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El trasplante pulmonar puede complicarse con diversos problemas (cuadro 320e-3). Además de los problemas singulares para el trasplante, los efectos secundarios y efectos tóxicos de los inmunodepresores pueden causar nuevos problemas médicos o agravar las enfermedades preexistentes.
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Disfunción del injerto
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La disfunción primaria del injerto (PGD), la lesión pulmonar aguda, es una manifestación de múltiples lesiones potenciales al órgano del donante que son inherentes al proceso de trasplante. La principal característica clínica son los infiltrados pulmonares difusos y la hipoxemia en las 72 h siguientes al trasplante; sin embargo, la presentación puede simular obstrucción venosa pulmonar, rechazo hiperagudo, edema pulmonar y neumonía.
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La gravedad es variable y se ha establecido un sistema de clasificación estandarizado. Hasta 50% de los receptores de trasplante pulmonar puede tener algún grado de PGD y 10 a 20% padecen PGD grave. El tratamiento sigue los modelos convencionales de tratamiento de sostén para la lesión pulmonar aguda. En casos graves se ha utilizado la oxigenación con membrana extracorpórea y la inhalación de óxido nítrico; también se ha realizado un nuevo trasplante, pero cuando éste se realiza en los primeros 30 días a partir del primer procedimiento se acompaña de una tasa muy baja de supervivencia (casi 30% al primer año). La mayor parte de los receptores con PGD leve se recuperan, pero la tasa de mortalidad para PGD grave ha sido de casi 40 a 60%. La PGD también se asocia con apoyo más prolongado con el respirador mecánico en el periodo posoperatorio, mayor tiempo de estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos, costos más elevados y morbilidad excesiva; la PGD grave es un factor de riesgo para el desarrollo ulterior de rechazo crónico (véase más adelante).
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Complicaciones de las vías respiratorias
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La irrigación sanguínea bronquial al pulmón del donante se interrumpe durante la procuración del órgano. La revascularización bronquial durante el trasplante es técnicamente factible en algunos casos, pero hoy en día no se practica ampliamente. En consecuencia, después del implante, el bronquio del donante depende del flujo sanguíneo bronquial retrógrado a partir de la circulación pulmonar y se encuentra vulnerable a la isquemia.
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El espectro de problemas de las vías respiratorias incluye necrosis y dehiscencia de la anastomosis, formación de tejido desgranulación que cause obstrucción, estenosis de la anastomosis o bronquial y broncomalacia. La incidencia se encuentra en el intervalo de 7 a 18%, pero la tasa de mortalidad asociada ha sido baja. Estos problemas por lo general se manejan por vía broncoscópica con técnicas como el desbridamiento endoscópico simple, fotorresección con láser, dilatación con globo y colocación de endoprótesis bronquiales.
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El rechazo es el principal factor en contra de las tasas de supervivencia a mediano y largo plazos. En esta respuesta inmunológica al reconocimiento de aloantígenos, participan las cascadas de inmunidad celular y humoral. El rechazo celular se ve afectado por interacciones con los linfocitos T con aloantígenos de donante, principalmente en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), mientras que el rechazo humoral es estimulado por anticuerpos contra los aloantígenos MHC de donante o posiblemente a antígenos diferentes a MHC en las células epiteliales o endoteliales.
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El rechazo a menudo se clasifica como agudo o crónico sin tomar en consideración el mecanismo subyacente. El rechazo agudo es mediado por células y su incidencia es más elevada en los primeros seis a 12 meses después del trasplante. Por el contrario, el rechazo crónico surge de manera más tardía y en su patogenia contribuyen reacciones aloinmunitarias y fibroproliferativas no inmunitarias.
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Rechazo celular agudo
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Con los regímenes inmunodepresores actuales, casi 30 a 40% de los receptores experimenta rechazo agudo en el primer año. El rechazo celular agudo (ACR) puede cursar asintomático o manifestarse con síntomas o signos inespecíficos, que incluyen tos, febrícula, disnea, hipoxemia, estertores inspiratorios, infiltrados intersticiales y disminución de la función pulmonar; sin embargo, las manifestaciones clínicas no son fiables. El diagnóstico se confirma por biopsia trasbronquial que muestra infiltrados linfocíticos característicos alrededor de las arteriolas o bronquiolos y se utiliza un esquema histopatológico estandarizado para clasificar las biopsias.
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La ACR mínima en las biopsias de vigilancia en un receptor clínicamente estable a menudo permanece sin tratamiento, pero los grados más elevados por lo general se tratan sin importar la situación clínica. El tratamiento por lo general incluye un ciclo corto de glucocorticoides en dosis elevadas y el ajuste del régimen inmunodepresor de mantenimiento. La mayor parte de los episodios responde a este método terapéutico; sin embargo, en ocasiones se requiere un tratamiento más intensivo para los episodios persistentes o recurrentes.
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Esta complicación es el principal impedimento para la supervivencia a largo plazo y es la causa de morbilidad sustancial por su impacto en la función pulmonar y en la calidad de vida. Desde el punto de vista clínico, el rechazo crónico se caracteriza por limitación fisiológica en el flujo de aire y desde el punto de vista histopatológico por bronquiolitis obliterante; esta alteración se conoce como síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS, bronchiolitis obliterans syndrome) para la detección de bronquiolitis obliterante y no es necesaria la confirmación histopatológica para el diagnóstico. Así, una vez que se han descartado otras causas de disfunción del injerto, el diagnóstico de BOS se basa principalmente en la disminución sostenida (≥20%) en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), aunque disminuciones más pequeñas en FEV1 (≥10%) o en la velocidad de flujo a mitad de la inspiración (FEF 25-75%) pueden indicar BOS. Se han estandarizado los criterios espirométricos para el diagnóstico y estadificación de bronquiolitis obliterante.
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La prevalencia de BOS es cercana a 50% a los cinco años después del trasplante. El antecedente de ACR es el principal factor de riesgo, pero también se han implicado otras causas como PGD, neumonitis por CMV y otras infecciones respiratorias virales extrahospitalarias así como reflujo gastroesofágico. La BOS puede manifestarse de manera aguda e imitar bronquitis infecciosa o bien, manifestarse como una disminución insidiosa en la función pulmonar. Las radiografías clásicas por lo general permanecen sin cambios; la CT puede revelar perfusión pulmonar irregular, atrapamiento de aire, opacidades en vidrio despulido o bronquiectasias. La broncoscopia está indicada para descartar otras alteraciones, pero las biopsias transbronquiales identifican bronquiolitis obliterante en una pequeña parte de los casos.
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La BOS por lo general se trata con incremento de los inmunodepresores, pero no existe un consenso con respecto al tratamiento. Las estrategias incluyen cambios en la farmacoterapia, lo que incluye la adición de azitromicina, globulina antilinfocítica, fotoféresis y radiación linfoide total. Aunque el tratamiento puede estabilizar la función pulmonar, los resultados generales de éste pueden ser desalentadores; la mediana de supervivencia después del inicio es de casi tres a cuatro años. Puede considerarse un nuevo trasplante si las circunstancias clínicas y otras enfermedades asociadas no son prohibitivas, pero las tasas de supervivencia han sido inferiores a las observadas en el trasplante primario.
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El consenso de la participación del rechazo mediado por anticuerpos aún se encuentra en evolución. El rechazo hiperagudo es causado por anticuerpos HLA preformados en el receptor, pero se reducen al mínimo mediante la detección de anticuerpos previos al trasplante asociados con reacciones de compatibilidad virtuales o directas con cualquier donante potencial. Hasta en 50% de los receptores se desarrollan anticuerpos HLA específicos del donante después del trasplante y su presencia se ha asociado con incremento en el riesgo de ACR y BOS y con los resultados en la supervivencia. Sin embargo, aún se desconocen los mecanismos por los cuales estos anticuerpos contribuyen a ACR y BOS. Se han definido criterios formales para el rechazo mediado por anticuerpos para el trasplante renal, pero pocos casos de trasplante pulmonar satisfacen tales criterios. No obstante, los episodios de disfunción aguda del aloinjerto pulmonar en ocasiones se han atribuido directamente a lesiones mediadas por anticuerpos. Si está indicado el tratamiento, posibles opciones incluyen plasmaféresis y la administración de inmunoglobulina IV, rituximab, bortezomib o eculizumab.
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El aloinjerto pulmonar es en especial susceptible a la infección, que ha sido una de las principales causas de muerte en receptores. Además de la disminución de la respuesta inmunitaria por fármacos inmunodepresores, hay compromiso de otros mecanismos normales de defensa; el reflejo de la tos se encuentra disminuido y hay alteración de la eliminación mucociliar en el pulmón trasplantado. El espectro de infecciones incluye patógenos oportunistas y no oportunistas.
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La bronquitis o neumonía bacterianas pueden ocurrir en cualquier momento, pero son muy comunes en el periodo perioperatorio. La bronquitis ocurre con frecuencia en receptores con BOS y a menudo la bacteria causal es Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
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La CMV es la causa más común de infección viral. Aunque puede ocurrir gastroenteritis, colitis y hepatitis, las principales enfermedades son la viremia por CMV y la neumonía por dicho virus. La mayor parte de los episodios ocurren en los primeros seis meses y el tratamiento con ganciclovir es eficaz a menos que se desarrolle resistencia. Otros virus extrahospitalarios, como el virus de la gripe (influenza), parainfluenza y virus sincitial respiratorio también contribuyen a las complicaciones respiratorias. Las infecciones micóticas más problemáticas son causadas por hongos del género Aspergillus. El espectro abarca colonización pulmonar simple, traqueobronquitis, aspergilosis pulmonar invasora y aspergilosis diseminada y el escenario clínico dicta el tratamiento.
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Otras complicaciones potenciales se mencionan en el cuadro 320e-3. Muchas de ellas se relacionan con los efectos secundarios o tóxicos de los fármacos inmunodepresores. El tratamiento de estos problemas médicos generales depende de prácticas clínicas, pero el entorno complejo del trasplante requiere la estrecha colaboración de una buena comunicación entre el personal de salud.