Capítulo 266e: Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares

A nivel mundial, las enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular diseases) constituyen la causa más frecuente de muerte. Antes de 1900, lo eran las enfermedades infecciosas y la desnutrición y, en esa época, las CVD originaban <10% de todos los fallecimientos. En 2010 las CVD ocasionaron, en promedio, 16 millones de muertes en todo el mundo (30%), que incluyeron casi 40% de fallecimientos en países de ingresos altos (HIC, high-income countries) y casi 28% en naciones con ingresos bajos o pequeños.

El incremento global en la frecuencia de CVD ha sido resultado de la transformación no antes vista de las causas de morbilidad y mortalidad durante el siglo XX. Se conoció a esa etapa como de transición epidemiológica y fue consecuencia de la operación de factores, como industrialización, urbanización y modificaciones acompañantes en el modo de vida, que se observan prácticamente en razas, grupos étnicos y cultura de lo más diverso de todo el mundo. Dicha transición se dividió en cuatro épocas o “edades” básicas: peste y hambre; recesión de pandemias; enfermedades degenerativas y causadas por el ser humano, y trastornos degenerativos tardíos. En algunos países, comenzó ya la quinta etapa, que se caracteriza por una epidemia de inactividad y obesidad (cuadro 266e-1).

La época de pestes y hambre se caracterizó por desnutrición, enfermedades infecciosas y gran mortalidad de lactantes y niños, la cual se compensaba con fecundidad alta. Tuberculosis, disentería, cólera y gripe (influenza) solían ser letales, de modo que la esperanza media de vida se acercaba a los 30 años. Las CVD que originaban <10% de los fallecimientos asumían la forma de cardiopatías reumáticas y miocardiopatías por infecciones y desnutrición. En este planeta, casi 10% de la población actual sigue en esa era.

La mejoría en el ingreso por persona y la esperanza de vida durante la etapa de recesión de pandemias, que fue consecuencia de la aparición de los sistemas de salud pública, abastos más limpios de agua y mejoría en la nutrición, se combinaron para que disminuyera el número de muertes de origen infeccioso y por desnutrición. También hubo decremento en la mortalidad de lactantes y niños, pero los decesos por CVD aumentaron hasta llegar a 10 a 35% de todos los fallecimientos. Las formas predominantes de CVD fueron valvulopatía reumática, hipertensión, cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) y apoplejía. Prácticamente 40% de la población mundial sigue anclada todavía en esta etapa.

La época de las enfermedades degenerativas y las causadas por el ser humano se caracteriza por la muerte debida a enfermedades no transmisibles (de modo predominante, CVD) que sobrepasó a los fallecimientos por desnutrición y enfermedades infecciosas. Se observó un incremento de la ingestión calórica, en particular grasa animal. Las CHD y la apoplejía prevalecieron y fue posible atribuir a las CVD 35 a 65% de todas las muertes. De forma típica, la mortalidad por CHD rebasó la de la apoplejía en 2:1 a 3:1. En ese periodo, la esperanza promedio de vida fue >50 años. En promedio, 35% de la población mundial todavía se encuentra en esta categoría.

En la época de las enfermedades degenerativas tardías, las CVD y el cáncer siguen siendo las causas principales de morbilidad y mortalidad, y las primeras corresponden al origen de 40% de todos los fallecimientos. Sin embargo, ha disminuido la mortalidad por CVD ajustada a edades, y en ello han intervenido estrategias preventivas (p. ej., programas de erradicación del tabaquismo y control eficaz de la presión arterial); tratamiento nosocomial “intensivo” y progresos técnicos, como contar con cirugías de derivación. Las formas primarias de CVD han sido CHD, apoplejías e insuficiencia cardiaca congestiva. En promedio, 15% de la población mundial está en la época de las enfermedades degenerativas tardías o en fase de salida de tal etapa, que conduce ahora a la quinta edad de la transición epidemiológica.

En países industrializados, prosigue la disminución de la actividad física de la población en tanto que aumenta la ingestión calórica total. La epidemia resultante de obesidad y sobrepeso puede denotar el comienzo de la época de la inactividad y la obesidad. Van a la alza diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y lipidopatías, situación que se manifiesta en especial en niños. De continuar las tendencias en tal factor de riesgo en los años venideros, quizás aumenten las mortalidades por CVD ajustadas a edades.

Los modelos regionales propios han modificado aspectos de la transición en diversas zonas del mundo. En los últimos 60 años, los HIC mostraron disminución en la mortalidad por CVD incluso de 50 a 60%, en tanto que en ese mismo rubro, en los últimos 20 años aumentaron 15% en las clases de ingresos bajos y medios. Sin embargo, la gran cantidad de datos publicados en Estados Unidos constituyen un punto útil de referencia para comparaciones. La época de la peste y el hambre se produjo antes de 1900, cuando había en gran medida una economía y una población agrarias. Las enfermedades infecciosas causaban más muertes que cualquier otro padecimiento. En el decenio de 1930, dicho país pasó por la edad de recesión de pandemias. El establecimiento de infraestructuras de salud pública disminuyó de modo notable las muertes por enfermedades infecciosas. Los cambios del cambio de vida gracias a la urbanización rápida incrementaron de manera simultánea la mortalidad por CVD que alcanzó ~390 muertes por 100 000 habitantes. Entre 1930 y 1965, en dicha nación comenzó la época de enfermedades degenerativas y causadas por el ser humano. La mortalidad por enfermedades infecciosas disminuyó a <50 muertes por 100 000 habitantes al año, en tanto la mortalidad por CVD llegó a niveles máximos con la urbanización creciente y los cambios de modo de vida, como alimentación, actividad física y consumo de tabaco. Entre 1965 y 2000, se produjo la época de las enfermedades degenerativas tardías. Nuevas estrategias terapéuticas, medidas profilácticas y el contacto con campañas de salud pública que propiciaban modificaciones en el modo de vida generaron decrementos sustanciales en la mortalidad ajustada por edades, y una edad cada vez mayor de aparición por primera vez de CVD.

Hoy día, al parecer Estados Unidos comienza la quinta fase. La disminución del índice de muerte por CVD ajustado a edades, hasta llegar a 3% al año en los decenios de 1970 y 1980, comenzó a reducirse más en el decenio de 1990 a 2%. A pesar de ello, la mortalidad por CVD ha disminuido 3 a 5% al año en los primeros 10 años del nuevo milenio. Al parecer en ello intervienen tendencias antagónicas. Por una parte, el incremento de la prevalencia de diabetes y obesidad, la lentificación en el ritmo de disminución del tabaquismo y la “nivelación” en la rapidez y la frecuencia de detección y tratamiento de la hipertensión están en el lado negativo. Por otra parte, las concentraciones de colesterol siguen reduciéndose ante el consumo cada vez mayor de estatínicos.

Muchos HIC, que en conjunto comprenden 15% de la población mundial, han atravesado las cuatro épocas de la transición epidemiológica casi de la misma forma en que lo hizo Estados Unidos. En dichas naciones, la modalidad predominante de CVD es la CHD, con frecuencias que tienden a ser dos a cinco veces mayores que las de la apoplejía. Sin embargo, hay variaciones. En tanto en Estados Unidos, Australia y la zona noroccidental central de Europa, los HIC mostraron notables incrementos y después reducciones de CVD, las naciones meridionales y del centro de Europa presentaron aumento y disminución más graduales en ese sentido. Como punto más específico, en países del centro de Europa (como Austria, Bélgica y Alemania), el decremento fue más lento, en comparación con sus equivalentes septentrionales (como Finlandia, Suiza, Dinamarca y Noruega). Naciones como Portugal, España y Japón nunca alcanzaron la mortalidad tan alta observada en Estados Unidos y otros países, y las muertes por CHD correspondieron a 200 por 100 000 o menos. Los países de Europa Occidental también tienen una clara diferencia entre Norte y Sur en cuanto a las cifras absolutas de CVD, y las más altas se han detectado en naciones septentrionales (como Finlandia, Irlanda y Escocia) y las más bajas en países mediterráneos (como Francia, España e Italia). Entre los HIC, Japón ocupa un sitio particular por las características alimentarias peculiares de su población. A pesar del aumento importante de las apoplejías, las CHD no se incrementaron tanto como en Japón. A pesar de ello, las costumbres alimentarias de los japoneses están en fases de cambio notable, lo cual se refleja en los aumentos de las concentraciones de colesterol.

Las pautas en los países de ingresos bajos y medios (LMIC, low-and middle income countries) (con un ingreso nacional bruto por persona <12 615 dólares anuales) dependen en parte de diferencias culturales, tendencias seculares y respuestas en el ámbito nacional en cuanto a infraestructura de salud pública y para tratamiento. Las enfermedades transmisibles siguen siendo una causa importante de muerte, pero las CVD han surgido como un problema de salud notable en los LMIC. Los países de los dos tipos de ingreso contienen 85% de la población mundial y están en fase de cambiar el ritmo de las modificaciones en la carga global de CVD (fig. 266e-1). En casi todas las naciones de esa categoría, la diferencia urbana-rural ha surgido en trastornos como CHD, apoplejía e hipertensión, con las frecuencias más altas en centros urbanos.

Sin embargo, a pesar de que las CVD están en fase de aumento rápido, hay enormes diferencias de una región a otra y de un país a otro e incluso dentro de los propios países (fig. 266e-2). Al parecer las regiones de Asia Oriental y del Pacífico están en la segunda y la tercera fases de transición epidemiológica. Las CVD constituyen la causa principal de muerte en China pero, a semejanza de Japón, la apoplejía origina más muertes que la CHD, en una proporción ~3:1. En Vietnam y Camboya, apenas están saliendo de la transición de la peste y el hambre. Las regiones del Oriente Medio y el norte de África también han iniciado la tercera fase de la transición epidemiológica y el aumento de la esperanza de vida; asimismo, las muertes por CVD se hallan exactamente por debajo de las observadas en los HIC. En general, los países de América Latina parecen estar en la tercera fase de la transición aunque se observa una enorme heterogeneidad regional en que algunas áreas están en la segunda fase y otras en la cuarta. Sin embargo, en las regiones de Europa Oriental y Asia Central, se observa el punto máximo de la tercera fase y la mortalidad más alta por CVD (~66%) en el mundo. Como dato importante, en esa región las muertes por CHD no se limitan a los ancianos y ejercen un efecto notable en poblaciones en edad laboral. El sur de Asia y de manera más específica India, que comprende la máxima proporción de población de tal región, está en fase de aumento alarmante de cardiopatías. La transición al parecer sigue el estilo del mundo occidental en que la forma predominante de CVD es la CHD. Sin embargo, las cardiopatías reumáticas continúan siendo la causa principal de morbilidad y mortalidad. Al igual que en el sur de Asia, las cardiopatías reumáticas son también una fuente importante de morbilidad y mortalidad por CVD en países subsaharianos, que en gran medida persisten en la primera fase de la transición epidemiológica.

Innumerables factores contribuyen a dicha heterogeneidad entre los LMIC. En primer lugar, dichas regiones están en las etapas de transición epidemiológica; en segundo lugar, hay enormes diferencias en el modo de vida y factores conductuales de riesgo y, en tercer lugar, las diferencias raciales y étnicas pueden alterar la susceptibilidad a diversas formas de CVD. Además, en lo que toca a muchos países de esas regiones, no están completos los datos exactos a escala nacional en cuanto a mortalidad por causas específicas.

Las CVD ocasionan casi 30% de las muertes en el mundo, cifra que según se prevé, aumentará. En 2010, las CHD constituían la causa de 13.3% de todas las muertes a escala mundial y de la máxima fracción de los años de vida perdidos (YLL, years of life lost) globales y los años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALY, disability-adjusted life-years). El padecimiento que ocupa el segundo lugar de frecuencia como causa de muerte fue la apoplejía (11.1% de todos los fallecimientos), que se situó en el tercer sitio como principal elemento que contribuyó a los YLL y DALY globales (cuadro 266e-2). Juntas, CHD y apoplejías, ocasionaron cerca de 25% de todos los fallecimientos a escala mundial. La “carga” de apoplejías constituye una preocupación cada vez más grande en los LMIC. El efecto de estas últimas en los DALY y la mortalidad es tres veces mayor o más en los LMIC en comparación con los HIC. Hacia 2030, se calcula que los fallecimientos por apoplejías aumentarán >30%, y la mayor parte de ellos se observará en LMIC.

Los LMIC, que comprenden cerca de 85% de la población mundial, en gran parte mostrarán incremento de las cifras y tendencias globales de CVD. En 2010, en esos países se produjeron 10 millones de fallecimientos por CVD, en comparación con 5.6 millones en HIC. En general, hay datos de retrasos notables en la edad de aparición o de mejorías de la letalidad o en ambos aspectos; entre 1990 y 2010, las muertes por CVD aumentó 31%, pero en ese mismo periodo disminuyó 21.2% el índice de muerte ajustado a edades.

El crecimiento poblacional de HIC seguirá en aumento, por la migración de personas desde LMIC, pero las poblaciones de los HIC disminuirán en proporción con la población mundial. Continuará el decremento pequeño de muertes por CVD que comenzó en los HIC en los últimos 30 años del siglo XX, pero al parecer el ritmo de disminución es cada vez más lento. A pesar de ello, se calcula que los países en cuestión presentarán un aumento en la prevalencia de CVD y también en la mortalidad absoluta conforme envejezca la población.

Segmentos importantes de la población que vive en LMIC se han incorporado ya a la tercera fase de transición epidemiológica e incluso algunos a la cuarta. Los cambios demográficos intervienen de modo importante en las predicciones futuras de CVD en todo el mundo. Por ejemplo, el crecimiento poblacional en Europa Oriental y Asia Central fue de 0.7% en 2012, en tanto que correspondió a 1.3% en el sur de Asia.

Los índices de CVD también ejercen una influencia en el campo de la economía. Incluso si no aumentaran los factores de riesgo de tales enfermedades, muchos países, en particular India y Sudáfrica, tendrán muchos habitantes de 35 a 64 años que fallecerán por CVD en los próximos 30 años, así como cada vez mayores complicaciones en sujetos en la etapa media de la vida vinculadas con cardiopatías y apoplejía. En China, se ha estimado que en el año 2030, 9 millones de personas fallecerán por CVD (mucho más que los 2.4 millones en 2002), y 50% de esa cifra se constituirá de personas entre 35 y 64 años de vida.

La variación general en las frecuencias de CVD depende de cambios cronológicos y regionales en los comportamientos y los factores de riesgo. Los análisis ecológicos de los principales factores de riesgo de CVD y muerte muestran gran correlación entre las mortalidades calculadas y las observadas respecto de los tres principales factores que son tabaquismo, colesterolemia e hipertensión, y sugieren que muchas de las variaciones regionales provienen de las diferencias en los factores de riesgo corrientes.

Factores de riesgo conductuales

TABAQUISMO

A escala mundial >1 300 millones de personas consumen tabaco, cifra que, según cálculos, aumentará a 1 600 millones en el año 2030. El consumo de tabaco origina, en promedio, 5 millones de fallecimientos cada año (9% de todas las muertes) y, de ellas, ~1.6 millones se generan a causa de CVD. De continuar los datos actuales del tabaquismo, la carga mundial de enfermedad atribuible a éste generará 10 millones de fallecimientos en 2030. Desde siempre, el consumo de tabaco ha sido muy alto en los HIC, pero esto ha cambiado su curso de manera notable hacia los LMIC en decenios recientes. Hoy día, gran parte del consumo máximo de dicho estimulante ocurre en Asia Oriental y la región del Pacífico. En las primeras fases de la transición epidemiológica, un signo peculiar de los LMIC es la facilidad con que la población obtiene tabaco, porque puede conseguir con relativa facilidad productos baratos del mismo. En el sur de Asia, el control del consumo se torna más difícil por la gran cantidad de otras formas de tabaco producidas en la localidad además de cigarrillos manufacturados. El tabaquismo pasivo es otra fuente perfectamente definida de CHD y, en 2011, causó 600 000 muertes entre personas no fumadoras. Aunque las prohibiciones para fumar han generado beneficios inmediatos y a largo plazo, su práctica varía enormemente de un país a otro.

DIETA

La ingestión calórica total por individuo aumenta conforme los países se desarrollan. En lo que respecta a CVD, un elemento fundamental de cambio alimentario es el incremento del consumo de grasas animales saturadas y grasas vegetales hidrogenadas que contienen ácidos grasos trans aterógenos, junto con la disminución a la ingestión de alimentos de origen vegetal y un aumento en la cantidad de carbohidratos sencillos. La grasa contribuye con <20% de las calorías de zonas rurales de China e India; <30% de Japón y mucho mayor de esas cifras en Estados Unidos. Las contribuciones calóricas de las grasas al parecer están en fase de disminución en los HIC. En Estados Unidos, de 1971 a 2010, el porcentaje de calorías derivadas de grasas saturadas se redujo de 13 a 11 por ciento.

INACTIVIDAD FÍSICA

La mayor mecanización que acompaña a la transición económica ha favorecido el cambio de las labores agrícolas exigentes físicamente, a otro esquema laboral en gran medida sedentario, el de industrias y oficinas. En Estados Unidos, ~25% de la población no participa en ninguna actividad física en sus horas de descanso, y sólo 51.6% de los adultos señala tener ese tipo de actividad tres veces o más a la semana. De forma similar, hay gran inactividad física en otras regiones del mundo y esto va en aumento en naciones con urbanización rápida como parte de su transición económica. Por ejemplo, en las zonas urbanas de China ha disminuido de modo notable la proporción de adultos que participan en alguna actividad moderada o alta, en tanto ha aumentado la de quienes practican una actividad de bajo nivel.

El análisis de las tendencias de los factores de riesgo metabólico aporta conocimientos de los cambios en la carga global de CVD. En este apartado se describen cuatro factores de riesgo metabólico: concentraciones de lípidos, hipertensión, obesidad y diabetes mellitus, mediante datos del Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study (GBD, 2010). El proyecto GBD identificó y reunió datos de mortalidad y morbilidad de 187 países de 1980 a 2010.

Concentraciones de lípidos

En el ámbito mundial, se ha calculado que la hipercolesterolemia interviene en 56% de las cardiopatías isquémicas y en 18% de las apoplejías, lo cual equivale cada año a 4.4 millones de fallecimientos. A pesar de que los valores medios poblacionales de colesterolemia aumentan conforme los países se desplazan por las etapas de transición epidemiológica, entre 1980 y 2008, las concentraciones medias del colesterol sérico total han disminuido de forma general 0.08 mmol/L por decenio en varones y 0.07 mmol/L por decenio en mujeres. En 2008, el colesterol total medio normalizado con arreglo a edades fue de 4.64 mmol/L (179.4 mg/100 mL) en varones, y de 4.76 mmol/L (184.2 mg/100 mL) en mujeres. Las disminuciones de gran magnitud se produjeron en Australasia, Estados Unidos y Europa Occidental (0.19 a 0.21 mmol/L). Los países de la región oriental de Asia y del Pacífico presentaron incrementos >0.08 mmol/L en varones y mujeres. Los cambios sociales e individuales que acompañan a la urbanización de manera indudable intervienen en esta situación, porque la colesterolemia tendió a ser mayor en residentes urbanos que en quienes viven en zonas rurales; dicho cambio fue impulsado en gran medida por el consumo de grasas de los alimentos (de modo predominante productos animales y aceites vegetales “elaborados”) y disminución de la actividad física. En los HIC, en general, las concentraciones medias de colesterolemia están en fase de disminución, en tanto se advierte una gran variación en los LMIC.

Hipertensión

El incremento de la presión arterial es un indicador temprano de la transición epidemiológica. A escala mundial, ~62% de las apoplejías y 49% de las CHD pueden atribuirse a la presión arterial subóptima (>115 mmHg para la sistólica) que, según se piensa, causan más de 7 millones de muertes cada año. Es notable que casi 50% de dicha “carga” se produce en personas con presión sistólica <140 mmHg, incluso cuando tal nivel se utiliza como límite arbitrario para definir la hipertensión en muchas directrices nacionales. Entre 1980 y 2008, la prevalencia de hipertensión no controlada, normalizada con arreglo a la edad, disminuyó incluso conforme aumentó el número de individuos con hipertensión no controlada; dicha tendencia fue consecuencia en gran parte del crecimiento y el envejecimiento de las poblaciones. También se observa aumento de la media de presión arterial en la población conforme esta última se industrializa y cambia del medio rural al urbano. Por ejemplo, la prevalencia de hipertensión en la zona rural de India es de 25%, pero varía de 10 a 15% en comunidades rurales. Otro aspecto importante de preocupación en los LMIC es la gran cantidad de casos de hipertensión no detectada y, como consecuencia, no tratada, y ello quizás explique, por lo menos en parte, las frecuencias mayores de apoplejías en tales países en relación con las cifras de CHD durante las fases tempranas de la transición. Los índices aumentados de hipertensión en toda Asia, y en particular la no diagnosticada, quizá contribuyan a la alta prevalencia de apoplejía hemorrágica en dicha región. En general, no obstante, la presión sistólica media ha disminuido en varones y mujeres (0.8 mmHg por decenio en varones; 1.0 mmHg por decenio en mujeres).

Obesidad

Hay una relación neta con un mayor riesgo de CHD, pero gran parte del riesgo que impone la obesidad quizá sea mediada por otros factores de CVD, como hipertensión, diabetes mellitus y desequilibrios del conjunto de lípidos. Con arreglo a los últimos datos de GBD, se calcula que 1 460 millones de adultos tuvieron sobrepeso (índice de masa corporal ≥25 kg/m² en 2008) y ~508 millones que fueron obesos (BMI ≥30 kg/m²). La frecuencia de obesidad va en aumento en todo el mundo, en particular en países en fase de desarrollo en que las trayectorias son más inmediatas e intensas que las observadas en naciones desarrolladas. En muchos de los LMIC, al parecer la obesidad coexiste con subnutrición y malnutrición. Los adolescentes están expuestos de modo particular al riesgo. Hoy día se calcula que uno de cada 10 niños tiene sobrepeso, cifra que va en aumento a escala mundial. Las mujeres se afectan más que los varones, con una frecuencia de sobrepeso que rebasa a la de aquéllas con deficiencia de peso con base en datos de 36 LMIC.

Diabetes mellitus

Como consecuencia del incremento del índice de masa corporal o además de él y de los menores niveles de actividad física, está aumentando la diabetes en todo el mundo (de modo predominante la de tipo 2). Según los datos más recientes del proyecto GBD, entre 1980 y 2008, se produjo un incremento global en las concentraciones medias de glucosa plasmática en ayuno. Se calcula que 346 millones de personas a nivel mundial tienen diabetes. La International Diabetes Foundation anticipa que la cifra en cuestión llegará a 522 millones en 2030, un índice anual de crecimiento mayor que el de la población de adultos a escala mundial. Prácticamente 50% de los individuos con diabetes no están diagnosticados y 80% viven en LMIC. La máxima prevalencia regional de diabetes se produjo en países centrales del Oriente y norte de África y se calculó que en ellos 12.5% de la población tenía la enfermedad. El incremento futuro en la frecuencia de la enfermedad también se producirá en gran medida en esa región junto con otros LMIC en el sur de Asia y naciones subsaharianas. Al parecer intervienen claras susceptibilidades genéticas para la diabetes mellitus en diversos grupos raciales y étnicos. Por ejemplo, los estudios de migración sugieren que las personas del sur de Asia y de India tienden a mostrar un riesgo mayor que aquellas con antepasados europeos.

Los índices de CVD están en fase de disminución en los HIC, pero aumentan prácticamente en todas las regiones del mundo. Las consecuencias de esta epidemia evitable serán sustanciales en muchos niveles, que incluyen los de mortalidad y morbilidad individuales, sufrimiento para la familia y costos económicos astronómicos.

Cabe utilizar tres estrategias complementarias para aplacar el efecto. En primer lugar es posible disminuir la carga global de factores de riesgo de CVD por medio de medidas poblacionales de salud pública, como las campañas a escala nacional contra tabaquismo, dietas nocivas e inactividad física. En segundo lugar, es importante identificar los grupos de mayor riesgo en la población, que pueden beneficiarse con las intervenciones de prevención más específicas y con bajo costo, como la identificación y el tratamiento de hipertensión e hipercolesterolemia. Es necesario explorar intervenciones baratas y sencillas como la llamada “polipíldora”, régimen a base de ácido acetilsalicílico, un estatínico y un antihipertensivo. En tercer lugar, hay que asignar recursos a intervenciones preventivas primarias y secundarias. En el caso de países con recursos escasos, un primer paso decisivo para generar un plan integral es la mejor valoración de mortalidad y morbilidad con especificidad de causas, así como la prevalencia de los principales factores de riesgo evitables.

Mientras tanto, los HIC tendrán que soportar la carga de la investigación y la creación de medios orientados a la prevención y el tratamiento, con conciencia de las limitaciones económicas de muchos países. El concepto de transición epidemiológica permite tener idea de la forma de modificar la evolución de la epidemia de CVD. La transferencia de estrategias preventivas eficaces y tratamientos de costo bajo pueden modificar el ciclo natural de la epidemia y con ello aminorar la carga global excesiva respecto de las CVD evitables.