ESTUDIO DEL PACIENTE: Hipertensión ANAMNESIS
La valoración inicial de un hipertenso debe incluir la anamnesis y la exploración física completas para confirmar el diagnóstico de hipertensión, identificar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y causas secundarias de hipertensión, detectar consecuencias cardiovasculares de la hipertensión y otras enfermedades intercurrentes, valorar el modo de vida proveniente de la presión arterial y conocer las posibilidades de intervención.
Muchos sujetos hipertensos no presentan manifestaciones específicas atribuibles al incremento tensional. La cefalea, aunque es considerada popularmente como una manifestación de incremento de la presión arterial, aparece por lo común sólo en individuos con hipertensión intensa. De manera característica por la mañana surge una “cefalea por hipertensión” en la región occipital. Otras manifestaciones inespecíficas que podrían vincularse con el incremento tensional son mareos, palpitaciones, fatiga fácil e impotencia. Al parecer los síntomas por lo común provienen de enfermedad cardiovascular hipertensiva o de manifestación de hipertensión secundaria. El cuadro 298-5 incluye características sobresalientes que hay que buscar al interrogar al enfermo hipertenso.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Las mediciones fiables dependen de la atención que se preste a detalles de la técnica y a características de la cuantificación. Aspectos esenciales son la preparación adecuada de los observadores, la colocación precisa del paciente y la selección de la anchura y longitud del manguito. Normas recientes que evitan el empleo del mercurio por posibles problemas de toxicidad han hecho que las mediciones en el consultorio se realicen con esfigmomanómetros aneroides o con aparatos oscilométricos. Es necesario calibrar periódicamente dichos instrumentos y confirmar su precisión. Antes de comenzar a medir la presión arterial la persona debe estar sentada tranquilamente en una silla (no en la mesa de exploraciones) con los pies apoyados en el suelo, durante cinco minutos en un entorno tranquilo y privado, con temperatura ambiental cómoda. Se harán en esa posición como mínimo, dos mediciones. El centro del manguito debe estar a nivel del corazón y la anchura del mismo debe ser como mínimo 40% de la superficie del brazo; la longitud del manguito y su cubierta deben rodear como mínimo 80% de la circunferencia del brazo. Es importante prestar atención a la colocación del manguito y del estetoscopio y la velocidad con que se desinfla el manguito (2 mmHg/s). La presión sistólica es el primero de al menos dos ruidos regulares de Korotkoff de “percusión” y la presión diastólica es el punto en que se perciben los últimos ruidos constantes de Korotkoff. En la práctica común, el diagnóstico de hipertensión por lo común se fundamenta en mediciones en el consultorio con el sujeto sedente.
Los monitores ambulatorios actuales están totalmente automatizados, utilizan la técnica oscilométrica y de manera típica están programados para hacer lecturas cada 15 a 30 min. La medición seriada de la presión arterial a nivel ambulatorio durante 24 h permite anticipar con mayor precisión el riesgo de enfermedades cardiovasculares, que las mediciones hechas en el consultorio. Sin embargo, la vigilancia ambulatoria por lo común no se utiliza sistemáticamente en la práctica clínica y suele reservarse para individuos en quienes se sospecha hipertensión ficticia o de bata blanca. En Estados Unidos el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ha recomendado la vigilancia ambulatoria para casos de resistencia al tratamiento, hipotensión sintomática, insuficiencia del sistema autónomo e hipertensión episódica.
EXPLORACIÓN FÍSICA En primer lugar el explorador se percatará de la complexión corporal, que incluya peso y talla. En el estudio inicial habrá que medir la presión arterial en los dos brazos y de preferencia en las posiciones de decúbito, sedente y de pie, para detectar hipotensión postural. Incluso si el pulso femoral es normal a la palpación, habrá que medir la presión arterial cuando menos una vez en las extremidades pélvicas en sujetos en quienes se identifica hipertensión antes de los 30 años de edad. También se registra la frecuencia cardiaca. Los sujetos hipertensos tienen una mayor prevalencia de fibrilación auricular. Es importante palpar el cuello en busca de agrandamiento de la glándula tiroides y también se valorará a los pacientes en busca de signos de hipotiroidismo e hipertiroidismo. La revisión de los vasos sanguíneos aporta datos de alguna vasculopatía primaria y debe incluir el examen del fondo de ojo, auscultación en busca de soplos en las arterias carótida y femoral y palpación de los pulsos femoral y pedio. La retina es el único tejido en el cual se pueden explorar directamente las arterias y las arteriolas. Conforme se intensifican la hipertensión y la enfermedad aterosclerótica, los cambios progresivos en el fondo de ojo comprenden intensificación del reflejo luminoso arteriolar, defectos en los cruces arteriovenosos, hemorragia y exudados y en sujetos con hipertensión maligna, papiledema. La exploración del corazón puede detectar el segundo ruido intenso por cierre de la válvula aórtica y el cuarto ruido de galope atribuido a la contracción auricular contra un ventrículo izquierdo poco distensible. La hipertrofia del ventrículo izquierdo se puede detectar por el impulso apical intensificado, sostenido y desplazado hacia afuera. El soplo abdominal, en particular el que se lateraliza y se extiende y abarca toda la sístole y parte de la diástole, plantea la posibilidad de hipertensión renovascular. Los riñones de individuos con nefropatía poliquística pueden ser palpados a través del abdomen. La exploración física también incluirá la valoración en busca de signos de insuficiencia cardiaca congestiva y un examen neurológico.
MÉTODOS DE LABORATORIO El cuadro 298-6 incluye los métodos recomendados de laboratorio en la valoración inicial de pacientes hipertensos. Después de que se comienza a utilizar un nuevo antihipertensivo habrá que repetir las mediciones de la función renal, de electrolitos séricos, glucosa con sujeto en ayunas y lípidos y tal esquema se repetirá cada año o con mayor frecuencia si así está indicado clínicamente. Los estudios más extensos de laboratorio convienen en sujetos con hipertensión al parecer farmacorresistente o cuando la valoración clínica sugiere una forma secundaria de hipertensión.
TRATAMIENTO: HIPERTENSIÓN
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
La práctica de estilos o modos de vida que influyen positivamente en la presión arterial tiene trascendencia en la prevención y el tratamiento de la hipertensión. Se recomienda realizar modificaciones en el estilo de vida orientadas a la salud en personas con prehipertensión y como complemento de la farmacoterapia en sujetos hipertensos. Tales intervenciones deben orientarse a superar el riesgo global de enfermedad cardiovascular. La trascendencia que tienen las intervenciones o modificaciones del modo de vida en la presión arterial es más notable en personas hipertensas, pero en investigaciones a corto plazo se ha demostrado que el adelgazamiento y la disminución del consumo de cloruro de sodio en los alimentos evitan la aparición de hipertensión. En hipertensos, incluso si con las intervenciones no se disminuye en grado suficiente la presión arterial como para evitar la farmacoterapia, puede ser menor el número de fármacos o dosis necesarias para el control de la presión arterial. Las modificaciones alimentarias que disminuyen de manera eficaz la presión arterial son el adelgazamiento, la disminución del consumo de cloruro de sodio, mayor consumo de potasio, la moderación del consumo de alcohol y un perfil alimentario global sano (cuadro 298-7).
La prevención y el tratamiento de la obesidad son importantes para disminuir los riesgos de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares. En investigaciones a corto plazo incluso las disminuciones leves de peso pueden hacer que disminuya la presión arterial y aumente la sensibilidad a la insulina. Se han observado disminuciones promedio en la presión arterial de 6.3/3.1 mmHg con una disminución en el peso corporal medio de 9.2 kg. Las actividades físicas regulares facilitan la pérdida ponderal, disminuyen la presión arterial y aminoran el riesgo global de enfermedades cardiovasculares. La presión arterial puede disminuir con 30 min de actividad física moderadamente intensa como sería la marcha persistente activa seis a siete días a la semana o con entrenamientos menos frecuentes pero más intensos.
Hay gran variabilidad individual en la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio y pudiera tener origen genético. Con base en resultados de metaanálisis, disminuir la presión arterial al limitar el consumo diario de cloruro de sodio a 4.4 a 7.4 g (75-125 meq) permitió disminuciones de la presión arterial de 3.7 a 4.9/0.9 a 2.9 mmHg en hipertensos y disminuciones menores en personas normotensas. Se ha demostrado que disminuir el consumo de cloruro de sodio con los alimentos aminora el riesgo de trastornos cardiovasculares agudos, a largo plazo, en adultos con prehipertensión. Algunas investigaciones clínicas con asignación al azar, prospectivas y por largo tiempo, han señalado que la disminución en la ingesta de cloruro de sodio hace que disminuya la incidencia de problemas cardiovasculares agudos. En términos generales se recomienda disminuir la ingesta de sal de mesa para evitar y tratar hipertensión, pero la restricción demasiado estricta de cloruro de sodio puede tener resultados adversos en el árbol cardiovascular en diabéticos y en personas con CHF tratados intensivamente con diuréticos. El complemento a base de potasio y calcio ha generado efectos inconstantes y de poca importancia contra la hipertensión, independientemente de la presión arterial, el potasio como complemento se puede acompañar en disminución de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular. El consumo de tres o más copas de bebidas alcohólicas al día (una copa corriente contiene en promedio 14 g de etanol) se acompaña de mayores tensiones arteriales y la disminución del consumo de dichas bebidas se vincula con disminución de la presión arterial. En personas con nefropatía avanzada, la restricción de proteínas en alimentos pudiera tener un efecto pequeño para aplacar el daño renal al aminorar la transmisión intrarrenal de la presión arterial sistémica.
Los datos de la investigación Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) demostraron convincentemente que el consumo de una dieta con abundantes frutas, verduras y productos lácteos con poca grasa, durante un lapso de ocho semanas disminuyó la presión arterial de sujetos con tensiones en la franja alta de lo normal o con hipertensión leve. La disminución del consumo diario de cloruro de sodio a <6 g (100 meq) intensificó el efecto de la dieta en la presión arterial. Las frutas y las verduras son fuentes de abundante potasio, magnesio y fibra vegetal y los productos lácteos constituyen una fuente importante de calcio.
FARMACOTERAPIA
La farmacoterapia es recomendable en personas con tensiones arteriales ≥140/90 mmHg. El grado de beneficio obtenido de tales fármacos depende de la magnitud de la disminución de la presión arterial. La disminución de 10 a 12 mmHg de la presión sistólica y de 5 a 6 mmHg en la diastólica confiere las disminuciones relativas de riesgo de 35 a 40% para el caso de la apoplejía y 12 a 16% para la cardiopatía congestiva en término de cinco años de haber comenzado el tratamiento. Disminuyó a la mitad el riesgo de insuficiencia cardiaca. El control de la hipertensión constituye la intervención aislada más eficaz para lentificar la evolución de nefropatía crónica por hipertensión.
Se advierte notable variación en las respuestas individuales a clases diferentes de antihipertensivos y la magnitud de la respuesta a cualquier agente aislado pudiera quedar frenada por la activación de mecanismos contrarreguladores. Muchos de los productos disponibles disminuyen 7 a 13 mmHg de la presión sistólica y 4 a 8 mmHg la presión diastólica, después de corregir el efecto placebo. Con mayor frecuencia, se necesitan combinaciones de fármacos que posean mecanismos antihipertensores complementarios para lograr la disminución de la presión arterial como objetivo. La selección de los antihipertensores y combinaciones de los mismos deben individualizarse y tomar en consideración edad, intensidad de la hipertensión, otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, cuadros intercurrentes y consideraciones prácticas respecto a costos, efectos adversos y frecuencia de dosificación (cuadro 298-8).
Diuréticos
Las dosis pequeñas de diuréticos tiazídicos suelen utilizarse solos o en combinación con otros antihipertensores. Las tiazidas inhiben la bomba de sodio/cloruro en la porción distal del túbulo contorneado y con ello intensifican la excreción de sodio. A largo plazo también actúan como vasodilatadores. Son fármacos inocuos, eficaces, baratos y disminuyen la frecuencia de problemas clínicos agudos. Generan efectos hipotensores adicionales cuando se combinan con bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARB). A diferencia de ello, es menos eficaz la adición de un diurético a un bloqueador de conductos del calcio. Las dosis usuales de hidroclorotiazida varían de 6.25 a 50 mg/día. Ante la mayor incidencia de efectos metabólicos adversos (hipopotasemia, resistencia a la insulina y mayor nivel de colesterol), por lo regular no se recomiendan dosis mayores. La clortalidona es un diurético con estructura similar a la de la hidroclorotiazida, y a semejanza de esta última, bloquea el cotransporte de sodio y cloruro en la porción inicial del túbulo distal. Sin embargo, la clortalidona tiene una semivida más larga (40 a 60 h, en comparación con 9 a 15 h) y una potencia antihipertensora 1.5 a 2.0 veces de la hidroclorotiazida. Con la clortalidona también es mayor la pérdida de potasio. La amilorida y el triamtereno, dos diuréticos ahorradores de potasio, actúan al inhibir los conductos de sodio epiteliales en la zona distal de la nefrona. Ambos fármacos son antihipertensores débiles, pero pueden utilizarse en combinación con una tiazida para proteger de la hipopotasemia. El sitio principal en que actúan los diuréticos con acción en asa de Henle es el cotransportador de Na+-K+-2Cl– en la porción ascendente gruesa del asa mencionada. Los diuréticos con acción en dicha asa por lo común se reservan para sujetos hipertensos con disminución de la filtración glomerular [que se refleja en cifras de creatinina sérica >220 µmol/L (>2.5 mg/100 mL)], insuficiencia congestiva cardiaca o retención de sodio y edema de otras causas, como la administración de un vasodilatador potente como el minoxidilo.
Antagonistas del sistema de renina-angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la producción de angiotensina II, incrementan las concentraciones de bradicinina y aminoran la actividad del sistema nervioso simpático. Los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) generan el bloqueo selectivo de los receptores AT1 y el efecto de la angiotensina II en los receptores AT2 no bloqueados puede intensificar su acción hipotensora. Los dos tipos de fármacos son eficaces como antihipertensores y pueden utilizarse solos o en combinación con diuréticos, antagonistas de calcio y bloqueadores α. Los ACEI y ARB mejoran la acción de la insulina y aplacan los efectos adversos de los diuréticos en el metabolismo de glucosa. La trascendencia global en la incidencia de diabetes es pequeña, en comparación con el amlodipino (un antagonista de calcio), pero se ha demostrado que el valsartán (un ARB) aminora el riesgo de que surja diabetes en sujetos hipertensos de alto riesgo. Las combinaciones de los dos tipos de fármacos son menos eficaces para disminuir la presión arterial, que lo que se observa cuando uno u otro tipo de fármacos se combinan con otros medicamentos. En sujetos con vasculopatía o con riesgo grande de diabetes, la combinación de los dos tipos de fármacos ha causado un número mayor de trastornos adversos (como muerte de origen cardiovascular, infarto del miocardio, apoplejía y hospitalización por insuficiencia cardiaca), sin aumento en los beneficios.
Las reacciones adversas de ACEI y ARB incluyen insuficiencia funcional de riñones a causa de dilatación de la arteriola eferente, en un órgano con una lesión estenótica de la arteria renal. Otros cuadros predisponentes que se añaden a la insuficiencia renal inducida por tales fármacos comprenden deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos. En alrededor de 15% de los pacientes aparece tos seca y se detecta angioedema en <1% de personas que reciben ACEI. Este último trastorno aparece más a menudo en individuos de origen asiático y más frecuentemente en estadounidenses de raza negra que en personas caucásicas. Otro efecto adverso ocasional de los ACEI y ARB es la hiperpotasemia por hipoaldosteronismo.
En fechas recientes se introdujo en la práctica clínica para tratar la hipertensión, el uso de inhibidores directos de renina, otra opción para bloquear el sistema de renina-angiotensina. El bloqueo del sistema de renina-angiotensina es más completo con los inhibidores de la renina que con ACEI o ARB. El aliskiren es el primero de una categoría de inhibidores competitivos no péptidos orales, de la actividad enzimática de la renina. La administración de aliskiren en monoterapia al parecer tiene la misma eficacia de los ACEI o ARB para disminuir la presión arterial, pero no es más eficaz. Es posible alcanzar disminuciones mayores de la presión cuando se combina el aliskiren con un diurético tiazídico o antagonistas del calcio. En la actualidad se considera que el aliskiren no es un antihipertensor de primera línea.
Antagonistas de aldosterona
La espironolactona es un antagonista no selectivo de aldosterona que puede utilizarse solo o en combinación con un diurético tiazídico. Puede ser particularmente eficaz en sujetos con hipertensión primaria hiporreninémica, hipertensión resistente al tratamiento y aldosteronismo primario. En personas con CHF, la espironolactona en dosis pequeñas aminora la tasa de mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca cuando se agrega al tratamiento corriente a base de ACEI, digoxina y diuréticos con acción en asa de Henle. La espironolactona se une a los receptores de progesterona y de andrógenos, razón por la cual sus efectos adversos pueden ser ginecomastia, impotencia y anormalidades menstruales. La eplerenona es un nuevo fármaco que no ocasiona dichos efectos, pues es un antagonista selectivo de aldosterona.
Bloqueadores β
Los antagonistas del receptor adrenérgico β disminuyen la presión arterial al aminorar el gasto cardiaco, por lentificación de la frecuencia cardiaca y disminución de la contractilidad. Otros mecanismos propuestos por los cuales los bloqueadores β disminuyen la presión arterial incluyen un efecto en el SNC e inhibición de la liberación de renina. Los fármacos de esta categoría son particularmente eficaces en hipertensos con taquicardia y su potencia hipotensora es intensificada si se administran junto con un diurético. En dosis pequeñas, algunos bloqueadores β inhiben de manera selectiva los receptores β1 cardiacos y ejercen menor influencia en los receptores β2 en las células de músculo liso de bronquios y vasos; sin embargo, al parecer no existe diferencia en la potencia antihipertensora de bloqueadores β cardioselectivos y no selectivos. Los bloqueadores β poseen actividad simpaticomimética intrínseca, de la cual no se sabe si constituye una ventaja o desventaja global en el tratamiento cardiológico. Los bloqueadores β sin actividad simpaticomimética disminuyen la cifra de muerte súbita, mortalidad global e infarto recurrente del miocardio. En personas con CHF se ha demostrado que los bloqueadores β disminuyen los riesgos de hospitalización y mortalidad. En forma global, con los antagonistas β se obtiene menor protección contra puntos finales cardiovasculares y cerebrovasculares y algunos de los inhibidores de esta categoría pueden tener menor efecto en la presión aórtica central en comparación con otras clases de antihipertensores. Sin embargo, los antagonistas β siguen siendo un tratamiento apropiado en hipertensos que también tienen cardiopatías y cuadros afines intercurrentes. El carvedilol y el labetalol bloquean los receptores β y los receptores adrenérgicos α periféricos. No hay certeza de las posibles ventajas de combinar los bloqueos adrenérgicos β y α en el tratamiento de la hipertensión. El nebivolol constituye otra clase de antagonistas β cardioselectivos que poseen además acciones vasodilatadoras, causadas por la intensificación de la actividad del óxido nítrico. No se sabe si tal facultad confiere mayor eficacia clínica.
Bloqueadores adrenérgicos α
Los antagonistas selectivos de receptores adrenérgicos α a nivel postsináptico disminuyen la presión arterial al aminorar la resistencia vascular periférica. Son antihipertensores eficaces que se pueden utilizar solos o en combinación con otros fármacos. Sin embargo, en estudios hechos en hipertensos, el bloqueo α no disminuyó la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares ni brindó toda la protección necesaria contra CHF como lo hicieron otras clases de antihipertensores. Los fármacos de esta categoría también son eficaces para tratar síntomas de la zona inferior de vías urinarias en varones con hipertrofia prostática. Los antagonistas de receptores adrenérgicos α no selectivos se unen a los receptores postsinápticos y presinápticos y se utilizan predominantemente para el tratamiento de sujetos con feocromocitoma.
Simpaticolíticos
Los agonistas α2 simpáticos con acción central disminuyen la resistencia periférica al inhibir la estimulación simpática centrífuga. Pueden ser particularmente útiles en sujetos con neuropatía del sistema autónomo, que muestran amplias variaciones en la presión arterial por desnervación de barorreceptores. Entre sus efectos molestos están somnolencia, xerostomía y cuando se abandona su uso, hipertensión de rebote. Los simpaticolíticos periféricos disminuyen la resistencia periférica y la constricción venosa al agotar la noradrenalina en la terminación nerviosa. Pueden ser antihipertensores eficaces, pero su utilidad es frenada por manifestaciones como la hipotensión ortostática, la disfunción sexual e innumerables interacciones medicamentosas. La hipertensión de rebote es otro problema que surge al interrumpir repentinamente el uso de fármacos con una semivida breve.
Antagonistas de los conductos del calcio
Los antagonistas de calcio disminuyen la resistencia vascular al bloquear el conducto L, lo cual aminora la concentración intracelular de calcio y también la vasoconstricción; se trata de un grupo heterogéneo de fármacos que incluye algunas de las tres clases siguientes: fenilalquilaminas (verapamilo); benzotiazepinas (diltiazem) y 1,4-dihidropiridinas (productos similares al nifedipino). Solos o en combinación con otros fármacos (como ACEI, bloqueadores β y bloqueadores adrenérgicos α1), los antagonistas del calcio disminuyen eficazmente la presión arterial; sin embargo, no se sabe si la adición de un diurético a un antagonista del calcio permite una disminución todavía mayor de la presión arterial. Los efectos adversos como hiperemia, cefalea y edema con la dihidropiridina, dependen de su potencia como dilatadores arteriolares; el edema surge por un incremento en los gradientes de presión transcapilares y no por la retención neta de sodio y agua.
Vasodilatadores directos
Los compuestos de esta categoría disminuyen la resistencia periférica y de manera concomitante activan mecanismos que “defienden” la presión arterial, en particular el sistema nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona y la retención de sodio. Por lo común no se les considera fármacos de primera línea, pero son más eficaces si se añaden a una combinación que incluya un diurético y un antagonista β. La hidralazina es un potente vasodilatador directo con acciones antioxidantes y de intensificación del óxido nítrico y el minoxidilo es un fármaco particularmente potente que se usa muy a menudo en sujetos con insuficiencia renal, resistentes a todos los demás fármacos. La hidralazina puede inducir un síndrome similar al lupus y entre los efectos adversos del minoxidilo están hipertricosis y derrame pericárdico. Se puede utilizar el nitroprusiato por vía endovenosa para tratar la hipertensión maligna y la insuficiencia mortal del ventrículo izquierdo, que acompaña al incremento de la presión arterial.
COMPARACIONES ENTRE LOS ANTIHIPERTENSORES
Con base en los resultados agrupados de estudios en humanos, los metaanálisis de la eficacia de clases diversas de antihipertensores sugieren que son equivalentes esencialmente los efectos hipotensores de las seis clases siguientes cuando se utilizan solos: diuréticos tiazídicos, bloqueadores β, ACEI, ARB, antagonistas del calcio y bloqueadores α1. En promedio, las dosis ordinarias de casi todos los antihipertensores disminuyen 8 a 10/4 a 7 mmHg la presión arterial; sin embargo, a veces hay diferencias en la reactividad, entre los subgrupos. Los pacientes más jóvenes pueden tener mayor respuesta a los bloqueadores β y los ACEI, en tanto que quienes tienen más de 50 años pueden tener una mayor reactividad a los diuréticos y los antagonistas del calcio. Se advierte una relación limitada entre la renina plasmática y la respuesta de la presión arterial. Los sujetos con hipertensión hiperreninémica pueden reaccionar en grado mayor a los ACEI y ARB que a otras clases de fármacos, en tanto que los pacientes con hipertensión hiporreninémica reaccionan más a los diuréticos y los antagonistas del calcio. Los estadounidenses de raza negra hipertensos tienden a mostrar hiporreninemia y necesitar dosis mayores de ACEI y ARB que los sujetos caucásicos para el control óptimo de la presión arterial, aunque dicha diferencia queda abolida cuando se combinan los fármacos mencionados con un diurético. Los bloqueadores β al parecer también son menos eficaces que los diuréticos tiazídicos en estadounidenses de raza negra respecto de personas que no pertenecen a esa etnia. Los estudios farmacogenéticos incipientes que utilizaban la estrategia de un gen “elegible” o candidato o rastreos a nivel de genoma han señalado vínculos de los polimorfismos génicos con la reactividad de la presión arterial a antihipertensores específicos. Sin embargo, los efectos notificados por lo regular han sido demasiado pequeños como para modificar las decisiones clínicas y tendrían que confirmarse los polimorfismos vinculados. En la actualidad, en términos prácticos, la presencia de entidades intercurrentes suele influir en la selección de los antihipertensores.
Los datos de un metaanálisis reciente que incluyó más de 30 investigaciones con asignación al azar de antihipertensores señalaron que para una disminución particular de la presión arterial, las principales clases de fármacos al parecer generaron efectos netos globales similares en los trastornos cardiovasculares totales de tipo agudo. En hipertensos no diabéticos y en los diabéticos, en casi todos los estudios no se demostraron diferencias significativas en los puntos finales cardiovasculares con diferentes regímenes medicamentosos, en la medida en que se lograran disminuciones equivalentes de la presión arterial. Por ejemplo, en el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) se demostró que la cifra de fallecimientos por cardiopatía coronaria y la aparición de infarto del miocardio no letal, así como la mortalidad global, eran prácticamente idénticas en hipertensos tratados con ACEI (lisinopril), un diurético (clortalidona), o un antagonista del calcio (amlodipino).
Sin embargo, en algunos grupos específicos de enfermos los ACEI pueden tener ventajas particulares además del control de la presión arterial, para disminuir los puntos finales cardiovasculares y renales. Los ACEI y ARB disminuyen la presión intraglomerular y la proteinuria, pero pueden retrasar la evolución de la insuficiencia renal, situación que no es explicada del todo por sus efectos hipotensores, en nefrópatas diabéticos y no diabéticos. En sujetos con diabetes tipo 2, la administración de ACEI, que es un ARB o el aliskiren disminuyen la proteinuria y retrasan la evolución de la nefropatía. En modelos experimentales de hipertensión y diabetes, la protección de los riñones lograda con aliskiren fue similar a la obtenida con ACEI y ARB. Sin embargo, en sujetos con diabetes tipo 2 no se obtuvo protección adicional al agregar el aliskiren a un ACEI contra las enfermedades cardiovasculares y renales y pudiera vincularse con resultados más adversos. En estadounidenses de raza negra con nefropatías vinculadas con la hipertensión, los ACEI tal vez hayan sido más eficaces que los bloqueadores β o los antagonistas de los conductos del calcio del grupo de las dihidropiridinas para lentificar el deterioro de la filtración glomerular (aunque no lo evita). El efecto renoprotector de dichos antagonistas de renina-angiotensina, en comparación con otros antihipertensores, es menos manifiesto si las tensiones arteriales son más bajas. En muchos sujetos con hipertensión e insuficiencia cardiaca causada por disfunción sistólica, diastólica o de ambos tipos, se recomienda emplear diuréticos, ACEI o ARB y bloqueadores β para mejorar la supervivencia. Independientemente de la presión arterial en sujetos hipertensos y normotensos los ACEI atenúan la aparición de hipertrofia de ventrículo izquierdo, mejoran el cuadro sintomático y el riesgo de muerte por CHF y disminuyen las cifras de morbilidad y mortalidad después de infarto del miocardio. Con el empleo de los ARB se han observado beneficios similares en los índices de morbilidad y mortalidad en personas con CHF. Con ACEI se obtiene mayor protección coronaria que con los antagonistas de los conductos del calcio, en tanto que estos últimos brindan una mayor protección contra la apoplejía, que los ACEI o los bloqueadores β. Los resultados de un gran estudio prospectivo doble ciego en seres humanos [Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (Estudio ACCOMPLISH)] indicaron que la combinación de ACEI (benazepril) y un antagonista del calcio (amlodipino) fue mejor que la combinación de ACEI y un diurético (hidroclorotiazida) para disminuir el riesgo de trastornos cardiovasculares agudos y muerte en sujetos de alto riesgo con hipertensión. Sin embargo, en fecha reciente se señaló que la combinación de ACEI y un diurético permite lograr disminuciones todavía mayores en aspectos como la morbilidad y la mortalidad en personas muy ancianas.
Según reportes después de una apoplejía, la combinación de un ACEI y un diurético, pero no con ARB, aminora la tasa de apoplejías repetitivas. Algunas de las diferencias mencionadas pudieran reflejar desigualdades en el diseño de la investigación, de los grupos de pacientes o en ambos factores. En fecha reciente se reavivó el interés por dos tratamientos antihipertensores no farmacológicos que interrumpen la corriente nerviosa simpática: 1) activación de barorreflejos carotídeos como un dispositivo que estimula eléctricamente el seno carotídeo; 2) ablación por radiofrecuencia endovascular de los nervios simpáticos renales. La desnervación renal es una técnica con penetración mínima, en tanto que la estimulación de barorreceptores carotídeos constituye un método quirúrgico que por lo regular se practica bajo anestesia general y que comprende la implantación de electrodos en las arterias carótidas derecha e izquierda. Las dos intervenciones inhiben los impulsos simpáticos y disminuyen la presión arterial al incrementar la capacidad del riñón para excretar sodio y disminuir la liberación de renina. Muy probablemente la activación sostenida del barorreflejo disminuye la presión arterial también por otros mecanismos. Es escasa la experiencia clínica con las intervenciones mencionadas. A corto plazo en 75 a 80% de los pacientes disminuye la presión arterial y la magnitud de la disminución arterial es semejante con los dos métodos. Hasta la fecha, se han observado los resultados más impresionantes en personas con hipertensión “resistente” y pacientes con hipertensión vinculada con la obesidad. Mientras llegan los resultados de investigaciones clínicas multicéntricas de largo plazo para valorar la eficacia e inocuidad de los dos métodos, queda por verse si tales intervenciones serán adoptadas en la práctica clínica.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSOR
Con base en datos de investigaciones clínicas se alcanza la máxima protección contra puntos finales cardiovasculares combinados, con cifras <135 a 140 mmHg para la presión sistólica, y <80 a 85 mmHg para la diastólica. Sin embargo, el tratamiento no disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular al nivel de personas no hipertensas. En diabéticos, el control eficaz de la presión arterial aminorará el riesgo de problemas cardiovasculares agudos y la muerte y también el de la enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía). Las directrices para control de la hipertensión han recomendado objetivos tensionales más intensivos (como las cifras <130/80 mmHg) de presión medida en el consultorio o la clínica) en el caso de diabéticos, en personas con CHD, nefropatía crónica o factores de riesgo adicionales de enfermedad cardiovascular. Datos recientes sugieren que los objetivos francamente excesivos para control tensional pueden ser desventajosos sobre todo en pacientes de alto riesgo. Por ejemplo en hipertensos con diabetes y arteriopatía coronaria el “control estricto” de la presión sistólica (<130 mmHg) no se acompaña de mejoría en los puntos finales cardiovasculares. El concepto de “curva J” sugiere que el riesgo de problemas cardiovasculares agudos aumenta si la presión arterial es ajustada de manera rigurosa a la alta o a la baja. En teoría, las tensiones que son demasiado bajas pueden rebasar la capacidad de autorregulación de la corriente sanguínea del cerebro, las coronarias y los riñones. Se cuenta con algunos datos de investigaciones clínicas recientes con asignación al azar, en cuanto a la relación en forma de J entre la presión arterial y los puntos finales cardiovasculares (incluyen la mortalidad de todas las cosas) en pacientes de alto riesgo. En consecuencia hay que tener gran cautela cuando se intente disminuir la presión arterial a <130/80 mmHg en sujetos con diabetes, CHD y otros pacientes de alto riesgo, en individuos con insuficiencia renal crónica, que puede hacer un pequeño incremento no progresivo en la concentración de creatinina sérica, elemento que refleja una respuesta hemodinámica y no un daño renal estructural que denota disminución de la presión intraglomerular. Tampoco se permitirá que el control de la presión arterial se deteriore para evitar tan sólo el incremento pequeño del nivel de creatinina. En ancianos que tienen hipertensión sistólica aislada, la disminución ulterior de la presión diastólica no causará daños. Sin embargo, es escasa la información sobre la proporción de riesgo/beneficios de tratamiento antihipertensor en personas >80 años de vida, y en esta población, tal vez sea adecuada la disminución gradual de la presión hasta un nivel menos intensivo en cuanto al objetivo.
Para alcanzar los objetivos recomendados de la presión arterial, la mayor parte de hipertensos necesitará recibir más de un fármaco. A menudo se necesitan tres o más en personas con diabetes e insuficiencia renal. En el caso de muchos fármacos, la disminución de la presión arterial con la mitad de las dosis corrientes es cercana a 20% en comparación con las dosis ordinarias. Las combinaciones adecuadas de fármacos con dichas dosis menores pudieran tener efectos aditivos o casi aditivos en la presión arterial con una incidencia menor de efectos adversos.
El término hipertensión resistente al tratamiento denota la que surge en individuos con tensiones persistentemente >140/90 mmHg a pesar de recibir tres o más antihipertensores que incluyen un diurético. La hipertensión resistente al tratamiento o difícil de controlar es más frecuente en sujetos >60 años que en personas más jóvenes. Dicha forma de hipertensión puede depender de “pseudorresistencia” (cifras altas medidas en el consultorio y bajas en el hogar), incumplimiento del tratamiento, causas identificables de hipertensión (que incluyen obesidad e ingestión excesiva de alcohol) y el consumo de cualquier tipo de fármacos que se obtienen sin receta o con receta (cuadro 298-3). En contadas ocasiones, en ancianos la pseudohipertensión puede depender de la incapacidad de medir con precisión la presión arterial en arterias gravemente escleróticas; dicho problema lo sugiere el hecho de que persista el pulso radial palpable a pesar de la oclusión de la arteria humeral por el manguito (maniobra de Osler). La presión real se puede conocer por medición endoarterial directa. La valoración de sujetos con hipertensión resistente al tratamiento deberá incluir la medición seriada de la misma en el hogar, para saber si las tensiones medidas en el consultorio representan la presión usual. Habrá que hacer una valoración más extensa en busca de una forma secundaria de hipertensión si no se vislumbra otra explicación de la resistencia tensional.
URGENCIAS POR HIPERTENSIÓN
Es posible que ante la gran disponibilidad de antihipertensores en Estados Unidos haya disminuido el número de personas cuyo cuadro inicial eran “niveles críticos” de la presión arterial. Muchos sujetos que muestran hipertensión intensa desde el comienzo, de hecho tienen hipertensión crónica y en caso de no haber daño agudo de un órgano terminal, la disminución repentina de la presión arterial se acompaña a veces de complicaciones graves y es mejor no intentarla. El elemento clave para obtener buenos resultados en el tratamiento de hipertensión intensa es diferenciar las crisis de hipertensión, de las urgencias por ella. El elemento que rige la rapidez con la que debe disminuir la presión arterial es el grado de daño en un órgano terminal y no el solo nivel tensional. Los cuadros 298-9 y 298-10 incluyen diversas urgencias por hipertensión y tratamiento recomendados.
La hipertensión maligna es un síndrome en el cual aumenta repentinamente la presión arterial en un sujeto con hipertensión “de fondo” o vinculado con el comienzo súbito de hipertensión en un sujeto que era normotenso. No tiene tanta importancia el nivel absoluto de la presión como la rapidez con que aumenta. En el cuadro histopatológico el síndrome incluye vasculitis necrosante difusa, trombos arteriolares y depósito de fibrina en paredes de arteriolas. Se ha observado necrosis fibrinoide en arteriolas de riñones, cerebro, retina y otros órganos. Desde el punto de vista clínico el síndrome se identifica por la retinopatía progresiva (espasmo arteriolar, hemorragias, exudados y papiledema), deterioro de la función renal con proteinuria, anemia hemolítica microangiopática y encefalopatía. En los pacientes con tal problema la anamnesis debe incluir preguntas del empleo de inhibidores de monoaminooxidasa y estupefacientes (como cocaína o anfetaminas).
Es necesario disminuir rápidamente la presión arterial en sujetos con encefalopatía por hipertensión, pero las medidas francamente intensivas conllevan riesgos inherentes. En hipertensos, los límites superior e inferior de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se desplazan a niveles más altos de presión arterial y por ello la disminución rápida de los niveles tensionales por debajo del límite inferior de la autorregulación puede desencadenar isquemia o infarto cerebral como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral. Con las medidas francamente intensivas también pueden disminuir el flujo sanguíneo renal o coronario. El objetivo inicial del tratamiento es disminuir la presión arterial media, en no más de 25%, en término de minutos a 2 h o a una presión arterial en límites de 160/100 a 110 mmHg. Lo anterior se logra con nitroprusiato por vía IV, vasodilatador de acción breve cuya acción comienza en forma rápida y permite el control minuto a minuto de la presión arterial. Otros fármacos eficaces para tratar la encefalopatía mencionada son el labetalol y el nicardipino parenterales.
En sujetos con hipertensión maligna sin encefalopatía ni otro trastorno catastrófico es preferible disminuir la presión en el curso de horas o más y no en minutos; dicho objetivo se puede alcanzar con eficacia, con dosis frecuentes iniciales de fármacos orales de acción breve como captopril, clonidina y labetalol.
Después de apoplejía trombótica o hemorrágica (accidente cerebrovascular) a menudo se observan incrementos pasajeros y agudos de la presión arterial que duran días o semanas. En el tejido cerebral isquémico se deteriora la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y se necesitan mayores tensiones arteriales para conservar dicho flujo. No se han definido en sujetos con trastornos cerebrovasculares agudos las cifras prefijadas específicas de presión arterial, pero es mejor evitar las disminuciones excesivas en tal variable. Al disponer con mayor facilidad de mejores métodos para medir el flujo sanguíneo cerebral (con tecnología CT), están en marcha estudios para valorar los efectos de clases diferentes de antihipertensores en la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral después de una apoplejía aguda. En la actualidad, en ausencia de otras indicaciones para usar tratamiento de casos agudos, en sujetos con infarto cerebral elegibles para recibir trombolíticos, un lineamiento recomendado es emprender el uso de antihipertensivos solamente en sujetos con una presión sistólica >220 mmHg u otra diastólica >130 mmHg. Si se utilizan trombolíticos, el objetivo tensional recomendado sería una cifra <185 mmHg para la sistólica y <110 mmHg para la diastólica. En personas con apoplejía hemorrágica los lineamientos sugeridos para emprender el uso de antihipertensivos son: presión sistólica >180 mmHg o diastólica >130 mmHg. No hay consenso respecto al tratamiento de la hipertensión después de hemorragia subaracnoidea. La disminución de la causa de la presión arterial conviene si la presión media es >130 mmHg.
Además del feocromocitoma, las crisis adrenérgicas por exceso de catecolaminas pudieran provenir de dosis excesivas de cocaína o anfetaminas, abstención de clonidina, lesiones agudas de médula espinal y la interacción de compuestos con tiramina e inhibidores de la monoaminooxidasa. En estos pacientes hay que recurrir a la fentolamina o al nitroprusiato.
El tratamiento de la hipertensión en pacientes de disección aórtica aguda se expone en el capítulo 301 y el de la hipertensión en embarazadas, en el capítulo 8.