja, deben considerarse otras causas de inflamación parótida y se requieren pruebas de laboratorio para la confirmación. Las causas infecciosas de parotiditis incluyen otros virus (p. ej., VIH, coxsackievirus, virus parainfluenza tipo 3, virus de la gripe A, virus de Epstein-Barr, adenovirus, parvovirus B19, virus de coriomeningitis linfocítica, virus herpes humano 6), bacterias grampositivas, micobacterias atípicas y especies de Bartonella. Otras bacterias gramnegativas o anaerobias causan parotiditis en casos raros. La inflamación parótida también puede aparecer en presencia de sarcoidosis, síndrome de Sjögren, síndrome de Mikulicz, síndrome de Parinaud, uremia, diabetes mellitus, ingestión de almidón de lavandería, desnutrición, cirrosis y en el tratamiento con algunos fármacos. La parotiditis unilateral puede ser resultado de la obstrucción ductal, quistes y tumores. En ausencia de parotiditis o compromiso de otras glándulas salivales, es probable que predominen los síntomas de otras vísceras o del SNC, y es necesario el diagnóstico de laboratorio. Cuando las manifestaciones consistentes con la infección por parotiditis aparecen en órganos distintos a las glándulas parótidas, es necesario considerar otras enfermedades. La torsión testicular puede generar una masa escrotal dolorosa parecida a la orquitis por parotiditis. Otros virus (p. ej., enterovirus) pueden causar meningitis aséptica indistinguible en el examen clínico de la secundaria al virus de la parotiditis.

El diagnóstico de laboratorio se basa en la detección de RNA viral mediante reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (RT, PCR, reverse-transcriptase polymerase chain reaction) o análisis serológico. En comparación, la detección de antígenos virales (p. ej., por tinción inmunofluorescente específica para el virus de la parotiditis de muestras clínicas cultivadas) es ineficiente y ya no suele practicarse.

Para la prueba con RT-PCR, el RNA viral se extrae en forma directa de muestras clínicas o de cultivos celulares incubados con muestras clínicas. Parece que el exudado bucal es la mejor muestra para detección del virus, sobre todo si se obtiene en los dos días siguientes a la aparición de manifestaciones, aunque también es fácil detectarlo en exudados faríngeos y en saliva, y en caso de meningitis, en el LCR. Pese a la frecuencia aparentemente alta de viremia durante la parotiditis, el virus rara vez se detecta en sangre. La capacidad para detectar el RNA viral en muestras clínicas disminuye con rapidez una semana después del inicio de los síntomas, y en varios estudios, las tasas de detección del virus fueron mucho menores en los receptores de dos dosis de vacunas que en personas no vacunadas o en las que recibieron una sola dosis. La tasa de resultados falsos negativos en RT-PCR puede ser muy alta, se aproxima a 70% en algunos estudios.

El diagnóstico serológico de parotiditis casi siempre se hace por enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay). Los datos deben interpretarse con cautela. En personas vacunadas, casi nunca existe la IgM, por lo que un resultado negativo a IgM en una persona vacunada no descarta la infección. Además, sin importar el estado de vacunación, es posible que IgM no se detecte si el análisis sérico se hace demasiado pronto (antes del día tres con síntomas) o demasiado tarde (≥6 semanas después del inicio de los síntomas) en la evolución. Tampoco puede confiarse en el incremento en el título de IgG en parejas de muestras séricas de las fases aguda y convaleciente, es posible que los títulos de IgG en la fase convaleciente sólo sean un poco mayor que los de la fase aguda. Por tanto, la capacidad actual para detectar RNA o antígeno viral a fin de confirmar los casos es mucho mayor que para realizar un análisis serológico. Las pruebas serológicas usuales y que requieren mucho trabajo, como la fijación del complemento, inhibición de la hemaglutinación y neutralización viral, ahora sólo se realizan raras veces. La principal desventaja del cambio de estos análisis serológicos funcionales al método ELISA más rápido es la detección más tardía de todos los anticuerpos específicos del virus, incluidos los no neutralizadores (o sea, no protectores). Por tanto, una persona seropositiva por ELISA puede carecer de cantidades protectoras de anticuerpos. Aunque existe una marcada relación entre la presencia del anticuerpo neutralizador del virus de la parotiditis y la protección contra la enfermedad, no hay un título de anticuerpo absoluto que sea predictivo de la protección serológica; en este aspecto, la parotiditis difiere de otras infecciones respiratorias, como el sarampión.

La vacunación es la única medida práctica de control. Casi todos los países desarrollados inmunizan contra parotiditis, pero en muchos países, ésta no es una enfermedad de notificación obligada y la vacunación a menudo es voluntaria. Sin embargo, cuando se inmuniza contra la parotiditis hay un impacto espectacular, con reducción casi siempre >90% en la incidencia y morbilidad. Pese al enorme éxito de los programas de vacunación contra parotiditis, aún existen grandes brotes de la enfermedad en todo el mundo, incluso en regiones con alto nivel de cobertura con dos dosis de la vacuna. Aunque antes los brotes afectaban a los niños pequeños (a menudo no vacunados) en escuelas primarias y secundarias, los brotes más recientes afectan sobre todo adultos jóvenes, en especial en campos universitarios. Aunque se postuló la hipótesis de que la falla primaria o secundaria (desvanecimiento de la inmunidad) de la vacuna como factores en los brotes de parotiditis en varios países, en otros hay otros factores que pudieran considerarse, como la falta de observancia con el esquema de vacunación recomendado, cambios en los esquemas de vacunación que omiten cohortes o cambios en la demografía de la población, como la inmigración a gran escala.

En Estados Unidos, los índices entre costo y beneficio de la vacunación contra parotiditis sola son >13 para los costos directos (p. ej., gastos médicos) y >24 para los costos sociales (incluidas pérdidas de productividad de los pacientes y cuidadores). Se usan varias vacunas del virus de parotiditis en todo el mundo; en Estados Unidos sólo se usa la cepa Jeryl Lynn atenuada viva. La recomendación actual es aplicar la vacuna como parte de la vacuna trivalente combinada de sarampión-parotiditis-rubeola (M-M-R^® II) o la vacuna tetravalente sarampión-parotiditis-rubeola-varicela (ProQuad^®). Ya no existe la vacuna monovalente en el mercado estadounidense, pero está disponible en otros países.

Antes de aplicar una vacuna con parotiditis, los médicos siempre deben consultar las recomendaciones actualizadas del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Las recomendaciones actuales para niños especifican dos dosis de la vacuna con parotiditis: la primera dosis aplicada al año uno o después y la segunda dosis administrada no antes de 28 días después de la primera. En Estados Unidos, los niños a menudo reciben la segunda dosis entre los cuatro y los seis años.

En 2009, el ACIP revisó sus recomendaciones para obtener evidencia de inmunidad contra parotiditis en el personal de salud para incluir 1) administración documentada de dos dosis de una formulación que contenga el virus vivo de la parotiditis, 2) evidencia de laboratorio o confirmación de laboratorio de la enfermedad o 3) fecha de nacimiento antes de 1957. Para el personal de salud no vacunado nacido antes de 1957 sin evidencia de laboratorio de inmunidad contra el virus o confirmación de laboratorio de parotiditis, las instituciones de salud deben considerar dos dosis de vacuna MMR separadas por el intervalo apropiado; durante un brote de parotiditis se recomienda la vacunación de estas personas.

La vacuna contra parotiditis contiene virus vivo atenuado. No se recomienda para embarazadas, personas que han tenido una reacción alérgica que puso en peligro su vida a alguno de los componentes de la vacuna ni para personas en situaciones con inmunosupresión primaria o secundaria sustancial. (Para conocer los detalles, véanse los lineamientos de ACIP en el sitio de Internet de CDC [www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm].) Hay informes ocasionales de reacciones febriles e inflamación parótida poco después de la vacunación. Las reacciones alérgicas después de la vacunación (p. ej., exantema y prurito) son infrecuentes y casi siempre son leves y autolimitadas. Las complicaciones más graves, como la meningitis aséptica, se han relacionado con ciertas cepas de la vacuna, pero no con la cepa Jeryl Lynn.

La inmunidad contra parotiditis se debe a la formación de un anticuerpo neutralizador, aunque no se ha establecido una relación de protección específica. La seroconversión se obtiene en casi 95% de los sujetos vacunados con la cepa Jeryl Lynn; no obstante, la eficacia de la vacuna es de 80% con una dosis y de 90% con dos. Los datos recientes indican disminución en las tasas de seropositividad con el paso del tiempo después de la vacunación. Hay estudios en proceso para examinar el valor de la inclusión de una tercera dosis en el esquema de inmunización. Aunque en general se acepta que el virus de la parotiditis tiene un solo tipo serológico, se han detectado diferencias antigénicas entre los aislados virales. No está claro si tales diferencias permiten un escape inmunitario. La participación de la inmunidad celular en la respuesta inmunitaria se desconoce, pero hay evidencia de que podría ayudar a limitar la diseminación viral y las complicaciones.

AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen y reconocen a la Dra. Anne Gershon, autora de este capítulo en las ediciones previas.