TRATAMIENTO: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EPOC ESTABLE
Sólo tres intervenciones han demostrado influir en la evolución de pacientes con EPOC: interrupción del tabaquismo, oxigenoterapia en individuos con hipoxemia crónica y cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes seleccionados con enfisema. Hasta ahora existe evidencia sugestiva, pero no definitiva, de que el uso de glucocorticoides inhalados puede modificar las tasas de mortalidad (pero no la función pulmonar). Todos los tratamientos actuales se orientan a mejorar los síntomas y reducir la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones. Para la administración de dichos tratamientos es necesario valorar los síntomas, los posibles riesgos y costos, así como los beneficios de las medidas terapéuticas. Después se efectúa una valoración de la respuesta al tratamiento y se decide continuarlo o no.
FARMACOTERAPIA Cesación del tabaquismo (Véase también el cap. 470) Se ha demostrado que los fumadores de mediana edad que abandonaron el tabaquismo experimentan una mejoría extraordinaria en el ritmo de deterioro de su función pulmonar y vuelven a mostrar cambios anuales semejantes a los de los sujetos que no fumaban. En consecuencia, todo individuo con EPOC debe dejar de fumar y conocer los beneficios de ello. Un cúmulo crecientede datos demuestra que combinar la farmacoterapia con las medidas de apoyo habituales mejora en grado considerable la probabilidad de que el sujeto deje de fumar. Se conocen tres fármacos empleados para tratar el problema: el bupropión; el tratamiento de sustitución con nicotina disponible como goma de mascar, parche transdérmico, pastilla, inhalador y aerosol nasal; y la vareniclina, un receptor agonista/antagonista del ácido nicotínico. El U.S. Surgeon General recomienda la administración de estos fármacos a todo fumador que desea dejar este hábito, si no existe contraindicación alguna.
Broncodilatadores En términos generales, estos fármacos se emplean para mejorar los síntomas en los sujetos con EPOC. Es preferible la vía nasal para la administración porque es menor la incidencia de efectos secundarios, en comparación con lo observado con el empleo de la vía parenteral.
Anticolinérgicos El bromuro de ipratropio mejora los síntomas y produce una mejoría aguda del FEV1. Se ha demostrado que el tiotropio, un anticolinérgico de acción prolongada, mejora los síntomas y reduce las exacerbaciones. Los estudios con ipratropio y tiotropio no han podido demostrar que éstos influyan sobre la velocidad de declinación del FEV1. En un estudio clínico grande con asignación al azar se observó una tendencia decreciente de la tasa de mortalidad entre los pacientes que recibieron tiotropio, si bien no alcanzó significación estadística. Los efectos secundarios son menores y, en los individuos sintomáticos con EPOC, se recomienda un periodo de prueba con anticolinérgicos inhalados. Los análisis retrospectivos recientes plantearon la posibilidad de que el uso de anticolinérgicos se acompañaría de un número mayor de problemas cardiovasculares graves en la población con EPOC; lo anterior no se demostró en una investigación grande con asignación al azar prospectiva con tiotropio.
Agonistas β Estos fármacos proporcionan beneficios sintomáticos. Los efectos secundarios principales son el temblor y la taquicardia. Los agonistas β inhalados de larga acción, como el salmeterol o formoterol, suministran beneficios similares a los del bromuro de ipratropio. Su uso es más cómodo que el de los fármacos de acción más breve. Se ha demostrado que la adición de un agonista β a un anticolinérgico inhalado aumenta los beneficios. Un informe reciente sobre asma sugiere que los pacientes que utilizan agonistas β de acción prolongada (en particular estadounidenses de raza negra), sin el uso simultáneo de corticosteroides inhalados, representan mayor riesgo de muerte por causas respiratorias. Es poco clara la aplicabilidad de estos datos a pacientes con EPOC.
Glucocorticoides inhalados Aunque investigaciones recientes han demostrado un aparente beneficio del uso habitual de glucocorticoides inhalados sobre el ritmo de deterioro de la función pulmonar, otros protocolos con asignación al azar y bien diseñados no lo han hecho. Entre los enfermos estudiados se incluyen los que tuvieron obstrucción leve o grave del flujo de aire, los fumadores actuales y los que habían abandonado el tabaquismo. Los individuos con una respuesta aguda notable a los agonistas β inhalados se excluyeron de las investigaciones, lo cual puede impedir la generalización de los hallazgos. Su uso se ha relacionado con el incremento de las tasas de candidosis bucofaríngea e incremento de la tasa de pérdida de la densidad mineral ósea. Algunos análisis señalan que los glucocorticoides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones en casi 25%. El efecto de los corticosteroides inhalados sobre las tasas de mortalidad en la EPOC es motivo de controversia. Un metaanálisis y varios estudios retrospectivos sugieren cierto beneficio en cuanto a la mortalidad, pero en un estudio con asignación al azar publicado en fecha reciente se observaron diferencias en la tasa de mortalidad que se aproximaron a la significación estadística. Debe considerarse un estudio de glucocorticoides inhalados en individuos con exacerbaciones frecuentes, definidas como dos o más por año, y en personas que tienen un grado notable de reversibilidad inmediata de la reacción a los broncodilatadores inhalados.
Corticosteroides orales No es recomendable administrar glucocorticoides orales durante mucho tiempo en el tratamiento de la EPOC, ya que el cociente beneficios/riesgos de estos fármacos no es satisfactorio. El empleo prolongado de glucocorticoides orales implica efectos secundarios importantes, como osteoporosis, aumento de peso, cataratas, intolerancia a la glucosa y un mayor peligro de infecciones. Un estudio reciente demostró que las personas que redujeron de modo gradual las dosis bajas de prednisona que recibían desde tiempo atrás (alrededor de 10 mg/día) no presentaron reacciones adversas en aspectos como la frecuencia de exacerbaciones, la calidad de vida o la función pulmonar. Cuando se interrumpió el uso de dichos fármacos, la persona perdió casi 4.5 kg de peso.
Teofilina La teofilina produce incrementos pequeños de las tasas de flujo espiratorio y la capacidad vital, y una mejoría leve de los valores arteriales de oxígeno y dióxido de carbono en las personas con EPOC moderada o intensa. Un efecto secundario frecuente es la náusea y también se han comunicado taquicardias y temblores. Lo habitual es vigilar las concentraciones sanguíneas de teofilina para reducir al mínimo la toxicidad. El roflumilast, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes de EPOC con bronquitis crónica y el antecedente de exacerbaciones; son escasos sus efectos en la obstrucción del flujo aéreo y los síntomas.
Antibióticos Como se describe más adelante, existen datos sólidos de que la infección bacteriana es un elemento desencadenante en una fracción sustancial de las exacerbaciones. Los primeros estudios de los antibióticos profilácticos o supresores, administrados en forma estacional o todo el año, no demostraron un efecto positivo en la frecuencia de exacerbaciones. En fecha reciente, un protocolo clínico con asignación al azar de azitromicina, elegida por sus propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas y administrada diariamente a sujetos con antecedente de exacerbación en los seis meses anteriores, demostró disminución de la frecuencia de exacerbaciones y un lapso mayor antes de la primera exacerbación en la cohorte tratada con dicho macrólido (tasa de riesgo, 0.73).
Oxígeno El oxígeno complementario ha sido el único elemento terapéutico que ha reducido la mortalidad en los sujetos con EPOC. En las personas con hipoxemia en reposo (saturación de O2 en reposo ≤88 o <90% con signos de hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca derecha) se ha demostrado que el uso de oxígeno influye de manera decisiva en las tasas de mortalidad. Los pacientes que satisfacen estos criterios deben continuar con oxígeno complementario porque los beneficios en la mortalidad son proporcionales al número de horas/día de oxígeno utilizado. Están disponibles varios sistemas de administración, entre ellos los portátiles, en los que la persona puede transportar consigo el equipo para tener movilidad fuera de su hogar.
El oxígeno complementario se administra a individuos con hipoxemia por ejercicio o de tipo nocturno. La base teórica para su uso en esa forma y en estos trastornos es firme en términos fisiológicos, aunque sus beneficios no se han comprobado lo suficiente.
Otros fármacos Se ha administrado N-acetilcisteína en pacientes con EPOC por sus propiedades mucolíticas y antioxidantes. Un estudio clínico prospectivo no observó beneficio con respecto a la reducción de la función pulmonar o la prevención de las exacerbaciones. Para personas con deficiencia grave de α1AT se cuenta con un método de administración IV para reforzar la cifra de esta enzima. A pesar del tratamiento térmico del producto y del hecho de que no se han publicado casos de infección viral con su empleo, se recomienda vacunar al sujeto contra la hepatitis B antes del tratamiento de refuerzo. Se ha demostrado la eficacia bioquímica de esta modalidad de refuerzo, pero los datos de un ensayo comparativo con asignación al azar no demostraron que fuera eficaz para atenuar el deterioro de la función pulmonar. Para utilizar el tratamiento de refuerzo con α1AT, el valor sérico de la enzima debe ser <11 μM (alrededor de 50 mg/100 mL). De manera característica pueden utilizarla las personas PiZ, aunque otros tipos poco frecuentes con deficiencia grave (p. ej., cero-cero) también podrían recibirla. Sólo una parte de los individuos con deficiencia considerable de α1AT termina por mostrar una EPOC, razón por la cual no se recomienda el tratamiento de refuerzo a las personas con deficiencia grave de esta enzima que tienen una función pulmonar y una CT de tórax normales.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Medidas médicas generales Es importante aplicar cada año la vacuna contra la gripe (influenza) a toda persona con EPOC. También se ha recomendado la vacuna neumocócica polivalente, aunque no son definitivas las pruebas de su eficacia en estos pacientes. En cuanto a la vacunación contra Bordetella pertussis se han emitido recomendaciones similares y limitaciones de pruebas.
Rehabilitación pulmonar Es un programa terapéutico que incorpora la enseñanza y el condicionamiento cardiovascular. En el caso de la EPOC, se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la calidad de vida (en relación con la salud), la disnea y la capacidad de ejercicio. También se ha demostrado que disminuye la frecuencia de hospitalización, en un lapso de seis a 12 meses.
Operaciones para disminuir el volumen pulmonar La cirugía de disminución del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery) en los sujetos con enfisema se practicó por primera vez con beneficio mínimo en la década de 1950 y se utilizó otra vez en la de 1990. Se descarta a los pacientes con enfermedad grave de la pleura (presión sistólica en la arteria pulmonar >45 mmHg), desacondicionamiento extremo, insuficiencia cardiaca congestiva y otros cuadros coexistentes graves. Las personas con un FEV1 <20% del previsto y con enfisema de distribución difusa en la CT o un DLCO <20% de la cifra predicha tienen una mayor tasa de mortalidad después de la intervención, por lo que no son elegibles para las operaciones de disminución del volumen pulmonar.
En Estados Unidos, el estudio del National Emphysema Treatment demostró que la LVRS reduce la mortalidad y alivia los síntomas en algunos enfisematosos. Entre las características importantes para el pronóstico se encuentran la distribución anatómica del enfisema y la capacidad de hacer ejercicio después de la rehabilitación. Las personas cuyo enfisema predomina en los lóbulos superiores y que tienen una pequeña capacidad de ejercicio después de la rehabilitación, tienden más a beneficiarse de las operaciones para reducir el volumen pulmonar.
Trasplante de pulmón (Véase también el cap. 320e) La EPOC constituye la única indicación prioritaria del trasplante de pulmón (fig. 314-4). Las recomendaciones actuales para practicar esta intervención establecen que los individuos tengan una discapacidad profunda a pesar de usar el máximo tratamiento médico y que no padezcan otros trastornos coexistentes, como hepatopatías, nefropatías o cardiopatías. A diferencia de la LVRS, no constituyen contraindicaciones para el trasplante de pulmón factores como la distribución anatómica del enfisema y la presencia de hipertensión pulmonar.
EXACERBACIONES DE LA EPOC Las exacerbaciones son un signo importante del curso natural de la EPOC. Son episodios que incluyen intensificación de la disnea y la tos, así como cambios en el volumen y las características del esputo. Se acompañan algunas veces de otros signos de enfermedad, como fiebre, mialgias o faringitis. La calidad de vida en relación con la salud, tal y como la evalúan los propios pacientes, tiene mayor relación con la frecuencia de exacerbaciones respecto del grado de obstrucción del flujo de aire. Los análisis económicos han indicado que >70% de los gastos de atención de la salud causados por la EPOC se debe a las visitas al servicio de urgencias y la atención hospitalaria; ello equivale a >10 000 millones de dólares cada año en Estados Unidos. La frecuencia de exacerbaciones se incrementa conforme se intensifica la obstrucción del flujo de aire; los individuos con obstrucción moderada o grave (etapas III y IV de la GOLD; cuadro 314-1) muestran de una a tres crisis al año. Sin embargo, algunos individuos con obstrucción grave del flujo del aire no presentan exacerbaciones frecuentes; el antecedente de exacerbaciones constituye un factor de predicción importante de exacerbaciones futuras. En fecha reciente, la mayor proporción del diámetro de la arteria pulmonar/aorta en CT de tórax se vinculó con un mayor riesgo de exacerbaciones de EPOC.
La atención del sujeto que presenta una exacerbación consiste en valorar la gravedad del padecimiento y los componentes agudo y crónico, intentar identificar el factor desencadenante de la exacerbación e instituir un tratamiento.
Causas desencadenantes y medidas que reducen la frecuencia de exacerbaciones Estímulos diversos pueden converger en la vía final común de la inflamación de las vías respiratorias y la intensificación de los síntomas que caracteriza a las exacerbaciones de la EPOC. Datos de estudios sugieren que la adquisición de la nueva cepa de bacterias agrava el riesgo cercano de exacerbación y que la infección bacteriana/sobreinfección participa en más de 50% de las exacerbaciones.
En cerca de 33% de las exacerbaciones de esta neumopatía se identifican infecciones virales de vías respiratorias. En una minoría considerable de los casos (20 a 35%) no se identifica ningún factor desencadenante específico.
No se ha estudiado en detalle la utilidad de los antiinflamatorios para reducir la frecuencia de exacerbaciones. Para tal fin, no se recomienda administrar glucocorticoides orales a largo plazo. Los mismos fármacos, pero inhalados, reducen la frecuencia de exacerbaciones en 25 a 30% en algunos estudios. Debe considerarse el uso de glucocorticoides inhalados en los individuos con exacerbaciones frecuentes o pacientes con algún componente asmático, es decir, una reversibilidad notoria de las pruebas de función pulmonar o una mejoría sintomática extraordinaria después de usar broncodilatadores inhalados. Se han notificado reducciones similares con el tratamiento anticolinérgico y con los agonistas β de acción prolongada. Se ha demostrado que la vacuna contra la gripe reduce la frecuencia de las exacerbaciones en pacientes con EPOC. La administración diaria de azitromicina a personas con EPOC y antecedentes de exacerbaciones redujo la frecuencia de estas últimas, como se describió ya.
Valoración del paciente El médico debe definir la gravedad de la exacerbación y la intensidad de la EPOC preexistente. Cuanto mayor sea la gravedad de cualquiera de los dos componentes, mayor será la posibilidad de necesitar hospitalizar al paciente. La anamnesis debe incluir una cuantificación del grado de disnea, para lo cual el enfermo debe señalar si le falta el aire durante las actividades de la vida diaria y las tareas normales. También es preciso preguntar acerca de la presencia de fiebre, cambios en las características del esputo, contacto con algún enfermoy otros síntomas concurrentes, como náusea, vómito, diarrea, mialgias y escalofrío. Asimismo, se obtiene información importante al interrogar sobre la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones previas.
En la exploración física se incorpora la valoración del grado de deterioro funcional del sujeto. Es necesario conceder atención específica a manifestaciones como la taquicardia, la taquipnea, el uso de los músculos accesorios de la respiración, los signos de cianosis peribucal o periférica, la capacidad de emitir frases completas habladas y el estado psíquico del enfermo. En la exploración de tórax se dilucida la presencia o ausencia de signos focales, la magnitud del desplazamiento de aire, la presencia o no de sibilancias, existencia de alguna asimetría al explorar la caja torácica indicativa de obstrucción de las grandes vías respiratorias o un neumotórax que simule una exacerbación, y la presencia o ausencia de movimientos paradójicos en la pared abdominal.
Las personas con EPOC grave primaria y disfunción moderada o grave, o las que muestren signos focalizados, deben someterse a la práctica de una radiografía de tórax. En esta situación clínica, cerca de 25% de las imágenes obtenidas con este método resulta anormal y los datos más frecuentes son la neumonía y la insuficiencia cardiaca congestiva. Es importante medir los gases en sangre arterial en todo individuo con EPOC avanzada y antecedentes de hipercapnia, personas con cambios del estado psíquico (confusión, somnolencia) y pacientescon angustia o discapacidad extrema. La presencia de hipercapnia, que se define como una Pco2 >45 mmHg, tiene una enorme trascendencia para el tratamiento (véase más adelante). A diferencia de su utilidad en el tratamiento de las exacerbaciones del asma, no se ha demostrado que la medición de la función pulmonar ayude a establecer el diagnóstico o el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.
No hay lineamientos definitivos en cuanto a la necesidad de tratar las exacerbaciones en el sujeto hospitalizado. Debe hospitalizarse a los individuos con acidosis respiratoria e hipercapnia, hipoxemia considerable o una enfermedad subyacente grave, y a los que tengan una situación personal que no permita la observación cuidadosa ni la administración del tratamiento instituido.
EXACERBACIONES AGUDAS Broncodilatadores En condiciones normales, al paciente se le trata con un agonista β inhalado, a menudo con la adición de un anticolinérgico; uno y otros tipos de fármacos se pueden administrar de modo separado o simultáneo y su frecuencia de administración depende de la gravedad de la exacerbación. El tratamiento inicial incluye nebulizaciones porque tal modalidad es más fácil de practicar en los ancianos o en los que tienen insuficiencia respiratoria. Sin embargo, se ha demostrado que resulta eficaz la conversión a los inhaladores con dosímetro, si implica una formación y preparación de los enfermos y del personal de atención de la salud. Esta medida representa beneficios económicos importantes y permite una transición más fácil a la atención ambulatoria. Cabe pensar en la adición de metilxantinas (como teofilina) a dicho régimen, aunque no se cuenta con pruebas convincentes de su eficacia. Si se agregan, es preciso vigilar las concentraciones séricas de dichos compuestos para tratar de reducir al mínimo sus efectos tóxicos.
Antibióticos Las personas con EPOC muestran colonización por posibles patógenos de vías respiratorias y casi siempre es difícil identificar de modo concluyente que alguna especie concreta de bacteria sea la causante de un problema clínico en particular. Entre las bacterias señaladas como causa de exacerbaciones de la EPOC figuran Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Además, en 5 a 10% de las exacerbaciones se detecta Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. La selección de un antibiótico se basa en los perfiles locales de sensibilidad de los patógenos y en el cuadro clínico del enfermo. Muchos médicos tratan a los enfermos que experimentan exacerbaciones moderadas o graves con antibióticos, incluso sin que existan datos que señalen la participación de un patógeno específico.
Glucocorticoides En los sujetos hospitalizados se ha demostrado que los glucocorticoides acortan la permanencia hospitalaria, aceleran la recuperación y reducen la posibilidad de exacerbaciones o recidivas ulteriores en un lapso incluso de seis meses. Un estudio señaló que dos semanas de glucocorticoides producen beneficios casi idénticos a los logrados con ocho semanas de administración de estos preparados. Los lineamientos de la GOLD recomiendan 30 a 40 mg de prednisolona oral o su equivalente en un lapso de 10 a 14 días. La hiperglucemia, sobre todo en los individuos con diagnóstico confirmado de diabetes, es la complicación inmediata notificada con mayor frecuencia con los glucocorticoides.
Oxígeno Es importante administrar O2 complementario para que la saturación arterial sea ≥90%. El impulso respiratorio por hipoxia interviene poco en los individuos con EPOC. Algunos estudios han demostrado que, en los sujetos con hipercapnia aguda y crónica, la administración de O2 complementario no disminuye la ventilación por minuto. En algunos pacientes, este tratamiento incrementa en cierta medida la Pco2 arterial, sobre todo al modificar las relaciones de ventilación-perfusión dentro del pulmón; esta situación no debe constituir ningún obstáculo para que los médicos aporten el oxígeno necesario para corregir la hipoxemia.
Apoyo mecánico ventilatorio El inicio de la ventilación con presión positiva sin penetración corporal (NIPPV, noninvasive positive-pressure ventilation) en los pacientes con insuficiencia respiratoria, definida como una Paco2 >45 mmHg, reduce de manera significativa la tasa de mortalidad, la necesidad de intubación, las complicaciones del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria. Entre las contraindicaciones de la NIPPV se hallan la inestabilidad cardiovascular, la perturbación del estado psíquico o la incapacidad de cooperar, las secreciones abundantes o la incapacidad de eliminarlas, las anomalías o los traumatismos craneofaciales que impidan el ajuste eficaz de una mascarilla, la obesidad extrema y las quemaduras graves.
La ventilación mecánica con penetración corporal (convencional) mediante una sonda endotraqueal está indicada en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave a pesar del tratamiento inicial, la hipoxemia potencialmente letal, la hipercapnia grave o la acidosis, el deterioro notorio del estado psíquico, el paro respiratorio, la inestabilidad hemodinámica y otras complicaciones. El objetivo de la ventilación mecánica es corregir estas afectaciones. Entre los factores que deben considerarse durante el apoyo mecánico de la ventilación deben considerarse la necesidad de proporcionar un tiempo espiratorio suficiente a los individuos con obstrucción grave del flujo de aire y la presencia de una auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración [positive end-expiratory pressure]), lo que puede obligarles a realizar notables esfuerzos para desencadenar cada respiración cuando la ventilación se halla en la modalidad de ventilación a demanda. La mortalidad de los pacientes que necesitan apoyo mecánico ventilatorio es de 17 a 30% en cada hospitalización. En los pacientes >65 años de edad ingresados en unidades de cuidados intensivos, la tasa de mortalidad se duplica hasta llegar a 60% en el año siguiente, se necesite o no ventilación mecánica.