Como se mencionó, a menudo la coccidioidomicosis se diagnostica de manera errónea como neumonía bacteriana de origen extrahospitalario. Datos que sugieren el diagnóstico de coccidioidomicosis incluyen eosinofilia en sangre periférica, adenopatía hiliar o mediastínica en los estudios radiográficos, fatiga intensa y fracaso con la antibioticoterapia.
Los estudios serológicos son muy importantes para confirmar el diagnóstico de la enfermedad. Se cuenta con varias técnicas que incluyen la tradicional de precipitina en tubo (TP, tube-precipitin) y la de fijación de complemento (CF, complement fixation), inmunodifusión (IDTP e IDCF) y enzimoinmunoanálisis (EIA, enzyme immunoassay) para detectar anticuerpos de tipo IgM e IgG. El anticuerpo detectado por precipitina en tubo aparece en el suero poco después de la infección y persiste semanas. Las mediciones de la precipitina no ayudan a valorar la evolución de la enfermedad, y el anticuerpo en cuestión no se detecta en LCR. Las concentraciones de anticuerpo medidos por fijación de complemento por lo regular aumentan después de que lo hacen los anticuerpos medidos por TP, y los anticuerpos identificados por CF en general persisten más. El incremento de los valores de estos últimos anticuerpos se acompaña de evolución clínica y la presencia de anticuerpos de LCR detectados por CF indica meningitis coccidioidea. Los anticuerpos desaparecen con el tiempo en personas cuya enfermedad clínica se resuelve.
La técnica de EIA coccidioidea, por ser distribuida de manera comercial, a menudo se utiliza como medio de detección inicial en los estudios serológicos en busca de Coccidioides. Suscita preocupación que a menudo se observan resultados positivos falsos con EIA, de IgM. Además, a pesar de que la sensibilidad y la especificidad de EIA de IgG parecen ser altas, si se las compara con las de CF e IDCF, la densidad óptica obtenida en EIA no guarda relación con el valor serológico de cualquiera de las dos pruebas mencionadas.
Coccidioides prolifera en un lapso de tres a siete días a 37°C en diversos medios artificiales, como el agar con sangre. Por tal razón, siempre es conveniente obtener muestras de esputo y otros líquidos de vías respiratorias y tejidos para cultivo en casos sospechados de la enfermedad. Es importante que el médico alerte al personal de laboratorio sobre la posibilidad de que exista la entidad en cuestión porque Coccidioides puede constituir un peligro considerable para dicho grupo si es inhalado de manera inadvertida. Coccidioides también se identifica de manera directa. Rara vez es útil tratar con hidróxido de potasio las muestras para corroborar el diagnóstico, pero el estudio del esputo u otros líquidos de las vías respiratorias con la tinción de Papanicolaou o metenamina argéntica de Gomori indica la presencia de esférulas en una proporción importante de individuos con coccidioidomicosis pulmonar. En el caso de tejidos fijados (p. ej., los obtenidos de muestras para biopsia) es posible identificar las esférulas y la inflamación que las rodea con hematoxilina-eosina o tinción de metenamina argéntica de Gomori.
Se cuenta ya con un método comercial para valorar la antigenuria por coccidioides y la antigenemia, y al parecer es particularmente útil en sujetos con depresión inmunitaria y enfermedad grave o diseminada. Pueden surgir resultados positivos falsos en casos de histoplasmosis o blastomicosis. Algunos laboratorios ofrecen detección genómica por reacción en cadena de la polimerasa.
TRATAMIENTO: COCCIDIOIDOMICOSIS
Se cuenta con dos clases principales de antimicóticos que son útiles para el tratamiento de la coccidioidomicosis (cuadro 237-1). La anfotericina B en todas sus presentaciones, que alguna vez fue administrada de manera habitual, se reserva ahora para los casos más graves de la enfermedad diseminada y para la administración intratecal o intraventricular en sujetos con meningitis coccidioidea en quienes han sido ineficaces los triazoles. La presentación original de la anfotericina B, dispersa en desoxicolato, suele administrarse IV en dosis de 0.7 a 1.0 mg/kg cada día o tres veces por semana. Las nuevas presentaciones en lípidos, como el complejo lipídico de anfotericina B (ABLC, amphotericin B lipid complex), la dispersión coloidal de anfotericina B (ABCD, amphotericin B colloidal dispersion) y el complejo liposomal de anfotericina B (L-AmB, amphotericin B liposomal clomplex), se acompañan de menores efectos tóxicos renales. Las dispersiones en lípidos se administran IV en dosis de 5 mg/kg al día o tres veces por semana.
En la actualidad, los antimicóticos triazólicos constituyen los principales fármacos administrados para el tratamiento de muchos casos de coccidioidomicosis. Los estudios clínicos han demostrado la utilidad del fluconazol y el itraconazol. Los datos indican que este último puede ser más eficaz contra la osteopatía y artropatía. Se ha demostrado que el fluconazol penetra en el LCR, por lo que es el compuesto azólico más indicado para tratar la meningitis coccidioidea. En el caso de ambos fármacos, habrá que utilizar una dosis oral mínima de adulto, de 400 mg/día. La dosis máxima del itraconazol es de 200 mg tres veces al día, pero se pueden administrar dosis mayores de fluconazol. En la actualidad se distribuyen dos nuevos productos de esta categoría que son el posaconazol y el voriconazol. Los datos sugieren que ambos fármacos pueden ser útiles contra las infecciones, incluida la meningitis, en las que fue ineficaz el fluconazol con anterioridad. La administración de triazoles en dosis altas puede ser teratógena, por lo que cabe pensar en la anfotericina B para tratar la coccidioidomicosis en embarazadas durante ese periodo.
La mayoría de los enfermos con la forma focal primaria de la coccidioidomicosis pulmonar no necesita tratamiento. Los pacientes en los que se debe considerar la administración de antimicóticos son los que muestran inmunodeficiencia de tipo celular primaria y los que tienen síntomas y signos prolongados de enfermedad extensa. Criterios específicos incluyen síntomas que persistan dos meses o más, sudores nocturnos por más de tres semanas, pérdida de más de 10% del peso, valores de anticuerpos séricos en CF >1:16 y afectación pulmonar extensa que se advierte en la radiografía de tórax.
La coccidioidomicosis pulmonar difusa constituye una situación especial; la mayoría de las personas que la padece tiene hipoxemia profunda y está en muy grave estado, razón por la cual muchos médicos se inclinan por comenzar el tratamiento con anfotericina B y cambiar a un triazol oral una vez que mejora la persona.
Los nódulos que se desarrollan después de la coccidioidomicosis pulmonar primaria no necesitan tratamiento. Como ya se mencionó, no es fácil distinguir entre los nódulos y neoplasias malignas pulmonares por medio de estudios radiográficos. Para diferenciar una entidad de la otra se necesita a veces la vigilancia clínica minuciosa y el estudio de biopsia. Muchas cavitaciones pulmonares no necesitan tratamiento. Hay que pensar en la administración de antimicóticos en personas con tos persistente, dolor pleurítico y hemoptisis. En ocasiones las cavitaciones pulmonares por Coccidioides se infectan de forma secundaria y esta situación se manifiesta por un nivel hidroaéreo dentro de tales cavidades. Por lo regular, la flora bacteriana o especies de Aspergillus son las que colonizan, y hay que pensar en fármacos que son específicos contra tales microorganismos. Rara vez se necesita la cirugía, excepto en casos de hemoptisis o pioneumotórax persistente. En la coccidioidomicosis pulmonar crónica suele necesitarse la administración prolongada de antimicóticos (un año, como mínimo) con vigilancia de los síntomas, cambios radiográficos, cultivos de esputo y medición de valores serológicos.
Muchos casos de coccidioidomicosis diseminada necesitan antimicóticos por largo tiempo. La duración del tratamiento depende de la resolución de los síntomas y los signos de la lesión, junto con una disminución notable del título de anticuerpos séricos medidos por CF. Este tratamiento se continúa de manera sistemática durante varios años. Si se interrumpe, la enfermedad reaparece en 15 a 30% de los casos.
La meningitis coccidioidea plantea problemas especiales. Si bien muchos sujetos con esta forma del trastorno mejoran con los triazoles orales, 80% recae cuando se interrumpe el tratamiento. Por tal razón, se recomienda la administración de por vida. En caso de ineficacia de dichos fármacos, puede administrarse anfotericina B intratecal o intraventricular. La instilación exige contar con vasta experiencia y sólo un experto profesional debe encargarse de tal técnica. En los casos de meningitis complicada por hidrocefalia se necesita alguna derivación del LCR además del tratamiento antimicótico adecuado. Es prudente contar con el auxilio de un experto en los casos de meningitis coccidioidea.