Capítulo 298: Vasculopatía hipertensiva

La hipertensión es una de las principales enfermedades en seres humanos a nivel general. En todo el mundo, cada año causa 7.6 millones de fallecimientos (13 a 15% del total); en el año 2001 se le atribuyeron casi 92 millones de años-vida de discapacidad. Duplica el riesgo de enfermedades cardiovasculares, que incluyen cardiopatía coronaria (CHD), insuficiencia congestiva cardiaca (CHF), enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica, insuficiencia renal y arteriopatía periférica. Suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares e incrementa la carga total de los factores de riesgo. El tratamiento antihipertensivo aminora claramente los riesgos de enfermedad cardiovascular y renal, pero grandes segmentos de la población de hipertensos no reciben tratamiento o son tratados de manera inadecuada.

Factores como las cifras de presión arterial, el incremento de la presión arterial relacionado con la edad y la prevalencia de hipertensión, varían con el país y la subpoblación dentro del mismo. La hipertensión está presente en todas las poblaciones, salvo en un pequeño número de sujetos que viven en países desarrollados. En sociedades industrializadas, la presión arterial aumenta en forma lenta y sostenida en los primeros dos decenios de la vida. En niños y adolescentes acompaña al crecimiento y la maduración. La presión arterial aumenta en forma gradual con el transcurso del tiempo en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En Estados Unidos, la presión arterial sistólica promedio es mayor en varones que en mujeres en los comienzos de la edad adulta, aunque en sujetos de mayor edad, el ritmo de incremento de la presión arterial relacionado con el envejecimiento es más marcado en mujeres. En consecuencia, en personas de 60 años y mayores, las tensiones sistólicas son mayores en mujeres que en varones. En adultos, la presión diastólica también aumenta en forma progresiva hasta que la persona alcanza unos 55 años, límite a partir del cual tiende a disminuir. La consecuencia es que se ensancha la presión diferencial o del pulso (diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica) después de los 60 años.

En Estados Unidos, con base en los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), casi 30% de los adultos (prevalencia ajustada a edad), lo que equivale como mínimo a 65 millones de personas, sufren hipertensión (definida por cualesquiera de los siguientes elementos: presión sistólica ≥140 mmHg; presión diastólica ≥90 mmHg, y tratamiento con antihipertensivos). La prevalencia de hipertensión es de 33.5% en sujetos de raza negra sin ascendientes latinoamericanos; de 28.9% en sujetos caucásicos sin ascendientes latinoamericanos, y de 20.7% en descendientes de latinoamericanos. La posibilidad de hipertensión aumenta con el envejecimiento y en sujetos que tienen ≥60 años, la prevalencia es de 65.4%. Datos recientes sugieren que la prevalencia de hipertensión en Estados Unidos posiblemente vaya al alza, tal vez como consecuencia de la mayor frecuencia de obesidad en ese país. La prevalencia de hipertensión y las cifras de mortalidad por accidente cerebrovascular (apoplejía) son mayores en la zona sureste de Estados Unidos, que en otras regiones. En los estadounidenses de raza negra, el incremento de la presión arterial surge en fecha más temprana, suele ser más intenso y causa tasas más altas de mortalidad y morbilidad por apoplejía, hipertrofia de ventrículo izquierdo, CHF y nefropatía terminal (ESRD), que en estadounidenses de raza blanca.

Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir a las variaciones regionales y raciales en la presión arterial y la prevalencia de la hipertensión. Los datos de estudios de sociedades sometidas a aculturación y de migrantes que se desplazaron a un entorno más urbanizado, indican que el ambiente influye profundamente sobre la presión arterial. La obesidad y el sobrepeso constituyen factores importantes e independientes del riesgo de sufrir hipertensión. Se ha calculado que 60% de los hipertensos tiene sobrepeso >20%. Entre las poblaciones, la prevalencia de hipertensión está vinculada con la ingestión de cloruro de sodio en los alimentos, de manera que cuando es elevada, intensifica el incremento de la presión arterial con el paso del tiempo y con el envejecimiento. El consumo de bajas cantidades de calcio y potasio en los alimentos también puede contribuir al riesgo de hipertensión.

La relación de sodio/potasio en orina (índice del consumo de ambos iones) se correlaciona en una forma mucho más neta con la presión arterial, que la medición de uno u otro ion por separado. También contribuyen a la hipertensión el consumo del alcohol, los estreses psicosociales y la escasa actividad física.

Los estudios hechos sobre adopción, gemelos y vida familiar corroboran un notable componente hereditario de los niveles de la presión arterial y la hipertensión. Las investigaciones familiares en que se controló a un solo entorno común indicaron que las capacidades hereditarias sobre presión arterial estaban en límites de 15 a 35%. En estudios hechos en gemelos, las estimaciones del factor hereditario de la presión arterial son de 60% en varones y de 30 a 40% en mujeres. La hipertensión arterial antes de los 55 años se observa con una frecuencia 3.8 veces mayor en personas con antecedente familiar positivo de hipertensión. Sin embargo, hasta la fecha, solamente una fracción de las estimaciones grandes de posibilidad de herencia es explicada por determinantes genéticos específicos.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

En formas mendelianas raras de hipertensión (cuadro 298-5) se han identificado variantes genéticas específicas, pero estas últimas no son aplicables a la mayoría de enfermos (>98%) de hipertensión esencial. En casi todas las personas es posible que la hipertensión constituya un trastorno poligénico en que la combinación de los genes actúa concertadamente con la exposición ambiental, para hacer sólo una pequeña contribución a la presión arterial. Aún más, subgéneros de genes pueden causar fenotipos diferentes vinculados con la hipertensión, como el caso de la obesidad, dislipidemia y resistencia a la insulina.

Se han utilizado varias estrategias en la búsqueda de genes específicos vinculados con la hipertensión. Los modelos animales (que incluyen ratas con crianza selectiva y cepas congénicas de tales animales) constituyen una estrategia de gran peso para valorar los loci génicos que guardan alguna relación con la hipertensión. Las estrategias cartográficas comparativas permiten identificar regiones genómicas sinténicas entre los genomas murinos y de humanos que pudieran participar en la regulación de la presión arterial. En estudios de asociación se compararon en algunos sujetos hipertensos y testigos normotensos, alelos diferentes (o combinaciones de alelos en loci diferentes) de genes o regiones cromosómicas específicas probablemente involucradas. Pruebas actuales sugieren que los genes que codifican componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona junto con polimorfismos del angiotensinógeno y de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) pudieran intervenir en la hipertensión y en la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio de los alimentos. Según se piensa, el gen de la aducina alfa, o la mayor absorción de sodio por túbulos renales y las variantes de dicho gen pudieran vincularse con la hipertensión y con la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio. Otros genes que quizás intervienen en la hipertensión son los que codifican el receptor AT₁, la aldosterona sintasa, péptido natriurético auricular y los receptores adrenérgicos β₂. Estudios del vínculo al nivel del genoma comprenden marcadores de rastreo rápido de todo el genoma para identificar loci (no genes específicos) que se relacionan con algún rasgo observable (como la presión arterial) o una enfermedad particular. La estrategia anterior ha sido facilitada por la disponibilidad de matrices multigénicas y el International HapMap. No se han podido duplicar los resultados de estudios de genes elegibles y, a diferencia de otras enfermedades poligénicas, los estudios de asociación a nivel del genoma han tenido pocos resultados satisfactorios para identificar los determinantes genéticos de la hipertensión.

Las pruebas preliminares sugieren que también pueden existir determinantes genéticos del daño a un órgano efector, atribuibles a la hipertensión. Estudios en familias señalan notable posibilidad de heredar una masa ventricular izquierda particular y se advierte considerable variación individual en las respuestas del corazón a la hipertensión. Estudios en familias y variaciones en los genes elegibles vinculados con daño de riñones sugieren que los factores genéticos también pueden contribuir a la nefropatía hipertensiva. Algunas variantes genéticas específicas han sido vinculadas con CHD y la apoplejía.

Es posible que en el futuro se puedan identificar con análisis de DNA los riesgos de cada persona de sufrir hipertensión y el daño a órganos efectores, así como identificar a quienes responderán a clases específicas de antihipertensores. Sin embargo, con la excepción de las raras enfermedades hipertensivas monógenas, todavía no hay certidumbre de las variantes genéticas que ocasionan hipertensión y falta identificar las fases intermedias por las cuales las variantes modifican la presión arterial.

Para plantear datos básicos que permitan entender la patogenia y las opciones terapéuticas de trastornos hipertensivos, es de utilidad conocer factores que intervienen en la regulación de la presión arterial normal y elevada. Los dos factores determinantes de la presión mencionada son el gasto cardiaco y la resistencia periférica (fig. 298-1). El primer factor (gasto) depende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca; el volumen sistólico depende de la contractilidad del miocardio y de la magnitud del compartimiento vascular. El segundo o resistencia periférica es regido por los cambios funcionales y anatómicos en las arterias de fino calibre (diámetro interior, 100 a 400 µm) y arteriolas.

VOLUMEN INTRAVASCULAR

El sodio es un ion predominantemente extracelular y un determinante primario del volumen extracelular. Cuando el consumo de cloruro de sodio rebasa la capacidad de los riñones para excretar sodio, en el comienzo se expande el volumen intravascular y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares tienen la capacidad de autorregular su flujo sanguíneo y si es necesario conservar de manera constante dicho flujo, incluso si aumenta la presión arterial, deberá aumentar la resistencia dentro de ese lecho, con base en la ecuación siguiente:

El incremento inicial de la presión arterial en respuesta a la expansión del volumen vascular pudiera provenir del aumento del gasto cardiaco; sin embargo, con el paso del tiempo, aumenta la resistencia periférica y el gasto cardiaco se revierte y se orienta a lo normal. No hay certeza de que dicha sucesión teórica de fenómenos suceda en la patogenia de la hipertensión. Un dato claro es que el cloruro de sodio activará diversos mecanismos nerviosos, endocrinos, paracrinos y vasculares y todos ellos tienen la capacidad de incrementar la presión arterial. El efecto del sodio en la presión arterial proviene del hecho de que dicho ion está combinado con cloruro, en tanto que las sales de sodio sin cloruro ejercen mínimo o nulo efecto en la presión arterial. Conforme aumenta la presión arterial en respuesta al consumo de grandes cantidades de cloruro de sodio, se incrementa la excreción del sodio por orina y se conserva el equilibrio de sodio a expensas de un incremento de la presión arterial. El mecanismo de dicho fenómeno de “presión arterial-natriuresis” pudiera comprender un incremento sutil de la filtración glomerular, disminución de la capacidad de absorción de los túbulos renales y posiblemente elementos hormonales como el factor natriurético auricular. En personas con menor capacidad de excretar sodio, se necesitan incrementos mayores de la presión arterial para lograr la natriuresis y el equilibrio de dicho ion.

La hipertensión que depende del cloruro de sodio puede ser consecuencia de la menor capacidad del riñón para excretar sodio, por una nefropatía intrínseca o por la mayor producción de una hormona que retenga sodio (mineralocorticoide) que resulta en una mayor resorción de dicho ion en los túbulos renales. La resorción del sodio por dichas estructuras también puede aumentar cuando se intensifica la actividad nerviosa al riñón. En cada una de las situaciones anteriores puede ser necesaria una presión arterial mayor para alcanzar el equilibrio de sodio. Al contrario, los trastornos con pérdida de sodio se acompañan de cifras más bajas en la presión arterial. La ESRD es un ejemplo extremo de hipertensión que depende del volumen. En casi 80% de tales pacientes es posible controlar el volumen vascular y la hipertensión, con diálisis adecuada; en otro 20%, el mecanismo de la hipertensión proviene de una mayor actividad del sistema de renina-angiotensina y es posible que reaccione y mejore con el antagonismo farmacológico de dicho sistema.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Los reflejos adrenérgicos modulan la presión arterial a breve plazo y la función adrenérgica, concertadamente con factores hormonales y volumétricos y contribuyen a la regulación a largo plazo de la presión arterial. La noradrenalina, adrenalina y dopamina intervienen en forma importante en la regulación cardiovascular tónica y fásica.

Las actividades de los receptores adrenérgicos son mediadas por proteínas reguladoras de la unión con el nucleótido guanosina (proteínas G) y por concentraciones intracelulares del segundo mensajero en etapas siguientes. Además de la afinidad y el número de receptores, la reactividad fisiológica a las catecolaminas puede ser modificada por la eficiencia del acoplamiento receptor/efector en un sitio “distal” respecto a la unión con el receptor. Los sitios de los receptores son relativamente específicos, para la sustancia transmisora y para la respuesta que la ocupación del sitio receptor desencadena. Con base en sus características fisiológicas y farmacológicas se ha dividido a los receptores adrenérgicos en dos tipos principales: α y β. Los tipos anteriores se han diferenciado, todavía más, en receptores α₁, α₂, β₁ y β₂. Por medio de estudios recientes de clonación molecular se han identificado más subtipos. Los receptores α son ocupados y activados con mayor avidez por la noradrenalina que por la adrenalina y la situación contraria es válida en el caso de los receptores β. Los receptores α₁ están situados en las células postsinápticas en el músculo liso y desencadenan vasoconstricción. Los receptores α₂ están en las membranas presinápticas de terminaciones de nervios posganglionares que sintetizan noradrenalina. Los receptores α₂, cuando son activados por las catecolaminas, actúan como controladores de retroalimentación negativa, que inhibe la mayor liberación de noradrenalina. En los riñones, la activación de los receptores adrenérgicos α₁ intensifica la reabsorción de sodio en los túbulos renales. Clases diferentes de antihipertensores inhiben los receptores α₁ o actúan como agonistas de los receptores α₂ y aminoran las señales simpáticas sistémicas de salida. La activación de los receptores β₁ del miocardio estimula la frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón y, como consecuencia, aumenta el gasto cardiaco. La activación del receptor β₁ también estimula la liberación de renina por el riñón. Otra clase de antihipertensores actúan al inhibir los receptores β₁. La activación de los receptores β₂ por parte de la adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los dilata.

Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden modificar el número de receptores adrenérgicos en diversos tejidos. La disminución del número de receptores puede ser consecuencia de los altos niveles sostenidos de catecolaminas y brinda una explicación para la menor reactividad (taquifilaxia) a las catecolaminas. Por ejemplo, a menudo se observa hipotensión ortostática en sujetos con feocromocitoma, tal vez porque no se produce la vasoconstricción inducida por noradrenalina al asumir el sujeto la posición erecta. Por el contrario, cuando disminuye en forma crónica la concentración de sustancias neurotransmisoras, puede aumentar el número de receptores adrenérgicos (regulación ascendente), con lo cual surge una mayor reactividad al neurotransmisor. La administración duradera de fármacos que antagonizan los receptores adrenérgicos puede propiciar regulación ascendente, es decir, que aumente su número; el hecho de no administrar los fármacos comentados puede resultar en una situación de hipersensibilidad temporal a los estímulos simpáticos. Por ejemplo, la clonidina es un antihipertensor que actúa al nivel central como agonista α₂ que inhibe los estímulos simpáticos. Con la interrupción repentina de la administración de dicho antihipertensor se produce a veces hipertensión de rebote, tal vez como consecuencia del incremento del número de los receptores α₁.

Algunos reflejos modulan la presión arterial minuto a minuto. Un barorreflejo arterial es mediado por terminaciones sensitivas sensibles al estiramiento en los senos carotídeos y en el cayado aórtico. La velocidad de descarga de impulsos de tales barorreceptores aumenta con la presión arterial y el efecto neto es una disminución de la estimulación simpática, con lo cual disminuye la presión arterial y se lentifica la frecuencia cardiaca; el anterior es un mecanismo primario para la corrección rápida de las fluctuaciones agudas de la presión arterial que a veces surgen durante cambios posturales, estrés emocional o fisiológico y cambios en el volumen sanguíneo. A pesar de ello, la actividad de dichos barorreceptores disminuye o se adapta a incrementos sostenidos en la presión arterial, al grado de que ellos son reajustados para resistir tensiones mayores. Los individuos con neuropatía del sistema autónomo en que disminuye la función barorrefleja pueden tener tensiones extraordinariamente lábiles con incrementos súbitos episódicos de presión arterial difíciles de controlar, junto con la taquicardia.

En personas con peso normal y en las obesas, la hipertensión suele acompañarse de una mayor generación de impulsos simpáticos. Con base en los registros de actividad nerviosa muscular posganglionar (detectada por un microelectrodo introducido en el nervio ciático poplíteo en la pierna), la estimulación simpática tiende a ser mayor en personas hipertensas que en las normotensas. La estimulación simpática aumenta en la hipertensión vinculada con la obesidad y en la que se relaciona con la apnea obstructiva del sueño. Se ha demostrado que la activación de barorreceptores por estimulación eléctrica de los nervios aferentes al seno carotídeo disminuye la presión arterial en sujetos con hipertensión resistente al tratamiento. Los fármacos que antagonizan el sistema nervioso simpático son potentes antihipertensores, lo cual denota que el sistema nervioso simpático interviene por un mecanismo permisivo (aunque no necesariamente causal) en la perpetuación de la hipertensión arterial.

El feocromocitoma es el ejemplo más notable de hipertensión que depende de la mayor producción de catecolaminas, en este caso por un tumor. La presión arterial también puede disminuir por la ablación operatoria del tumor o por tratamiento farmacológico con un antagonista del receptor α₁ o con un inhibidor de la tirosina hidroxilasa, el paso limítrofe de la biosíntesis de catecolaminas.

SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Este sistema contribuye a regular la presión arterial más bien por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y las propiedades de retención de sodio, de la aldosterona. La renina es una proteasa de aspartilo sintetizada en la forma de una proenzima inactiva, la prorrenina. Gran parte de la renina en la circulación es sintetizada en las arteriolas renales aferentes. La prorrenina puede ser secretada en forma directa a la circulación o ser activada dentro de las células secretoras y liberada en la forma de renina activa. El plasma humano contiene dos a cinco veces más prorrenina que renina, pero no hay datos de que la primera contribuya a la actividad fisiológica de tal sistema. Se han identificado tres estímulos primarios de la secreción de renina: 1) menor transporte de cloruro de sodio en la región distal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, que está en relación directa con la arteriola aferente correspondiente (mácula densa); 2) disminución de la presión o el estiramiento dentro de la arteriola renal aferente (mecanismo barorreceptor), y 3) estimulación de tipo simpático de las células reninógenas a través de receptores adrenérgicos β₁. En cambio, el aumento del transporte de cloruro de sodio en la porción ascendente gruesa del asa de Henle inhibe la secreción de renina, por un mayor estiramiento dentro de la arteriola aferente renal y por antagonismo de los receptores β₁. Además, la angiotensina II inhibe directamente la secreción de renina, a causa de la acción de los receptores de tipo 1 de angiotensina H en las células yuxtaglomerulares y la secreción de renina aumenta en reacción al antagonismo farmacológico con ACE o antagonistas de receptores de angiotensina II.

La renina activa, una vez liberada en la circulación, desdobla un sustrato, el angiotensinógeno, para formar un decapéptido inactivo, la angiotensina I (fig. 298-2). Una enzima convertidora que se encuentra en la circulación pulmonar (aunque no en forma exclusiva) y que convierte la angiotensina II en el octapéptido activo, angiotensina II, al liberar el péptido histidil-leucina en la terminación carboxilo. La misma enzima convertidora separa otros péptidos que incluyen (y en consecuencia, inactiva) a la bradicinina, un vasodilatador. La angiotensina II, al actuar predominantemente en los receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT₁) en las membranas celulares, termina por ser una potente sustancia presora, el principal factor trófico para la secreción de aldosterona por parte de la zona glomerular de las suprarrenales y un mitógeno potente que estimula a las células del músculo liso en vasos y la proliferación de miocitos. La angiotensina II, independientemente de sus efectos hemodinámicos, también interviene en la patogenia de la aterosclerosis, a través de una acción celular directa en la pared vascular.

El receptor de tipo 2 de angiotensina II (AT₂) ejerce efectos funcionales contrarios a los del receptor AT₁. El receptor AT₂ induce vasodilatación, excreción de sodio e inhibición de la proliferación celular y la proliferación de matriz. Datos experimentales sugieren que el receptor AT₂ incrementa la remodelación vascular al estimular la apoptosis de células de músculo liso y contribuye a la regulación de la filtración glomerular. El bloqueo del receptor AT₁ induce incremento de la actividad del receptor AT₂.

Los tumores que secretan renina son ejemplos claros de hipertensión que depende de dicha sustancia. En los riñones, dichas neoplasias incluyen hemangiopericitomas benignos del aparato yuxtaglomerular y, en contadas ocasiones, carcinomas renales que comprenden a los tumores de Wilms. Se han descrito carcinomas reninógenos en los pulmones, hígado, páncreas, colon y suprarrenales. En tales casos, además de la ablación del tumor, el tratamiento de la hipertensión incluye fármacos cuya acción se orienta a inhibir la producción o la acción de la angiotensina II. La hipertensión renovascular es otra forma de incremento tensional mediado por renina. La obstrucción de la arteria renal hace que disminuya la presión de riego en riñones y con ello estimula la secreción de renina. Con el transcurso del tiempo y como consecuencia del daño secundario de riñones, dicha forma de hipertensión puede tornarse menos dependiente de la renina.

El angiotensinógeno, la renina y la angiotensina II también son sintetizados en muchos tejidos en forma local, incluidos el cerebro, hipófisis, aorta, arterias, corazón, suprarrenales, riñones, adipocitos, leucocitos, ovarios, testículos, útero, bazo y la piel. La angiotensina II en los tejidos puede ser formada por la actividad enzimática de la renina o por otras proteasas como tonina, quimasa y catepsina. Además del flujo sanguíneo local regulador, la angiotensina II hística es un mitógeno que estimula la proliferación y contribuye al modelamiento y la reparación. El exceso de dicho compuesto a nivel hístico puede contribuir a la aterosclerosis, la hipertrofia cardiaca y la insuficiencia renal y, en consecuencia, en él pueden actuar fármacos que eviten el daño de órgano efector.

La angiotensina II es el factor trófico primario que regula la síntesis y la secreción de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La síntesis de dicha hormona también depende del potasio y su secreción puede disminuir en sujetos que han perdido potasio. Los incrementos agudos de las concentraciones de ACTH también hacen que aumente la secreción de aldosterona, pero la ACTH no constituye un factor trófico importante para la regulación de dicha hormona a largo plazo.

La aldosterona es un mineralocorticoide potente que incrementa la reabsorción de sodio por parte de los conductos de sodio del epitelio (ENaC) sensibles a amilorida en la superficie apical de las células principales del conducto colector de la corteza renal (cap. 332e). La neutralidad eléctrica se conserva mediante el intercambio de iones de potasio e hidrógeno por sodio. En consecuencia la mayor secreción de aldosterona puede resultar en hipopotasemia y alcalosis.

El cortisol también se une al receptor mineralocorticoide, pero normalmente actúa como un mineralocorticoide menos potente que la aldosterona, porque es convertido en esta última por acción de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, tipo 2. La cortisona no muestra afinidad por el receptor de mineralocorticoides. Un ejemplo importante de hipertensión mediada por mineralocorticoides es el aldosteronismo primario; en él, la síntesis y liberación de aldosterona por las suprarrenales no depende del sistema renina-angiotensina y la expansión volumétrica resultante suprime la liberación de renina.

Los receptores de mineralocorticoides se expresan en diversos tejidos además de los riñones y la activación de dichos receptores induce alteraciones estructurales y funcionales en el corazón, riñones y vasos sanguíneos, todo lo cual termina en hidrosis del miocardio, nefroesclerosis e inflamación y remodelación vasculares, tal vez como consecuencia del estrés oxidativo. Los efectos anteriores son amplificados por la ingesta grande de cloruro de sodio. En modelos animales, las concentraciones altas de aldosterona circulante estimulan la aparición de fibrosis cardiaca y de hipertrofia del ventrículo izquierdo y la espironolactona (antagonista de aldosterona) impide que surja la fibrosis del miocardio inducida por aldosterona. Los perfiles patológicos de la geometría ventricular izquierda se han vinculado también con incrementos de la concentración plasmática de aldosterona en sujetos hipertensos. En pacientes de CHF, las dosis pequeñas de espironolactona disminuyen 30% el riesgo de insuficiencia cardiaca progresiva y muerte repentina de causas cardiacas. Las concentraciones circulantes elevadas de aldosterona, a causa de un efecto hemodinámico de riñones en sujetos con aldosteronismo primario también pueden causar hiperfiltración glomerular y albuminuria; tales efectos en riñón son reversibles una vez que se eliminan las consecuencias del exceso de aldosterona, por medio de adrenalectomía o por espironolactona.

La mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona no siempre culmina en hipertensión. En reacción a una dieta con poco cloruro de sodio, a causa de la disminución del volumen circulante, es posible conservar la presión arterial y la homeostasis volumétrica por medio de la mayor actividad del sistema mencionado. También se observa aldosteronismo secundario (es decir, concentraciones más elevadas de aldosterona como consecuencia del aumento de la cantidad de renina-angiotensina) en estados de edema como el caso de la insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatías, pero no por hipertensión.

MECANISMOS VASCULARES

El radio interior y la distensibilidad de las arterias de resistencia también constituyen factores determinantes de la presión arterial. La resistencia al flujo varía en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y, como consecuencia, disminuciones pequeñas en el diámetro interior incrementan significativamente la resistencia de la arteria. En hipertensos, cambios estructurales, mecánicos o funcionales pueden disminuir el diámetro interior de arterias finas y arteriolas. El término remodelación denota las alteraciones geométricas en la pared del vaso, sin cambios en el volumen interior. La remodelación por hipertrofia (aumento del tamaño de las células y del depósito de matriz intercelular) o eutrofia hace que disminuya el calibre interior del vaso y con ello contribuye a una mayor resistencia periférica. También contribuyen al remodelamiento factores como apoptosis, inflamación mínima y fibrosis vascular. El diámetro interior también guarda relación con la elasticidad del vaso. Los vasos con gran elasticidad dan cabida a un volumen mayor, con un cambio relativamente pequeño en su presión, en tanto que el sistema vascular semirrígido puede hacer que cualquier incremento del volumen, por mínimo que sea, induzca un incremento relativamente grande de la presión arterial.

Los hipertensos pueden mostrar mayor rigidez de arterias, a causa de la arteriosclerosis y tensiones sistólicas altas con ensanchamiento de la presión diferencial como consecuencia de la disminución de la distensibilidad vascular. A causa de la rigidez arterial es posible que las tensiones centrales (aórtica o carotídea) no correspondan a las tensiones medidas en la arteria humeral. La expulsión de sangre al interior de la aorta desencadena una onda tensional propagada a una velocidad particular. El segmento anterógrado de la onda en movimiento genera otra onda reflejada que cursa el sentido retrógrado hacia la aorta descendente. La presión arterial media depende del gasto cardiaco y de la resistencia periférica, pero la presión diferencial o del pulso es producto de las propiedades funcionales de arterias de grueso calibre y de la amplitud y momento en que surgen las ondas incidentes y reflejadas. La mayor rigidez arterial resulta en aceleración de la velocidad de la onda del pulso tanto en la onda incidente como en la reflejada. Dada la sincronía de tales ondas, aumenta la presión sistólica y disminuye la diastólica aórtica, es decir, se incrementa la presión diferencial. El índice de aumento aórtico, que es una medida de la rigidez arterial, se calcula como la proporción de presión arterial central/presión diferencial. La presión central se puede medir de manera directa al colocar un sensor en la aorta por un método no penetrante mediante sonometría radial, con el uso de dispositivos comerciales. La presión central y el índice de aumento aórtico son elementos de gran peso e independientes de anticipación (predicción) de enfermedad cardiovascular y mortalidad de todas las causas.

El transporte iónico por parte de las células de músculo liso vascular puede contribuir a las anomalías propias de la hipertensión en cuanto al tono y la proliferación vasculares, funciones moduladas por el pH intracelular (pH_i). Participan tres mecanismos de transporte iónico en la regulación del pH: 1) intercambio de iones sodio/hidrógeno; 2) intercambio de HCO₃⁻/Cl⁻ que depende de sodio, y 3) intercambio de HCO₃⁻/Cl⁻ independiente de cationes. Con base en mediciones en tipos celulares que son más accesibles que las células de músculo liso (leucocitos, eritrocitos, plaquetas, músculo estriado), la actividad del intercambiador de Na⁺-H⁺ aumenta en la hipertensión y ello puede resultar en mayor tono vascular, por dos mecanismos. En primer lugar, la mayor penetración del sodio puede hacer que aumente el tono vascular al activar el intercambio de Na⁺/Ca²⁺ y con ello favorecer el incremento del calcio intracelular. En segundo lugar, el pH_i mayor intensifica la sensibilidad del calcio del aparato contráctil y causa un incremento de la contractilidad en relación con una concentración particular de calcio intracelular. Como aspecto adicional, el incremento del intercambio Na⁺/H⁺ puede estimular la proliferación de células del músculo liso vascular al intensificar la sensibilidad a los mitógenos.

La función del endotelio vascular también modula el tono de vasos; el endotelio vascular sintetiza y libera muy diversas sustancias vasoactivas, que incluyen el óxido nítrico, vasodilatador potente. La vasodilatación que depende del endotelio disminuye en hipertensos; tal deficiencia suele ser valorada por medio de ecografía de alta resolución antes de la fase hiperémica de la reperfusión y después de ella, transcurridos 5 min de isquemia del antebrazo. Otra posibilidad es que la vasodilatación dependiente de endotelio puede ser valorada en respuesta a un vasodilatador endoarterial que depende de endotelio, como la acetilcolina en goteo intravascular. La endotelina es un péptido vasoconstrictor producido por el endotelio y los antagonistas de endotelio que son activos después de ingeridos pueden disminuir la presión arterial en individuos con hipertensión resistente al tratamiento.

En la actualidad se desconoce si las anomalías vasculares del transporte iónico y la función endotelial que surgen con la hipertensión son modificaciones primarias o consecuencias de la mayor presión arterial. Pruebas escasas sugieren que la distensibilidad vascular y la vasodilatación que depende del endotelio pueden mejorar con ejercicios aeróbicos, pérdida de peso y antihipertensores. Queda por dilucidar si tales intervenciones modifican la estructura y rigidez arteriales, por medio de un mecanismo que no depende de la presión arterial y si clases diversas de antihipertensores modifican en forma preferente la estructura y la función vasculares.

La hipertensión es un factor independiente y predisponente de la insuficiencia cardiaca, la arteriopatía coronaria, la apoplejía (accidente cerebrovascular), nefropatías y arteriopatías periféricas (PAD).

CORAZÓN

Las cardiopatías constituyen la causa más común de muerte en los hipertensos. La cardiopatía por hipertensión es el resultado de adaptaciones estructurales y funcionales que culminan en hipertrofia de ventrículo izquierdo, CHF, anormalidades del flujo sanguíneo por arteriopatía coronaria aterosclerótica y enfermedad microvascular, así como arritmias cardiacas.

Los sujetos con hipertrofia del ventrículo izquierdo están expuestos a un mayor peligro de CHD, apoplejía, CHF y de muerte súbita. Por medio del control intensivo de la hipertensión es posible que la hipertrofia de ventrículo izquierdo muestre regresión o se revierta y con ello aminore el riesgo de enfermedad cardiovascular. No se ha dilucidado si clases diferentes de antihipertensores tienen un impacto adicional para aminorar la masa del ventrículo izquierdo, independiente de su efecto antihipertensor.

La insuficiencia congestiva cardiaca pudiera depender de disfunción sistólica, diastólica o una combinación de ambas. Las anomalías de la función diastólica varían desde la cardiopatía asintomática hasta la insuficiencia cardiaca manifiesta y son comunes en los individuos hipertensos. En promedio, 33% de personas con CHF presentan función sistólica normal pero diastólica anormal. La disfunción diastólica es consecuencia temprana de una cardiopatía que depende de la hipertensión y es exacerbada por hipertrofia del ventrículo izquierdo e isquemia. El cateterismo cardiaco permite la valoración más precisa de la función diastólica. Como posibilidad alterna podrá valorarse la función diastólica por medio de algunos métodos no penetrantes que incluyen ecocardiografía y angiografía con radionúclidos.

CEREBRO

La apoplejía (o accidente cerebrovascular) es la segunda causa de muerte más frecuente a nivel mundial; cada año fallecen cinco millones de personas por ella y 15 millones adicionales tienen apoplejía no letal. El factor de mayor peso en el riesgo de que surja la apoplejía es la hipertensión arterial. En promedio, 85% de las apoplejías proviene de infarto y, el resto, de hemorragia intracerebral o subaracnoidea. La incidencia de la apoplejía aumenta progresivamente conforme lo hacen las cifras de presión arterial, en particular la presión sistólica en personas >65 años. El tratamiento de la hipertensión disminuye la incidencia de accidentes isquémicos o hemorrágicos.

La hipertensión también se ha acompañado de deficiencias en las funciones cognitivas en la población de ancianos y estudios longitudinales refuerzan el vínculo entre la hipertensión en la etapa media de la vida y el deterioro cognitivo de la etapa ulterior. La deficiencia cognitiva y la demencia por hipertensión pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por oclusión de un vaso “estratégico” de mayor calibre o múltiples infartos lagunares causados por enfermedad oclusiva de vasos finos que culmina en isquemia de la sustancia blanca subcortical. Los datos de algunos estudios en seres humanos sugieren que el tratamiento con antihipertensores brinda efectos beneficiosos en la función cognitiva, si bien sigue siendo un terreno activo de investigación.

El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites amplios de tensiones arteriales (presión media, de 50 a 150 mmHg) y ello se debe a un fenómeno llamado autorregulación del flujo sanguíneo. En individuos con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía depende de la falla de la autorregulación de la corriente cerebral en el límite superior de lo normal, con lo cual hay vasodilatación y exceso de riego. Los signos y síntomas de encefalopatía por hipertensión también incluyen cefalea intensa, náusea y vómito (a menudo a manera de proyectil), signos neurológicos focales y alteraciones en el estado psíquico. La encefalopatía hipertensiva sin tratamiento puede evolucionar y llegar al estupor, el coma, las convulsiones y la muerte, en término de horas. Es importante diferenciarla de otros síndromes neurológicos que pueden acompañarse de hipertensión como isquemia cerebral, accidente hemorrágico o trombótico, trastornos convulsivos, masas patológicas, hipertensión intracraneal, delirium tremens, meningitis, porfiria intermitente aguda, daño postraumático o químico del cerebro y encefalopatía isquémica.

RIÑÓN

Los riñones son órganos que pueden recibir los efectos de la hipertensión y a su vez ser causa de ella. La nefropatía primaria es la causa más común de hipertensión secundaria. Entre los mecanismos de la hipertensión de origen renal están la menor capacidad de los riñones para excretar sodio, la secreción excesiva de renina en relación con el estado volumétrico y la hiperactividad del sistema nervioso simpático. En cambio, la hipertensión es un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía terminal. El mayor riesgo vinculado con la hipertensión arterial es gradual, continuo y persistente en toda la distribución de las tensiones arteriales por arriba del nivel óptimo. El riesgo de los riñones al parecer guarda una relación más íntima con la presión sistólica que con la diastólica y los varones de raza negra están más expuestos que los caucásicos al riesgo de presentar ESRD con cualquier cifra de presión arterial.

Las lesiones vasculares ateroscleróticas relacionadas con la hipertensión en el riñón afectan predominantemente arteriolas preglomerulares, con lo cual surgen cambios isquémicos en los glomérulos y estructuras posglomerulares. El daño glomerular también puede ser consecuencia de lesión directa de los capilares glomerulares causada por riego glomerular excesivo. Los datos de estudios de daño renal por hipertensión, realizados en animales de experimentación, sugieren que la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo renal al nivel de las arteriolas aferentes hace que se transmita mayor presión al glomérulo desprotegido y como consecuencia hay hiperfiltración, hipertrofia y finalmente esclerosis glomerular segmentaria. Con la lesión renal progresiva se pierde la autorregulación de la corriente sanguínea por riñones y la filtración glomerular, con lo cual surge un umbral menor por parte de la presión arterial para la aparición de daño de riñones y una curva más inclinada entre la presión arterial y el daño renal. El resultado puede ser un círculo vicioso de daño renal y desaparición de nefronas que culmine en hipertensión más intensa, hiperfiltración glomerular y mayor daño en los riñones. El cuadro patológico en los glomérulos evoluciona y llega a la glomerulosclerosis y finalmente los túbulos renales pueden mostrar isquemia y atrofia gradual. La lesión renal que surge en la hipertensión maligna consiste en necrosis fibrinoide de la arteriola aferente que a veces se extiende al interior del glomérulo y puede ocasionar necrosis focal del ovillo glomerular.

En la esfera clínica, la macroalbuminuria (proporción de albúmina/creatinina en una muestra de orina obtenida al azar, >300 mg/g) o microalbuminuria (mismo método, con cifras de 30 a 300 mg/g) son marcadores tempranos de daño renal. También constituyen factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía y de enfermedad cardiovascular.

ARTERIAS PERIFÉRICAS

Los vasos sanguíneos, además de contribuir a la patogenia de la hipertensión, pueden recibir los efectos de la enfermedad aterosclerótica que es consecuencia de la hipertensión de larga evolución. En enfermos hipertensos las vasculopatías constituyen un elemento importante para la aparición de enfermedad cerebrovascular, cardiopatías e insuficiencia renal. Además, los hipertensos con arteriopatía de las extremidades pélvicas están expuestos a un mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares. Los individuos con lesiones estenóticas de las extremidades inferiores posiblemente no tengan síntomas, pero uno de los síntomas clásicos de PAD es la claudicación intermitente. El índice tarsal/braquial es un recurso útil para valorar la presión de la enfermedad arterial y se define por la proporción entre la presión sistólica medida en el tarso y en el brazo, por métodos no penetrantes. El índice tarsal/braquial <0.90 se considera confirmatorio del diagnóstico de PAD y depende de la estenosis >50% en uno de los principales vasos de la extremidad pélvica, cuando menos. Algunos estudios sugieren que el índice tarsal/braquial <0.80 proviene de un incremento de la presión arterial, en particular la sistólica.

Desde la perspectiva epidemiológica no existe una cifra clara de presión arterial que sirva para definir a la hipertensión. En los adultos, existe un riesgo continuo cada vez mayor de enfermedad cardiovascular, apoplejía y nefropatía, de uno a otro extremo de las tensiones sistólicas y diastólicas. En el llamado Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), en el que participaron >350 000 varones, se demostró una influencia continua y graduada de las presiones sistólica y diastólica en la mortalidad por CHD, que se extendió incluso a tensiones sistólicas de 120 mmHg. En forma semejante, los resultados de un metaanálisis que abarcó casi un millón de participantes indican que la mortalidad por cardiopatía isquémica, por apoplejía y por otras causas vasculares guarda relación directa con la cifra de presión arterial, que comienza en 115/75 mmHg, sin que haya indicios de un nivel umbral o definitorio. El riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en la diastólica. En sujetos de mayor edad y ancianos, la presión sistólica y la diferencial son los elementos de mayor peso que permiten anticipar la aparición de enfermedad cardiovascular, en comparación con la presión diastólica.

En la esfera clínica se puede definir a la hipertensión como el nivel de presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial. En términos generales, los criterios clínicos actuales para definir la hipertensión se basan en el promedio de dos o más “lecturas” de presión arterial (sujeto sedente) durante dos o más visitas extrahospitalarias. Una clasificación reciente recomienda criterios para definir lo que es presión normal, prehipertensión, hipertensión (etapas I y II) e hipertensión sistólica aislada, situación frecuente en los ancianos (cuadro 298-1). En niños y adolescentes por lo regular se define la hipertensión como la presión sistólica, la diastólica o ambas, que siempre están arriba del percentil 95 correspondiente a edad, género y talla. Se considera que las tensiones entre los percentiles 90 y 95 son prehipertensión y constituyen una indicación para emprender intervenciones en el modo de vida.

En términos generales, las cifras de presión medidas en el domicilio y las cifras de tipo ambulatorio promedio durante 24 h son menores que las que se miden en una clínica. Los registros de presión de tipo ambulatorio generan múltiples lecturas durante el día y la noche, razón por la cual constituyen una valoración más completa de la carga que impone la hipertensión a los vasos, en comparación con el número limitado de lecturas en el consultorio. Hay indicios crecientes de que las tensiones medidas en el domicilio, incluidas las que se miden durante 24 h, permiten anticipar con mayor exactitud el daño a órganos efectores respecto a las tensiones medidas en el consultorio. La presión arterial tiende a ser mayor en las primeras horas de la mañana, poco después de despertar la persona, que en otras horas del día. Precisamente en las primeras horas del día también son más frecuentes el infarto del miocardio y la apoplejía (accidente cerebrovascular). Las tensiones medidas durante la noche por lo común son 10 a 20% menores que las del día y la “disminución” tensional nocturna atenuada se acompaña de un mayor riesgo de mostrar enfermedad cardiovascular. Los criterios recomendados para el diagnóstico de hipertensión con base en la medición seriada de la presión arterial durante 24 h son: promedio de presión arterial con sujeto consciente ≥135/85 mmHg y presión arterial con el sujeto dormido ≥120/75 mmHg. Los niveles recién señalados son muy cercanos a la cifra de 140/90 mmHg de la presión medida en una clínica.

Se sabe que 15 a 20% de los sujetos con hipertensión en etapa 1 (como se define en el cuadro 298-1) basada en las mediciones de la presión hechas en el consultorio, tienen cifras promedio de tipo ambulatorio <135/85 mmHg. El fenómeno mencionado que en lengua inglesa recibe el nombre de hipertensión de “bata blanca” (por alusión al gremio médico) también puede acompañarse de un mayor riesgo de daño en órganos efectores, aunque en grado menor que el observado en sujetos con mayores cifras de la presión medida en el consultorio y de tipo ambulatorio. Las personas con la hipertensión de “bata blanca” también están expuestas a un mayor peligro de presentar hipertensión sostenida.

Con arreglo a los métodos de selección y definición, en 80 a 95% de los sujetos hipertensos se hace el diagnóstico de “hipertensión esencial”. En 5 a 20% de los pacientes hipertensos restantes, se identifica un elemento de fondo “específico” que hace que aumente la presión arterial (cuadros 298-2 y 298-3). En personas con hipertensión “secundaria” se puede advertir con mayor frecuencia un mecanismo específico del incremento tensional.

HIPERTENSIÓN PRIMARIA

La hipertensión primaria tiende a ser de carácter familiar y posiblemente constituya una consecuencia de la interacción entre factores ambientales y genéticos. La prevalencia de esa forma de hipertensión aumenta con la edad (envejecimiento) y personas que de jóvenes tuvieron tensiones arteriales relativamente altas están expuestas a un mayor peligro de hipertensión. Es posible que la hipertensión primaria represente una gama de trastornos con fisiopatologías básicas diferentes. En la mayor parte de los individuos con hipertensión establecida es mayor la resistencia periférica y el gasto cardiaco es normal o disminuye; sin embargo, en personas más jóvenes con hipertensión leve o lábil puede aumentar el gasto cardiaco y la resistencia periférica puede ser normal.

Cuando en un gráfico se compara la actividad de renina plasmática (PRA) con la excreción de sodio durante 24 h, 10 a 15% de los hipertensos tiene concentraciones elevadas de PRA y 25% concentraciones bajas. Los pacientes hiperreninémicos pueden tener una forma vasoconstrictora de la hipertensión, en tanto que los hiporreninémicos pueden tener hipertensión que depende del volumen vascular. En sujetos con hipertensión primaria se han descrito vínculos inconstantes entre las concentraciones de aldosterona plasmática y la presión arterial. El vínculo entre dicha hormona y la presión es más notable en estadounidenses de raza negra y la actividad de renina plasmática tiende a ser pequeña en estadounidenses de raza negra hipertensos; ello plantea la posibilidad de que los incrementos sutiles en las concentraciones de aldosterona pudieran contribuir a la hipertensión, cuando menos en algunos grupos de pacientes que no presentan el aldosteronismo primario franco. Aún más, la espironolactona, un antagonista de aldosterona, puede ser particularmente eficaz como antihipertensor en algunos individuos con hipertensión primaria, incluidos algunos con hipertensión resistente al tratamiento.

OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO

(Véase también el cap. 422) Existe una asociación perfectamente probada entre la obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m²) y la hipertensión. Aún más, estudios transversales señalan una correlación lineal directa entre el peso corporal (o el índice de masa corporal) y la presión arterial. La grasa de distribución central en el cuerpo constituye un factor determinante de mayor importancia en el incremento tensional respecto de la grasa periférica. En estudios longitudinales se detectó una correlación directa entre el cambio ponderal y las modificaciones de presión arterial. Se supo que 60% de los adultos hipertensos tenía sobrepeso mayor de 20%. Se ha definido que 60 a 70% de la hipertensión en adultos puede ser atribuible directamente a la adiposidad.

La hipertensión y la dislipidemia suelen aparecer juntas y acompañan a la resistencia a la captación de glucosa estimulada por la insulina. Esta coincidencia de factores de riesgo a menudo (pero no invariablemente) acompaña a la obesidad, en particular la del abdomen. La resistencia a la insulina también se acompaña de un desequilibrio desfavorable en la producción endotelial de mediadores que regulan la agregación plaquetaria, la coagulación, la fibrinólisis y el tono vascular. Al coincidir los factores de riesgo anteriores aumenta todavía más el peligro de mortalidad por CHD, apoplejía, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

En función a las poblaciones estudiadas y las metodologías usadas para definir la resistencia a la insulina, son resistentes a la hormona casi 25 a 50% de sujetos no obesos, no diabéticos pero hipertensos. Se ha calificado como síndrome metabólico al conjunto de elementos como resistencia a la insulina, obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia. Como grupo, también son resistentes a la insulina los parientes de primer grado de sujetos con hipertensión primaria y la hiperinsulinemia (marcador indirecto de la resistencia a la insulina) puede anticipar la aparición final de hipertensión y de enfermedad cardiovascular. El síndrome metabólico en parte es heredado en la forma de un cuadro poligénico, pero la expresión del mismo es modificado por factores ambientales como el grado de actividad física y la dieta. La sensibilidad a la insulina aumenta y la presión arterial disminuye en respuesta al adelgazamiento. La aceptación de que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular tienden a coincidir dentro de algunas personas conlleva consecuencias importantes para la valoración y el tratamiento de la hipertensión. La valoración de los sujetos hipertensos y personas en peligro de hipertensión debe incluir las cuantificaciones del riesgo global de enfermedades cardiovasculares. En forma similar, la introducción de estrategias para modificar el modo de vida y las farmacoterapias deben abarcar el riesgo global y no simplemente centrarse en la hipertensión.

ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL

Prácticamente todos los trastornos de los riñones pueden causar hipertensión (cuadro 298-3) y las nefropatías constituyen las causas más frecuentes de hipertensión secundaria. La hipertensión aparece en >80% de sujetos en insuficiencia renal crónica. En términos generales, la hipertensión es más intensa en glomerulopatías que en enfermedades intersticiales como la pielonefritis crónica. Por lo contrario, la hipertensión puede causar nefroesclerosis y en algunos casos es difícil decidir si el primer trastorno fue la hipertensión o la nefropatía. La proteinuria >1 000 mg/día y un sedimento activo en orina indican nefropatía primaria. En una y otra situaciones los objetivos incluyen controlar la presión arterial y retardar la rapidez de evolución de la disfunción renal.

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

La hipertensión causada por una lesión oclusiva de una arteria renal, llamada hipertensión renovascular, es una forma potencialmente curable de la hipertensión. En las etapas iniciales, el mecanismo de la hipertensión por lo común depende de la activación del sistema renina-angiotensina. Sin embargo, la actividad de renina y otros componentes del tal sistema puede aumentar sólo de manera transitoria; con el paso del tiempo contribuyen a veces a la hipertensión arterial y el reclutamiento de otros mecanismos que participan en la presión arterial. Dos grupos de pacientes que están en peligro de sufrir este trastorno son los ancianos arterioscleróticos que poseen alguna placa que obstruye la arteria renal, a menudo en su punto de origen, y los individuos con displasia fibromuscular. La aterosclerosis afecta a la gran mayoría de pacientes de hipertensión renovascular. La displasia fibromuscular puede aparecer en cualquier edad, pero muestra una predilección intensa por mujeres caucásicas jóvenes y la prevalencia en ellas es ocho veces mayor que la observada en varones. Se conocen algunas variantes histológicas de la displasia fibromuscular, que incluyen en la capa media, fibroplasia e hiperplasia, fibroplasia en plano perimedial y la que aparece en la capa íntima. La fibroplasia de la capa media es la variante más común y afecta, en promedio, a 66% de los pacientes. Las lesiones de la displasia fibromuscular a menudo son bilaterales y, a diferencia de lo observado con la enfermedad renovascular aterosclerótica, tienden a afectar zonas más distales de la arteria renal.

Algunos datos orientadores de la anamnesis y la exploración física sugieren hipertensión renovascular. Es importante que el clínico piense en la misma entidad en individuos con otras manifestaciones de vasculopatía aterosclerótica. La mejoría con los antihipertensores no descarta la existencia del trastorno, pero entre los elementos que plantean la posibilidad de hipertensión renovascular están hipertensión grave o resistente al tratamiento, pérdida reciente del control de la hipertensión o hipertensión moderadamente intensa de comienzo reciente y deterioro inexplicable de la función renal o de dicha función, que acompañan al uso de un inhibidor de la ACE. En promedio, la mitad de los pacientes de hipertensión renovascular tiene un soplo en el abdomen o en el flanco y éste muy probablemente asume importancia hemodinámica si se lateraliza o extiende durante toda la sístole y llega a la diástole.

Si se controla adecuadamente la presión arterial con un régimen sencillo con antihipertensores y la función renal permanece estable, posiblemente no haya mucho interés en intentar la valoración en busca de estenosis de arteria renal, particularmente en un anciano con enfermedad aterosclerótica y cuadros intercurrentes. Los individuos con hipertensión de larga evolución, insuficiencia renal avanzada o diabetes mellitus, posiblemente no obtengan tanto beneficio de la reparación vascular renal. Los tratamientos médicos más eficaces incluyen el uso de un inhibidor de la ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina II; sin embargo, los fármacos mencionados disminuyen la filtración glomerular en el riñón estenótico, lo cual se debe a dilatación de arteriolas renales eferentes. En presencia de estenosis de ambas arterias renales o estenosis de una de ellas pero que lleva sangre a un riñón solitario, la insuficiencia renal progresiva puede ser consecuencia del uso de tales fármacos. Como aspecto importante, la insuficiencia renal suele ser reversible después de interrumpir el uso del fármaco nocivo.

La práctica de estudios imagenológicos será el paso siguiente en la valoración, si se sospecha estenosis de arteria renal y si el cuadro clínico justifica intervenciones como la angioplastia renal transluminal percutánea (PTRA), la colocación de una endoprótesis vascular o la revascularización quirúrgica renal. Como método de detección sistemática es posible valorar el flujo sanguíneo a través de los riñones y para ello utilizar gammagrafía con radionúclido [¹³¹I]-ortoyodohipurato (OIH) o es posible valorar la filtración glomerular con un gammagrama con ácido dietilentriaminopentaacético (DTPA) marcado con ^99mTc antes de administrar captopril o después de utilizar una sola dosis (u otro inhibidor de la ACE). Los datos siguientes son congruentes con la positividad de dichos estudios: 1) menor captación relativa por el riñón afectado que contribuye a <40% de la función renal total; 2) captación tardía en el lado afectado, y 3) desaparición tardía del medio de contraste en el lado afectado. En individuos con función renal normal o casi normal, el renograma normal con captopril descarta esencialmente la estenosis de arteria renal que asuma importancia funcional; sin embargo, su utilidad es escasa en individuos con insuficiencia renal (depuración de creatinina <20 mL/min) o estenosis de arteria renal bilateral. Conviene practicar más estudios de imagen si el gammagrama es positivo. La ecografía Doppler de las arterias renales genera imágenes fiables de la velocidad de flujo por dichos vasos y brinda la oportunidad de rastrear la evolución de una lesión con el transcurso del tiempo. Los estudios por lo común son confirmados en la angiografía, en tanto que los estudios negativos falsos aparecen a menudo particularmente en obesos. La angiografía con resonancia magnética y gadolinio como medio de contraste genera imágenes claras de la zona proximal de la arteria renal, pero tal vez no identifique lesiones distales. Una ventaja es la oportunidad de generar imágenes de las arterias renales con un fármaco que no es nefrotóxico. La arteriografía con medio de contraste sigue siendo el método ideal para valorar e identificar lesiones de la arteria renal. Entre sus riesgos posibles están nefrotoxicidad, particularmente en individuos con diabetes mellitus o con insuficiencia renal preexistentes.

En casi la mitad de los sujetos con enfermedad aterosclerótica se observa a veces algún grado de obstrucción de la arteria renal y se conocen algunas estrategias para valorar la importancia funcional de dicha lesión y así anticipar el efecto de la reparación vascular en el control de la presión arterial y la función de los riñones. Cada estrategia tiene grados variables de sensibilidad y especificidad y un método aislado no es lo bastante fiable para corroborar una relación causal entre una lesión de la arteria renal y la hipertensión. Las arterias funcionalmente importantes por lo común ocluyen más de 70% del diámetro interior de la arteria renal afectada. En la angiografía, la presencia de vasos colaterales hacia el riñón isquémico sugiere una lesión funcionalmente importante. La proporción de renina con predominio en una vena renal (proporción >1.5 del lado afectado/lado contralateral) posee un valor predictivo de 90% en el caso de una lesión que mejoraría con la reparación vascular; sin embargo, la cifra de resultados negativos falsos en el control de la presión arterial es de 50 a 60%. La medición del gradiente tensional a través de la lesión de la arteria renal no anticipa con certidumbre la respuesta a la reparación vascular.

En el análisis final es necesario individualizar para cada enfermo la decisión sobre la reparación vascular, comparándola con el tratamiento médico y el tipo de métodos de reparación. Los sujetos con enfermedad fibromuscular tienen resultados más favorables que los pacientes de lesiones ateroscleróticas, posiblemente por tener menor edad, por ser su hipertensión más breve y mostrar un grado menor de ataque sistémico. Ante la proporción baja de riesgo en comparación con el beneficio y la cifra grande de buenos resultados (mejoría o cura de la hipertensión en 90% de los enfermos y un índice de 10% de reaparición de la estenosis), la PTRA constituirá el tratamiento inicial más indicado en dichos pacientes. Se podrá emprender la revascularización quirúrgica si no se obtienen buenos resultados con PTRA o si existe lesión de una rama. En pacientes ateroscleróticos debe considerarse la reparación vascular si es imposible controlar adecuadamente la presión arterial a pesar del tratamiento médico óptimo o si se deteriora la función renal. Puede preferirse como estrategia inicial la cirugía en sujetos ateroscleróticos de menor edad sin enfermedades intercurrentes; sin embargo, en casi todos los pacientes con dicho problema de fondo, con arreglo al sitio de la lesión, la técnica inicial por utilizar puede ser PTRA, colocación de endoprótesis o ambos procedimientos. Si ambos son ineficaces, puede convenir la revascularización operatoria, si la lesión vascular no puede corregirse con PTRA o una endoprótesis o si, por ejemplo, se necesita una operación de la aorta en forma simultánea para reparar un aneurisma. Está en marcha el estudio clínico con asignación al azar, de tipo prospectivo, auspiciado por los National Institutes of Health en Estados Unidos, que compara el tratamiento médico solo con el tratamiento médico más endoprótesis de arteria renal, en lo que se refiere al estudio Cardiovascular Outcomes for Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL).

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

La producción excesiva de aldosterona causada por aldosteronismo primario es una forma potencialmente curable de hipertensión. En sujetos con dicho trastorno primario, la mayor producción de aldosterona no depende del sistema de renina-angiotensina y las consecuencias son retención de sodio, hipertensión, hipopotasemia y disminución de PRA. La prevalencia notificada de dicho trastorno varía <2% a casi 15% de los hipertensos. En parte, dicha variación depende de la intensidad de los métodos de detección inicial y de los criterios para corroborar el diagnóstico.

La anamnesis y la exploración física aportan datos escasos en relación con el diagnóstico. En términos generales, la edad que tiene el sujeto para la fecha del diagnóstico se sitúa entre el tercero y el quinto decenios de la vida. La hipertensión por lo común es leve o moderada pero a veces puede ser intensa; hay que pensar en la presencia de aldosteronismo primario en todo sujeto con hipertensión resistente al tratamiento. El incremento tensional en tales pacientes puede acompañarse de intolerancia a la glucosa. Muchos individuos son asintomáticos, aunque en ocasiones pueden aparecer como consecuencia de la alcalosis hipopotasémica poliuria, polidipsia, paresia o debilidad muscular. La aldosterona es una hormona que retiene sodio, pero los pacientes de aldosteronismo primario rara vez tienen edema. La disfunción renal y la enfermedad cardiovascular aumentan notablemente en sujetos con aldosteronismo primario, en comparación con quienes tienen hipertensión primaria.

En un individuo hipertenso con hipopotasemia no provocada (es decir, sin relación con los diuréticos, con vómitos o diarrea), la prevalencia de aldosteronismo primario fluctúa en 40 a 50%. En personas que reciben diuréticos, el nivel de potasio sérico <3.1 mmol/L (<3.1 meq/L) también plantea la posibilidad de aldosteronismo primario; sin embargo, la concentración de potasio constituye una prueba insensible e inespecífica de detección inicial. El potasio sérico es normal en casi 25% de los pacientes que más tarde tienen como hecho comprobado un adenoma productor de aldosterona y porcentajes elevados de individuos con el aldosteronismo primario por otras causas no cursan con hipopotasemia. Como dato adicional, la hipertensión hipopotasémica puede ser consecuencia del aldosteronismo secundario, otros trastornos hipertensivos inducidos por mineralocorticoides y feocromocitoma.

La proporción entre la aldosterona y la actividad de renina, ambas en plasma (PA/PRA), es un método útil de detección sistemática. Las mediciones mencionadas se practican de preferencia en pacientes ambulatorios y por la mañana. Se ha reportado que la proporción >30:1, junto con la concentración de aldosterona plasmática >555 pmol/L (>20 ng/100 mL), posee una sensibilidad de 90% y una especificidad de 91% de que se trate de un adenoma productor de aldosterona. En una serie publicada por la Mayo Clinic, la presencia de un adenoma productor de aldosterona se confirmó más adelante por cirugía en >90% de hipertensos con una proporción PA/PRA ≥20 y una concentración de aldosterona plasmática ≥415 pmol/L (≥15 ng/100 mL). Sin embargo, existen algunas restricciones para interpretar dicha proporción. La cifra umbral o limítrofe que califica a una proporción como “alta” depende del laboratorio y de la técnica de cuantificación. La presencia de cualquier antihipertensor puede alterar la proporción (los antagonistas de aldosterona, antagonistas de los receptores de angiotensina y los inhibidores de la ACE pueden incrementar la concentración de renina, en tanto que los antagonistas de aldosterona pueden hacer lo mismo con esta última hormona). Las recomendaciones actuales incluyen interrumpir el uso de antagonistas de la aldosterona cuando menos cuatro a seis semanas antes de hacer tales mediciones. La biosíntesis de la aldosterona depende de potasio, razón por la cual es necesario corregir la hipopotasemia con complementos ingeridos de dicho ion antes de las mediciones seriadas. Salvo las precauciones anteriores, se ha señalado que la proporción es útil como método de detección sistemática en mediciones hechas en pacientes que ingieren sus antihipertensores usuales. La mayor proporción en caso de no haber concentraciones altas de aldosterona plasmática es muchísimo menos específica como indicadora de aldosteronismo primario, porque muchos individuos con hipertensión primaria tienen concentraciones pequeñas de renina en tal situación, particularmente afroestadounidenses y ancianos. En pacientes de insuficiencia renal la proporción también puede aumentar a causa de la disminución de la eliminación de aldosterona. En enfermos con incrementos de la proporción PA/PRA se puede confirmar el diagnóstico de aldosteronismo primario al demostrar que no hay supresión de la aldosterona plasmática a <277 pmol/L (<10 ng/100 mL) después de la venoclisis de 2 L de solución salina isotónica durante 4 h; no constituyen un factor determinante las cifras de aldosterona plasmática después de la venoclisis mencionada, entre 138 y 277 pmol/L (5 a 10 ng/100 mL). Otros estudios confirmatorios incluyen el hecho de no haber supresión de aldosterona (con base en criterios específicos de pruebas) en reacción a la ingestión de una carga de cloruro de sodio, fludrocortisona o captopril.

Algunas anormalidades esporádicas y familiares de suprarrenales culminan a veces en la aparición del síndrome de aldosteronismo primario y el tratamiento apropiado depende de la causa específica. Los dos orígenes más frecuentes del aldosteronismo primario esporádico son un adenoma productor de aldosterona de hiperplasia de ambas suprarrenales. En conjunto, abarcan >90% de todos los pacientes de aldosteronismo primario. La neoplasia casi siempre es unilateral y suele medir <3 cm de diámetro. La mayor parte del resto de los pacientes tiene hiperplasia corticosuprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idiopático). En contadas ocasiones, el aldosteronismo primario puede ser causado por un carcinoma suprarrenal o un cáncer ectópico como el adenoblastoma ovárico. Casi todos los carcinomas productores de aldosterona, a diferencia de los adenomas y la hiperplasia suprarrenales generan cantidades excesivas de otros esteroides suprarrenales además de la aldosterona. Las diferencias funcionales en la secreción hormonal pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico diferencial de adenoma en comparación con hiperplasia. La biosíntesis de aldosterona reacciona en mayor grado a la administración de ACTH en personas con adenoma y en mayor grado a la angiotensina en pacientes con hiperplasia. En consecuencia, los individuos con adenoma tienden a mostrar mayores concentraciones de aldosterona plasmática en las primeras horas de la mañana, concentración que disminuye en el transcurso del día y refleja el ritmo diurno de la síntesis de ACTH, en tanto que la aldosterona plasmática tiende a incrementar por la posición erecta (bipediación) en pacientes de hiperplasia, lo cual refleja la respuesta postural normal del eje de renina/angiotensina/aldosterona. Sin embargo, se advierte traslape en la capacidad de tales mediciones para diferenciar entre adenoma e hiperplasia. Las formas familiares raras de aldosteronismo primario incluyen la forma primaria remediable con glucocorticoides y el aldosteronismo familiar de tipos II y III. Los estudios genéticos pueden ser útiles en el diagnóstico de estos trastornos familiares.

Es importante practicar CT de suprarrenales en todo individuo diagnosticado con aldosteronismo primario. Por medio de CT de alta resolución es posible identificar tumores incluso de 0.3 cm y muestra positividad en relación con un tumor suprarrenal 90% de las veces. Si no se obtienen resultados diagnósticos con la tomografía comentada es posible detectar el adenoma por un gammagrama suprarrenal yodometil-19-norcolesterol marcado con 6 β-[¹³¹I] después de la prueba de supresión con dexametasona (0.5 mg cada 6 h durante siete días); sin embargo, la técnica en cuestión tiene menor sensibilidad en adenomas <1.5 cm.

La medición de la aldosterona plasmática en las muestras de sangre venosa de ambas suprarrenales, si la realiza un radiólogo experto, es el método más preciso para diferenciar entre las formas unilateral y bilateral de aldosteronismo primario. La sensibilidad y la especificidad de la obtención de muestras venosas de suprarrenales (95 y 100%, respectivamente), para detectar hipersecreción unilateral de aldosterona, son mejores que las de CT de suprarrenales; las cifras de buenos resultados van de 90 a 96% y las de complicaciones, <2.5%. Un protocolo muy utilizado comprende la obtención de muestras para medir concentraciones de aldosterona y cortisol en respuesta a la estimulación con ACTH. Si la proporción de aldosterona ipsolateral/contralateral es >4 con concentraciones de cortisol simétricas después de estimulación con ACTH, la situación denotará producción de aldosterona en una suprarrenal.

En términos generales, la hipertensión mejora con la cirugía en sujetos con adenoma, pero no en pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral. Con la suprarrenalectomía unilateral, que suele realizarse por medio de laparoscopia, se logra curación en 40 a 70% de sujetos con un adenoma. En ese lapso hay que hacer mediciones seriadas de la concentración de potasio; la hiperpotasemia se tratará con diuréticos potasémicos y con fludrocortisona, si es necesario. Los individuos con hiperplasia bilateral deben recibir tratamiento médico. El régimen medicamentoso para ellos y para sujetos con un adenoma no elegibles para cirugía, debe incluir un antagonista de aldosterona y, si es necesario, otros diuréticos que ahorren potasio.

El hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides es un trastorno autosómico dominante monogénico raro que se caracteriza por hipertensión moderada o intensa, que aparece a menudo desde temprana edad. Los pacientes suelen tener un antecedente familiar de accidente hemorrágico desde edad temprana. La hipopotasemia por lo común es mínima o no aparece. En circunstancias normales, la angiotensina II estimula la producción de aldosterona por la zona glomerular de las suprarrenales en tanto que la ACTH estimula la producción de cortisol en la zona fasciculada. A causa de un gen quimérico en el cromosoma 8, la ACTH también regula la secreción de aldosterona por la zona fasciculada en individuos con hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides. La consecuencia es la producción excesiva de aldosterona y esteroides híbridos en la zona fasciculada (18-hidroxicortisol y 18-oxocortisol) a causa de la oxidación del cortisol. El diagnóstico se confirma por índice de excreción de tales esteroides híbridos en orina 20 a 30 veces de lo normal, o por métodos genéticos directos. En el aspecto terapéutico, la supresión de ACTH con dosis pequeñas de glucocorticoides corrige el hiperaldosteronismo, la hipertensión y la hipopotasemia. Los antagonistas de aldosterona también constituyen opciones terapéuticas. Los individuos con los aldosteronismos familiares de tipos II y III son tratados con dichos antagonistas o sometidos a adrenalectomía.

SÍNDROME DE CUSHING

(Véase también el cap. 406) El síndrome de Cushing proviene de la producción excesiva de cortisol, por la secreción de ACTH en exceso (por un tumor hipofisario u otra neoplasia ectópica) o la producción suprarrenal de cortisol que no depende de ACTH. La hipertensión se observa en 75 a 80% de sujetos con el síndrome mencionado. El mecanismo por el que surge la hipertensión puede depender de la estimulación de los receptores de mineralocorticoides por el cortisol y una mayor secreción de otros esteroides suprarrenales. Si se funda la sospecha clínica en características fenotípicas en sujetos que no reciben glucocorticoides exógenos, se podrán emprender métodos de detección sistemática en el laboratorio, con medición de los índices de excreción de cortisol libre en la orina, o en orina de 24 h, o una prueba de supresión nocturna con dexametasona. Se necesita la valoración más detallada para confirmar el diagnóstico e identificar el origen específico del síndrome de Cushing. El tratamiento adecuado depende de la causa.

FEOCROMOCITOMA

(Véase también el cap. 407) Los tumores secretores de catecolaminas están situados en la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en tejido paraganglionar extrasuprarrenal (paraganglioma) y son la causa de hipertensión en 0.05% de pacientes, aproximadamente. En caso de no detectar el feocromocitoma, pueden surgir consecuencias cardiovasculares letales. Las manifestaciones clínicas que incluyen hipertensión, provienen más bien del incremento de la concentración de catecolaminas circulantes, si bien algunos de los tumores pueden secretar otras sustancias vasoactivas. En un porcentaje pequeño de pacientes la adrenalina es la catecolamina predominante que secreta el tumor y el cuadro inicial en ellos incluye hipotensión y no hipertensión. La sospecha inicial del diagnóstico se basa en los síntomas, el vínculo de feocromocitoma con otros trastornos o ambos elementos (cuadro 298-4). En promedio, 20% de los feocromocitomas son de tipo familiar, heredados por un mecanismo autosómico dominante. Los feocromocitomas hereditarios pueden acompañar a otros trastornos como neoplasia endocrina múltiple (MEN) de tipos 2A y 2B; enfermedad de Von Hippel-Lindau y neurofibromatosis (cuadro 298-4). Cada uno de los síndromes anteriores proviene de mutaciones específicas e identificables de la línea germinal. Como aspecto adicional, las mutaciones de los genes de succinato deshidrogenasa acompañan al síndrome de paraganglioma que suelen caracterizarse por paragangliomas de cabeza y cuello. Los métodos de laboratorio consisten en la medición de catecolaminas en orina y plasma, por ejemplo la excreción de metanefrina en orina de 24 h o metanefrinas plasmáticas libres fraccionadas. La medición en orina es menos sensible pero más específica. Los estudios de detección genética se practican para valorar pacientes y parientes en quienes se sospecha la existencia de un feocromocitoma, vinculado con un síndrome familiar. La extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo del feocromocitoma y culmina en la curación en aproximadamente 90% de los pacientes.

CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIÓN

Independientemente de la obesidad, surge hipertensión en >50% de individuos con apnea hípnica obstructiva. La intensidad de la hipertensión guarda relación con la de la apnea hípnica. En promedio, 70% de las personas con apnea hípnica obstructiva son obesas. Hay que pensar en la hipertensión vinculada con la apnea hípnica obstructiva en pacientes que muestran hipertensión farmacorresistente y los que tienen el antecedente de roncar. El diagnóstico se confirma por polisomnografía. En obesos el adelgazamiento puede aliviar o curar la apnea hípnica y la hipertensión acompañante. Un tratamiento eficaz contra la apnea hípnica obstructiva es la presión positiva continua de vías respiratorias o la presión positiva en dos niveles de la misma vía (CPAP).

Con el uso de CPAP, los sujetos con hipertensión resistente al tratamiento pueden reaccionar mejor a los antihipertensores.

El estrechamiento o coartación de la aorta es la causa cardiovascular congénita más frecuente de hipertensión (cap. 282). La incidencia del trastorno es de uno a ocho casos por 1 000 nacidos vivos. Por lo regular es esporádica, pero afecta a 35% de niños con síndrome de Turner. Incluso si en la lactancia se corrige quirúrgicamente la lesión anatómica, 30% de sujetos termina por mostrar hipertensión y están en peligro de presentar arteriopatía coronaria acelerada y trastornos cerebrovasculares agudos. Los sujetos con lesiones menos graves tal vez se diagnostiquen en la etapa de adultos jóvenes. Los signos físicos incluyen disminución o retardo de los pulsos femorales y un gradiente de presión sistólica entre el brazo derecho y los miembros pélvicos y, con base en el sitio de la coartación, entre los brazos derecho e izquierdo. Puede percibirse en la zona interescapular izquierda un soplo sistólico de expulsión. El diagnóstico se confirma en ocasiones por radiografías de tórax y ecocardiografía transesofágica. Entre las opciones terapéuticas están la reparación operatoria y la angioplastia con globo, con colocación de una endoprótesis intravascular o sin ella. Más adelante, la esperanza normal de vida no se cumple en muchos pacientes, pues pueden mostrar hipertensión persistente y morir por cardiopatía isquémica, hemorragia cerebral o un aneurisma aórtico.

Algunas endocrinopatías adicionales como la tiroidopatía y la acromegalia causan hipertensión. La de tipo diastólico leve puede ser consecuencia de hipotiroidismo, en tanto que el hipertiroidismo puede causar hipertensión sistólica. La hipercalcemia de cualquier origen y de ellos el más frecuente es el hiperparatiroidismo primario, puede culminar en hipertensión. El alza tensional también puede provenir del consumo de diversos fármacos obtenidos sin o con receta médica.

Además del aldosteronismo primario corregible con glucocorticoides, se han identificado diversas formas graves de hipertensión monogénica (cuadro 298-4). Se pueden detectar por sus fenotipos característicos y en muchos casos el diagnóstico se puede confirmar por análisis genético. Algunos defectos hereditarios en la biosíntesis y metabolismo de esteroides suprarrenales culminan en hipertensión e hipopotasemia inducidas por mineralocorticoides. En personas con deficiencia de 17α-hidroxilasa, disminuye la síntesis de hormonas sexuales y de cortisol (fig. 298-3). En consecuencia, las personas con este problema no muestran maduración sexual; el cuadro inicial en varones es el pseudohermafroditismo y, en mujeres, amenorrea primaria y ausencia de características sexuales secundarias. Dado que disminuye la retroalimentación negativa inducida por cortisol en la producción de ACTH por la hipófisis, aumenta la síntesis de esteroides suprarrenales estimulada por ACTH en sentido proximal al bloqueo enzimático. La hipertensión y la hipopotasemia son consecuencia de la síntesis mayor de mineralocorticoides en sentido proximal al bloqueo enzimático, en particular la desoxicorticosterona. La mayor producción de esteroides y en consecuencia, la hipertensión, pueden ser tratadas con dosis pequeñas de glucocorticoides. La deficiencia de 11β-hidroxilasa causa un síndrome suprarrenogenital con retención de sodio que afecta a 1 de cada 100 000 nacidos vivos. El defecto enzimático mencionado hace que disminuya la síntesis de cortisol o aumente la de mineralocorticoides (como desoxicorticosterona) y haya una desviación de la biosíntesis de esteroides que pasa a la vía de los andrógenos. En su forma grave, el síndrome puede aparecer desde etapa temprana de la vida, incluido el periodo neonatal, con virilización y genitales ambiguos en niñas y agrandamiento del pene en varones, o en niños de mayor edad, pubertad precoz y talla corta. Las manifestaciones iniciales cuando el trastorno se identifica por primera vez en la adolescencia o comienzos de la vida adulta son acné, hirsutismo e irregularidades menstruales en mujeres. La hipertensión es menos frecuente en las formas de comienzo tardío. Los pacientes con deficiencia de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tienen menor capacidad de metabolizar el cortisol hasta la forma de su metabolito inactivo, cortisona y la hipertensión depende de la activación de los receptores de mineralocorticoides por parte del cortisol. El defecto mencionado puede heredarse o adquirirse, como en el caso de ácido glicirricínico presente en el regaliz. La misma sustancia está en la pasta de algunas marcas de tabaco para mascar. El defecto en el síndrome de Liddle (caps. 63 y 406) es consecuencia de la activación constitucional de los conductos del sodio de epitelio sensibles a amilorida, en la zona distal del túbulo renal, con lo cual es excesiva la absorción de sodio; el síndrome mejora con la amilorida. La hipertensión exacerbada en el embarazo (cap. 8) proviene de la activación del receptor de mineralocorticoide, por la progesterona.