En la valoración del bloqueo AV, estos métodos se orientan a conocer el nivel del bloqueo de conducción, sobre todo cuando no hay síntomas porque el pronóstico y el tratamiento dependen de que tal obstrucción esté dentro del nódulo AV o por debajo del mismo. Para el diagnóstico, pueden aportar datos situaciones como maniobras vagales, masaje del seno carotídeo, ejercicio y administración de fármacos, como atropina e isoproterenol. Ante las diferencias en la inervación del nódulo AV y el sistema de conducción infranodal, la estimulación vagal y el masaje del seno carotídeo lentifican la conducción en el nódulo AV, pero su efecto no es tanto en el tejido infranodal, e incluso puede mejorar la conducción al disminuir la frecuencia de activación de tejidos distales. En cambio, la atropina, el isoproterenol y el ejercicio favorecen la conducción por el nódulo AV y disminuyen la conducción infranodal. En individuos con CHB congénito y un complejo QRS angosto, es característico que el ejercicio acelere la frecuencia cardiaca; a diferencia de ello, las personas con CHB adquirido, y en particular si tienen QRS amplio, no reaccionan con aceleración de la frecuencia cardiaca al hacer ejercicio.
Valoraciones diagnósticas adicionales que incluyen métodos electrofisiológicos pueden estar indicadas en individuos con síncope y sospecha de bloqueo AV de grado alto; esta situación puede ser importante sobre todo si los métodos no penetrantes no revelan la causa del síncope o si hay alguna cardiopatía estructural con taquiarritmias ventriculares como causa del cuadro clínico. Con los métodos electrofisiológicos, se obtiene información más precisa respecto del sitio de bloqueo de conducción AV y es posible hacer estudios de conducción AV en situaciones de provocación farmacológica y ejercicio. El registro del electrograma del haz de His con un catéter colocado en el borde superior del anillo de la válvula tricúspide aporta información de la conducción de todos los niveles del eje de conducción AV. El electrograma del haz de His registrado de forma apropiada indica actividad de la aurícula local, el electrograma de His y la activación ventricular local; si se le mide de modo simultáneo con registros electrocardiográficos de la superficie corporal, pueden cuantificarse los tiempos de conducción intraauriculares, del nódulo AV y los infranodales (fig. 275-1). El lapso que media desde la deflexión más rápida del electrograma auricular en el haz de His hasta el electrograma de His (intervalo AH) representa la conducción a través del nódulo AV y es normalmente <130 ms. El tiempo que media del electrocardiograma de His a la aparición más temprana de QRS en el ECG de superficie (intervalo HV) significa el tiempo de conducción a través del sistema de His-Purkinje y de modo normal es ≤55 ms.
Los ritmos de provocación generados por la estimulación eléctrica pueden “desenmascarar” la conducción AV alterada. La respuesta normal sería un bloqueo AV de segundo grado Mobitz I, con longitudes breves del ciclo auricular “estimulado”. Sin embargo, hay anomalía cuando ocurre con duraciones del ciclo auricular >500 ms (<120 latidos/min) en ausencia de hipertonía vagal. De manera característica, el bloqueo AV de segundo grado tipo I se acompaña de prolongación del intervalo AH, lo cual significa que la conducción es lenta y que hay bloqueo en el nódulo AV. En ocasiones, la prolongación de AH proviene del efecto de fármacos (antagonistas β, antagonistas de los conductos del calcio, digitálicos) o de intensificación del tono vagal. Se puede utilizar la atropina para revertir la hipertonía vagal; sin embargo, si persiste la prolongación de AH y el bloqueo AV incluso con duraciones largas del ciclo de estimulación eléctrica, es posible que haya una enfermedad intrínseca del nódulo AV. Casi siempre el bloqueo de segundo grado tipo II es infranodal, a menudo en el sistema de His-Purkinje. El bloqueo por debajo del nódulo con prolongación del intervalo HV o el electrograma del haz de His sin activación ventricular (fig. 275-5) son anormales, salvo que se desencadenen por ritmos rápidos de estimulación eléctrica o intervalos de acoplamiento breves con estimulación adicional. Suele ser difícil saber el tipo de bloqueo AV de segundo grado cuando existe conducción 2:1; sin embargo, el dato de un electrograma de haz de His después de cada electrograma auricular denota que el bloqueo se encuentra en la porción distal del sistema de conducción.
El registro intracardiaco en el estudio electrofisiológico que revela prolongación de la conducción a través del sistema de His-Purkinje (p. ej., intervalo HV largo) se acompaña de un mayor riesgo de evolución hasta llegar a grados más altos y graves de bloqueo y por lo común es una indicación para colocar marcapasos. En el bloqueo de rama del haz de His, el intervalo HV quizá signifique estado del haz sin bloqueo y el pronóstico de que aparecerá un bloqueo de conducción AV más avanzado. La prolongación del intervalo HV en individuos con bloqueo asintomático de rama se acompaña de mayor riesgo de que surja bloqueo AV de grado más alto. El riesgo se agrava con la prolongación mayor del intervalo HV, como el observado en personas con un intervalo HV >100 ms; la incidencia anual de bloqueo AV completo se acerca a 10% y ello denota la necesidad de marcapasos. En pacientes con CHB adquirido, incluso si es intermitente, el estudio electrofisiológico es poco útil y casi siempre está indicada la implantación del marcapasos.
TRATAMIENTO: BLOQUEO DE CONDUCCIÓN AV
La estimulación artificial temporal o permanente con marcapasos es la medida terapéutica más fiable en individuos con síntomas de la enfermedad del sistema de conducción AV. No obstante, consideraciones esenciales en cada paciente incluyen la exclusión de causas reversibles del bloqueo AV y la necesidad de apoyo temporal de la frecuencia cardiaca con base en el estado hemodinámico del enfermo. La corrección de las alteraciones electrolíticas y la isquemia, la inhibición del tono vagal excesivo y el hecho de no administrar fármacos con propiedades de bloqueo del nódulo AV pueden acelerar la frecuencia cardiaca. El tratamiento farmacológico coadyuvante con atropina o isoproterenol tal vez sea útil si el bloqueo se sitúa en el nódulo AV. Casi todas las farmacoterapias pueden necesitar algún tiempo para comenzar su acción y ser eficaces, razón por la cual a veces se requiere la estimulación temporal con marcapasos. La técnica más expedita es el uso de estimulación transcutánea, en la cual el operador coloca los parches de estimulación en sentido anterior en todo el vértice del corazón (cátodo) y en sentido posterior, entre la columna vertebral y el omóplato por arriba del pezón derecho (ánodo). La estimulación transcutánea en sentido agudo (marcapasos) es muy eficaz, pero su duración es frenada por las molestias del paciente y la ineficacia a largo plazo para capturar al ventrículo a causa de los cambios en la impedancia de los electrodos. Si el paciente necesita más de algunos minutos de apoyo con el marcapasos, habrá que emprender la estimulación transvenosa. Los electrodos para la estimulación temporal pueden colocarse desde el sistema venoso yugular o subclavio y empujarlos hasta el ventrículo derecho y permitir la estimulación temporal estable durante varios días, si es necesario. En casi todas las circunstancias, cuando no ocurre una involución inmediata, se necesitará estimulación permanente del bloqueo de conducción en sentido distal al nódulo AV.
MARCAPASOS EN LA ENFERMEDAD DE LA CONDUCCIÓN AV No se han efectuado investigaciones con asignación al azar que valoren la eficacia de la estimulación eléctrica en pacientes con bloqueo AV y tampoco hay alternativas terapéuticas fiables del bloqueo AV, y el bloqueo de alto grado sin tratamiento es potencialmente letal. Las directrices por consenso para aplicar estimulación eléctrica en el bloqueo de conducción AV adquirido en adultos aportan un esquema general de uso cuando esté indicada la estimulación externa (cuadro 275-2). Es importante la implantación del marcapasos en todo sujeto con bradicardia sintomática y bloqueo irreversible de segundo o tercer grado, de manera independiente de la causa o el área del mismo en el sistema de conducción. Los síntomas pueden incluir los que dependen directamente de la bradicardia y la disminución del gasto cardiaco o de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, la angina o la intolerancia a algún fármaco esencial. La estimulación externa en individuos con bloqueo AV asintomático debe individualizarse; entre las situaciones en que debe considerarse la aplicación de estimulación eléctrica externa está la de los pacientes con CHB adquirido, en particular en caso de cardiomegalia; la disfunción ventricular izquierda y los ritmos cardiacos de despertamiento ≤40 latidos por minuto. Hay que analizar la situación de pacientes con bloqueo asintomático AV de segundo grado de cualquier tipo para la aplicación de marcapasos si se demuestra que el bloqueo se sitúa dentro del haz de His o por debajo del mismo y también si se acompaña de un complejo QRS amplio. La estimulación eléctrica con dicho dispositivo puede estar indicada en sujetos asintomáticos en circunstancias especiales, en aquellos con bloqueo profundo de primer grado AV y disfunción ventricular izquierda en quienes un intervalo AV más breve genera mejoría hemodinámica y, en formas menos graves, el retraso de la conducción AV (bloqueo AV de primer grado, retraso de la conducción intraventricular) en pacientes con enfermedades neuromusculares proclives a afectar el sistema de conducción, como la distrofia miotónica y otras distrofias musculares, y el síndrome de Kearns-Sayre.
COLOCACIÓN DE MARCAPASOS PARA TRATAR EL INFARTO DEL MIOCARDIO El bloqueo AV en el MI agudo suele ser transitorio sobre todo en el infarto inferior. Las circunstancias en que está indicada la estimulación externa con marcapasos en casos de MI agudo abarcan el bloqueo AV de segundo o tercer grado (persistente), en particular si es sintomático, y el bloqueo transitorio de segundo o tercer grado que se acompaña de bloqueo de la rama del haz (cuadro 275-3). En general, la estimulación eléctrica no está indicada en el bloqueo AV transitorio si no hay retrasos de conducción intraventriculares o en presencia de bloqueo fascicular o de primer grado que surge en un bloqueo de rama persistente. Los bloqueos fasciculares que aparecen en el MI agudo cuando no se observan otras formas de bloqueo AV tampoco necesitan estimulación eléctrica (cuadro 275-3 y cuadro 275-4).
ESTIMULACIÓN CON MARCAPASOS COMO TRATAMIENTO DEL BLOQUEO BIFASCICULAR Y TRIFASCICULAR Las formas distales del bloqueo de conducción AV a veces necesitan la colocación de un marcapasos en algunas situaciones clínicas. La implantación de dicho dispositivo conviene en pacientes con bloqueo y síntomas bifasciculares o trifasciculares, en particular síncope no atribuible a otras causas. La colocación del marcapasos y su uso están indicados en sujetos asintomáticos con bloqueo bifascicular o trifascicular que presentan de forma intermitente bloqueo de tercer grado, tipo II de segundo grado o alternante con bloqueo de rama. Las personas con bloqueo fascicular a quienes se efectuará un estudio fisiopatológico también constituyen indicación para la colocación permanente de un marcapasos o la prolongación notable del intervalo HV o el bloqueo por debajo del haz de His en duraciones largas de ciclo. Los individuos con bloqueo fascicular y enfermedades neuromusculares descritas también serán sujetos para la colocación de un marcapasos (cuadro 275-4).
SELECCIÓN DE LA MODALIDAD DEL MARCAPASOS En general, la modalidad de estimulación con marcapasos que conserve la sincronía AV aminora las complicaciones de esta técnica conocida como síndrome del marcapasos y taquicardia mediada por éste; la situación es particularmente válida en pacientes jóvenes; no obstante, no se ha definido la importancia de la estimulación de dos cavidades en el anciano. Algunos estudios no han demostrado diferencia alguna en la mortalidad de ancianos con bloqueo AV tratados con una modalidad de marcapasos única (VVI) en comparación con el bloqueo de dos cavidades (DDD). En algunos de los estudios con la modalidad aleatoria del marcapasos, disminuye el riesgo de fibrilación auricular crónica y de apoplejía con la estimulación fisiológica del marcapasos. En pacientes con ritmo sinusal y bloqueo AV, el incremento pequeñísimo del riesgo con la implantación para estimulación de dos cavidades al parecer se justifica para evitar las posibles complicaciones de la estimulación de una sola cavidad.