Sin tratamiento, la PCP siempre es letal. Los pacientes con infección por VIH a menudo tienen una evolución indolente que se manifiesta como intolerancia leve al ejercicio o sensación de constricción torácica sin fiebre ni tos y radiografía torácica posteroanterior normal o casi normal, con progresión en días, semanas o incluso meses a un cuadro con fiebre, tos, infiltrados alveolares difusos e hipoxemia grave. Algunos pacientes con infección por VIH y la mayoría con inmunodepresión por otra causa tienen una enfermedad más aguda que evoluciona en unos cuantos días a la insuficiencia respiratoria. Algunos pacientes raros también desarrollan choque por distribución. Unos cuantos enfermos inusuales tienen manifestaciones extrapulmonares en la piel o tejido blando, retina, cerebro, hígado, riñones o bazo, que son inespecíficos y sólo pueden diagnosticarse por examen histológico.
Los factores que influyen en el riesgo de muerte incluyen edad del paciente y grado de inmunodepresión, además de la presencia de enfermedad pulmonar preexistente, una concentración baja de albúmina, necesidad de ventilación mecánica y desarrollo de neumotórax. Con los avances en la atención intensiva de apoyo, el pronóstico para los pacientes con PCP que requieren intubación y apoyo respiratorio ha mejorado y ahora depende en gran medida de la morbilidad concomitante y el pronóstico de la enfermedad subyacente. Como por lo general los pacientes no responden al tratamiento durante cuatro a ocho días, la atención de apoyo durante un mínimo de 10 días es una consideración razonable, si tal apoyo es compatible con los deseos del paciente y el pronóstico de las enfermedades concomitantes. Los pacientes con deterioro continuo después de tres o cuatro días, o que no han mejorado después de siete a 10 días deben evaluarse de nuevo para determinar si existen otras infecciones (que hayan pasado inadvertidas en la evaluación inicial o que se hayan desarrollado durante el tratamiento) o si algún proceso no infeccioso (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, toxicidad farmacológica o un proceso neoplásico) causan la disfunción pulmonar.
TRATAMIENTO: NEUMONÍA POR P. JIROVECII
El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), administrado por vía IV o VO por 14 a 21 días (cuadro 244-1). TMP-SMX interfiere con el metabolismo del folato del organismo y es al menos tan efectivo como los fármacos alternativos, y más tolerable. Sin embargo, TMP-SMX puede causar leucopenia, hepatitis, exantema y fiebre, además de reacciones anafilácticas y anafilactoides, y los pacientes con infección por VIH tienen una elevada incidencia inusual de hipersensibilidad a TMP-SMX. La vigilancia de la concentración sérica del fármaco es útil si existen problemas de la función renal o toxicidad. El mantenimiento de una concentración de sulfametoxazol de 100-150 μg/mL 2 h después de la dosis se relaciona con un resultado exitoso. La resistencia a TMP-SMX no puede medirse mediante la inhibición del crecimiento del organismo en el laboratorio porque Pneumocystis no puede cultivarse. Sin embargo, en Pneumocystis ya se identificaron las mutaciones en el gen en el que actúa el sulfametoxazol y que confieren resistencia in vitro a la sulfa. Se desconoce la relevancia clínica de estas mutaciones para la respuesta al tratamiento. Un régimen oral de sulfadiazina más pirimetamina, usado más a menudo para el tratamiento de la toxoplasmosis, también es muy efectivo. También puede usarse dapsona más pirimetamina o dapsona más trimetoprim.
La pentamidina intravenosa o la combinación de clindamicina más primaquina es una alternativa para pacientes en los que el tratamiento con TMP-SMX parece fallar. La pentamidina debe administrarse por vía IV durante al menos 60 min para evitar la hipotensión, que puede ser letal. Los efectos adversos pueden ser graves e irreversibles, e incluyen disfunción renal, alteración de la glucemia (hipoglucemia que pone en peligro la vida y que puede ocurrir días o semanas después de la infusión inicial, a veces va seguida de hiperglucemia), neutropenia y taquicardia helicoidal. La combinación de clindamicina y primaquina es efectiva, pero la primaquina sólo puede administrarse por vía oral, una desventaja para pacientes que no pueden ingerir o absorber los fármacos orales.
Una ventaja sustancial en el tratamiento para PCP fue la identificación de que los glucocorticoides mejoran la tasa de supervivencia entre los pacientes infectados con VIH y enfermedad moderada a grave (PO2 con aire ambiental <70 mmHg, o gradiente alveoloarterial de oxígeno ≥35 mmHg). Los glucocorticoides parecen reducir la inflamación pulmonar que ocurre después de iniciar el tratamiento específico, cuando los organismos empiezan a morir, lo que produce inflamación. El tratamiento con glucocorticoides debe ser el estándar de atención para pacientes con VIH y es probable que también sea efectivo en enfermos con inmunodeficiencia de otro origen. Este tratamiento debe iniciarse en la enfermedad moderada o grave cuando se inicia el régimen para la PCP, incluso si no se ha confirmado el diagnóstico. Si los pacientes con o sin VIH ya reciben dosis altas de glucocorticoides cuando desarrollan la PCP, existen ventajas teóricas en el aumento o descenso de la dosis de esteroide, pero no hay evidencia convincente sobre la cual basar alguna estrategia específica.
Ningún estudio concluyente ha definido el mejor algoritmo terapéutico para pacientes en los que falla el tratamiento con TMP-SMX. Si no se detectan otros procesos infecciosos o no infecciosos y la disfunción pulmonar parece deberse sólo a PCP, muchas autoridades cambiarían de TMP-SMX a pentamidina IV o clindamicina IV más primaquina oral. Algunos expertos agregarían un segundo fármaco o combinación farmacológica a TMP-SMX, en lugar de cambiar de régimen. Si los pacientes no los reciben ya, deben agregarse glucocorticoides; la dosis y régimen, que por lo general se eligen de manera empírica, dependen del esquema glucocorticoide (si lo había) que recibía el paciente cuando se inició el tratamiento para PCP.
Para enfermos con VIH que desarrollan PCP antes de iniciar el ART, éste debe comenzarse en las primeras dos semanas del tratamiento para PCP en la mayoría de los casos. Sin embargo, es posible que se desarrolle el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome), por lo que la decisión de iniciar el ART requiere mucha experiencia respecto al momento óptimo de la recuperación de la PCP, además de otros factores relevantes, para iniciar el ART en cualquier paciente.