Capítulo 264: Estudio del paciente con posible enfermedad cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular diseases) constituyen los trastornos graves de mayor prevalencia en los países industrializados y representan un problema de crecimiento rápido en los países en vías de desarrollo (cap. 266e). Si bien las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria ajustadas para la edad han disminuido en dos tercios en las últimas cuatro décadas en Estados Unidos reflejando la identificación y reducción de factores de riesgo, así como tratamientos e intervenciones mejorados para el manejo de la arteriopatía coronaria, arritmias e insuficiencia cardiaca. No obstante, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más común de muerte, responsables de 35% de todas las muertes, casi 1 millón cada año. Alrededor de 25% de estas muertes son repentinas. Además, tales enfermedades tienen una prevalencia muy alta, están diagnosticadas en 80 millones de adultos, casi 35% de la población adulta. La prevalencia creciente de trastornos como obesidad (cap. 416), diabetes mellitus tipo 2 (cap. 417) y síndrome metabólico (cap. 422), que son factores de riesgo importantes para la aterosclerosis, en la actualidad amenazan con revertir los avances que se han logrado en la reducción de la mortalidad por cardiopatía coronaria ajustada para la edad.

Por muchos años se consideró que las enfermedades cardiovasculares eran más frecuentes en varones que en mujeres. De hecho, los decesos por dichas causas son más elevados en mujeres (43%) que en varones (37%)(cap. 6e). Además, si bien el número absoluto de decesos secundarios a dichas enfermedades disminuyó en los últimos decenios en los varones, esta cifra ha aumentado en las mujeres. La inflamación, la obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico al parecer son más importantes en la patogenia de la aterosclerosis coronaria en mujeres que en varones. La arteriopatía coronaria (CAD,coronary artery disease) se acompaña más a menudo de disfunción de la microcirculación coronaria en las mujeres que en los varones. La electrocardiografía durante el ejercicio tiene una menor precisión diagnóstica para predecir la obstrucción de arterias coronarias en las mujeres.

Los trastornos cardiovasculares a menudo se presentan en forma aguda, como en el caso de una persona previamente asintomática con un infarto agudo del miocardio (cap. 295) o el paciente previamente asintomático que sufre miocardiopatía hipertrófica (cap. 287) o un intervalo QT largo (cap. 277) cuya primera manifestación clínica es síncope o incluso muerte súbita. Sin embargo, el médico puede reconocer al paciente con riesgo de estas complicaciones mucho antes que se presenten y a menudo tomará las medidas para evitar su presentación. Por ejemplo, el enfermo con infarto agudo del miocardio a menudo tiene factores de riesgo para aterosclerosis por muchos años. Si éstos se hubiesen reconocido, su eliminación o reducción podría haber retardado o incluso evitado el infarto. Asimismo, el individuo con miocardiopatía hipertrófica puede haber tenido un soplo cardiaco por años o un antecedente familiar de este trastorno. Tales datos podrían haber sido motivo para llevar a cabo un estudio ecocardiográfico para el reconocimiento del trastorno y para su tratamiento apropiado mucho antes de que se presentara una manifestación aguda importante.

Los pacientes con valvulopatía cardiaca o miocardiopatía dilatada idiopática, por otra parte, tienen una evolución prolongada caracterizada por disnea de aumento gradual y otras manifestaciones de insuficiencia cardiaca crónica que culminan en episodios de deterioro agudo sólo en las etapas avanzadas de la enfermedad. Es muy importante comprender la evolución natural de diversos trastornos cardiacos de manera que se puedan aplicar medidas diagnósticas y terapéuticas que sean apropiadas a cada etapa del padecimiento y brindar al paciente y a su familia un mejor pronóstico.

Los síntomas causados por las cardiopatías generalmente obedecen a isquemia del miocardio, alteraciones de la contracción o relajación del mismo, obstrucción del flujo sanguíneo o alteraciones del ritmo o de la frecuencia. La isquemia, que es causada por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del corazón, se manifiesta más a menudo como malestar torácico (cap. 19), en tanto que la reducción en la capacidad de bombeo del corazón suele desencadenar fatiga y aumento en la presión intravascular retrógrada del ventrículo insuficiente. Esto último produce una acumulación anormal de líquido que se manifiesta por edema periférico (cap. 50) o congestión pulmonar y disnea (cap. 47e). La obstrucción al flujo sanguíneo, como la que ocurre en la estenosis valvular, ocasiona síntomas similares a los que produce la insuficiencia miocárdica (cap. 279). Las arritmias cardiacas a menudo aparecen de manera súbita y los síntomas y signos resultantes: palpitaciones (cap. 52), disnea, hipotensión y síncope (cap. 27), por lo general se presentan de manera súbita y desaparecen con la rapidez con que se desarrollan.

Si bien la disnea, el malestar torácico, el edema y el síncope son manifestaciones fundamentales de las enfermedades cardiacas, también se presentan en otros trastornos. Así, se observa disnea en trastornos tan diversos como enfermedades pulmonares, obesidad acentuada y ansiedad (cap. 47e). El dolor torácico también puede deberse a diversas causas extracardiacas y cardiacas diferentes a la isquemia miocárdica (cap. 19). El edema, dato importante en la insuficiencia cardiaca no tratada o tratada en forma inadecuada, también se presenta en casos de nefropatía primaria y de cirrosis hepática (cap. 50). El síncope ocurre no sólo con las arritmias cardiacas importantes sino también en diversos trastornos neurológicos (cap. 27). A menudo es posible determinar si la cardiopatía es o no la causa de estos síntomas simplemente llevando a cabo una exploración clínica cuidadosa (cap. 267), complementada con estudios que no implican penetración corporal como electrocardiografía en reposo y durante el ejercicio (cap. 268), ecocardiografía, radiografías y otros estudios de imágenes del miocardio (cap. 270e).

Aunque la función miocárdica o coronaria sea adecuada en reposo, puede resultar insuficiente durante el esfuerzo. Por eso, el dolor torácico o disnea que aparece sólo durante la actividad es característica de las cardiopatías, mientras que por el contrario, la aparición de síntomas en reposo y su remisión con el esfuerzo, raramente ocurren en los enfermos con cardiopatía orgánica. Por tanto, es importante interrogar de manera cuidadosa al paciente respecto a la relación de los síntomas con el esfuerzo.

Muchos enfermos con CVD también pueden estar asintomáticos, tanto en reposo como durante el ejercicio, pero suelen manifestar algún signo patológico en la exploración física, como un soplo cardiaco, aumento de la presión arterial sistémica o una anomalía del electrocardiograma (ECG) o prueba de imagen. En individuos asintomáticos se debe valorar el riesgo total de arteriopatía coronaria con la valoración clínica y la determinación de las concentraciones de colesterol y sus fracciones, al igual que otros biomarcadores como la proteína C reactiva en algunos pacientes (cap. 291e). Como la primera manifestación clínica de la arteriopatía coronaria puede ser letal (muerte súbita cardiaca, infarto agudo del miocardio o apoplejía en personas previamente asintomáticas) es indispensable identificar a los pacientes con riesgo elevado de tales complicaciones y llevar a cabo otros estudios adicionales y medidas preventivas.

Como lo ha señalado la New York Heart Association, los elementos para efectuar un diagnóstico cardiaco completo comprenden:

1. La causa subyacente. La enfermedad, ¿tiene un origen congénito, hipertensivo, isquémico o inflamatorio?

2. Las anomalías anatómicas. ¿Cuáles son las cavidades cardiacas afectadas? ¿Se encuentran hipertróficas, dilatadas o ambas? ¿Cuáles son las válvulas afectadas? ¿Son insuficientes o presentan estenosis? ¿Existe afectación del pericardio? ¿Se ha producido un infarto del miocardio?

3. Las alteraciones fisiológicas. ¿Se observa alguna arritmia? ¿Existen signos de insuficiencia cardiaca congestiva o de isquemia miocárdica?

4. Discapacidad funcional. ¿Qué intensidad tiene la actividad física necesaria para que surjan los síntomas? La clasificación propuesta por la New York Heart Association es útil para describir la discapacidad funcional (cuadro 264-1).

Un ejemplo puede ilustrar la importancia de hacer un diagnóstico completo. En el caso de una persona que acude al médico por dolor precordial desencadenado por el ejercicio, tiene gran importancia clínica identificar que la causa es isquemia del miocardio. Sin embargo, esta simple identificación no basta para planificar la estrategia terapéutica ni el pronóstico. Es necesario identificar las anomalías anatómicas primarias que la originan (p. ej., aterosclerosis coronaria o estenosis aórtica) y valorar si contribuyen otros factores, como algún trastorno funcional que cause desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno por el miocardio (anemia acentuada, tirotoxicosis o taquicardia supraventricular). Por último, la intensidad de la discapacidad indica la extensión y el momento de los estudios diagnósticos e influye en la estrategia terapéutica que se escoja.

El establecimiento del diagnóstico cardiaco correcto y completo a menudo inicia con la anamnesis y la exploración física (cap. 267) que, sin duda, aún constituyen la base del diagnóstico de una amplia gama de trastornos. El examen clínico puede complementarse con cinco tipos de exámenes: 1) electrocardiograma (cap. 168), 2) estudios de imagen sin penetración corporal (radiografía de tórax, ecocardiograma, gammagrafías, CT, CT por emisión de positrones e MRI)(cap. 270e), 3) exámenes de sangre para valorar el riesgo (p. ej., mediciones de lípidos, proteína C reactiva [cap. 291e]) o pruebas de función cardiaca (p. ej., péptido encefálico natriurético [BNP][cap. 279]), 4) en ocasiones exámenes especializados con penetración corporal (p. ej., cateterismo cardiaco y arteriografía coronaria [cap. 272]) y 5) pruebas genéticas para identificar enfermedades cardiacas monógenas (p. ej., miocardiopatía hipertrófica [cap. 287], síndrome de Marfan [cap. 427] y anomalías en los conductos iónicos cardiacos que ocasionan prolongación del intervalo QT e incremento del riesgo de muerte súbita [cap. 276]). Estas pruebas se encuentran disponibles cada vez con mayor facilidad.

Cuando se documenta la historia clínica de un paciente con CVD conocida o presunta, se debe prestar especial atención a los antecedentes familiares. La presentación familiar es frecuente en muchas enfermedadescardiacas. Se ha descrito la transmisión mendeliana de algunos defectos monogénicos, como sucede en la miocardiopatía hipertrófica (cap. 287), el síndrome de Marfan (cap. 427) y la muerte súbita relacionada con el síndrome de QT largo (cap. 277). La arteriopatía coronaria prematura, hipertensión esencial, diabetes mellitus tipo 2 e hiperlipidemias (los factores de riesgo más importantes para la aparición de arteriopatía coronaria) suelen ser trastornos poligénicos. Si bien la transmisión familiar resulta menos evidente en los trastornos monogénicos, también resulta útil valorar el riesgo y el pronóstico en los trastornos poligénicos. Las CVD familiares no sólo obedecen a una base genética, sino también a hábitos dietéticos o de comportamiento de la familia, como el consumo excesivo de sal o de calorías, o el tabaquismo.

Para valorar la gravedad del trastorno funcional en un enfermo con cardiopatía se debe conocer con la mayor precisión posible su actividad y grado de esfuerzo antes que aparezcan los síntomas. Por eso, no basta con establecer que el paciente se queja de disnea. Si la disnea aparece después de subir dos tramos largos de escaleras, la alteración funcional es bastante menor que cuando estos mismos síntomas sobrevienen tras dar unos cuantos pasos sobre el suelo plano. Por otro lado, se valora el grado de actividad física habitual en el trabajo o durante el tiempo libre. La aparición de disnea al subir dos pisos en un corredor de maratón posee mucho mayor importancia que la disnea al subir un piso que presenta una persona sedentaria. Es necesario incluir en la anamnesis el tratamiento que sigue el enfermo. Por ejemplo, la persistencia o aparición de edema, disnea y otras manifestaciones de insuficiencia cardiaca en un paciente cuya dieta está rígidamente restringida en contenido de sodio y que toma dosis óptimas de diuréticos y otros medicamentos para la insuficiencia cardiaca (cap. 279) son mucho más graves que las manifestaciones similares cuando no se han aplicado estas medidas. Asimismo, la presentación de angina de pecho pese al tratamiento con dosis óptimas de múltiples agentes antianginosos (cap. 293) es más importante que en un paciente que no está recibiendo tratamiento. Para tratar de establecer el avance de los síntomas y de esta manera la gravedad de la enfermedad subyacente, es útil verificar qué tareas específicas, si existiera alguna, podía realizar el paciente seis meses o un año antes y que en el presente no puede llevar a cabo.

(Véase también el cap. 268) Aunque se recomienda practicar un ECG a todos los pacientes con cardiopatía posible o confirmada, esta prueba rara vez permite establecer un diagnóstico específico, salvo la identificación de arritmias, anomalía de la conducción, hipertrofia ventricular e infarto agudo del miocardio. La posibilidad de obtener un trazado electrocardiográfico normal es muy amplia y el trazo se modifica de forma significativa por factores no cardiacos, como la edad, la constitución corporal y las concentraciones séricas de electrolitos. En general, los cambios en el trazo electrocardiográfico se deben interpretar en el contexto de otros hallazgos de anomalías cardiovasculares.

(Fig. 264-1) A menudo se puede dilucidar la causa de un soplo cardiaco mediante una valoración sistemática de sus principales características: momento de aparición durante el ciclo cardiaco, duración, intensidad, calidad, frecuencia, configuración, ubicación e irradiación, tomando en cuenta los antecedentes, la exploración física general y otras características del examen cardiaco, según se describe en el capítulo 267.

Casi todos los soplos cardiacos son mesosistólicos y suaves (grados I a II/VI). Cuando estos soplos se presentan en un niño o adulto joven asintomático sin otros datos de cardiopatía en el examen clínico, por lo general son benignos y casi nunca se requiere la ecocardiografía. Por otra parte, la ecocardiografía bidimensional Doppler (cap. 270e) está indicada en pacientes con soplos sistólicos intensos (grados ≥III/VI), sobre todo en los holosistólicos o telesistólicos, y en la mayoría de los enfermos con soplos diastólicos o continuos.

La subespecialización creciente de la medicina interna y el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas avanzadas en cardiología pueden traer consigo diversas consecuencias adversas o desfavorables. Algunos ejemplos son:

1. La imposibilidad del médico no cardiólogo de reconocer manifestaciones cardiacas importantes de enfermedades multiorgánicas, por ejemplo, la presentación de estenosis mitral, agujero oval permeable o arritmia auricular transitoria, o los tres problemas a la vez, en un paciente con apoplejía, o la presentación de hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar en un enfermo con esclerodermia o síndrome de Raynaud. Se debe realizar un examen cardiovascular para identificar y valorar la gravedad del compromiso cardiovascular que acompaña a muchos trastornos no cardiacos.

2. La imposibilidad del cardiólogo de reconocer trastornos multiorgánicos subyacentes en pacientes con CVD. Por ejemplo, en un paciente de edad avanzada con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca inexplicable deben realizarse estudios para detectar hipertiroidismo. Asimismo, en un paciente con bloqueo auriculoventricular fluctuante sin causa identificable se considera la enfermedad de Lyme (borreliosis). Una anomalía cardiovascular proporciona el dato clave decisivo para el reconocimiento de algunos trastornos generales. Por ejemplo, un derrame pericárdico inexplicable puede ser un dato inicial clave para el diagnóstico de tuberculosis o neoplasia.

3. El depender en exceso de los estudios de laboratorio, sobre todo de técnicas con penetración corporal para el examen del aparato cardiovascular. El cateterismo cardiaco y la arteriografía coronaria (cap. 272) brindan información diagnóstica precisa que es decisiva para la valoración clínica y que es crucial para formular un plan terapéutico en pacientes con arteriopatía coronaria documentada o sospechada. Si bien se ha prestado mucha atención a estos exámenes, es importante reconocer que sirven para complementar, no para suplantar, una exploración clínica exhaustiva mediante técnicas clínicas sin penetración corporal. En pacientes con dolor torácico con sospecha de cardiopatía isquémica no se debe realizar una arteriografía coronaria en vez de un interrogatorio clínico cuidadoso. Si bien la arteriografía coronaria permite establecer si hay obstrucción de las arterias coronarias y la gravedad de la misma, los resultados del procedimiento en sí, a menudo no proporcionan una respuesta definida de si una manifestación de dolor torácico de un paciente se debe a arteriosclerosis coronaria y si está o no indicada una revascularización.

Pese a la enorme utilidad de las pruebas con penetración corporal en determinadas circunstancias, no hay que olvidar que también entrañan riesgo para el enfermo, producen molestias, se acompañan de un considerable gasto económico y provocan una sobrecarga a las instalaciones médicas. Por consiguiente, deben realizarse sólo cuando los resultados puedan modificar el tratamiento del paciente.

La prevención de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo la arteriopatía coronaria, es una de las tareas más importantes de quienes brindan atención primaria y también de los cardiólogos. La prevención comienza con la valoración del riesgo seguida de la intervención para modificar el estilo de vida, como lograr un peso óptimo, actividad física y suspender el tabaquismo y el tratamiento intensivo de todos los factores de riesgo anormales, como son hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus (cap. 417).

Una vez establecido el diagnóstico completo, por lo general se dispone de diversos tratamientos. A continuación se enumeran algunos ejemplos para mostrar las modalidades terapéuticas de estos trastornos:

1. Cuando no se encuentra cardiopatía se comunicará al paciente de forma clara y definitiva y no se le citará para revisión en el futuro. Si no existe enfermedad, una atención continuada puede causar ansiedad y preocupación del enfermo sobre la posibilidad de una cardiopatía.

2. Si no se detecta enfermedad cardiovascular, pero el enfermo tiene uno o varios factores de riesgo que favorecen la cardiopatía isquémica (cap. 293), conviene diseñar un plan para reducirlos y valorar en forma periódica al enfermo a fin de comprobar si cumple el tratamiento y si se han reducido los factores de riesgo.

3. En pacientes con valvulopatía que se encuentran asintomáticos o tienen síntomas leves, es necesaria una revisión periódica cada seis o 12 meses, mediante exploración clínica sin penetración corporal. De esta manera se pueden reconocer los primeros signos de deterioro de la función ventricular y efectuar, en los casos indicados, una intervención quirúrgica antes de que aparezcan los síntomas incapacitantes, una lesión irreversible del miocardio o se eleve el riesgo de la intervención quirúrgica (cap. 283).

4. En pacientes con arteriopatía coronaria (cap. 293) se considerarán las directrices de ejercicio clínico al tomar la decisión sobre el tipo de tratamiento (farmacológico, intervención coronaria percutánea o revascularización quirúrgica). La revascularización mecánica tal vez se emplea con demasiada frecuencia en Estados Unidos y quizá con muy poca frecuencia en Europa oriental y en los países en vías de desarrollo. La simple presencia de angina de pecho o la demostración de una estenosis crítica de la arteria coronaria, o ambas a la vez, no debe ser motivo automático para tomar la decisión de tratar al paciente mediante revascularización. Más bien, estos procedimientos deben limitarse a enfermos con arteriopatía coronaria cuya angina de pecho no ha respondido en forma adecuada al tratamiento farmacológico o en quienes se ha demostrado que la revascularización mejora la evolución natural (p. ej., síndrome coronario agudo o arteriopatía coronaria de múltiples vasos con disfunción del ventrículo izquierdo).