Las enfermedades neurológicas potencialmente mortales pueden producirse a causa de un trastorno primario que afecte a cualquier región del neuroeje o como consecuencia de un trastorno sistémico, como una insuficiencia hepática, insuficiencia de múltiples órganos o un paro cardiaco (cuadro 330-1). Los cuidados intensivos neurológicos persiguen la conservación del tejido nervioso y la prevención del daño cerebral consecutivo a isquemia, edema, hernia y presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) elevada. El tratamiento de otros sistemas orgánicos se realiza al mismo tiempo y es posible que deba modificarse para conservar el enfoque general en los trastornos neurológicos.
La hinchazón o el edema del tejido cerebral se genera en muchos tipos de daño cerebral. Los dos principales tipos de edema son el angiógeno y el citotóxico. El edema angiógeno hace referencia al paso de líquido y de sales hacia el cerebro a través de una barrera hematoencefálica (BBB, blood-brain barrier) insuficiente. En los vasos cerebrales normales, las uniones endoteliales herméticas que se establecen con los astrocitos crean una barrera impermeable, la BBB, a través de la cual el acceso al espacio intersticial cerebral depende de mecanismos específicos de transporte. La BBB puede verse afectada en la isquemia, los traumatismos, las infecciones y las alteraciones metabólicas. El edema angiógeno es resultado de la permeabilidad anómala de la BBB y se forma con rapidez después de una lesión. El edema citotóxico es resultado del edema celular, la rotura de la membrana y, por último, la muerte celular. Desde el punto de vista clínico, el edema cerebral notable casi siempre representa una combinación de edemas angiógenos y citotóxicos. El edema provoca elevación de la ICP, desviación de los tejidos y desplazamiento o hernia del encéfalo por procesos focales (cap. 328). Estos desplazamientos pueden dañar los tejidos por las fuerzas mecánicas de tracción y de compresión, así como por la isquemia originada por alteración de la perfusión que genera el aumento de la presión intracraneal.
Si el aporte de sustratos, en particular oxígeno y glucosa, no es adecuado para conservar la función celular, se activan reacciones bioquímicas interrelacionadas, lo cual se conoce como cascada isquémica (fig. 446-2). La liberación de los aminoácidos excitadores, en particular el glutamato, hace que penetren en la célula iones de calcio y sodio, y alteren su homeostasis. La mayor concentración de calcio intracelular puede activar las proteasas y las lipasas que a su vez originarán peroxidación de lípidos y daño a la membrana celular mediado por radicales libres. El paso siguiente es el edema citotóxico y al final la célula morirá por necrosis y surgirá infarto hístico. La vía mencionada, que culmina en la muerte de la célula, es un elemento común de la apoplejía isquémica, la isquemia cerebral global y el daño encefálico traumático.
La penumbra denota el tejido encefálico isquémico en que no se ha generado aún el infarto irreversible y la región puede salvarse si hay reversión de la isquemia. Los factores que pueden exacerbar una lesión isquémica del encéfalo incluyen hipotensión e hipoxia sistémicas, que disminuyen todavía más el aporte de sustratos al tejido encefálico vulnerable, así como fiebre, convulsiones e hiperglucemia, que pueden intensificar el metabolismo celular y anular los fenómenos compensadores. En el aspecto clínico, se conoce a tales problemas como lesiones encefálicas secundarias porque pueden exacerbar la lesión cerebral primaria. Los objetivos fundamentales del tratamiento son la prevención, la identificación y la corrección de las lesiones encefálicas secundarias.
Otra vía por la que sucede la lesión celular es la apoptosis; ésta entraña la muerte celular programada que puede ocurrir en el marco de la apoplejía isquémica, la isquemia cerebral global, la lesión encefálica traumática y posiblemente la hemorragia intracerebral. La muerte celular programada se distingue desde el punto de vista histológico de la muerte celular necrótica isquémica y es regulada por un grupo distinto de vías bioquímicas; la apoptosis no se acompaña de edema cerebral y por tanto no suele observarse en las imágenes del encéfalo. En la actualidad, las acciones para evitar y tratar la muerte celular programada son menos nítidas que las de la isquemia. La excitotoxicidad y los mecanismos de muerte celular se exponen con mayor detalle en el capítulo 444e.
El tejido cerebral requiere una perfusión constante para asegurar un aporte adecuado de sustratos. La respuesta hemodinámica del cerebro tiene la capacidad de mantener la perfusión en un amplio intervalo de presiones arteriales sistémicas. La presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure), definida como la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) menos la ICP, proporciona el impulso necesario para preservar la circulación en los lechos capilares encefálicos. La autorregulación se refiere a la respuesta fisiológica en la que el flujo sanguíneo cerebral (CBF, cerebral brain flow) se regula mediante cambios en la resistencia vascular cerebral con el propósito de conservar la perfusión ante una gran variedad de fluctuaciones fisiológicas, como activación neuronal o cambios en la función hemodinámica. Si la presión arterial sistémica desciende de manera súbita, la perfusión cerebral se conserva mediante la dilatación de las arteriolas cerebrales; de igual manera, hay vasoconstricción arteriolar cuando la presión sistémica es alta para evitar la hiperperfusión, lo cual permite una perfusión bastante constante en un intervalo amplio de presiones sanguíneas sistémicas (fig. 330-1). En los límites extremos de la MAP o de la CPP (tanto bajos como altos), el flujo depende directamente de la presión de perfusión. Estos cambios autorreguladores se producen en la microcirculación y están mediados por vasos que escapan a la resolución de una angiografía cerebral. El CBF también se ve muy afectado por el pH y por la Paco2. El CBF aumenta con la hipercapnia y la acidosis, y disminuye con la hipocapnia y la alcalosis debido a los cambios relacionados con el pH en la resistencia vascular cerebral. Éste es el fundamento del uso de la hiperventilación para disminuir la ICP, lo cual se consigue mediante una reducción tanto del CBF como del volumen sanguíneo intracraneal. La autorregulación cerebral es fundamental para mantener la homeostasis encefálica y puede verse alterada de manera focal e impredecible en procesos como los traumatismos craneoencefálicos y en la isquemia cerebral focal grave.
El contenido craneal está constituido en su mayoría por el encéfalo, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre. El LCR se produce principalmente en los plexos coroideos de cada ventrículo lateral, sale del cerebro a través de los agujeros de Luschka y de Magendie y discurre sobre la corteza cerebral para absorberse por el sistema venoso a lo largo del seno longitudinal superior. En los adultos, los ventrículos y el espacio que rodea el cerebro y la médula espinal contienen cerca de 150 mL de LCR y el volumen sanguíneo cerebral comprende una cantidad similar. El cráneo ofrece una excelente protección al encéfalo, pero determina que se tolere muy mal un aumento de volumen. Los incrementos notables del volumen pueden llegar a provocar aumento de la ICP. La obstrucción del flujo del LCR, el edema del tejido cerebral o el aumento de volumen que supone la presencia de un tumor o de un hematoma pueden elevar la ICP. El aumento de esta última disminuye la perfusión cerebral y puede provocar isquemia de los tejidos. La isquemia, a su vez, quizás origine vasodilatación a través de los mecanismos de autorregulación para restablecer la perfusión cerebral. Sin embargo, la vasodilatación también incrementa el volumen sanguíneo cerebral, que a su vez eleva la ICP, disminuye el CPP e intensifica aún más la isquemia (fig. 330-2). Este círculo vicioso se produce con frecuencia en los traumatismos craneoencefálicos, las hemorragias intracerebrales masivas y los grandes infartos hemisféricos, acompañándose de un considerable desplazamiento de los tejidos.
ESTUDIO DEL PACIENTE Disfunción grave del sistema nervioso central
Los pacientes en situación crítica que sufren disfunción grave del sistema nervioso central (SNC) requieren una rápida valoración e intervención para limitar los daños cerebrales primario y secundario. La valoración neurológica inicial debería realizarse al mismo tiempo que se estabilizan los parámetros respiratorios, cardiacos y hemodinámicos básicos. Existen obstáculos importantes para la valoración neurológica en la unidad de cuidados intensivos, como la intubación endotraqueal y el empleo de sedantes o relajantes para facilitar los procedimientos.
Es frecuente que los pacientes en situación crítica tengan alterado el nivel del estado de conciencia. Por tanto, el primer objetivo es determinar si la causa de la disfunción es un proceso difuso, casi siempre metabólico, o si depende de fenómenos focales, por lo regular estructurales. Ejemplos de trastornos difusos son las encefalopatías metabólicas por insuficiencia de algún órgano, sobredosis de fármacos o hipoxia-isquemia. Los procesos focales comprenden las apoplejías isquémicas y hemorrágicas, así como traumatismos craneoencefálicos, sobre todo los que se acompañan de hematomas intracraneales. Como estas dos categorías de padecimientos tienen causas, tratamientos y pronósticos muy distintos, el primer objetivo es distinguirlos de manera rápida y precisa. El tratamiento del paciente en estado de coma se expone en el capítulo 328; las causas se enumeran en el cuadro 328-1.
En la exploración neurológica de pacientes que sufren encefalopatía metabólica, pueden encontrarse pequeñas deficiencias focales. Sin embargo, los signos focales destacados, como asimetría pupilar, hemiparesia, parálisis de la mirada o paraplejía, deben alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión estructural. A todos los individuos con disminución del nivel del estado de conciencia vinculada con datos de focalización, debería realizárseles de forma urgente un estudio de neuroimagen, al igual que a todo paciente en estado de coma de causa desconocida. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) probablemente es la prueba inicial más adecuada porque puede realizarse con rapidez en pacientes en situación crítica y permite ver la presencia de hemorragias, hidrocefalia o desplazamiento del tejido cerebral. Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) pueden proporcionar información más específica en algunas situaciones, como en la apoplejía aguda (imágenes ponderadas por difusión [DWI, diffusion-weighted imaging]) y en trombosis de los senos venosos cerebrales (venografía por resonancia magnética [MRV, magnetic resonance venography]). Cualquier dato de la anamnesis o de la exploración que sugiera un traumatismo debe alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión de la columna cervical e indica la necesidad de realizar radiografías simples, MRI o CT.
La isquemia aguda del tronco del encéfalo por trombosis de la arteria basilar provoca episodios cortos de postura extensora espontánea que superficialmente simula convulsiones generalizadas. Ante un coma repentino acompañado de estos movimientos e irregularidades de los pares craneales, es necesario realizar un estudio de imágenes de urgencia. La CT de cráneo sin medio de contraste revela una arteria basilar hiperdensa que indica la presencia de un trombo vascular y la angiografía por CT o MR posterior permite valorar la permeabilidad de la arteria basilar.
Otras pruebas diagnósticas deben utilizarse en circunstancias específicas, por lo general cuando los estudios de neuroimagen no demuestran la presencia de ninguna lesión estructural y la causa de la alteración del nivel del estado de conciencia queda sin aclarar. El electroencefalograma (EEG) puede ser importante en la valoración de los pacientes en estado crítico con una disfunción cerebral grave. El EEG de las encefalopatías pone de manifiesto alentamiento típico generalizado. Una de las indicaciones más importantes del EEG es la de ayudar a descartar la presencia de convulsiones inadvertidas, sobre todo de un estado epiléptico no convulsivo. Las convulsiones sin tratar continuas o muy frecuentes pueden producir daño neuronal, lo cual hace que en este grupo de pacientes sea muy importante el diagnóstico y el tratamiento de las convulsiones. La punción lumbar (LP, lumbar puncture) puede ser necesaria para excluir procesos infecciosos o inflamatorios, y la presencia de un aumento de la presión de abertura tal vez constituya una pista importante de la existencia de trombosis de los senos venosos. En pacientes en estado de coma o con encefalopatía grave es preferible realizar un estudio de neuroimagen antes de la LP. Si se sospecha meningitis bacteriana, puede realizarse una punción lumbar y comenzar un tratamiento empírico con antibióticos antes de completar el estudio. El análisis habitual de laboratorio del paciente en estado crítico debe incluir electrolitos séricos (sobre todo sodio y calcio), glucosa, pruebas de función renal y hepática, una biometría hemática completa y un estudio de coagulación. En pacientes con encefalopatía de causa desconocida, han de llevarse a cabo análisis de sangre y orina para detectar sustancias tóxicas. El EEG, la punción lumbar y otras pruebas específicas de laboratorio son más útiles cuando se desconoce el mecanismo de la alteración del nivel del estado de conciencia; no se realizan de forma habitual en casos claros de apoplejía o de traumatismo craneoencefálico.
En determinados pacientes, el control de la presión intracraneal (ICP) resulta de gran utilidad. En general, los pacientes considerados para vigilancia de la ICP son aquellos que sufren procesos neurológicos primarios, como apoplejía o traumatismos craneoencefálicos, que no están en una situación terminal y que corren un riesgo importante de sufrir daño cerebral consecutivo al aumento de la ICP y a la disminución de la CPP. Entre estos sujetos se encuentran los que han sufrido traumatismos craneoencefálicos graves que originan estado de coma (calificación en la Glasgow Coma Scale [GCS] de ocho o menor [cuadro 457e-2]); los que tienen un gran desplazamiento cerebral producido por apoplejías isquémicas o hemorrágicas supratentoriales; así como aquellos con hidrocefalia generada por una hemorragia subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage), hemorragia intraventricular o apoplejía de la fosa posterior. Otro trastorno en el que el control de la ICP puede aportar información importante es la insuficiencia hepática fulminante, en la cual el aumento de la ICP puede tratarse con barbitúricos o, en último caso, con trasplante hepático. En general, se prefiere la ventriculostomía a los dispositivos de vigilancia de la ICP que se colocan en el parénquima cerebral, porque la ventriculostomía permite drenar LCR como forma de tratamiento de la hipertensión intracraneal. Sin embargo, los dispositivos de vigilancia de la ICP intraparenquimatosos son más adecuados en pacientes que tienen edema cerebral difuso y ventrículos pequeños (lo cual puede dificultar la ventriculostomía) o cualquier grado de coagulopatía (en cuyo caso la ventriculostomía conlleva mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas) (fig. 330-3).
Tratamiento de la hipertensión intracraneal Esta última puede producirse en diversos trastornos, como traumatismos craneales, hemorragias intracerebrales, hemorragia subaracnoidea con hidrocefalia e insuficiencia hepática fulminante. Como el volumen del LCR y la sangre pueden redistribuirse en un principio, cuando se produce la hipertensión intracraneal, la distensibilidad intracraneal ya está muy afectada. En esta etapa, todo aumento pequeño en el volumen del LCR, la sangre intravascular, el edema o una lesión expansiva originan un incremento importante en la presión intracraneal y una disminución en el riego sanguíneo cerebral. Éste es un mecanismo fundamental del daño cerebral isquémico secundario y constituye una urgencia que requiere tratamiento inmediato. En general, la ICP debe mantenerse en valores <20 mmHg y la CPP en cifras ≥60 mmHg.
Las intervenciones para disminuir la presión intracraneal se basan de manera ideal en el mecanismo fundamental que generó la elevación en dicha presión (cuadro 330-2). Por ejemplo, en una hidrocefalia debida a SAH, la causa principal del aumento de la presión intracraneal es la alteración del drenaje del LCR. En esta situación, es probable que este drenaje sea suficiente y lo más apropiado. En caso de traumatismo cefálico y apoplejía, la principal causa es el edema citotóxico y una medida oportuna adecuada es el uso de fármacos osmóticos, como manitol o solución salina hipertónica. Como se ha descrito antes, el aumento de la ICP puede producir isquemia hística y, si la autorregulación cerebral está intacta, la vasodilatación resultante puede acabar empeorando la isquemia. De modo paradójico, la administración de fármacos vasopresores para aumentar la presión arterial media realmente puede disminuir la ICP y mejorar la perfusión, lo cual hace posible la vasoconstricción autorreguladora a medida que remite la isquemia, con disminución, en última instancia, del volumen de sangre intracraneal.
Los signos tempranos de aumento de la ICP son la somnolencia y la disminución del estado de conciencia. Los estudios de neuroimagen pueden demostrar la presencia de edema y de efecto de masa. Debe evitarse la administración de líquidos intravenosos hipotónicos y se recomienda la elevación de la cabecera de la cama. Los pacientes deben vigilarse con atención porque corren riesgo de aspiración y puede afectarse la vía respiratoria a medida que disminuye el estado de conciencia. El estado de coma y el cambio de tamaño de una pupila son signos tardíos y exigen una intervención inmediata. El tratamiento de la hipertensión intracraneal se consigue con más rapidez mediante la intubación y la hiperventilación, que provocan vasoconstricción y disminuyen el volumen sanguíneo cerebral. Para no inducir o empeorar la isquemia cerebral lo ideal es hiperventilar durante periodos cortos hasta instituir un tratamiento definitivo. Además, los efectos de la hiperventilación sobre la ICP son cortos y casi siempre duran unas cuantas horas por la capacidad amortiguadora del intersticio encefálico; cuando se suspende de manera repentina la ICP se eleva en forma de rebote. Conforme el estado de conciencia desciende a coma, disminuye la posibilidad de vigilar el estado neurológico del paciente por medio de la exploración física y cada vez es más importante medir la ICP. Si el drenaje de la ventriculostomía está colocado de modo correcto, es posible extraer LCR directamente para disminuir la ICP. Por último, en ocasiones se utilizan los barbitúricos en dosis altas o la hipotermia para tratar la hipertensión intracraneal resistente, aunque estos tratamientos tienen efectos secundarios importantes y no se ha demostrado que mejoren el pronóstico.
Lesiones encefálicas secundarias Las personas con lesiones encefálicas primarias, provenientes de traumatismo o apoplejías, están expuestas al grave peligro de sufrir lesión isquémica cerebral secundaria. Las lesiones de ese tipo pueden constituir un factor determinante y decisivo del pronóstico insatisfactorio y, por esa razón, las estrategias para llevar al mínimo ese tipo de lesiones secundarias constituyen parte integral del cuidado intensivo de todos los sujetos en estado crítico. El incremento de la ICP puede ocasionar isquemia secundaria, pero muchas de las lesiones encefálicas secundarias son mediadas por otros trastornos clínicos que exacerban la cascada isquémica desencadenada por la lesión primaria. Por lo general, los episodios de lesión cerebral no se relacionan con agravación neurológica aparente. Por el contrario, originan una lesión acumulativa que limita la recuperación final, lo cual se manifiesta por una tasa de mortalidad más alta o peor resultado funcional de largo plazo. Por tal motivo, las estrategias clínicas comprenden la medición minuciosa y frecuente de los signos vitales y la intervención oportuna para evitar la isquemia secundaria. Es de máxima trascendencia evitar la hipotensión y la hipoxia, porque incluso lapsos de hipotensión importante (presión sistólica <90 mmHg) que duren incluso 10 min, influyen de forma adversa en los resultados después de lesión traumática del encéfalo. Incluso en sujetos con apoplejía o traumatismo craneoencefálico que no necesitan vigilancia de la ICP, se requiere atención muy minuciosa al riego cerebral adecuado. La hipoxia sola (saturación de oxígeno medida con oximetría de pulso <90%) o en combinación con hipotensión, también puede ocasionar daño encefálico secundario. De modo semejante, la fiebre y la hiperglucemia empeoran la isquemia experimental y se acompañan de empeoramiento del pronóstico clínico después de apoplejía y traumatismo craneoencefálico. Está justificada la corrección aguda de la fiebre, con normotermia como objetivo y casi siempre se obtiene con antipiréticos y mantas frescas. Se está investigando la utilidad de dispositivos más nuevos para el control de la temperatura superficial o intravascular en el tratamiento de la fiebre resistente. Conviene utilizar insulina intravenosa para eliminar la hiperglucemia, maniobra que permite una mejor regulación de las concentraciones de glucosa sanguínea, en lugar de la insulina subcutánea. Un objetivo razonable es mantener la glucosa sérica <10.0 mmol/L (<180 mg/100 mL), aunque los episodios de hipoglucemia parecen igual de nocivos y aún se desconocen los objetivos óptimos. El tratamiento de la lesión encefálica secundaria puede mejorar todavía más con el uso de nuevos métodos de vigilancia sistemática del encéfalo que permiten la valoración ininterrumpida de la presión de oxígeno en tejido encefálico, el CBF y el metabolismo (por la microdiálisis).