Capítulo 330: Cuidados intensivos neurológicos, incluidas encefalopatía hipóxica-isquémica y hemorragia subaracnoidea

Las enfermedades neurológicas potencialmente mortales pueden producirse a causa de un trastorno primario que afecte a cualquier región del neuroeje o como consecuencia de un trastorno sistémico, como una insuficiencia hepática, insuficiencia de múltiples órganos o un paro cardiaco (cuadro 330-1). Los cuidados intensivos neurológicos persiguen la conservación del tejido nervioso y la prevención del daño cerebral consecutivo a isquemia, edema, hernia y presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) elevada. El tratamiento de otros sistemas orgánicos se realiza al mismo tiempo y es posible que deba modificarse para conservar el enfoque general en los trastornos neurológicos.

FISIOPATOLOGÍA

Edema cerebral

La hinchazón o el edema del tejido cerebral se genera en muchos tipos de daño cerebral. Los dos principales tipos de edema son el angiógeno y el citotóxico. El edema angiógeno hace referencia al paso de líquido y de sales hacia el cerebro a través de una barrera hematoencefálica (BBB, blood-brain barrier) insuficiente. En los vasos cerebrales normales, las uniones endoteliales herméticas que se establecen con los astrocitos crean una barrera impermeable, la BBB, a través de la cual el acceso al espacio intersticial cerebral depende de mecanismos específicos de transporte. La BBB puede verse afectada en la isquemia, los traumatismos, las infecciones y las alteraciones metabólicas. El edema angiógeno es resultado de la permeabilidad anómala de la BBB y se forma con rapidez después de una lesión. El edema citotóxico es resultado del edema celular, la rotura de la membrana y, por último, la muerte celular. Desde el punto de vista clínico, el edema cerebral notable casi siempre representa una combinación de edemas angiógenos y citotóxicos. El edema provoca elevación de la ICP, desviación de los tejidos y desplazamiento o hernia del encéfalo por procesos focales (cap. 328). Estos desplazamientos pueden dañar los tejidos por las fuerzas mecánicas de tracción y de compresión, así como por la isquemia originada por alteración de la perfusión que genera el aumento de la presión intracraneal.

Cascada isquémica y daño celular

Si el aporte de sustratos, en particular oxígeno y glucosa, no es adecuado para conservar la función celular, se activan reacciones bioquímicas interrelacionadas, lo cual se conoce como cascada isquémica (fig. 446-2). La liberación de los aminoácidos excitadores, en particular el glutamato, hace que penetren en la célula iones de calcio y sodio, y alteren su homeostasis. La mayor concentración de calcio intracelular puede activar las proteasas y las lipasas que a su vez originarán peroxidación de lípidos y daño a la membrana celular mediado por radicales libres. El paso siguiente es el edema citotóxico y al final la célula morirá por necrosis y surgirá infarto hístico. La vía mencionada, que culmina en la muerte de la célula, es un elemento común de la apoplejía isquémica, la isquemia cerebral global y el daño encefálico traumático.

La penumbra denota el tejido encefálico isquémico en que no se ha generado aún el infarto irreversible y la región puede salvarse si hay reversión de la isquemia. Los factores que pueden exacerbar una lesión isquémica del encéfalo incluyen hipotensión e hipoxia sistémicas, que disminuyen todavía más el aporte de sustratos al tejido encefálico vulnerable, así como fiebre, convulsiones e hiperglucemia, que pueden intensificar el metabolismo celular y anular los fenómenos compensadores. En el aspecto clínico, se conoce a tales problemas como lesiones encefálicas secundarias porque pueden exacerbar la lesión cerebral primaria. Los objetivos fundamentales del tratamiento son la prevención, la identificación y la corrección de las lesiones encefálicas secundarias.

Otra vía por la que sucede la lesión celular es la apoptosis; ésta entraña la muerte celular programada que puede ocurrir en el marco de la apoplejía isquémica, la isquemia cerebral global, la lesión encefálica traumática y posiblemente la hemorragia intracerebral. La muerte celular programada se distingue desde el punto de vista histológico de la muerte celular necrótica isquémica y es regulada por un grupo distinto de vías bioquímicas; la apoptosis no se acompaña de edema cerebral y por tanto no suele observarse en las imágenes del encéfalo. En la actualidad, las acciones para evitar y tratar la muerte celular programada son menos nítidas que las de la isquemia. La excitotoxicidad y los mecanismos de muerte celular se exponen con mayor detalle en el capítulo 444e.

Perfusión y autorregulación cerebrales

El tejido cerebral requiere una perfusión constante para asegurar un aporte adecuado de sustratos. La respuesta hemodinámica del cerebro tiene la capacidad de mantener la perfusión en un amplio intervalo de presiones arteriales sistémicas. La presión de perfusión cerebral (CPP, cerebral perfusion pressure), definida como la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) menos la ICP, proporciona el impulso necesario para preservar la circulación en los lechos capilares encefálicos. La autorregulación se refiere a la respuesta fisiológica en la que el flujo sanguíneo cerebral (CBF, cerebral brain flow) se regula mediante cambios en la resistencia vascular cerebral con el propósito de conservar la perfusión ante una gran variedad de fluctuaciones fisiológicas, como activación neuronal o cambios en la función hemodinámica. Si la presión arterial sistémica desciende de manera súbita, la perfusión cerebral se conserva mediante la dilatación de las arteriolas cerebrales; de igual manera, hay vasoconstricción arteriolar cuando la presión sistémica es alta para evitar la hiperperfusión, lo cual permite una perfusión bastante constante en un intervalo amplio de presiones sanguíneas sistémicas (fig. 330-1). En los límites extremos de la MAP o de la CPP (tanto bajos como altos), el flujo depende directamente de la presión de perfusión. Estos cambios autorreguladores se producen en la microcirculación y están mediados por vasos que escapan a la resolución de una angiografía cerebral. El CBF también se ve muy afectado por el pH y por la Paco₂. El CBF aumenta con la hipercapnia y la acidosis, y disminuye con la hipocapnia y la alcalosis debido a los cambios relacionados con el pH en la resistencia vascular cerebral. Éste es el fundamento del uso de la hiperventilación para disminuir la ICP, lo cual se consigue mediante una reducción tanto del CBF como del volumen sanguíneo intracraneal. La autorregulación cerebral es fundamental para mantener la homeostasis encefálica y puede verse alterada de manera focal e impredecible en procesos como los traumatismos craneoencefálicos y en la isquemia cerebral focal grave.

Líquido cefalorraquídeo y presión intracraneal

El contenido craneal está constituido en su mayoría por el encéfalo, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre. El LCR se produce principalmente en los plexos coroideos de cada ventrículo lateral, sale del cerebro a través de los agujeros de Luschka y de Magendie y discurre sobre la corteza cerebral para absorberse por el sistema venoso a lo largo del seno longitudinal superior. En los adultos, los ventrículos y el espacio que rodea el cerebro y la médula espinal contienen cerca de 150 mL de LCR y el volumen sanguíneo cerebral comprende una cantidad similar. El cráneo ofrece una excelente protección al encéfalo, pero determina que se tolere muy mal un aumento de volumen. Los incrementos notables del volumen pueden llegar a provocar aumento de la ICP. La obstrucción del flujo del LCR, el edema del tejido cerebral o el aumento de volumen que supone la presencia de un tumor o de un hematoma pueden elevar la ICP. El aumento de esta última disminuye la perfusión cerebral y puede provocar isquemia de los tejidos. La isquemia, a su vez, quizás origine vasodilatación a través de los mecanismos de autorregulación para restablecer la perfusión cerebral. Sin embargo, la vasodilatación también incrementa el volumen sanguíneo cerebral, que a su vez eleva la ICP, disminuye el CPP e intensifica aún más la isquemia (fig. 330-2). Este círculo vicioso se produce con frecuencia en los traumatismos craneoencefálicos, las hemorragias intracerebrales masivas y los grandes infartos hemisféricos, acompañándose de un considerable desplazamiento de los tejidos.

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA-ISQUÉMICA

Este trastorno es secundario a la falta de oxígeno en el cerebro por hipotensión extrema (hipoxia-isquemia) o hipoxia por insuficiencia respiratoria. Algunas causas son infarto del miocardio, paro cardiaco, choque, asfixia, parálisis de la respiración e intoxicación por monóxido de carbono o cianuro. En determinados casos, predomina la hipoxia. La intoxicación por monóxido de carbono y cianuro se denomina hipoxia histotóxica puesto que provoca deterioro directo de la cadena respiratoria.

Manifestaciones clínicas

La hipoxia pura leve, como la que provocan las grandes alturas, genera insensatez, falta de atención, incoordinación motriz y, en ocasiones, euforia. Sin embargo, en la hipoxia-isquemia, como sucede en el paro circulatorio, se pierde el conocimiento en cuestión de segundos. Si la circulación se restablece en los primeros 3 a 5 min, el paciente se recupera por completo, pero si la hipoxia-isquemia dura más de 3 a 5 min, queda algún grado de daño cerebral permanente. Con excepción de los casos extremos, a veces es difícil confirmar el grado preciso de hipoxia-isquemia y muchos pacientes tienen una recuperación relativamente completa después de 8 a 10 min de isquemia cerebral general. El cerebro tolera mejor la hipoxia pura que la hipoxia-isquemia. Por ejemplo, un Pao₂ puede tolerar hasta 20 mmHg (2.7 kPa) cuando la hipoxia es gradual y se mantiene la presión arterial, pero una circulación cerebral muy reducida o ausente provoca daño permanente.

La exploración física en distintos momentos después del episodio hipóxico-isquémico (principalmente paro cardiaco) ayuda a confirmar el pronóstico neurológico a largo plazo. Este pronóstico es mejor para los pacientes con una función íntegra del tronco del encéfalo, que se traduce en respuesta pupilar luminosa normal y reflejos oculocefálico (ojos de muñeca), oculovestibular (calórico) y corneal íntegros. La ausencia de estos reflejos y la presencia de pupilas dilatadas persistentes que no reaccionan a la luz constituyen signos graves de pronóstico. La ausencia de reflejo pupilar luminoso o la respuesta motora extensora o ausente al dolor tres días después de la lesión se acompaña de grandes probabilidades de un resultado favorable después de un coma hipóxico-isquémico, con excepción de los pacientes con alteraciones metabólicas y los que han recibido tratamiento con dosis elevadas de barbitúricos o hipotermia, que confunden la interpretación de estos signos. Desde el punto de vista electrofisiológico, la ausencia bilateral del componente N20 del potencial evocado somatosensitivo (SSEP, somatosensory evoked potential) los primeros días también es un signo de mal pronóstico. La elevación sérica acentuada (>33 μg/L) del marcador bioquímico enolasa específica de neurona (NSE, neuron-specific enolase) indica daño cerebral después de la reanimación de un paro cardiaco y pronostica un desenlace sombrío. Sin embargo, en la actualidad, en ocasiones es difícil obtener el valor de SSEP y NSE de forma oportuna, puesto que el análisis de SSEP requiere de pericia en la interpretación y las medidas de NSE aún no se han estandarizado. Los estudios más recientes sugieren que la administración de hipotermia leve después de un paro cardiaco (véase “Tratamiento”) repercute en los momentos en que estos factores predictivos clínicos y electrofisiológicos sean confiables para identificar a los pacientes con pocas probabilidades de tener una recuperación clínica satisfactoria. Por ejemplo, el índice positivo falso de pronosticar de forma incorrecta un desenlace neurológico sombrío alcanza hasta 21% (intervalo de confianza [CI] de 95%, 8 a 43%) para los pacientes tratados con hipotermia leve que exhiben durante tres días una función motora caracterizada por postura extensora. Las consecuencias a largo plazo de una encefalopatía hipóxica-isquémica comprenden estado de coma o vegetativo persistente (cap. 328), demencia, agnosia visual (cap. 36), parkinsonismo, coreoatetosis, ataxia cerebelosa, mioclono, convulsiones y un estado amnésico, que puede ser consecuencia de un daño selectivo del hipocampo.

Análisis histopatológicos

Los principales datos histológicos son la presencia de una extensa necrosis cortical laminar multifocal o difusa (fig. 330-4) y la afectación casi invariable del hipocampo. Las neuronas CA1 del hipocampo son vulnerables incluso a cortos episodios de hipoxia-isquemia, lo cual explica tal vez por qué pueden producirse deficiencias selectivas y persistentes de memoria después de un breve paro cardiaco. Tal vez aparezcan pequeñas áreas dispersas de infarto o de pérdida neuronal en los núcleos basales, en el hipotálamo o en el tronco del encéfalo. En algunos casos, la presencia de una extensa cicatrización talámica bilateral puede afectar las vías talámicas y extratalámicas que intervienen en la conservación del estado de alerta, lo cual puede ser la base anatomopatológica del estado vegetativo persistente. Una modalidad específica de encefalopatía hipóxica-isquémica, conocida como infartos de la zona marginal, se produce en las áreas distales situadas entre las principales arterias cerebrales y puede originar deficiencias cognitivas, como la agnosia visual y pérdida de fuerza que afecta más a los grupos musculares proximales que a los distales.

Diagnóstico

Se basa en el antecedente de un episodio hipóxico-isquémico, como un paro cardiaco. Suele ser necesario que se produzca una presión arterial sistólica <70 mmHg o una Pao₂ <40 mmHg, pues ambos niveles absolutos, así como la duración de la exposición a la hipoxia, son determinantes importantes del daño celular. La intoxicación por monóxido de carbono puede confirmarse al medir las concentraciones de carboxihemoglobina y aquélla se sugiere por una coloración rojo cereza de la presión venosa y de la piel, aunque esto último es un dato clínico inconsistente.

ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS

Muchos individuos con enfermedades graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) presentan alteración del estado mental, que puede describirse como confusión, delirio, desorientación o encefalopatía. Los pacientes de mayor edad son especialmente vulnerables a presentar delirio, un estado de confusión caracterizado por trastornos de la percepción, alucinaciones frecuentes, ideas delirantes y trastornos del sueño. Este cuadro clínico suele atribuirse a los efectos de los fármacos, la carencia de sueño, el dolor y la ansiedad. La presencia de delirio se relaciona con peores resultados en sujetos graves, incluso en aquellos sin anomalías identificables en el sistema nervioso central, como apoplejía o traumatismo encefálico. En estos pacientes, a menudo la causa del delirio es multifactorial, resultado de disfunción orgánica, septicemia y sobre todo el uso de fármacos para tratar el dolor, la agitación o la ansiedad. Con frecuencia, los enfermos graves se tratan con diversos sedantes y analgésicos que incluyen opiáceos, benzodiacepinas, neurolépticos y sedantes-anestésicos, como propofol. Los estudios recientes sugieren que en pacientes graves que requieren sedación, el uso del agonista α₂ de acción central dexmedetomidina reduce el delirio y acorta la duración de la ventilación mecánica, en comparación con el uso de benzodiacepinas, como lorazepam o midazolam. La presencia de familiares en la ICU también ayuda a calmar u orientar a los pacientes agitados; en casos graves, son útiles las dosis bajas de neurolépticos (p. ej., haloperidol 0.5 a 1 mg). Las estrategias actuales se enfocan en limitar el uso de sedantes cuando es posible hacerlo de forma segura.

En la ICU predominan varias causas metabólicas del nivel de alteración del estado de conciencia. La encefalopatía hiperbárica puede manifestarse con cefalea, confusión, estupor o coma. El síndrome por hipoventilación ocurre más a menudo en pacientes con antecedente de retención crónica de CO₂ y reciben oxigenoterapia por enfisema o enfermedad pulmonar crónica (cap. 318). La Paco₂ alta que causa narcosis por CO₂ puede tener un efecto anestésico directo y la vasodilatación cerebral por el aumento de la Paco₂ alta puede elevar la ICP. La presencia de asterixis sugiere encefalopatía hepática y puede ocurrir en la insuficiencia hepática crónica o la insuficiencia hepática fulminante aguda. Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia causan encefalopatía, al igual que la hipernatremia y la hiponatremia. Las manifestaciones distintivas de la encefalopatía aguda de Wernicke son confusión, movimientos oculares irregulares y ataxia de la marcha (véase adelante).

ENCEFALOPATÍA RELACIONADA CON SEPTICEMIA

Patogenia

En pacientes con septicemia, la respuesta sistémica a los agentes infecciosos induce la liberación de mediadores inflamatorios circulantes que parecen contribuir a la encefalopatía. Una enfermedad grave, junto con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response syndrome), puede conducir a la insuficiencia de múltiples órganos. Este síndrome tal vez ocurra en presencia de septicemia aparente, quemaduras graves o traumatismo, incluso sin que se identifique con certeza un agente infeccioso. Muchos pacientes con enfermedades graves, septicemia o SIRS generan encefalopatía sin una explicación evidente. Este trastorno recibe el nombre general de encefalopatía relacionada con septicemia. Todavía se desconocen los mediadores específicos que causan la disfunción neurológica, pero está claro que la encefalopatía no es sólo resultado de los trastornos metabólicos por la falla de múltiples órganos. Se cree que las citocinas, el factor de necrosis tumoral, la interleucina (IL)-1, la IL-2 y la IL-6 participan en este síndrome.

Diagnóstico

La encefalopatía relacionada con septicemia se manifiesta como disfunción cerebral difusa sin datos focales prominentes. Son típicas la confusión, la desorientación, la agitación y las fluctuaciones en el estado de alerta. En los casos más graves, sobre todo si hay alteración hemodinámica, es más notorio el descenso de dicho estado, lo cual en ocasiones llega al estado de coma. Es posible encontrar hiperreflexia y signos de liberación frontal, como los reflejos de prensión y de hociqueo (cap. 36). También puede haber movimientos irregulares, como mioclono, temblor o asterixis. La encefalopatía relacionada con septicemia es muy frecuente, ocurre en la mayoría de los enfermos con septicemia e insuficiencia de múltiples órganos. El diagnóstico a menudo es difícil de confirmar debido a las múltiples causas posibles de disfunción neurológica en los pacientes graves; es necesario descartar orígenes estructurales, metabólicos, tóxicos e infecciosos (p. ej., meningitis o encefalitis). La tasa de mortalidad de los enfermos con encefalopatía relacionada con septicemia lo bastante grave para generar coma es de alrededor de 50%, aunque esto refleja sobre todo la gravedad de la enfermedad subyacente y no es resultado directo de la encefalopatía. Los enfermos que mueren por infección grave o choque séptico a veces tienen concentraciones elevadas del biomarcador sérico de lesión cerebral S-100β, así como signos neuropatológicos de apoptosis neuronal y lesión cerebral isquémica. El tratamiento satisfactorio de la enfermedad grave subyacente casi siempre mejora la encefalopatía. Sin embargo, aunque es raro observar una discapacidad grave del estado vegetativo crónico o el estado de conciencia mínima, en algunos sobrevivientes se diagnostica cada vez con mayor frecuencia disfunción cognitiva prolongada similar a la demencia desde el punto de vista clínico.

MIELINÓLISIS PROTUBERANCIAL CENTRAL

De manera normal, este trastorno se desarrolla de forma notable como tetraplejía y parálisis pseudobulbar. Los factores predisponentes comprenden enfermedades médicas subyacentes o carencias nutricionales graves; gran parte de los casos se vincula con la corrección rápida de una hiponatremia o de estados hiperosmolares. La anatomía patológica consiste en la presencia de desmielinización sin inflamación en la base de la protuberancia, con una relativa conservación de los axones y de las células nerviosas. La MRI es útil para establecer el diagnóstico (fig. 330-5) y puede identificar también modalidades parciales que se manifiestan por confusión, disartria y alteraciones de la mirada conjugada sin tetraplejía o con ella. En ocasiones, surgen casos de lesiones fuera del tronco del encéfalo. La guía terapéutica para la supresión de la hiponatremia grave debe recordar que esta corrección tiene que efectuarse de manera gradual, por ejemplo, <10 mmol/L (10 mEq/L) en las primeras 24 h y 20 mmol/L (20 mEq/L) a las 48 h.

ENFERMEDAD DE WERNICKE

Este padecimiento es un trastorno frecuente y evitable debido a una deficiencia de tiamina (cap. 96e). En Estados Unidos, la mayor parte de los casos se presenta en alcohólicos, pero también se encuentran en riesgo los pacientes con desnutrición consecutiva a hiperemesis, inanición, diálisis renal, cáncer, sida o, en raras ocasiones, intervenciones quirúrgicas gástricas. La tríada clínica característica consiste en oftalmoplejía, ataxia y confusión. Sin embargo, sólo 33% de los pacientes con enfermedad de Wernicke aguda presenta esta tríada clínica clásica. La mayoría de los enfermos está profundamente desorientada e indiferente, aunque en algunas ocasiones se observa un delirio agitado en relación con la abstinencia de alcohol. Si no se trata la enfermedad, el estupor lleva al estado de coma y éste a la muerte. Las anomalías oculomotoras consisten en un nistagmo horizontal en la mirada lateral, parálisis del recto externo (por lo general, bilateral), parálisis de la mirada conjugada y, casi nunca, ptosis. La ataxia de la marcha resulta probablemente de una combinación de polineuropatía, afectación cerebelosa y paresia vestibular. Las pupilas no suelen afectarse, aunque pueden volverse mióticas si progresa el trastorno.

La enfermedad de Wernicke suele vincularse con otras deficiencias, como polineuropatía. En raras ocasiones, quizá se produzca ambliopía o mielopatía. La taquicardia y la hipotensión postural pueden guardar relación con una disfunción del sistema nervioso autónomo o con un beriberi cardiovascular coexistente. Al cabo de unas horas de administrar la tiamina, los pacientes que se recuperan muestran mejoría de las parálisis oculares, pero el nistagmo horizontal puede persistir. La ataxia mejora con más lentitud que las alteraciones oculomotoras. Aproximadamente 50% de los pacientes se recupera de manera incompleta y presenta una marcha lenta, tambaleante y con aumento de la base de sustentación, así como incapacidad para caminar en tándem. La apatía, la somnolencia y la confusión mejoran de manera más gradual. A medida que estos síntomas remiten, tal vez se haga más evidente un estado amnésico con alteración de la memoria reciente y del aprendizaje (psicosis de Korsakoff). La psicosis de Korsakoff suele persistir y el estado mental residual se caracteriza por lagunas en la memoria, confabulación y alteraciones en la secuenciación temporal.

Análisis histopatológico

Las lesiones periventriculares rodean el tercer ventrículo, el acueducto y el cuarto ventrículo, con hemorragias petequiales en casos agudos ocasionales y atrofia de los cuerpos mamilares en la mayor parte de los casos crónicos. Con frecuencia existen proliferación endotelial, desmielinización y cierta pérdida neuronal. Estas alteraciones pueden detectarse mediante MRI (fig. 330-6). La anomalía amnésica guarda relación con la presencia de lesiones en los núcleos dorsales internos del tálamo.

Patogenia

La tiamina es un cofactor de varias enzimas, como la transcetolasa, la piruvato deshidrogenasa y la cetoglutarato α deshidrogenasa. La carencia de tiamina produce disminución difusa de la utilización cerebral de la glucosa y provoca daño mitocondrial. Debido a la alteración de la actividad de la cetoglutarato α deshidrogenasa se genera una acumulación de glutamato, lo cual, unido a la deficiencia energética, puede provocar daño celular excitotóxico.

Las enfermedades críticas con trastornos del sistema nervioso periférico (SNP) surgen en dos contextos: 1) enfermedades neurológicas primarias que necesitan cuidados intensivos, como la intubación y la ventilación mecánica, y 2) manifestaciones del SNP consecutivas a enfermedades sistémicas críticas, que casi siempre se vinculan con insuficiencia de múltiples órganos. El primer grupo incluye las polineuropatías agudas, como el síndrome de Guillain-Barré (cap. 460); las enfermedades de la unión neuromuscular, como la miastenia grave (cap. 461) y el botulismo (cap. 178); así como las enfermedades musculares primarias, como la polimiositis (cap. 462e). Esta última puede ser consecuencia tanto de la propia enfermedad sistémica como de los tratamientos.

Los principios generales de valoración respiratoria en pacientes con afectación del SNP, independientemente de su causa, comprenden la valoración de la mecánica respiratoria, como la fuerza inspiratoria máxima (MIF, maximal inspiratory force) y la capacidad vital (VC, vital capacity) y la valoración de la fuerza de la musculatura bulbar. Sin importar la causa de la debilidad, debe considerarse la intubación endotraqueal cuando la MIF desciende a <25 cmH₂O o la VC es <1 L. También, los individuos con debilidad grave del paladar quizá requieran intubación endotraqueal para evitar la obstrucción aguda de la vía respiratoria alta o la aspiración recurrente. Se usa la gasometría arterial y la saturación percutánea de oxígeno en el seguimiento de los pacientes con una posible afectación respiratoria por disfunción del SNP; sin embargo, la intubación y la ventilación mecánica deberían llevarse a cabo mucho tiempo después de que disminuya la saturación de oxígeno o de que se produzca retención de CO₂ por la hipoventilación. La ventilación mecánica sin penetración corporal se considerará en un inicio en vez de la intubación endotraqueal, pero en general es insuficiente en los pacientes con debilidad bulbar grave o insuficiencia respiratoria con hipercapnia. En el capítulo 323, se describen los principios de la ventilación mecánica.

NEUROPATÍA

Aunque la disfunción neurológica más evidente de los pacientes en estado crítico puede ser la encefalopatía, la disfunción del SNP también es muy frecuente. De modo normal, se desarrolla en sujetos con enfermedades críticas prolongadas que duran varias semanas y que evolucionan con septicemia; desde el punto de vista clínico, debe sospecharse cuando hay dificultades para liberar al paciente de la ventilación mecánica, a pesar de haber mejorado de la enfermedad subyacente y de la septicemia. La polineuropatía del enfermo crítico hace referencia a la complicación más frecuente del SNP relacionada con enfermedades graves; en el contexto de los padecimientos críticos prolongados, surge septicemia e insuficiencia de múltiples órganos. Las manifestaciones neurológicas comprenden pérdida de fuerza generalizada, disminución de los reflejos y merma distal de la sensibilidad. Los estudios electrofisiológicos demuestran la presencia de una neuropatía axonal sensitivomotora, difusa y simétrica, mientras que los estudios anatomopatológicos confirman la degeneración axonal. No está claro cuál es el mecanismo exacto que produce la polineuropatía del enfermo crítico, pero se cree que intervienen factores circulantes, como las citocinas, que se vinculan con la septicemia y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Se ha informado que hasta 70% de los pacientes con septicemia sufre algún grado de neuropatía, aunque muchos menos tienen un síndrome clínico lo suficientemente intenso para originar una debilidad de la musculatura respiratoria que exija ventilación mecánica prolongada o que impida prescindir de ella. Al parecer, el control estricto de la glucemia con infusiones de insulina disminuye el riesgo de la polineuropatía que acompaña a la enfermedad grave. Por lo demás, el tratamiento es de apoyo, con intervención específica dirigida al tratamiento de la enfermedad subyacente. Aunque suelen verse recuperaciones espontáneas, la evolución puede prolongarse durante semanas o meses y precisa de apoyo ventilatorio y cuidados prolongados aunque ya se haya curado la enfermedad grave subyacente.

TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR

En los pacientes gravemente enfermos, una anomalía en la transmisión neuromuscular quizá sea la causa de pérdida de fuerza. El botulismo (cap. 178) se adquiere al ingerir toxina botulínica en alimentos mal almacenados o bien se origina a partir de un absceso anaerobio por Clostridium botulinum (botulismo de las heridas). Los lactantes manifiestan debilidad generalizada por infección intestinal por Clostridium, en particular cuando se alimentan con miel. Los primeros signos de botulismo alimentario son diplopía y disfagia. El tratamiento básicamente es paliativo, pero la aplicación de antitoxina desde el principio limita la duración del bloqueo neuromuscular. Los cuidados generales en la ICU son similares a los de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré o miastenia grave, concentrándose en evitar la formación de úlceras en los puntos de presión, tromboprofilaxia venosa profunda y prevención de infecciones. Es importante notificar de inmediato a las autoridades de salud pública cuando se confirma el diagnóstico para evitar otros casos por alimentos contaminados o para eliminar el origen del botulismo de una herida (como inyección de drogas).

En los pacientes débiles internados en la ICU se debe descartar la posibilidad de miastenia grave no diagnosticada (cap. 461); sin embargo, la debilidad persistente secundaria a una transmisión deficiente en la unión neuromuscular casi siempre es secundaria a la administración de fármacos. Diversos medicamentos alteran la transmisión neuromuscular; entre ellos se encuentran los antibióticos, sobre todo los aminoglucósidos y los antagonistas β. En la ICU, una causa frecuente la constituyen los antagonistas neuromusculares no despolarizantes (nd-NMBA, non depolarizing neuromuscular blocking agents), también conocidos como relajantes musculares. En este grupo se encuentran fármacos, como pancuronio, vecuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio. Suelen utilizarse para facilitar la ventilación mecánica u otras técnicas de cuidados intensivos, pero con su uso prolongado el bloqueo neuromuscular persistente puede producir pérdida de fuerza, que tal vez se prolongue por horas o días después de suspender el fármaco. Los factores de riesgo para presentar este efecto prolongado de los antagonistas neuromusculares son el género femenino, la acidosis metabólica y la insuficiencia renal.

El bloqueo neuromuscular prolongado no parece ocasionar un daño permanente al SNP. Una vez que se suspenden los fármacos, se recupera por completo la fuerza, aunque esto puede tardar unos días. En general, deberían emplearse las dosis mínimas de antagonistas neuromusculares que permitan conseguir el efecto deseado y, cuando se utilicen estos fármacos en la ICU, tendría que emplearse un estimulador del nervio periférico para controlar la función de la unión neuromuscular.

MIOPATÍA

Los pacientes graves, en especial los que presentan septicemia, sufren a menudo debilidad y desgaste muscular, casi siempre a pesar de una nutrición en apariencia adecuada. El término miopatía de la enfermedad grave es una expresión general que describe a varios trastornos musculares observados en los pacientes graves. Se supone que surge una miopatía catabólica como resultado de factores múltiples como cortisol elevado, mayor liberación de catecolaminas y otros factores circulantes inducidos por el SIRS. En este síndrome, conocido como miopatía caquéctica, la concentración de creatina-cinasa sérica y la electromiografía (EMG) son normales. La biopsia de músculo exhibe atrofia de las fibras tipo II. Ante una septicemia profunda, también se observa necrosis panfascicular de las fibras musculares. Esta miopatía necrosante aguda de cuidados intensivos es menos frecuente y se caracteriza en la clínica por debilidad progresiva que degenera a lo largo de unos cuantos días. En ocasiones se acompaña de elevación de la creatina-cinasa sérica y mioglobina urinaria. Tanto el EMG como la biopsia muscular son normales al principio, pero al final exhiben actividad espontánea anómala y necrosis panfascicular con reacción inflamatoria concomitante. Puede haber rabdomiólisis aguda por ingestión de alcohol o síndromes compartimentales.

Cuando se utilizan glucocorticoides y nd-NMBA puede haber miopatía de filamento grueso. El contexto más frecuente en el que se observa esta alteración es el paciente asmático que necesita dosis elevadas de glucocorticoides y nd-NMBA para facilitar el uso del respirador. Esta alteración muscular no es secundaria a la acción prolongada de los nd-NMBA en la unión neuromuscular, sino que es una miopatía real con daño muscular; en ocasiones, se ha descrito con dosis elevadas de glucocorticoides o con septicemia. Desde el punto de vista clínico este síndrome suele diagnosticarse cuando es imposible desconectar al paciente del respirador no obstante la resolución del problema pulmonar primario. Desde el punto de vista patológico se observa pérdida de los filamentos gruesos (de miosina). La miopatía de filamentos gruesos de las enfermedades graves tiene un buen pronóstico. Si el paciente sobrevive a la enfermedad crítica subyacente, la miopatía mejora de forma invariable y los pacientes suelen volver a su situación normal. Sin embargo, como este síndrome es la consecuencia de una verdadera lesión del músculo, no un bloqueo prolongado de la unión neuromuscular, el proceso puede durar semanas o meses y, durante todo ese tiempo, quizá sea necesaria la traqueostomía con apoyo respiratorio prolongado. Algunos pacientes tienen debilidad residual a largo plazo, con atrofia y fatiga que limita la ambulación. Hoy día, se desconoce la forma de impedir esta complicación miopática, excepto al evitar el uso de los nd-NMBA, una estrategia no siempre posible. El control del nervio periférico con un estimulador puede ayudar a evitar el uso excesivo de estos fármacos. Sin embargo, este método previene con mayor probabilidad la complicación del bloqueo prolongado de la unión neuromuscular que es la miopatía.

La hemorragia subaracnoidea (SAH) impone al encéfalo un estado crítico por las lesiones cerebrales tanto primarias como secundarias. Con excepción del traumatismo craneal, la causa más común de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma sacular. Otras fuentes incluyen hemorragia por una malformación vascular (malformación arteriovenosa o fístula arterial-venosa dural) y la extensión hacia el espacio subaracnoideo a partir de una hemorragia intracerebral primaria. Algunas hemorragias subaracnoideas idiopáticas se ubican en las cisternas perimesencefálicas y tienen un buen pronóstico; tal vez su origen es venoso o capilar y en estos casos la angiografía no revela alguna anomalía.

ANEURISMAS SACULARES

En los estudios angiográficos y las necropsias, se ha observado que alrededor de 2% de los adultos posee aneurismas intracraneales, lo cual origina una prevalencia de 4 millones de personas en Estados Unidos; estos aneurismas se rompen y causan una hemorragia subaracnoidea en 25 000 a 30 000 pacientes cada año. En el caso del sujeto que llega aún vivo al hospital, la tasa de mortalidad en los siguientes 30 días es de casi 45%. De los que sobreviven, más de la mitad queda con deficiencias neurológicas importantes como resultado de la hemorragia inicial, del vasoespasmo cerebral con infarto o la hidrocefalia. Si el paciente sobrevive pero el aneurisma no se oblitera, la tasa de una nueva hemorragia se acerca a 20% en las primeras dos semanas, 30% en el primer mes y 3% en los 12 meses siguientes. Ante estas cifras alarmantes, el principal objetivo terapéutico es evitar las complicaciones iniciales y previsibles de la hemorragia subaracnoidea.

Los aneurismas que no se han roto y son asintomáticos son menos peligrosos que un aneurisma desgarrado recientemente. El índice anual de riesgo de desgarro para aneurismas <10 mm es de casi 0.1% y el de los aneurismas ≥10 mm es de cerca de 0.5 a 1%. La morbilidad quirúrgica sobrepasa con mucho estas cifras. Debido al periodo más prolongado de exposición al riesgo de desgarro, los pacientes más jóvenes con aneurisma >10 mm de diámetro se benefician del tratamiento profiláctico. Al igual que con el tratamiento de la estenosis carotídea asintomática, esta relación entre el riesgo y el beneficio depende en alto grado de la frecuencia de complicaciones de las medidas terapéuticas.

Los aneurismas gigantes, que son los que miden >2.5 cm de diámetro, se presentan en las mismas ubicaciones (véase más adelante) como los de menor tamaño y corresponden a 5% de todos los casos. Las tres ubicaciones más frecuentes son la porción terminal de la arteria carótida interna, la bifurcación de la arteria cerebral media (MCA, middle cerebral artery) y la parte superior de la arteria basilar. Su riesgo de desgarro es de alrededor de 6% en el primer año después de su diagnóstico, pero pueden permanecer del mismo tamaño por tiempo indefinido. Suelen producir síntomas por la compresión del parénquima cerebral o los pares craneales adyacentes.

Los aneurismas micóticos se sitúan lejos de la primera bifurcación de las principales arterias del polígono de Willis. La causa en la mayor parte de los casos es un émbolo infectado por una endocarditis bacteriana; los aneurismas micóticos provocan degeneración séptica de las arterias con la consiguiente dilatación y rotura. No se sabe si estas lesiones se deben buscar y reparar antes de su rotura o si se debe dejar que cicatricen de forma espontánea con ayuda de los antibióticos.

Fisiopatología

Los aneurismas saculares se forman en la bifurcación de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral; se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales y, con frecuencia, hacia el parénquima cerebral adyacente. Casi 85% de estos aneurismas se produce en la circulación anterior, sobre todo en el polígono de Willis. Alrededor de 20% de los pacientes presenta aneurismas múltiples, muchos de ellos con una ubicación bilateral idéntica. A medida que el aneurisma crece, se le moldea un cuello y una zona con forma de cúpula. La longitud del cuello y el tamaño de la cúpula varían de modo considerable y éstos son factores de gran importancia al planear la obliteración quirúrgica o la embolización endovascular del aneurisma. La lámina elástica interna de la arteria desaparece en la base del cuello. La capa media se adelgaza y las fibras musculares lisas se sustituyen por tejido conjuntivo. En la zona del desgarro (por lo general, a nivel de la cúpula), la pared se adelgaza y la laceración que causa la hemorragia suele medir ≤0.5 mm de longitud. El tamaño y el sitio del aneurisma son factores importantes para pronosticar el peligro de que se rompa; los que miden >7 mm de diámetro y los que se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la arteria comunicante posterior son los que tienen mayor riesgo de romperse.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los aneurismas intracraneales sin romper es asintomática. Los síntomas casi siempre se deben a la rotura y la SAH subsiguiente, aunque algunos aneurismas no rotos generan un efecto de tumoración sobre nervios craneales o el parénquima cerebral. En el momento en que se rompe el aneurisma y se presenta la SAH, se eleva de manera repentina la presión intracraneal, lo cual explica la pérdida transitoria del estado de conciencia que se observa en 50% de los pacientes. Antes de perder el estado de conciencia, algunos sujetos manifiestan un periodo corto de cefalea intensa, pero la mayoría de ellos se queja al inicio de cefalea al despertar. En 10% de los casos, la hemorragia de origen aneurismático es tal que provoca pérdida del estado de conciencia durante varios días. En alrededor de 45% de los casos, la primera manifestación es cefalea intensa al hacer ejercicio. El paciente con frecuencia llama a la cefalea “la peor cefalea de mi vida”; sin embargo, la característica más importante es su instauración súbita. En ocasiones, los desgarros se manifiestan al principio por cefalea moderada o un cambio en las características usuales del dolor de cabeza. La cefalea suele ser generalizada y se acompaña de rigidez de cuello y vómito.

La cefalea repentina sin síntomas constituye la manifestación principal de un aneurisma roto, pero a veces también se acompaña de deficiencias lógicas circunscritas. Los aneurismas de la arteria comunicante anterior o de la bifurcación de la MCA pueden romperse hacia el cerebro o al espacio subdural, donde forman un hematoma de tamaño suficiente para producir un efecto de tumoración. Las deficiencias consecuentes incluyen hemiparesia, afasia y abulia.

En ocasiones, los síntomas prodrómicos sugieren la ubicación del aneurisma que está creciendo de modo gradual y que todavía no se rompe. Una parálisis del III par craneal, sobre todo cuando se acompaña de dilatación pupilar, pérdida del reflejo luminoso pupilar ipsolateral (pero conservando el contralateral) y dolor focal por encima o por detrás del globo ocular, sugieren la posibilidad de un aneurisma expansivo en la unión de la arteria comunicante posterior con la carótida interna. La parálisis del VI par indica la presencia de un aneurisma en el seno cavernoso y los defectos del campo visual sugieren un aneurisma carotídeo supraclinoideo expansivo o de la arteria cerebral anterior (cap. 446). El dolor occipital y cervical posterior indica presencia de un aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior o anteroinferior. El dolor del globo ocular o por detrás del mismo y en la parte baja de la sien puede deberse a un aneurisma expansivo de la MCA. La cefalea de trueno es una variedad de jaqueca que simula una hemorragia subaracnoidea. Antes de concluir que la persona con dolor intenso y repentino padece de jaqueca de trueno es necesario realizar pruebas complementarias para identificar el aneurisma o alguna otra anomalía intracraneal.

Algunos aneurismas sufren desgarros pequeños que originan derrames minúsculos de sangre hacia el espacio subaracnoideo, las denominadas extravasaciones de aviso o centinelas. Los cuadros de cefalea súbita e inexplicable en cualquier ubicación despiertan la sospecha de una SAH, que se debe investigar puesto que en ocasiones degenera en hemorragia mayor.

Las manifestaciones clínicas iniciales de la SAH suelen clasificarse por grados al utilizar los esquemas de clasificación de Hunt-Hess o de las World Federation of Neurosurgical Societies (cuadro 330-3). En el caso de los aneurismas rotos, el pronóstico para los buenos resultados disminuye conforme aumenta el grado. Por ejemplo, es inusual que un paciente con grado 1 de la clasificación de Hunt-Hess fallezca si se trata el aneurisma, pero la tasa de mortalidad para los grados 4 y 5 llega hasta 80 por ciento.

Deficiencias neurológicas tardías

Hay cuatro causas principales para éstas: una rotura recurrente, hidrocefalia, vasoespasmo e hiponatremia.

1. Rotura recurrente. La frecuencia de ésta durante el primer mes después de una hemorragia subaracnoidea es de casi 30%, con un máximo más grande a los siete días. Su mortalidad es de 60% y su pronóstico es sombrío. El tratamiento inmediato elimina este riesgo.

2. Hidrocefalia. La hidrocefalia aguda puede ocasionar estupor y coma y es susceptible de mitigarse con la colocación de un drenaje ventricular externo. Más a menudo, la hidrocefalia subaguda se forma en el transcurso de varios días o semanas y origina somnolencia o lentitud mental (abulia) progresiva con incontinencia. Para diferenciar la hidrocefalia del vasoespasmo se utilizan la CT, el Doppler transcraneal (TCD, transcranial Doppler) o la angiografía convencional por rayos X. La hidrocefalia puede desaparecer de manera espontánea o por medio de un drenaje ventricular temporal. Algunos enfermos muestran un cuadro clínico de hidrocefalia crónica después de varias semanas o meses de la hemorragia subaracnoidea, que clínicamente se manifiesta por dificultad en la marcha, incontinencia y lentitud mental. Otros signos leves abarcan falta de iniciativa en la conversación o incapacidad para recuperar la independencia.

3. Vasoespasmo. La constricción de las arterias en la base del encéfalo después de una hemorragia subaracnoidea origina isquemia e infarto sintomáticos en cerca de 30% de los pacientes y constituye la causa principal de las complicaciones tardías y la muerte. Los signos de isquemia se desarrollan entre cuatro y 14 días después de la hemorragia, más a menudo a los siete días. La intensidad y la distribución del espasmo vascular son los factores que definen si se produce o no un infarto.

4. Se considera que el vasoespasmo tardío es resultado de los efectos directos de la sangre coagulada y sus productos de degradación sobre las arterias en el espacio subaracnoideo. En general, cuanta más sangre rodee a las arterias, mayor será la probabilidad de que se produzcan vasoespasmos sintomáticos. El espasmo de las grandes arterias origina síntomas atribuibles a la zona vascular correspondiente (cap. 446). Cualquiera de los síntomas focales antes mencionados puede presentarse de forma repentina al principio, fluctuar o manifestarse en el curso de varios días. En casi todos los casos, se advierte un deterioro del estado mental antes de surgir el espasmo focal.

5. El vasoespasmo se identifica con facilidad en la angiografía convencional con rayos X, pero este procedimiento con penetración corporal es costoso y conlleva riesgos de padecer apoplejías y otras complicaciones. La TCD se basa en el principio de que la velocidad del flujo sanguíneo dentro de una arteria aumenta conforme se reduce el diámetro de la luz. La sonda se dirige a lo largo de la arteria cerebral media, la arteria cerebral anterior (ACA, anterior cerebral artery) proximal, la carótida terminal y las arterias vertebral y basilar diariamente o en días alternos, lo cual permite identificar con precisión el vasoespasmo e iniciar el tratamiento para evitar la isquemia cerebral (véase más adelante). La angiografía por CT es otro método que permite identificar de manera confiable el vasoespasmo.

6. El edema cerebral grave en los pacientes con un infarto consecutivo a un vasoespasmo eleva la ICP lo suficiente como para reducir la presión de perfusión cerebral. El tratamiento incluye manitol, hiperventilación y hemicraneotomía; la hipotermia moderada también es importante.

7. Hiponatremia. La hiponatremia puede ser intensa y sobrevenir con rapidez en las primeras dos semanas después de la hemorragia subaracnoidea. Ocurre tanto natriuresis como hipovolemia con la hemorragia subaracnoidea, de manera que los pacientes se tornan hiponatrémicos e hipovolémicos. Tanto el péptido natriurético auricular, como el péptido natriurético cerebral son importantes para producir este “síndrome de pérdida de sal cerebral”. De manera característica, se despeja en el lapso de una a dos semanas y, en caso de SAH, no se tratará con restricción de agua, ya que esto aumenta el riesgo de apoplejía (véase más adelante).

Estudios de laboratorio e imágenes

(Fig. 330-7) El dato clave de un aneurisma roto es la presencia de sangre en el LCR. En más de 95% de los casos, se acumula suficiente sangre para observarla en la CT de alta calidad y sin medio de contraste realizada en un plazo de 72 h. Si las imágenes de la CT no permiten diagnosticar una hemorragia subaracnoidea ni dejan ver una lesión tumoral ni una hidrocefalia obstructiva, se debe realizar una punción lumbar para demostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Pasadas seis a 12 h de la hemorragia subaracnoidea (SAH), la lisis de los eritrocitos y la consiguiente conversión de la hemoglobina en bilirrubina tiñe el LCR de color amarillo. Esta xantocromía del LCR alcanza su máxima intensidad a las 48 h y persiste durante una a cuatro semanas, según la cantidad de sangre existente en el espacio subaracnoideo.

La extensión y la ubicación de la hemorragia subaracnoidea en la CT ayudan a confirmar al aneurisma subyacente, identificar la causa de la deficiencia neurológica y a pronosticar la posibilidad de un vasoespasmo tardío. Cuando la CT inicial muestra la presencia en las cisternas basales de hematomas subaracnoideos >5 × 3 mm o cuando se desarrollan cúmulos de sangre >1 mm de espesor en los surcos de la corteza cerebral, la frecuencia de vasoespasmo cerebral sintomático en los territorios de las arterias cerebrales media y anterior es muy elevada. La CT no permite pronosticar de manera confiable el desarrollo de un vasoespasmo en las arterias vertebrales, basilares o cerebrales posteriores.

La punción lumbar previa a la CT sólo está indicada cuando esta técnica radiográfica no se puede realizar en el momento en que debe descartarse una SAH. Una vez que se sospecha el diagnóstico de hemorragia por rotura de un aneurisma sacular, se realiza una angiografía convencional de los cuatro vasos (ambas carótidas y ambas vertebrales) para ubicar el aneurisma, definir sus detalles anatómicos y delimitar la presencia de otros aneurismas íntegros (fig. 330-7 C). En algunos centros, el aneurisma roto se trata mediante técnicas endovasculares al momento de la angiografía inicial como una manera de facilitar el tratamiento y minimizar el número de procedimientos con penetración corporal. La angiografía con CT es un método alternativo para localizar el aneurisma y es suficiente para planear el tratamiento definitivo.

La vigilancia estrecha (diaria o dos veces por día) de electrolitos es importante en virtud de que la hiponatremia puede presentarse con rapidez durante las primeras dos semanas después de la SAH (véase antes).

El electrocardiograma (ECG) muestra cambios del segmento ST y la onda T similares a los que se observan en la isquemia cardiaca. El complejo QRS prolongado, el intervalo QT prolongado y las ondas T acuminadas o con inversión profunda son consecuencia de la hemorragia intracraneal. Se ha demostrado que después de una SAH, algunas veces se desarrollan lesiones estructurales del miocardio generadas por las catecolaminas circulantes, lo cual ocasiona una miocardiopatía reversible suficiente para causar un estado de choque o insuficiencia cardiaca congestiva. La ecocardiografía revela una imagen de anomalías regionales en el movimiento de la pared que siguen la distribución de los nervios simpáticos más que las arterias coronarias principales y que no afecta relativamente el ápice de la pared ventricular. Los nervios simpáticos en sí al parecer se lesionan por la toxicidad directa de la liberación excesiva de catecolaminas. Es común una elevación asintomática en las concentraciones de troponina. Rara vez se observan arritmias ventriculares graves en el paciente hospitalizado.