Capítulo 344: Estudio del paciente con enfermedades del tubo digestivo

El tubo digestivo se extiende desde la boca hasta el ano y está compuesto por varios órganos con diferentes funciones. Los órganos se separan por medio de esfínteres engrosados y especializados con control independiente, que ayudan a la división del intestino en compartimientos. La pared intestinal está organizada en capas perfectamente definidas que contribuyen a las actividades funcionales de cada región. La mucosa actúa como una barrera que se opone al contenido de la luz o bien como un lugar de transferencia de líquidos o nutrimentos. El músculo intestinal de fibra lisa junto con el sistema nervioso entérico media la propulsión de una región a la siguiente. Muchos de los órganos de estas vías poseen una capa serosa que, además de tener una función de sostén, permite la penetración de algunas sustancias del exterior.

Las interacciones con otros órganos y sistemas satisfacen las necesidades intestinales y del organismo. Los conductos pancreaticobiliares transportan bilis y enzimas que se vacían en el duodeno. Una abundante red de vasos es modulada por la actividad del tubo digestivo. Los conductos linfáticos participan en las actividades inmunitarias de los intestinos. Los nervios intrínsecos de la pared intestinal permiten el control básico para la propulsión y la regulación de los líquidos. Los estímulos nerviosos extrínsecos efectúan el control voluntario o involuntario en grados que son específicos para cada región intestinal.

El tubo digestivo tiene dos funciones básicas: asimilación de nutrimentos y eliminación de sustancias de desecho. La anatomía intestinal está organizada para cumplir con ambas. En la boca se procesa el alimento, mezclado con la amilasa salival, y luego pasa hacia la luz intestinal. El esófago impulsa el bolo alimenticio al estómago y el esfínter inferior esofágico impide que el contenido gástrico refluya hacia la boca. La mucosa esofágica tiene una estructura escamosa protectora que no permite que haya una difusión ni absorción importante. Las actividades propulsoras del esófago son exclusivamente aborales, es decir, impulsan en sentido descendente y contrario a la boca y están coordinadas con la relajación de los esfínteres superior e inferior de dicho órgano durante la deglución.

El estómago continúa la preparación de los alimentos, al triturar y mezclar el bolo con pepsina y ácido. El ácido gástrico también esteriliza la porción superior del intestino. La región proximal de dicho órgano cumple una función de almacenamiento al relajarse y acomodar los alimentos; la porción distal del estómago presenta contracciones fásicas que impulsan los residuos sólidos hasta llevarlos hacia el píloro, donde son impulsados repetidas veces en sentido proximal para mayor mezclado y trituración antes de ser vaciados en el duodeno y, por último, el estómago secreta factor intrínseco para la absorción de la vitamina B₁₂.

El intestino delgado es el encargado de gran parte de la función de absorción de nutrimentos en la zona. La mucosa muestra una estructura vellosa, gracias a la cual se tiene una máxima superficie de absorción, además de poseer enzimas y elementos de transporte especializados. En la porción proximal del duodeno, el alimento triturado en el estómago es mezclado con jugo pancreático y bilis para facilitar su digestión. El jugo pancreático contiene las principales enzimas para digerir carbohidratos, proteínas y grasas y también bicarbonato, con el propósito de optimizar el pH y así activar las enzimas en cuestión. La bilis secretada por el hígado y almacenada en la vesícula biliar es esencial para la digestión de los lípidos en el intestino. El yeyuno, que es la porción proximal, tiene una estructura óptima para la absorción rápida de los nutrimentos degradados y de casi todos los minerales, en tanto que el íleon está mejor adaptado para la absorción de vitamina B₁₂ y ácidos biliares. El intestino delgado también participa en la eliminación de desechos. La bilis contiene subproductos de la desintegración de eritrocitos, toxinas, fármacos con o sin modificaciones metabólicas y colesterol. Gracias a la función motora del yeyuno y el íleon, los residuos no digeridos y los enterocitos desprendidos pasan al colon, para seguir transformándose. El intestino delgado termina en la válvula ileocecal, estructura esfinteriana que impide el reflujo coloileal y conserva la esterilidad del intestino delgado.

El colon prepara el material de desecho para ser evacuado de forma controlada. La mucosa de dicho órgano deshidrata la materia fecal, de modo que de los 1 000 a 1 500 mL de heces que recibe diariamente del íleon, genera los 100 a 200 mL que son expulsados por el recto. El interior del colon está colonizado por innumerables bacterias que fermentan carbohidratos no digeribles y los ácidos grasos de cadena corta. El tiempo de tránsito en el esófago es de segundos, pero la estancia del bolo en el estómago y después en el intestino delgado va de minutos a horas, en tanto que el desplazamiento por el colon necesita, en muchas personas, del transcurso de 24 h o más. Las características motoras del colon tienen una naturaleza oscilatoria, la cual facilita la deshidratación lenta de los excrementos. La porción proximal del colon logra el mezclado y la absorción de líquidos, en tanto que la porción distal presenta contracciones peristálticas y movimientos en masa que logran la expulsión de las heces. El colon termina en el ano, estructura con control voluntario e involuntario que permite retener el bolo fecal hasta que es expulsado en un medio socialmente apropiado para cada cultura.

La función del tubo digestivo es modificada por factores extrínsecos de los intestinos. A diferencia de otros órganos y sistemas, el tubo digestivo está en continuidad física con el entorno externo. De ese modo, siempre están actuando mecanismos de protección contra los efectos nocivos de los alimentos, los fármacos, las toxinas y los microorganismos patógenos que a él llegan. Dentro de los mecanismos inmunitarios de la mucosa están las poblaciones de linfocitos y células plasmáticas permanentes que se ubican en la capa epitelial y la lámina propia, respaldadas por cadenas de ganglios linfáticos que impiden el paso de sustancias nocivas a la circulación. Los péptidos antimicrobianos secretados en las células de Paneth del intestino contribuyen aún más a los mecanismos de defensa contra los microorganismos patógenos en la luz intestinal. Todas las sustancias que se absorben hacia el torrente sanguíneo se filtran a través del hígado por medio de la circulación de la vena porta. En el hígado, muchos fármacos y toxinas se eliminan por medio de diferentes mecanismos. Si bien los nervios intrínsecos controlan la mayor parte de las actividades básicas del intestino, los impulsos nerviosos extrínsecos modulan muchas funciones. Dos actividades que se encuentran bajo el control voluntario son la deglución y la defecación. Muchos de los reflejos del tubo digestivo normales implican vías nerviosas extrínsecas que viajan por los nervios vago y esplácnico. El eje cerebro-tubo digestivo modifica en mayor medida la función en regiones que no se encuentran bajo regulación voluntaria. Por ejemplo, el estrés tiene efectos potentes sobre las funciones motora, secretora y sensitiva del intestino.

Dichas enfermedades aparecen como resultado de anomalías que se ubican dentro o fuera del tubo digestivo y varían en cuanto a gravedad desde las que generan síntomas leves y no inducen morbilidad a largo plazo, hasta aquéllas con síntomas resistentes o de desenlaces adversos. Los padecimientos pueden afectar a un solo órgano o mostrar afectación difusa en sitios diversos.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO

Estas enfermedades son manifestaciones de alteraciones de la asimilación de nutrimentos o la evacuación de desechos o de las actividades que dan soporte a estas funciones centrales.

Alteración de la digestión y la absorción

Las enfermedades gástricas, intestinales, biliares y pancreáticas pueden alterar la digestión y la absorción. El síndrome de digestión inadecuada del tubo digestivo más frecuente, la deficiencia de lactasa, desencadena la producción de gas y diarrea tras el consumo de productos lácteos y no tiene ningún desenlace adverso. Otras deficiencias enzimáticas intestinales generan síntomas similares tras la ingestión de otros carbohidratos simples. Por el contrario, la celiaquía, el crecimiento bacteriano excesivo, la enteritis infecciosa, la ileítis de Crohn y el daño por radiación, que modifican la digestión o la absorción de forma más difusa, generan anemia, deshidratación, trastornos electrolíticos o desnutrición. Anomalías de la hipersecreción gástrica, como el síndrome de Zollinger-Ellison, dañan la mucosa intestinal, alteran la activación de las enzimas pancreáticas y aceleran el tránsito por el exceso de ácido gástrico. La obstrucción biliar por estenosis o neoplasias altera la digestión de las grasas. La liberación anómala de enzimas pancreáticas en la pancreatitis crónica o el cáncer pancreático limita la digestión intraluminal y puede conducir a desnutrición.

Alteración de la secreción

Algunas enfermedades del tubo digestivo se deben a una mala regulación de la secreción intestinal. La hipersecreción de ácido gástrico se presenta en el síndrome de Zollinger-Ellison, la hiperplasia de células G, el síndrome de antro retenido y en algunos individuos con úlceras duodenales. Por el contrario, los pacientes con gastritis atrófica o anemia perniciosa liberan ácido gástrico escaso o carecen del mismo. Las enfermedades inflamatorias e infecciosas del intestino delgado y el colon desencadenan la pérdida de líquidos por la alteración de la absorción o el aumento de la secreción. Entre los padecimientos hipersecretores del intestino delgado y el colon más frecuentes están las infecciones virales agudas, las crónicas causadas por Giardia o criptosporidios, la proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado, la colitis microscópica, la diarrea de los diabéticos y el abuso de algunos laxantes. Causas menos frecuentes son los grandes adenomas vellosos del colon y las neoplasias endocrinas, con producción excesiva de transmisores secretagogos de origen tumoral, como el polipéptido intestinal vasoactivo.

Alteración del tránsito intestinal

Las alteraciones en el tránsito intestinal suelen ser consecuencia de obstrucciones mecánicas. La oclusión del esófago casi siempre es resultado de estenosis inducidas por ácido o por una neoplasia. La obstrucción pilórica surge por enfermedad ulcerosa péptica o cáncer gástrico. La obstrucción del intestino delgado suele ser consecuencia de adherencias, pero a veces aparece en la enfermedad de Crohn y en las estenosis inducidas por radiación o fármacos y, con menor frecuencia, por neoplasias malignas. La causa más frecuente de obstrucción colónica es el cáncer del colon, no obstante que en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria, se genera estenosis por inflamación, al igual que tras algunas infecciones, como la diverticulitis o luego de la administración de algunos fármacos.

El retraso de la propulsión también se presenta por la alteración de la función motora. La acalasia se caracteriza por una peristalsis anómala en el cuerpo del esófago y una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. La gastroparesia consiste en el retraso sintomático del vaciamiento gástrico de los alimentos por efecto de la alteración de la motilidad del estómago. La pseudoobstrucción intestinal induce retraso intenso del tránsito en el intestino delgado por alguna lesión de los nervios entéricos o del músculo liso de la víscera. El estreñimiento que se debe al tránsito lento deriva de una propulsión anómala en todo el colon. El estreñimiento también se debe a afectaciones en la vía de salida, como prolapso rectal, intususcepción y alteraciones de la sinergia (una incapacidad para la relajación anal o puborrectal al intentar la defecación).

Los trastornos que consisten en tránsito acelerado son menos comunes que los de tránsito lento. El vaciamiento gástrico rápido se presenta en el síndrome del vaciamiento rápido consecutivo a vagotomía, con hipersecreción gástrica, y, en algunos casos, dispepsia funcional y síndrome de vómito cíclico. Los patrones de motilidad intestinal o colónica acentuada son la causa de la diarrea en el síndrome de intestino irritable. El tránsito acelerado con hiperdefecación se observa en el hipertiroidismo.

Disregulación inmunitaria

Muchos trastornos inflamatorios del tubo digestivo son consecuencia de alteraciones en la función inmunitaria de éste. La inflamación de la mucosa en la celiaquía es consecuencia de la ingestión de alimentos que contienen gluten. Algunas personas con alergia alimentaria también muestran poblaciones inmunitarias alteradas. La gastroenteritis eosinófila es un cuadro inflamatorio en que hay importante número de eosinófilos en la mucosa. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son trastornos de origen indeterminado que generan daño en la mucosa, en particular en el colon. Las colitis microscópicas, las de tipo linfocítico y colagenoso, presentan infiltrados subepiteliales en el colon, sin daño visible de la mucosa. Bacterias, virus y protozoarios pueden producir ileítis o colitis en algunas poblaciones particulares de enfermos.

Alteración de la circulación sanguínea intestinal

Algunas regiones del tubo digestivo están expuestas al riesgo variable de daño isquémico por disminución de la corriente sanguínea. Se sabe de casos raros de gastroparesia que son consecuencia del bloqueo del tronco celiaco y de las arterias mesentéricas superiores. Trastornos más frecuentes son las isquemias intestinales y del colon, que surgen a causa de embolia arterial, trombosis arterial o venosa y deficiencia de riego por deshidratación, septicemia, hemorragia o disminución del gasto cardiaco. Todos aquéllos pueden originar daños en la mucosa, con hemorragia e incluso perforación de la pared intestinal. La isquemia crónica puede ocasionar estenosis intestinal. Algunos casos de enterocolitis originadas por la radiación se caracterizan por disminución del flujo sanguíneo de la mucosa.

Degeneración neoplásica

Todos los órganos del aparato digestivo son susceptibles a la degeneración maligna, aunque en diversos grados. En Estados Unidos, el cáncer colorrectal es la neoplasia más frecuente y suele aparecer después de los 50 años de edad. En el mundo, el cáncer gástrico es particularmente prevalente en algunas regiones de Asia. El cáncer esofágico surge con el reflujo crónico de ácido o en personas con el antecedente de abuso de alcohol o tabaco. Las neoplasias de yeyuno e íleon son raras y aparecen vinculadas con algunos padecimientos inflamatorios primarios. Los cánceres de ano se manifiestan en zonas en que hubo inflamación o infección de dicho órgano. Las neoplasias malignas de páncreas y conductos biliares ocasionan dolor intenso, reducción de peso e ictericia y conllevan mal pronóstico. El carcinoma hepatocelular casi siempre nace en el marco de la hepatitis viral crónica o de cirrosis de otros orígenes. La mayor parte de las neoplasias del tubo digestivo muestra características histológicas carcinomatosas; sin embargo, también se observan linfomas y tumores de otros tipos celulares.

Trastornos sin anomalías orgánicas evidentes

Los trastornos del tubo digestivo más frecuentes no muestran ninguna anomalía en las pruebas bioquímicas o estructurales e incluyen síndrome de intestino irritable, dispepsia funcional, dolor torácico funcional y pirosis funcional. Estos trastornos muestran afectaciones de la función motora del tubo digestivo; sin embargo, la relevancia patogénica que tienen es incierta. Las respuestas sensitivas viscerales exageradas a la estimulación nociva pueden inducir malestar en estos trastornos. Los síntomas en otros pacientes se deben a la alteración del procesamiento de las sensaciones de dolor visceral en el sistema nervioso central. Algunos pacientes con intestino funcional y síntomas intensos tienen trastornos emocionales importantes durante la realización de las pruebas psicométricas. Las anomalías inmunitarias leves pueden contribuir también a los síntomas funcionales.

Influencia genética

Si bien muchos trastornos del tubo digestivo se deben a factores del entorno, otros poseen componentes hereditarios. Los parientes de individuos con enfermedad intestinal inflamatoria presentan predisposición genética a la aparición de la misma. En ciertos trastornos hereditarios, se generan neoplasias colónicas y esofágicas. Se describen algunos síndromes infrecuentes de dismotilidad de origen genético. Incluso se observa mayor incidencia familiar en los trastornos intestinales funcionales, no obstante esto podría ser un comportamiento secundario aprendido de la enfermedad familiar más que un factor hereditario verdadero.

SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO

Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, pirosis, náusea y vómito, alteración de la defecación, hemorragia del tubo digestivo e ictericia (cuadro 344-1). Otros signos son disfagia, anorexia, reducción de peso, fatiga y manifestaciones extraintestinales.

Dolor abdominal

Este dolor suele surgir en enfermedades del tubo digestivo y en trastornos extraintestinales, como los que afectan al aparato genitourinario, la pared abdominal, el tórax o la columna vertebral. Por lo general, el dolor visceral se localiza en la línea media y su carácter es impreciso, en tanto que el dolor parietal está circunscrito y el enfermo lo describe con precisión. Entre las enfermedades inflamatorias frecuentes que tienen al dolor como componente se encuentran úlcera péptica, apendicitis, diverticulitis, síndrome de colon irritable y enterocolitis infecciosa. Otras causas intraabdominales de dolor son la litiasis biliar y la pancreatitis. Entre los cuadros viscerales no inflamatorios que originan dolor están la isquemia mesentérica y las neoplasias. Las causas más frecuentes de dolor abdominal son el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional.

Pirosis

Este trastorno, que es una sensación ardorosa retroesternal, es notificado de manera intermitente por al menos 40% de la población. En su forma clásica, se piensa que es resultado del reflujo gastroesofágico excesivo de ácido. Sin embargo, algunos pacientes muestran una exposición normal del esófago al ácido y quizá su trastorno provenga de una hipersensibilidad de los nervios que se distribuyen en la mucosa esofágica.

Náusea y vómito

Son causados por enfermedades del tubo digestivo, fármacos, toxinas, infecciones agudas y crónicas, trastornos endocrinos, alteraciones laberínticas y enfermedades del sistema nervioso central. Las causas mejor definidas dentro del tubo digestivo son la obstrucción mecánica del yeyuno-íleon; sin embargo, también ocasionan síntomas intensos las alteraciones de la propulsión, como la gastroparesia y la pseudoobstrucción intestinal. La náusea y el vómito también son notificados con frecuencia por pacientes con síndrome de intestino irritable y trastornos funcionales de la parte superior del intestino (incluida náusea idiopática crónica y vómito funcional).

Alteración de la defecación

La alteración de los hábitos intestinales es un síntoma frecuente en casos de enfermedades del tubo digestivo. El estreñimiento se define como la defecación poco frecuente, el esfuerzo con la defecación (pujar), la expulsión de heces duras o una sensación de que fue incompleta la evacuación de heces (tenesmo). Entre las causas del estreñimiento están obstrucciones, trastornos motores del colon, uso de fármacos y endocrinopatías, como el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo. A veces se señala diarrea en forma de defecaciones frecuentes, expulsión de excrementos blandos o acuosos, urgencia para defecar o una sensación de tenesmo. En el diagnóstico diferencial de la diarrea, intervienen innumerables entidades patológicas que incluyen infecciones, trastornos inflamatorios, malabsorción y uso de fármacos. El síndrome de colon irritable origina estreñimiento, diarrea o un cuadro clínico en que alternan uno y otra. En dicho síndrome, es frecuente la expulsión de moco en las heces, en tanto que la expulsión de pus caracteriza a las enfermedades inflamatorias. En casos de malabsorción, aparece esteatorrea.

Hemorragia de tubo digestivo

Cualquier porción del tubo digestivo puede sangrar. Con mayor frecuencia, la hemorragia de tubo digestivo alto se manifiesta con melena o hematemesis, en tanto que la de la parte baja origina expulsión de sangre roja viva o excrementos de color rojo oscuro. A pesar de lo mencionado, a veces se expulsa por el recto sangre roja que proviene de zonas altas que sangran con abundancia, en tanto que la pérdida lenta de sangre en el colon ascendente puede ocasionar melena. El cuadro clínico inicial de la hemorragia crónica lenta puede ser el de una anemia ferropénica. Las causas más frecuentes de hemorragia de tubo digestivo alto son las enfermedades ulcerosas, la gastroduodenitis y la esofagitis. Otros orígenes son los relacionados con hipertensión portal, neoplasias, desgarros de la unión gastroesofágica y lesiones vasculares. Las fuentes distales de hemorragia del tubo digestivo que presentan mayor prevalencia son hemorroides, fisuras anales, divertículos, colitis isquémica y malformaciones arteriovenosas. Otras causas son neoplasias, enfermedad intestinal inflamatoria, colitis infecciosa, colitis farmacológica y otras lesiones vasculares.

Ictericia

La ictericia es resultado de alguna enfermedad prehepática, intrahepática o poshepática. Entre las causas poshepáticas de la ictericia se encuentran los trastornos biliares, como coledocolitiasis, colangitis aguda, colangitis esclerosante primaria y otras estenosis, así como neoplasias y trastornos pancreáticos, como pancreatitis aguda o crónica, estenosis y tumores malignos.

Otros síntomas

Éstos también denotan la presencia de alguna enfermedad del tubo digestivo. La disfagia, la odinofagia y el dolor retroesternal inexplicado sugieren algún trastorno esofágico. El paciente con entidades patológicas esofagofaríngeas señala una sensación de globo, que también se observa en trastornos funcionales del tubo digestivo. La reducción de peso, la anorexia y la fatiga son síntomas inespecíficos de neoplasias malignas, inflamaciones, trastornos motores intestinales y enfermedades pancreáticas, de la mucosa del intestino delgado y de diversos padecimientos psiquiátricos. A veces, el paciente refiere fiebre en caso de enfermedades inflamatorias, pero también las neoplasias malignas pueden generar una respuesta febril. Los trastornos del tubo digestivo originan también síntomas extraintestinales. La enfermedad intestinal inflamatoria se vincula con disfunción hepatobiliar, lesiones cutáneas y oculares, así como artritis. La celiaquía puede aparecer junto con la dermatitis herpetiforme. En ocasiones, la ictericia origina prurito. Por lo contrario, diversas enfermedades sistémicas pueden tener manifestaciones del tubo digestivo. A veces, el lupus sistémico origina isquemia intestinal, con un cuadro inicial de dolor o hemorragia. El estrés sobreagudo o las quemaduras graves pueden ocasionar úlceras gástricas.

Esta valoración comienza con la anamnesis y la exploración física minuciosas. En casos específicos, está indicado el estudio subsiguiente con diversos recursos diseñados para analizar la estructura o la función del tubo digestivo. Algunos sujetos presentan signos normales en tales estudios de diagnóstico. En estos casos, se utilizan características sintomáticas validadas para el diagnóstico más firme de un trastorno funcional.

ANAMNESIS

La anamnesis de la persona en quien se sospecha una enfermedad del tubo digestivo posee varios componentes. La fecha en que surgieron los síntomas puede sugerir causas específicas. Los síntomas de duración breve por lo común son consecuencia de infección aguda, exposición a toxinas o inflamación o isquemia de comienzo súbito. Los síntomas que han durado mucho denotan la posibilidad de algún cuadro inflamatorio o neoplásico crónico o de un trastorno funcional. La ingestión de alimentos empeora los síntomas originados por obstrucción mecánica, isquemia, enfermedad intestinal inflamatoria y trastornos funcionales del tubo digestivo. Por lo contrario, el consumo de alimentos o de antiácidos puede aplacar los síntomas de úlcera. Las características y la duración de los síntomas pueden sugerir algunas causas básicas. El dolor de las úlceras surge a intervalos intermitentes que se prolongan durante semanas o meses, en tanto que el de conductos biliares comienza de forma repentina y dura varias horas. El dolor de la inflamación aguda, como en la pancreatitis grave, es intenso y persiste días o semanas. Las comidas inducen diarrea en algunos casos de enfermedad intestinal inflamatoria y en el síndrome de intestino irritable. La defecación alivia el malestar en la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de intestino irritable. Los trastornos funcionales del tubo digestivo se exacerban con el estrés. El despertar súbito de un sueño profundo sugiere una causa orgánica más que funcional. La diarrea por malabsorción suele mejorar con el ayuno, en tanto la diarrea secretora persiste aun sin la ingestión de alimentos.

La relación de los síntomas con otros factores reduce la lista de posibilidades diagnósticas. Los síntomas obstructivos relacionados con alguna intervención quirúrgica abdominal previa generan la sospecha de adherencias, en tanto la presencia de heces diarreicas tras la gastrectomía o la extirpación de la vesícula biliar apunta al síndrome de vaciamiento rápido o diarrea poscolecistectomía. El inicio de los síntomas tras un viaje induce a la búsqueda de alguna infección entérica. Los fármacos pueden propiciar dolor, alteración de los hábitos intestinales o hemorragia de tubo digestivo. La hemorragia del tubo digestivo distal puede deberse a neoplasias, divertículos o lesiones vasculares en el paciente anciano o a anomalías anorrectales o enfermedad intestinal inflamatoria en un individuo más joven. La celiaquía tiene prevalencia más alta en individuos con ascendencia del norte de Europa, en tanto la enfermedad intestinal inflamatoria es más frecuente en algunas poblaciones judías. Ciertos antecedentes sexuales pueden generar inquietud en cuanto a la presencia de enfermedades de transmisión sexual o inmunodepresión.

Durante más de 20 años, muchos grupos de trabajo han sido convocados para definir criterios sintomáticos que mejoren el diagnóstico de los trastornos funcionales del tubo digestivo y reduzcan al mínimo el número de métodos diagnósticos innecesarios que podrían practicarse. Los llamados criterios de Roma son los más aceptados y se basan en síntomas. Cuando se compararon con datos de investigaciones estructurales, los criterios de Roma presentaron especificidades diagnósticas >90% en muchos de los trastornos funcionales del tubo digestivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los datos de la exploración física complementan los obtenidos en la anamnesis. Las anomalías de los signos vitales aportan indicios diagnósticos y orientan en cuanto a la necesidad de intervenciones inmediatas. La presencia de fiebre sugiere inflamación o neoplasia. Se observan cambios ortostáticos cuando hay hemorragia abundante, deshidratación, septicemia o alteraciones del sistema nervioso autónomo. Las alteraciones cutáneas, oculares o articulares pueden apuntar a diagnósticos específicos. El estudio del cuello con valoración de la deglución permite saber si hay disfagia. Las manifestaciones iniciales de las enfermedades cardiopulmonares pueden consistir en dolor abdominal o náusea; por esa razón, es importante explorar los pulmones y el corazón. Por medio del tacto vaginal, se puede saber si el dolor abdominal proviene del aparato reproductor de la mujer. En el tacto rectal, es posible identificar sangre, lo cual denota a veces lesión de la mucosa intestinal o neoplasia o una tumoración inflamatoria palpable como en la apendicitis. Las metabolopatías y los trastornos motores del tubo digestivo se acompañan a veces de neuropatía periférica.

La inspección del abdomen puede revelar la presencia de distensión por obstrucción, tumores o ascitis o anomalías vasculares en el caso de algunas hepatopatías. En la pancreatitis grave, aparecen equimosis. En la auscultación, se detectan soplos o roces por vasculopatías o neoplasias hepáticas. El silencio intestinal o ausencia de ruidos es manifestación de íleo adinámico, en tanto que los ruidos de tono alto hiperactivos caracterizan a la obstrucción intestinal. Por medio de la percusión, se valora el tamaño del hígado y también por ella se detecta la matidez cambiante propia de la ascitis. En la palpación, se pueden identificar hepatoesplenomegalia y también tumoraciones neoplásicas o inflamatorias. La exploración abdominal permite valorar el dolor inexplicado. La isquemia intestinal desencadena un dolor intenso espontáneo, pero escaso dolor a la palpación. Algunos individuos con dolor de origen visceral tienen molestias generalizadas, en tanto los que tienen dolor parietal o peritonitis presentan un dolor bien delimitado, a menudo con una actitud involuntaria de defensa, rigidez o rebote. Las personas con dolor musculoesquelético de la pared abdominal pueden presentar exacerbación del dolor a la palpación con las maniobras de Valsalva o con la elevación de la extremidad inferior en extensión.

MÉTODOS PARA LA VALORACIÓN DEL PACIENTE

Los datos de las pruebas de laboratorio y los estudios radiográficos y gammagráficos ayudan a corroborar el diagnóstico cuando se sospecha la presencia de enfermedades del tubo digestivo. El aparato digestivo también puede estudiarse desde el interior, por medio de endoscopias de la porción alta o baja y mediante el análisis del contenido de la luz. Los resultados de dichos métodos pueden complementarse con técnicas histopatológicas en tejidos del tubo digestivo.

Pruebas de laboratorio

Algunos métodos de laboratorio elegidos facilitan el diagnóstico de las enfermedades del tubo digestivo. La anemia ferropénica sugiere pérdida de sangre por la mucosa, en tanto que la deficiencia de vitamina B₁₂ puede ser consecuencia de alteraciones del yeyuno-íleon, el estómago o el páncreas. Una y otra entidades patológicas pueden ser consecuencia del insuficiente consumo de alimentos. La leucocitosis y el aumento de la velocidad de eritrosedimentación y de la concentración de la proteína C reactiva son propios de los padecimientos inflamatorios, en tanto la leucopenia se detecta en caso de viremia. El vómito o la diarrea intensos desencadenan trastornos electrolíticos, anomalías acidobásicas y aumento de la concentración del nitrógeno ureico sanguíneo. La enfermedad pancreaticobiliar o hepática debe sospecharse ante el incremento de las enzimas pancreáticas o hepáticas. Las pruebas tiroideas, el cortisol y las concentraciones de calcio se solicitan para excluir síntomas del tubo digestivo de origen endocrino. Se piensa en una prueba de embarazo en mujeres con náusea de origen desconocido. Las pruebas serológicas permiten la búsqueda de celiaquía, enfermedad intestinal inflamatoria, trastornos reumáticos (como lupus o esclerodermia) y síndromes paraneoplásicos de dismotilidad. Las concentraciones hormonales se solicitan en caso de sospecha de neoplasia endocrina. Los tumores intraabdominales sintetizan otros marcadores tumorales que incluyen al antígeno carcinoembrionario CA 19-9 y la fetoproteína α. Las pruebas en sangre también permiten vigilar el tratamiento farmacológico en algunas afectaciones, como con las concentraciones de metabolitos de las tiopurinas en la enfermedad intestinal inflamatoria. En algunas circunstancias se obtienen muestras de otros líquidos corporales. El líquido ascítico se analiza para detectar infección, neoplasias malignas o signos de hipertensión portal. El líquido cefalorraquídeo se estudia si se sospecha que el vómito tiene su origen en el sistema nervioso central. En muestras de orina, se llevan a cabo análisis de detección de un tumor carcinoide, una porfiria o una intoxicación por metales pesados.

Contenido luminal

Éste se analiza a veces para obtener indicios útiles en el diagnóstico. Las muestras de excremento se cultivan en busca de bacterias patógenas o de leucocitos o parásitos o de antígeno de Giardia. El material de aspiración duodenal se estudia en busca de parásitos o se cultiva para identificar una proliferación bacteriana excesiva. La grasa de las heces se cuantifica en casos de posible malabsorción. También en cuadros diarreicos se miden los electrolitos. Se efectúan estudios de detección en busca de laxantes si se sospecha abuso de éstos. También se cuantifica el ácido gástrico para descartar el síndrome de Zollinger-Ellison. Se realizan pruebas de pH esofágico para los síntomas resistentes de reflujo de ácido, en tanto que las técnicas de impedancia permiten valorar el reflujo no ácido. El jugo pancreático se analiza para medir la concentración de enzimas o el contenido de bicarbonato y así descartar la insuficiencia exocrina pancreática.

Endoscopia

Es posible valorar el tubo digestivo por medio de la endoscopia y con ella se puede esclarecer el diagnóstico de las causas de hemorragia, dolor, náusea y vómito, reducción de peso, alteraciones de la función intestinal y fiebre. En el cuadro 345-2, se incluyen las indicaciones más comunes para practicar los principales métodos endoscópicos. Los que se hacen en la zona alta del tubo digestivo valoran esófago, estómago y duodeno, en tanto que la colonoscopia estudia colon y porción distal del íleon. La endoscopia del tubo digestivo alto es recomendable como el primer método de estudio anatómico en sujetos con hemorragia en dicha zona, sospecha de enfermedad ulcerosa, esofagitis, neoplasia, malabsorción y metaplasia de Barrett, porque es posible observar de manera directa la anomalía y obtener un fragmento para biopsia. La colonoscopia es la técnica más indicada para la detección y la vigilancia de cáncer de colon, así como para el diagnóstico de colitis consecutiva a infección, isquemia, radiación y enfermedad intestinal inflamatoria. Por medio de la sigmoidoscopia, se explora el colon hasta el ángulo esplénico y casi siempre se utiliza para descartar la inflamación o la obstrucción de la zona distal del colon en personas jóvenes que no tienen un peligro notable de cáncer de tal órgano. En el caso de hemorragia de tubo digestivo de difícil diagnóstico originada por malformaciones arteriovenosas o úlceras superficiales, la exploración del intestino delgado se lleva a cabo mediante enteroscopia, endoscopia con cápsula o enteroscopia con doble globo. La endoscopia con cápsula también permite visualizar la enfermedad de Crohn en el intestino delgado en individuos con estudios de bario negativos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreaticography) permite establecer el diagnóstico en la enfermedad pancreática y biliar. La ecografía endoscópica ayuda a valorar la extensión de la enfermedad en caso de neoplasias del tubo digestivo, así como para excluir coledocolitiasis, valorar la pancreatitis, drenar los pseudoquistes pancreáticos y estudio de la continuidad anal.

Estudios radiográficos y gammagráficos

Por medio de estudios radiográficos, se valora al paciente en busca de enfermedades de estructuras del tubo digestivo y extraluminales. El uso del material de contraste ingerido o aplicado por el recto, como el bario, permite la definición de la mucosa desde el esófago hasta el colon sigmoides y el recto. Mediante la radiografía con medio de contraste, también se pueden analizar el tránsito intestinal y la disfunción del piso pélvico. La deglución de la papilla de bario es el procedimiento inicial usado para valorar la disfagia y así descartar anillos o estenosis leves y buscar acalasia, en tanto que los estudios radiográficos del tubo digestivo con material de contraste en el yeyuno-íleon permiten identificar con certeza tumores intestinales e ileítis de Crohn. Las enemas de contraste se realizan cuando no se obtienen resultados satisfactorios o está contraindicada la colonoscopia. Por medio de la ecografía y la tomografía computarizada (CT, computed tomography) se valoran regiones que no son accesibles al endoscopio o a los estudios con material de contraste, como hígado, páncreas, vesícula biliar, riñones y el plano retroperitoneal. La colonografía con CT y la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) se están estudiando como alternativa a la exploración colonoscópica en la detección sistemática del cáncer colónico. La MRI permite estudiar los conductos pancreaticobiliares con el propósito de descartar neoplasias, cálculos y colangitis esclerosante, así como el hígado para detectar tumores benignos o malignos. La enterografía especializada mediante CT o MR permite determinar la intensidad de la enfermedad intestinal inflamatoria. La angiografía excluye la isquemia mesentérica e identifica la diseminación de las neoplasias. Las técnicas angiográficas también permiten el acceso al árbol biliar cuando existe ictericia obstructiva. Las técnicas de CT y MR pueden servir para buscar alguna oclusión mesentérica, con lo cual se limita la exposición a los medios de contraste angiográficos. La tomografía por emisión de positrones puede facilitar la distinción de una enfermedad maligna de otra benigna en varios sistemas orgánicos.

Por medio de los gammagramas, se valoran anomalías estructurales y se cuantifica el tránsito luminal. Los gammagramas con radioisótopos para detectar hemorragias localizan los sitios sangrantes en las personas con hemorragia abundante, a fin de orientar el tratamiento con endoscopia, angiografía o intervenciones quirúrgicas. El uso de gammagramas con leucocitos marcados con isótopos radiactivos permite identificar abscesos intraabdominales no detectados en la CT. Los datos de la gammagrafía de los conductos biliares complementan los de la ecografía en la valoración de la colecistitis. La gammagrafía para cuantificar el vaciamiento esofágico y gástrico es una técnica con utilidad probada, en tanto que se usan con menor frecuencia los procedimientos para medir el tránsito por el yeyuno-íleon o el colon.

Estudios histopatológicos

Las biopsias de mucosa del intestino obtenidas durante la endoscopia ayudan a confirmar el diagnóstico de enfermedades inflamatorias, infecciosas o neoplásicas. El estudio de fragmentos de recto obtenidos en planos profundos es útil en el diagnóstico histopatológico de la enfermedad de Hirschsprung o la presencia de amiloide. La biopsia hepática está indicada en sujetos con anomalías en los estudios de la función hepática, ictericia inexplicada, después del trasplante de hígado para descartar un rechazo y para definir el grado de inflamación en sujetos con hepatitis viral crónica antes de emprender la administración de antivirales. Los fragmentos obtenidos durante la CT o la ecografía hacen posible la búsqueda de otros trastornos intraabdominales en regiones inaccesibles a la endoscopia.

Estudios funcionales

Los métodos para valorar la función del tubo digestivo aportan datos de enorme utilidad cuando con los estudios estructurales no se corrobora el diagnóstico. Además de los análisis de ácido gástrico y función pancreática, las técnicas manométricas regionales permiten la valoración funcional de la actividad motora. La manometría esofágica es útil en casos de sospecha de acalasia, en tanto que la misma técnica permite identificar la pseudoobstrucción en el yeyuno-íleon. En la actualidad, se dispone de una cápsula inalámbrica para valorar la motilidad, con la cual se pretende cuantificar el tránsito y la actividad contráctil del estómago, el intestino delgado y el colon, en una sola prueba. La manometría anorrectal con prueba de expulsión de globo se utiliza en caso de incontinencia de origen indeterminado o estreñimiento por disfunción de la vía de salida. La manometría anorrectal y la electromiografía también hacen posible valorar la función anal en caso de incontinencia fecal. En la manometría de los conductos biliares, se busca identificar la disfunción del esfínter de Oddi, ante un dolor inexplicado de dichos conductos. La determinación de hidrógeno en el aliento mientras el paciente guarda ayuno después de la administración de monosacárido u oligosacárido por vía oral, permite detectar intolerancia a carbohidratos y proliferación bacteriana en el intestino delgado.

MODIFICACIÓN NUTRICIONAL

Las modificaciones alimentarias en caso de enfermedades del tubo digestivo consisten en medidas terapéuticas que sólo aplacan los síntomas, otras que corrigen alteraciones patológicas y aquellas que sustituyen la ingestión normal de alimentos por el uso de fórmulas entéricas o parenterales. Los cambios que mejoran los síntomas pero no revierten una anomalía orgánica son la restricción de lactosa por deficiencia de lactasa, alimentos líquidos en las gastroparesias, restricción de carbohidratos con el síndrome de vaciamiento rápido y alimentación con bajos FODMAP (fermentable oligo di-monosaccharides and polyols [oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables]) en el síndrome de intestino irritable. Un ejemplo de modificación que sirve como tratamiento primario para corregir la inflamación de la mucosa es la dieta sin gluten en la celiaquía. Los triglicéridos de cadena media administrados por vía intestinal sustituyen las grasas normales en las personas con síndrome de intestino corto o afectación grave del íleon. La introducción de preparados líquidos por un orificio de gastrostomía se realiza en quienes es muy difícil la deglución segura. La alimentación entérica por un orificio de yeyunostomía es un método por considerar en los síndromes de dismotilidad gástrica que impiden la alimentación por el estómago. La sobrealimentación intravenosa se utiliza en personas con disfunción generalizada del tubo digestivo que no toleran o no pueden mantenerse con nutrición entérica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se cuenta con algunos fármacos para combatir las enfermedades del tubo digestivo. Se consumen innumerables recursos de atención de la salud en productos que se adquieren sin prescripción. La medida terapéutica breve o continua utiliza muchas clases de fármacos que se consiguen con prescripción. Han tenido gran aceptación muchísimos tratamientos alternativos para los trastornos del tubo digestivo en los cuales no se obtiene alivio completo con los tratamientos tradicionales.

Fármacos que se venden sin receta

Sólo se utilizan para combatir síntomas leves del tubo digestivo. Los antiácidos y los antagonistas de receptores histamínicos H₂ aplacan los síntomas por reflujo gastroesofágico y dispepsia, en tanto que los antiflatulentos y los adsorbentes disminuyen los síntomas originados por los gases. Los inhibidores más potentes de la secreción de ácido, como los antagonistas de la bomba de protones, se venden ahora sin receta para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, gastroesophageal reflux disease) crónica. Los complementos de fibra, los ablandadores de heces, las enemas y los laxantes se utilizan para tratar el estreñimiento. Los laxantes se catalogan como estimulantes, osmóticos (que incluyen preparaciones isotónicas que contienen polietilenglicol) y carbohidratos con absorción limitada. Los antidiarreicos de venta sin receta incluyen el subsalicilato de bismuto, las combinaciones con caolín pectina y la loperamida. Los complementos de enzimas incluyen píldoras de lactasa para pacientes con intolerancia a la lactosa y galactocinasa α bacteriana para el tratamiento de la flatulencia excesiva. En general, algún proveedor de atención de la salud debe vigilar el uso de cualquier preparación de venta sin receta, si éste excede periodos cortos y persigue el control de síntomas persistentes crónicos.

Fármacos de venta con receta

Este tipo de medicamentos para las enfermedades del tubo digestivo constituyen un centro importante de atención para las compañías farmacéuticas. Se recomiendan los supresores potentes de la secreción de ácido, incluidos los fármacos que inhiben la bomba de protones, cuando los de venta sin receta resultan insuficientes para el control del reflujo ácido. En ocasiones excepcionales se utilizan citoprotectores para las úlceras intestinales proximales. Los procinéticos estimulan la propulsión del tubo digestivo en la gastroparesia y la pseudoobstrucción. Los inductores de la secreción se prescriben en caso de estreñimiento resistente a otros fármacos. Los antidiarreicos de venta con receta incluyen opioides, antiespasmódicos anticolinérgicos, tricíclicos, quelantes de ácidos biliares y antagonistas de la serotonina. Los antiespasmódicos y los antidepresivos también son útiles para el tratamiento del dolor abdominal funcional, en tanto los narcóticos se utilizan para el control del dolor en padecimientos orgánicos, como las neoplasias diseminadas y la pancreatitis crónica. Los antieméticos de distintas clases reducen la náusea y el vómito. Las enzimas pancreáticas potentes disminuyen la malabsorción y el dolor causado por la enfermedad pancreática. Los antisecretores, como el octreótido, un análogo de la somatostatina, se utilizan para los trastornos con hipersecreción. Los antimicrobianos se administran en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa generada por Helicobacter pylori, diarrea infecciosa, diverticulitis, crecimiento excesivo de bacterias intestinales y enfermedad de Crohn. Algunos casos de síndrome de intestino irritable (en especial los que evolucionan con diarrea) responden a los antibióticos no absorbibles. Los antiinflamatorios y los inmunodepresores se usan en la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la colitis microscópica, la celiaquía resistente y la vasculitis intestinal. La quimioterapia con o sin radioterapia se ofrece en caso de neoplasias del tubo digestivo. La mayor parte de los carcinomas del tubo digestivo responde mal a este tipo de tratamiento, en tanto los linfomas pueden curarse con la misma intervención.

Tratamientos alternativos

Se comercializan tratamientos alternativos para los síntomas del tubo digestivo específicos. Jengibre, acupresión y acuestimulación se recomiendan para el control de la náusea, en tanto se ha estudiado la piridoxina para el tratamiento de ese síntoma durante el primer trimestre del embarazo. Los probióticos que contienen cultivos bacterianos activos se utilizan como coadyuvantes en algunos casos de diarrea infecciosa o síndrome de intestino irritable. Los probióticos que nutren de manera selectiva a las bacterias benignas ubicadas en la luz intestinal pueden resultar beneficiosos también en los trastornos funcionales. Las preparaciones de enzimas pancreáticas con baja potencia se venden como coadyuvantes generales para la digestión, pero hay pocos datos que respalden su eficacia.

TRATAMIENTOS ENTÉRICOS Y ENDOSCOPIA Y RADIOLOGÍA CON PENETRACIÓN CORPORAL

En el tratamiento de enfermedades del tubo digestivo, a menudo se efectúan intervenciones luminales simples. Con la aspiración por sonda nasogástrica, se descomprime la zona alta del tubo digestivo en caso de íleo adinámico u obstrucción mecánica. El lavado nasogástrico por medio de solución salina o agua en las personas con hemorragia de tubo digestivo alto permite conocer la rapidez con que se pierde sangre y ayuda a evacuar el líquido hemático antes de la endoscopia. Es posible emprender la alimentación entérica por una sonda nasogástrica o nasoentérica. Las enemas alivian la retención fecal o ayudan en la evacuación de gases en caso de pseudoobstrucción colónica aguda. Se puede dejar una sonda rectal colocada para permitir la eliminación del gas en la parte distal del colon en pacientes con pseudoobstrucción colónica y otros trastornos que evolucionan con distensión del colon.

Además de su utilidad diagnóstica, las técnicas endoscópicas pueden usarse con propósitos terapéuticos en algunas situaciones. La aplicación del cauterio detiene la hemorragia proveniente de úlceras, malformaciones vasculares y tumores. La inyección de sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes se ha utilizado en el tratamiento de úlceras sangrantes, malformaciones vasculares, varices y hemorroides. La ligadura de varices y hemorroides con bandas elásticas, colocadas mediante endoscopia, detiene la hemorragia de estos sitios, en tanto que pueden usarse grapas colocadas de manera endoscópica para ocluir sitios de hemorragia arterial. Con la endoscopia se pueden extirpar los pólipos o reducir el volumen de las neoplasias que estrechan la luz. En algunos casos, la resección endoscópica de la mucosa y las técnicas con radiofrecuencia permiten la extirpación o la ablación de las lesiones de esófago de Barrett con displasia. La esfinterotomía endoscópica de la ampolla de Vater alivia los síntomas de coledocolitiasis. La dilatación endoscópica o la colocación de endoprótesis metálicas expansibles o de plástico dejan reducir la obstrucción de la luz intestinal y del árbol pancreaticobiliar. En casos de pseudoobstrucción colónica aguda, se utiliza la colonoscopia para eliminar los gases luminales. Por último, la endoscopia suele emplearse para introducir sondas de alimentación.

Las técnicas radiológicas también son útiles en las enfermedades del tubo digestivo. Por medio de embolización o vasoconstricción angiográfica, se detiene la hemorragia en sitios en que es muy difícil la intervención endoscópica. La dilatación o la colocación de endoprótesis con orientación fluoroscópica permite superar las estenosis de la luz. Enemas con material de contraste pueden reducir el vólvulo y evacuar los gases en la pseudoobstrucción colónica aguda. La CT y la ecografía hacen posible drenar acumulaciones de líquido del interior del abdomen y, en muchos casos, ahorran al paciente la práctica de una intervención quirúrgica. Con la colangiografía transhepática percutánea, se alivia la obstrucción de los conductos biliares, cuando está contraindicada la ERCP. La litotripsia fragmenta los cálculos vesiculares en individuos que no son elegibles para intervención quirúrgica. En algunos casos, las técnicas radiológicas ofrecen ventajas sobre la endoscopia, en la selección del lugar para la práctica de una gastrostomía. Por último, pueden colocarse, bajo orientación radiográfica, catéteres en vena central para la nutrición parenteral.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Ésta se utiliza para curar la enfermedad, controlar los síntomas sin lograr la curación, mantener el estado de nutrición o permitir la paliación en caso de neoplasias irresecables. La colitis ulcerosa que no responde a tratamiento, la diverticulitis, la colecistitis, la apendicitis y los abscesos intraabdominales pueden eliminarse mediante cirugía, en tanto para la enfermedad de Crohn sólo es posible el control sintomático sin lograr la curación. La intervención quirúrgica resulta obligada en las complicaciones ulcerosas, como la hemorragia, la obstrucción o la perforación, así como las obstrucciones intestinales que persisten tras las medidas conservadoras. La funduplicatura de la unión gastroesofágica se lleva a cabo en caso de esofagitis ulcerosa intensa o reflujo ácido sintomático resistente a fármacos. La acalasia responde a las cirugías que alivian la presión en el esfínter esofágico inferior. Se han diseñado intervenciones quirúrgicas para tratar trastornos motores, que incluyen la implantación de estimuladores eléctricos en caso de gastroparesia, así como de dispositivos eléctricos y esfínteres artificiales para la incontinencia fecal. En algunos casos se necesita intervención quirúrgica para colocar una sonda de yeyunostomía que permita la alimentación entérica de largo plazo. El momento de la cirugía depende de la situación clínica. En todos los casos, los beneficios de una intervención quirúrgica deben sopesarse contra el potencial de complicaciones posquirúrgicas.

TRATAMIENTO ORIENTADO A INFLUENCIAS EXTERNAS

En algunos trastornos, los síntomas del tubo digestivo mejoran con tratamientos extraintestinales. Se ha demostrado la utilidad en trastornos funcionales de las terapias psicológicas que incluyen psicoterapia, modificación de la conducta, hipnosis y biorretroalimentación. Es probable que esta forma de tratamiento sea conveniente en sujetos con disfunción psicológica importante y en aquellos que casi no responden a tratamientos destinados de manera específica al tubo digestivo.