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SEPTICEMIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMOS EN ESTADO CRÍTICO
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(Véase también el cap. 325) La infección o septicemia, definida como la presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome), dentro del marco de una infección corroborada o sospechada, constituye un problema grave en la atención en sujetos en estado crítico, pues a menudo evoluciona hasta llegar a la septicemia profunda, con insuficiencia de uno o más órganos. La septicemia es la causa principal de muerte en ICU no coronarias en Estados Unidos y se prevé que la tasa de casos aumente conforme la población envejezca, y un mayor porcentaje de personas sea vulnerable a infecciones.
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INFECCIONES NOSOCOMIALES EN ICU
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Muchas intervenciones terapéuticas en las ICU son cruentas y predisponen a los enfermos a las complicaciones infecciosas; las intervenciones en cuestión incluyen intubación endotraqueal, colocación de catéteres a permanencia en vasos, catéteres vesicales transuretrales y otros tubos, catéteres o sondas colocados en cavidades corporales estériles (como serían el tubo de toracostomía y las sondas percutáneas para drenaje intraabdominal). Cuanto más tiempo estén los dispositivos mencionados en su sitio, mayor propensión habrá a que surjan infecciones. Por ejemplo, la neumonía vinculada con el uso de un ventilador guarda relación neta con la duración de la intubación y la ventilación mecánica; por la razón comentada, un aspecto importante de las medidas preventivas es la extracción oportuna de los dispositivos penetrantes tan pronto ya no sean necesarios. En la ICU es frecuente que proliferen microorganismos resistentes a múltiples fármacos.
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La erradicación de la infección es un aspecto de máxima trascendencia en ICU. Los paquetes asistenciales que incluyen medidas como el lavado frecuente de manos, son eficaces, pero por lo común no se utilizan con la frecuencia debida. Se usan comúnmente otros componentes de los paquetes como el aislamiento protector de pacientes colonizados o infectados por microorganismos farmacorresistentes. Supuestamente las ondas endotraqueales recubiertas de plata disminuyen la incidencia de neumonía causada por el uso del ventilador. Los estudios que valoraron estrategias multifacéticas con base en pruebas científicas para disminuir las infecciones hematógenas por catéteres han señalado mejoría en los resultados si hay cumplimiento estricto de procedimientos como el lavado de manos, precauciones de barrera durante la instrucción del catéter o sonda, preparación de la piel con clorhexidina, evitar el uso de vasos femorales para introducción de catéter, y extracción oportuna del tubo mencionado.
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (DVT)
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(Véase también el cap. 300) Todos los enfermos atendidos en ICU están expuestos al gran peligro de las complicaciones comentadas, por la tendencia que muestran a la inmovilidad. En consecuencia, todos ellos deben recibir alguna forma de profilaxia contra la DVT. Las medidas preventivas que se utilizan con más frecuencia son las inyecciones subcutáneas de heparina en dosis bajas y los dispositivos de compresión sucesiva para las extremidades inferiores. Los estudios de observación refieren una frecuencia alarmante en la presentación de trombosis venosa profunda pese al empleo de estos esquemas profilácticos estándar. La profilaxia con heparina puede causar trombocitopenia inducida por heparina (HIT), otra complicación intrahospitalaria relativamente común en pacientes con enfermedades críticas.
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Las heparinas de bajo peso molecular, como la enoxaparina, son más eficaces que la heparina no fraccionada para la profilaxia de la DVT en pacientes con riesgo elevado, como los que se someten a intervenciones ortopédicas, y tienen una menor frecuencia de HIT. El fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa, es incluso más eficaz que la enoxaparina en pacientes ortopédicos con riesgo elevado.
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Las medidas profilácticas contra las úlceras mencionadas se efectúan a menudo en casi todas las ICU. En forma típica, se usan antagonistas de los receptores histamínicos-2 o inhibidores de la bomba de protones. Los datos disponibles sugieren que los sujetos de alto riesgo, como los que están con coagulopatía, en estado de choque o en insuficiencia respiratoria y que necesitan de la ventilación mecánica, se benefician de las medidas preventivas comentadas.
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NUTRICIÓN Y CONTROL DE LA GLUCEMIA
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Se trata de aspectos importantes en los pacientes con enfermedades críticas que pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria, alteraciones en la cicatrización de la herida y respuesta inmunitaria disfuncional. La alimentación enteral en las primeras etapas es razonable, aunque no se dispone de datos que sugieran que esto mejore el pronóstico para el paciente en sí. Ciertamente, la alimentación enteral, si es posible, es preferible a la nutrición parenteral, la cual se acompaña de múltiples complicaciones entre las que se incluyen hiperglucemia, esteatosis hepática, colestasis y septicemia. Si se necesita la alimentación parenteral para complementar la enteral, el hecho de retrasar dicha intervención hasta el día 8 de ICU mejoró la recuperación; con ello surgió un número menor de complicaciones vinculadas con la atención en la unidad mencionada.
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Otro tema controvertido en los cuidados intensivos es la regulación estricta de la glucosa. En un estudio se observó una menor mortalidad al normalizar de manera agresiva la glucemia en un gran grupo de pacientes quirúrgicos de la ICU, pero la información más reciente indica que la regulación estricta de la glucosa en una gran población de pacientes tanto médicos como quirúrgicos en la ICU aumenta la mortalidad.
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DEBILIDAD ADQUIRIDA EN LA ICU
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A menudo se presenta en pacientes que sobreviven a enfermedades críticas. Es muy común en los enfermos con síndrome de respuesta inflamatoria generalizada, septicemia o ambos trastornos a la vez. Se han descrito tanto neuropatías como miopatías, más a menudo después de alrededor de una semana en la ICU. No están bien dilucidados los mecanismos inherentes a los síndromes de debilidad adquirida en la ICU. La insulinoterapia intensiva reduce la polineuropatía que ocurre en la enfermedad crítica. Un estudio reciente sobre terapia física y ocupacional muy tempranas en pacientes en estado crítico conectados a un respirador mecánico publicó que la independencia funcional mejora considerablemente cuando se abandona el hospital, además de que disminuye la permanencia del respirador y el delirio.
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Investigaciones han indicado que muchos de los pacientes atendidos en ICU tienen anemia como resultado de la inflamación crónica. La flebotomía es una medida que también contribuye a la anemia en tal unidad. Los datos de un gran estudio multicéntrico en que participaron pacientes de diferentes entornos en ICU rebatió la noción corriente de que se necesita un nivel de hemoglobina de 100 g/L (10 g/100 mL) en sujetos en estado crítico, y se observaron resultados similares en personas cuya cifra límite para emprender la transfusión fue de 7 g/L. La transfusión de eritrocitos se acompaña de deterioro de la función inmunitaria y un mayor riesgo de infecciones, así como ARDS y sobrecarga volumétrica, elementos que pudieran explicar los hallazgos de dicha investigación. En fecha reciente, la estrategia conservadora de transfusiones mejoró la supervivencia en individuos con hemorragia activa de la zona alta de vías gastrointestinales.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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(Véase también el cap. 334) Ocurre en un porcentaje relevante de individuos en estado crítico. La causa más común es la necrosis tubular aguda, desencadenada a menudo por la deficiencia de riego sanguíneo, por la presencia de agentes nefrotóxicos o ambos factores a la vez. En la actualidad no se dispone de fármacos para evitar la lesión de los riñones en los cuadros críticos. Los estudios han demostrado convincentemente que la dopamina en dosis pequeñas no protegía de la lesión aguda a los riñones.