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La sístole ventricular se define gracias al intervalo que media entre el primer ruido (S1) y segundo ruido (S2) cardiacos (fig. 267-4). El primer ruido (S1) engloba el choque del cierre de las válvulas mitral y tricúspide. En sujetos jóvenes y en quienes tienen bloqueo de la rama derecha del haz de His se advierte desdoblamiento normal, pues en ellos el cierre de la válvula tricúspide puede sufrir un retraso relativo. La intensidad de S1 depende de la distancia que debe recorrer la valva anterior de la válvula mitral para volver al plano anular, de la movilidad de la valva, la contractilidad del ventrículo izquierdo y del intervalo PR. Por lo común, S1 es sonoro en las fases tempranas de la estenosis mitral de origen reumático (MS, mitral stenosis) y en sujetos con estados hipercinéticos de la circulación o intervalos PR breves. El ruido S1 se torna más apagado en las etapas ulteriores de la estenosis mitral en que las valvas son rígidas y calcificadas, después de exposición a bloqueadores de receptores adrenérgicos β, con intervalos PR largos y con disfunción contráctil del ventrículo izquierdo. Sin embargo, la intensidad de cualquier ruido cardiaco puede disminuir con cualquier cuadro que incremente la distancia entre el estetoscopio y el fenómeno cardiaco del cual proviene, que incluye ventilación mecánica, enfermedad pulmonar obstructiva, obesidad, neumotórax y derrame pericárdico.
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El cierre de las válvulas aórtica y pulmonar da origen al segundo ruido cardiaco (S2). Con desdoblamiento normal o fisiológico, el intervalo A2-P2 aumenta con la inspiración y se acorta durante la espiración; dicho intervalo fisiológico se ampliará en caso de bloqueo de rama derecha del haz de His por el retraso ulterior en el cierre de la válvula de la pulmonar y en individuos con insuficiencia mitral intensa por el cierre prematurode la válvula aórtica. Signos de la hipertensión de arteria pulmonar son el desdoblamiento extraordinariamente “angosto” o incluso S2 singular. El desdoblamiento fijo de S2 en el cual es amplio el intervalo A2-P2 y no cambia durante el ciclo respiratorio, se observa en sujetos con comunicación interauricular de la variante ostium secundum. El desdoblamiento inverso paradójico denota el retraso patológico en el cierre de la válvula aórtica, como el que se observa en individuos con bloqueo de la rama izquierda del haz de His, estimulación apical del ventrículo derecho, AS grave, HOCM e isquemia aguda del miocardio. Con el desplazamiento inverso paradójico se captan al final de la espiración los componentes individuales de S2 y el intervalo en cuestión se angosta durante la inspiración, que es la situación contraria a la que cabría esperar en una situación fisiológica o normal. Se considera que P2 es sonoro o intenso cuando su intensidad rebasa la de A2 en la base, cuando se le palpa en el área de la porción proximal de la arteria pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo) o cuando es posible detectar ambos componentes de S2 en la mitral inferior del borde esternal izquierdo o en la punta del corazón. La intensidad de A2 y P2 disminuye con la estenosis de las válvulas aórtica y pulmonar, respectivamente. En tales situaciones puede surgir un solo segundo ruido.
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El ruido de expulsión es un sonido sistólico temprano de tono alto cuya situación cronológica corresponde al impulso del pulso carotídeo. Por lo común surge en casos de enfermedades congénitas de válvula aórtica o pulmonar bicúspide; sin embargo, también se captan ruidos de expulsión en individuos con dilatación aislada de la base de la aorta o de la pulmonar y válvulas semilunares normales. El ruido de expulsión que acompaña a la valvulopatía aórtica bicúspide disminuye de intensidad y se torna casi inaudible conforme la válvula se calcifica y se torna más rígida. El ruido de expulsión que acompaña a la estenosis de la pulmonar (PS, pulmonic stenosis) se acerca al primer ruido cardiaco conforme se agrava la estenosis. Además, el ruido de expulsión de la pulmonar es solamente un hecho acústico del lado derecho, que disminuye de intensidad con la inspiración. Los ruidos de expulsión a menudo se perciben más fácilmente en la mitad inferior del borde esternal izquierdo, que en la base. Los chasquidos o ruidos que no corresponden a la expulsión y que aparecen después de que comienza el impulso carotídeo, provienen de prolapso de la válvula mitral y pueden ser solos o múltiples. El chasquido mencionado también puede anteceder a un soplo. Este complejo de soplo-chasquido puede desplazarse del primer ruido con maniobras que incrementan la precarga ventricular como la posición de cuclillas. Con el sujeto de pie el chasquido y el soplo se desplazan y se acercan a S1.
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El chasquido de tono alto de la abertura (OS, opening snap) de la estenosis mitral aparece después de un intervalo brevísimo después del segundo ruido cardiaco. El intervalo A2-OS es inversamente proporcional al gradiente tensional diastólico entre la aurícula y el ventrículo izquierdos. La intensidad de S1 y OS de la estenosis mitral disminuye con la calcificación progresiva y rigidez de la valva anterior de la mitral. El “choque” pericárdico (PK; pericardial knock) también es de tono alto y aparece un poco después el chasquido de abertura y corresponde en la escala cronológica a la interrupción repentina de la expansión ventricular después que se abre la válvula tricúspide y también hay un descenso y exagerado como aparece en la onda venosa yugular en individuos con pericarditis constrictiva. El ruido de tono bajo que origina al caer un tumor apenas se percibe en sujetos con mixoma auricular; se le advierte sólo en algunas posiciones y surge por el prolapso diastólico del tumor, a través de la válvula mitral.
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El tercer ruido cardiaco (S3) aparece durante la fase de llenado rápido de la diástole ventricular. Constituye un signo normal en niños, adolescentes y adultos jóvenes; sin embargo, en adultos mayores y ancianos denota insuficiencia cardiaca. Un tercer ruido del lado izquierdo tiene tono bajo y se percibe mejor en la punta del ventrículo izquierdo (LV). Un tercer ruido del lado derecho se escucha mejor en la mitad inferior del borde esternal izquierdo y se torna más intenso con la inspiración. El tercer ruido del lado izquierdo en sujetos con insuficiencia cardiaca crónica presagia problemas de morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular. Como dato interesante, el tercer ruido es igualmente frecuente en sujetos en insuficiencia cardiaca, con disfunción sistólica de LV o sin ella.
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El cuarto ruido cardiaco (S4) aparece durante la fase de llenado auricular de la diástole ventricular y denota expansión presistólica del ventrículo izquierdo. El ruido en cuestión es más frecuente en personas que obtienen beneficio importante de la contribución auricular al llenado ventricular, como aquellas que tienen hipertrofia crónica de ventrículo izquierdo o isquemia activa del miocardio. El cuarto ruido no aparece con la fibrilación auricular.
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Los soplos cardiacos son consecuencia de vibraciones audibles que aparecen por la mayor turbulencia de la corriente sanguínea y que se les define por el punto que ocupan en la escala cronológica dentro del ciclo cardiaco. No todos ellos denotan algún trastorno estructural del corazón y la identificación precisa entre soplos sistólicos benignos o funcionales a menudo evita la necesidad de practicar más estudios en personas sanas. La duración, frecuencia, configuración e intensidad de un soplo dependen de la magnitud, variabilidad y duración del gradiente de presión entre las dos cámaras del corazón, los dos ventrículos o los ventrículos y sus grandes arterias respectivas. La intensidad de un soplo se clasifica en una escala de 1 a 6; en los soplos de 4 grados de intensidad hay un frémito. Otros atributos del soplo que son útiles para su identificación precisa, incluyen el sitio en que aparece, su radiación y su respuesta a maniobras directas en el paciente. Los clínicos detectan e identifican correctamente los soplos con sólo moderada fiabilidad; con la exploración cuidadosa y completa del individuo es posible identificar a aquellos con valvulopatía cardiaca, en quienes está indicada la práctica de ecocardiografía transtorácica y vigilancia clínica y de esta forma identificar a individuos que no requieren estudios adicionales. Los soplos sistólicos en la escala cronológica pueden estar situados en el comienzo, la zona media, tardía o toda la sístole (protosistólicos, mesosistólicos, telesistólicos u holosistólicos) (fig. 267-5). La insuficiencia mitral aguda y grave origina un soplo protosistólico en decrescendo y sus características dependen de la disminución progresiva del gradiente de presión de ventrículo o aurícula izquierdo durante la sístole, por la disminución e incremento rápidos de la presión de la aurícula izquierda en dicho contexto clínico. La insuficiencia mitral grave que acompaña al prolapso de la valva posterior o flácida, irradia en sentido anterior y a la base, sitios en que se le confunde con el soplo de la estenosis aórtica. La insuficiencia mitral por afectación de la valva anterior produce un soplo que se irradia hacia atrás y a la axila. En el caso de insuficiencia tricuspídea aguda en individuos con presión normal de arteria pulmonar (PA), la intensidad del soplo protosistólico puede aumentar con la inspiración y se puede percibir en la mitad inferior del borde esternal izquierdo y en el pulso venoso yugular se identifican ondas cv por reflujo.
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El soplo mesosistólico comienza después de S1 y termina antes de S2 y su configuración típica es de crescendo-decrescendo (incremento-decremento). La causa más común del soplo mencionado en el adulto es la estenosis de la válvula aórtica. Suele ser difícil valorar la gravedad de la lesión valvular con base en los datos de la exploración física, particularmente en ancianos hipertensos con rigidez de arterias carótidas o en pacientes con baja gasto cardiaco en quienes la intensidad del soplo sistólico puede ser muy baja, lo que causa confusión. Entre los signos de la exploración que son compatibles con estenosis aórtica grave están el pulso parvus et tardus de carótida, un soplo mesosistólico que alcanza tardíamente su mayor intensidad, de grado 3 o mayor, ruido A2 suave, choque de punta sostenido del ventrículo izquierdo y un ruido S4. A veces es difícil diferenciar la esclerosis aórtica de los grados más avanzados de estenosis valvular. La primera se define por el engrosamiento y calcificación focales de las valvas de la válvula aórtica que no alcanzan intensidad suficiente para causar obstrucción. Dichos cambios valvulares, surgen junto con una velocidad de flujo a través de la válvula aórtica, medida con Doppler, de 2.5 m/s o menos. Los individuos con esclerosis aórtica suelen tener soplos mesosistólicos de grado 2 o 3, idénticos en sus características acústicas a los soplos que se perciben en individuos con grados más avanzados de estenosis aórtica. Otras causas de soplo mesosistólico incluyen estenosis de la válvula pulmonar (con ruido de expulsión o sin él), HOCM, mayor flujo sanguíneo pulmonar en individuos con grandes comunicaciones interauriculares y cortocircuito de izquierda a derecha y algunos estados en que se acelera el flujo sanguíneo sin que exista alguna cardiopatía estructural como fiebre, tirotoxicosis, embarazo, anemia y en el adolescente sano.
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El soplo de la miocardiopatía obstructiva hipertrófica posee características de obstrucción del flujo a través del infundíbulo ventricular izquierdo y de insuficiencia mitral, como cabría esperar de los conocimientos sobre la fisiopatología de sus trastornos. Es posible diferenciar el soplo sistólico propio de HOCM, del de otras causas, con base en su reacción a maniobras directas en el enfermo como son la de Valsalva, la elevación pasiva de las piernas y alternar la posición de pie con la de cuclillas. En términos generales, el soplo se intensificará con maniobras que disminuyan la precarga de ventrículo izquierdo (o que incrementen la contractilidad de tal cámara), en tanto que las maniobras que aumenten la precarga o la poscarga del ventrículo comentado harán que disminuya la intensidad del soplo. Sobre tal base, el soplo sistólico de HOCM se torna más ruidoso o intenso durante la maniobra de Valsalva y después de asumir con rapidez la posición de bipedestación después de estar en cuclillas. El soplo disminuye de intensidad con la elevación pasiva de las piernas y cuando el paciente adopta la posición de cuclillas. De manera típica, el soplo de estenosis aórtica es más intenso en el segundo espacio intercostal con irradiación a las carótidas, en tanto que el soplo de HOCM se percibe mejor entre la mitad inferior del borde esternal izquierdo y la punta del corazón. El soplo de PS se capta mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. El soplo del mismo tipo que surge con la intensificación del flujo a la pulmonar en el marco de una gran comunicación interauricular (ASD; atrial septal defect), por lo común es más intenso en la zona media del borde esternal izquierdo.
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El soplo telesistólico que se percibe mejor en la punta, denota prolapso de la válvula mitral (MVP, mitral valve prolapse). Como se comentó antes, el soplo podría anteceder a un chasquido de expulsión, aunque no siempre ocurre. La irradiación diferencial del soplo, como se describió antes, permite identificar la valva específica afectada por el proceso mixomatoso. El complejo de chasquido-soplo se comporta de manera direccional, tal como lo hace el soplo de HOCM durante la maniobra de Valsalva y las de estar de pie y pasar a la de cuclillas (fig. 267-6). El soplo de MVP se identifica por el chasquido acompañante que no corresponde a la expulsión.
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Los soplos holosistólicos tienen una configuración en “meseta” y reflejan un gradiente de presión continuo y amplio del ventrículo y la aurícula izquierdos, en el caso de una insuficiencia mitral crónica, los ventrículos izquierdo y derecho con comunicación interventricular (VSD, ventricular septal defect) y el ventrículo y la aurícula derechos con insuficiencia tricuspídea. A diferencia de la insuficiencia mitral aguda, en su forma crónica hay agrandamiento de la aurícula izquierda, en tanto que su distensibilidad es normal o mayor, al grado de que cualquier incremento en la presión de aurícula izquierda (por pequeño que sea), podrá incrementar el volumen de reflujo. El soplo por insuficiencia mitral se capta mejor en la punta del corazón. La intensidad del soplo se acrecienta con maniobras que incrementen la poscarga del ventrículo izquierdo, como la prensión manual sostenida. El soplo de la comunicación interventricular sin hipertensión notable de la arteria pulmonar es holosistólico y alcanza su máxima intensidad en la zona media del borde esternal izquierdo, sitio en el cual suele aparecer un frémito. El soplo de insuficiencia tricuspídea, el más sonoro en la mitad inferior del borde esternal izquierdo, incrementa de intensidad con la inspiración (signo de Carvallo) y se acompaña de ondas cv visibles en el trazo venoso yugular y en ocasiones, de hepatomegalia pulsátil.
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A diferencia de algunos soplos sistólicos, los diastólicos siempre denotan la presencia de alguna cardiopatía estructural (fig. 267-5). El soplo que aparece en el reflujo aórtico grave y agudo es relativamente suave y breve, por el incremento rápido de la presión diastólica del ventrículo izquierdo y la disminución progresiva del gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta. A diferencia de ello, el soplo del reflujo aórtico grave y crónico se percibe clásicamente como un fenómeno de expulsión (soplante) en decrescendo en todo el borde esternal izquierdo en individuos con alteraciones valvulares primarias y a veces en el borde esternal derecho en personas con alteraciones primarias de la base de la aorta. En el caso de insuficiencia aórtica crónica la diferencia de presiones es amplia y los pulsos arteriales son “saltones”. Los dos signos de “desviación” diastólica notable no se observan en la fase aguda. La insuficiencia pulmonar (PR, pulmonic regurgitation) también se percibe en el borde esternal izquierdo. Proviene más a menudo de hipertensión de la pulmonar y agrandamiento del anillo de la válvula homónima. El segundo ruido es único e intenso y a veces se palpa. Se advierte un impulso ascendente ventricular derecho/paraesternal que denota sobrecarga crónica de presión del ventrículo derecho. Aparece un soplo de PR menos impresionante después de reparar la tetralogía de Fallot o la atresia de la válvula pulmonar. Después de la operación el soplo es más suave y de tono más bajo y por ello a veces se “subestima” notablemente la intensidad del reflujo a través de la válvula pulmonar.
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La estenosis mitral es la causa clásica del soplo mesodiastólico o telediastólico que se capta mejor sobre la punta en el individuo en decúbito lateral izquierdo; tiene tono bajo o de retumbo y antes de él hay un chasquido de abertura en las etapas tempranas de cuadros reumáticos. La intensificación presistólica denota un incremento en la intensidad del soplo exactamente antes del primer ruido; se observa en individuos con ritmo sinusal y no se le detecta en personas con fibrilación auricular. En forma típica, los signos auscultatorios en individuos con estenosis de la tricúspide de tipo reumático son disimulados por trastornos del lado izquierdo, aunque su naturaleza es similar a la de los descritos en individuos con estenosis mitral. La llamada estenosis mitral o tricuspídea “funcional” denota la generación de soplos mesodiastólicos, que surgen por incremento y aceleración del flujo diastólico transvalvular, incluso sin que haya obstrucción de válvulas, en el marco de insuficiencia mitral o tricuspídea grave o una gran comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha. El soplo de Austin Flint de la insuficiencia aórtica grave y crónica tiene tono bajo, es me- sodiastólico o telediastólico apical y a veces se confunde con el soplo de estenosis mitral. El soplo mencionado, típicamente muestra menor intensidad después que el individuo se expone a los vasodilatadores, en tanto que el soplo de estenosis mitral puede acompañarse de un chasquido de abertura y también se intensifica después del uso de vasodilatadores, porque en este caso aumenta el gasto cardiaco. Entre las causas poco usuales del soplo mesodiastólico están el mixoma auricular, el bloqueo cardiaco completo y la valvulitis reumática aguda de la mitral.
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Surge por la persistencia del gradiente de presiones entre las dos cavidades cardiacas o vasos sanguíneos que abarcan sístole y diástole. El fenómeno en cuestión comienza de manera característica en la sístole, se continúa con el segundo ruido (S2) y termina por abarcar una fracción de la diástole. Suele ser difícil diferenciarlo de soplos sistólicos y diastólicos individuales en individuos con valvulopatía cardiaca mixta. El ejemplo de un soplo continuo es el que se ausculta en caso de persistencia del conducto arterioso, que por lo común se percibe en el segundo o tercer espacio intercostal a una distancia mínima desde el borde esternal. Otras causas del soplo continuo comprenden la rotura del aneurisma del seno de Valsalva, con aparición de una fístula entre la aorta y la aurícula o el ventrículo derecho; una fístula arteriovenosa coronaria o de un gran vaso y otra fístula arteriovenosa elaborada para acceso para procedimientos de hemodiálisis. Se conocen dos tipos de soplos continuos benignos. El soplo venoso cervical se percibe en niños o adolescentes en el hueco supraclavicular. Puede ser obliterado con la presión firme sobre el diafragma del estetoscopio, en particular cuando la persona gira la cabeza hacia el explorador. El soplo mamario del embarazo depende del incremento del flujo arterial por las mamas ingurgitadas. El componente diastólico del soplo se puede obliterar con la presión firme aplicada al estetoscopio.
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Auscultación dinámica
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La precisión diagnóstica mejora si se practican maniobras sencillas directas para identificar soplos cardiacos y definir su importancia (cuadro 267-1). Salvo el ruido de expulsión de la pulmonar, los fenómenos del lado derecho muestran una mayor intensidad con la inspiración y disminuyen con la espiración; los fenómenos del lado izquierdo son contrarios en este sentido (sensibilidad de 100% y especificidad de 88%). Como comentamos, la intensidad de los soplos que surgen en insuficiencias mitral, aórtica y comunicación interventricular se acrecentarán en respuesta a maniobras que incrementan la poscarga del ventrículo izquierdo, la presión manual y el uso de vasopresores. La intensidad de los soplos disminuirá después de que el sujeto se expone a fármacos vasodilatadores. La posición de cuclillas se acompaña de un incremento repentino en la precarga y la poscarga del ventrículo izquierdo, en tanto que la adopción rápida de la bipedestación hace que disminuya inmediatamente la precarga. En personas con MVP, el chasquido y el soplo se alejan del primer ruido cuando el sujeto se coloca en cuclillas, por el retraso en el comienzo del prolapso de la valva con mayores volúmenes ventriculares. Sin embargo, si la persona se pone de pie con rapidez, el chasquido y el soplo se acercarán al primer ruido, porque el prolapso se produce más tempranamente en la sístole, con una dimensión menor de la cavidad cardiaca. Es similar el comportamiento del soplo de HOCM que disminuye de intensidad y de duración si la persona se coloca en cuclillas (sensibilidad de 95% y especificidad de 85%) y cuando el individuo se pone de pie con rapidez se torna más intenso y rápido (sensibilidad de 95% y especificidad de 84%). El cambio de intensidad del soplo sistólico en el primer latido después de una extrasístole o en el latido después de un largo ciclo en individuos con fibrilación auricular sugieren estenosis de la válvula aórtica (AS) y no insuficiencia mitral, en particular ancianos en quienes el soplo de AS puede ser transmitido con claridad hacia la punta (efecto de Gallavardin). Sin embargo, hay que destacar que el soplo sistólico en HOCM también aumenta de intensidad en el latido anterior a la extrasístole. Dicho incremento de la intensidad en cualquier soplo del infundíbulo del ventrículo izquierdo en el latido siguiente a una extrasístole depende de los efectos de un mayor llenado del ventrículo izquierdo (por el periodo diastólico más largo) y la potenciación posextrasistólica de la función contráctil del ventrículo izquierdo (LV), todo en combinación. En ambos casos se acelera el flujo anterógrado, lo cual hará que aumente el gradiente a través del infundíbulo del LV (dinámico o fijo) con un soplo sistólico más intenso. A diferencia de ello, la intensidad del soplo de insuficiencia mitral no cambia en el latido siguiente a una extrasístole, porque hay muy poco cambio en el gradiente de presión casi constante en el ventrículo izquierdo con la presión de la aurícula izquierda o existe alteración adicional en el flujo a través de la válvula mitral. Los ejercicios directos en el lecho del enfermo a veces se realizan para incrementar el gasto cardiaco y como aspecto secundario, la intensidad de los soplos sistólico y diastólico. Muchos de los soplos del lado izquierdo disminuyen de intensidad y duración durante la fase de esfuerzo de la maniobra de Valsalva. Los soplos que surgen con MVP y HOCM constituyen las dos excepciones notables. La maniobra de Valsalva también se utiliza para valorar la integridad del corazón y los vasos, en la insuficiencia cardiaca avanzada.
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El primer dato de que la disfunción valvular puede contribuir a la reaparición de síntomas es frecuentemente el cambio en las características en los ruidos cardiacos o la aparición de un nuevo soplo. Los ruidos cardiacos con una válvula bioprotésica se asemejan a los generados por las válvulas originales, propias del paciente. La bioprótesis mitral por lo común se acompaña de un soplo mesosistólico de intensidad 2 o 3 en el borde esternal izquierdo (surge por el flujo turbulento a través de soportes de la válvula, en el sitio en que sobresalen al interior del infundíbulo del ventrículo izquierdo) y también por el soplo mesodiastólico suave que se observa con el llenado normal del LV; dicho soplo diastólico a menudo se percibe sólo con el sujeto en decúbito lateral izquierdo y después de ejercicio. El soplo de tono alto apical u holosistólico denota fuga paravalvular o reflujo a través de la válvula bioprotésica y en esta situación están indicados los estudios imagenológicos adicionales. El estado del sujeto puede deteriorarse con rapidez después de que se manifiesta por primera vez la falla de la válvula bioprotésica. La válvula biológica en la posición aórtica siempre se acompaña de un soplo mesosistólico de grado 2 a 3 en la base y por debajo de la escotadura supraesternal. El soplo diastólico de AR es anormal en cualquier circunstancia. La disfunción mecánica de la válvula puede ser sugerida por primera vez por la disminución de la intensidad del ruido de abertura o de cierre. El soplo sistólico apical de tono alto en individuos con una prótesis mitral mecánica y un soplo diastólico en decrescendo en personas con la prótesis aórtica mecánica denota reflujo paravalvular. El cuadro clínico inicial de individuos con trombosis en la prótesis valvular puede ser signo de choque, amortiguamiento de ruidos cardiacos y soplos suaves.
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Enfermedad pericárdica
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La presencia de un frote pericárdico tiene una especificidad cercana al 100% para confirmar el diagnóstico de pericarditis aguda, aunque no tiene el mismo nivel la sensibilidad de tal signo porque el frote puede variar a lo largo de la evolución de una enfermedad aguda o ser muy difícil inducirlo. El frote se percibe como un ruido “de raspado” con dos o tres componentes, aunque puede ser monofásico. En forma clásica los tres componentes son: sístole ventricular, llenado protodiastólico rápido y también presistólico tardío después de contracción auricular en sujetos con ritmo sinusal. Es importante que el explorador cambie los puntos de auscultación, a diversas posiciones. Pueden obtenerse datos adicionales de la anamnesis y del electrocardiograma de 12 derivaciones. En forma típica el frote desaparece conforme aumenta el volumen de cualquier derrame pericárdico. El taponamiento pericárdico se diagnostica con sensibilidad de 98%, especificidad de 83% y razón de posibilidades positivas, de 5.9 (intervalos de confianza de 95%, de 2.4 a 14), por un pulso paradójico que rebasa los 12 mmHg en una persona con un gran derrame pericárdico.
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Los hallazgos de la exploración física se integran con los síntomas obtenidos con la anamnesis cuidadosa, para elaborar un diagnóstico diferencial apropiado y seguir con las valoraciones imagenológicas y de laboratorio indicadas. La exploración física es un componente indispensable del algoritmo diagnóstico y en casos especiales inclusive puede orientar en el pronóstico. Los intentos de entrenamiento para mejorar la competencia clínica al final darán como resultado ahorro de dinero, en particular si los datos de la exploración influyen en las indicaciones para realizar estudios imagenológicos.