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PROLAPSO RECTAL (PROCIDENCIA)
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Incidencia y epidemiología
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El prolapso rectal es seis veces más frecuente en mujeres que en varones. La incidencia más elevada de prolapso rectal se encuentra en las mujeres >60 años. Las mujeres con dicho trastorno muestran una mayor incidencia de alteraciones del piso pélvico que incluyen incontinencia urinaria, rectocele, cistocele y enterocele. Alrededor de 20% de los niños con prolapso tiene fibrosis quística. En todo menor con un cuadro inicial de prolapso se practica la prueba de medición de cloruro en el sudor. Otras entidades relacionadas con menor frecuencia comprenden el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de úlcera rectal solitaria, el hipotiroidismo congénito, la enfermedad de Hirschsprung, demencia, retraso mental y esquizofrenia.
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Anatomía y fisiopatología
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El prolapso rectal (procidencia) es la protrusión circunferencial de todas las capas de la pared rectal a través del orificio anal. Casi siempre se acompaña de redundancia del colon sigmoides, laxitud pélvica y un saco de Douglas profundo. Al principio se consideraba que el prolapso rectal se debía a una intususcepción rectal interna incipiente, lo cual ocurre en el segmento superior hasta el segmento medio del recto. Se presuponía que éste era el primer paso en una evolución inevitable al prolapso externo de todo el espesor de la pared. Sin embargo, sólo uno de 38 pacientes con prolapso interno vigilados por >5 años sufrió al final prolapso de todas las capas del recto. Otros autores han sugerido que el prolapso con esas características es consecuencia del daño observado en la inervación de los músculos del piso pélvico o los nervios pudendos, por distensión repetida al pujar durante la defecación. La lesión de los nervios pudendos debilitaría los músculos del piso pélvico, incluidos los esfínteres anales externos. La lesión bilateral del nervio pudendo se relaciona en grado más notorio con prolapso e incontinencia que la lesión unilateral.
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Presentación y valoración
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La mayor parte de las molestias del paciente consisten en una masa anal, rectorragia e higiene perianal deficiente. El prolapso del recto se presenta por lo general tras la defecación y se reduce en forma espontánea o exige que el enfermo reduzca el prolapso de forma manual. El estreñimiento se presenta en 30 a 67% de los pacientes con un prolapso rectal. Ocurren grados diferentes de incontinencia fecal en 50 a 70% de los casos. Los sujetos con prolapso rectal interno experimentan de modo inicial síntomas como estreñimiento e incontinencia. Otros datos relacionados son obstrucción del orificio de salida (anismo) en 30%, inercia del colon en 10% y síndrome de úlcera rectal solitaria en 12 por ciento.
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La valoración en el consultorio se lleva a cabo mejor después que el paciente ha recibido una enema, lo cual permite la protrusión del prolapso. Es necesario hacer una distinción importante entre el prolapso rectal de espesor completo y el prolapso de la mucosa aislado relacionado con hemorroides (fig. 353-4). El prolapso de la mucosa se reconoce por los surcos radiales más que por los pliegues circunferenciales alrededor del ano y se debe a un aumento de la laxitud del tejido conjuntivo entre la submucosa y el músculo subyacente del conducto anal. La valoración del prolapso también incluye cistoproctografía y colonoscopia. Estos estudios permiten valorar los trastornos concomitantes en el piso pélvico y descartar un cáncer o un pólipo como la punta directriz del prolapso. Si el prolapso se acompaña de estreñimiento crónico, el paciente debe someterse a un proctograma durante la defecación y un estudio de marcadores radiopacos, el cual hace posible determinar si hay anismo o inercia colónica. El anismo es resultado de tratar de defecar contra un piso pélvico cerrado y también se conoce como músculo puborrectal sin relajación. Esto puede aparecer cuando no ocurre la horizontalización del recto en la fluoroscopia mientras el paciente trata de defecar. En la inercia colónica, un estudio de marcadores radiopacos revela retención >20% de los marcadores en la radiografía abdominal cinco días después de la deglución. En individuos con incontinencia fecal es preciso realizar una valoración ecográfica y manométrica endoanal que incluya el estudio de los nervios pudendos y los músculos del esfínter anal que ellos inervan antes de intervención quirúrgica para tratar el prolapso (véase “Incontinencia fecal” más adelante).
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TRATAMIENTO: PROLAPSO RECTAL
Las medidas médicas para tratar el prolapso rectal se limitan e incluyen agentes para dar volumen a las heces o complementos de fibra para facilitar la defecación. El elemento básico del tratamiento es la corrección quirúrgica del prolapso. Por lo regular se utilizan dos vías de acceso, la transabdominal y la transperineal. La práctica de la primera vía se ha acompañado de menores cifras de recidiva, pero la segunda es más útil en algunos individuos que tienen otras enfermedades graves coexistentes.
La vía de acceso transperineal incluye la proctectomía transanal (método de Altmeier), la proctectomía de la mucosa (técnica de Delorme) o la colocación de un alambre de Tirsch que rodee el ano. Con la vía de acceso transperineal se intenta extirpar el recto y el colon sigmoides redundante. La vía transabdominal común incluye sutura sacra o rectopexia con malla (Ripstein) con (Frykman-Goldberg) o sin resección del sigmoides redundante. En términos generales, se reserva la ablación del colon para individuos con estreñimiento y obstrucción rectoanal. La rectopexia ventral es un método efectivo de reparación abdominal del prolapso de todo el espesor que no necesita resección del sigmoides (véase la descripción más adelante). Esta reparación tiene mejores resultados funcionales que otras reparaciones abdominales. En la actualidad es posible llevar a cabo técnicas transabdominales efectivas por vía laparoscópica o, en fecha más reciente, con técnicas robóticas sin mayores recurrencias. La finalidad de la técnica transabdominal es restablecer la anatomía normal al eliminar el intestino redundante y unir de nueva cuenta el tejido de sostén del recto a la fascia presacra. La alternativa final es una proctectomía abdominal con colostomía terminosigmoidea. En caso de inercia total de colon, definida por el antecedente de estreñimiento y una prueba de marcadores radiopacos positiva, se efectúa una colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoidea o rectal en el momento de la rectopexia.
Con anterioridad, la presencia de un prolapso rectal interno identificado en los estudios imagenológicos se consideraba una enfermedad no quirúrgica y se recomendaba la biorretroalimentación. Sin embargo, sólo 33% de estos pacientes muestra una resolución satisfactoria de los síntomas con la biorretroalimentación. En estos individuos existen dos cirugías que son más efectivas que la biorretroalimentación: la resección rectal transanal con grapa (STARR, stapled transanal rectal resection) y rectopexia ventral laparoscópica (LVR, laparoscopic ventral rectopexy). La técnica STARR (fig. 353-5) se lleva a cabo a través del ano en los pacientes con prolapso interno. A continuación se introduce una engrapadora circular por el ano; el prolapso interno se identifica y se liga con grapas. La LVR (fig. 353-6) se realiza a través de la vía abdominal. Se crea un orificio en el peritoneo en el lado izquierdo de la unión rectosigmoidea y este orificio se continúa en sentido inferior por delante del recto hasta el fondo del saco de Douglas. No se lleva a cabo movilización rectal, con lo que se evita la posible lesión de un nervio autónomo. La malla se fija a las porciones anterior y lateral del recto, el fondo de saco vaginal y el promontorio del sacro, lo que posibilita cerrar el tabique rectovaginal y corregir el prolapso interno. En ambos procedimientos, la recurrencia a un año fue reducida (<10%) y los síntomas mejoraron en más de 75% de los pacientes.
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Frecuencia y epidemiología
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La incontinencia fecal es la evacuación involuntaria de materia fecal cuando menos de un mes de duración en una persona con una edad mínima de cuatro años. La prevalencia de incontinencia fecal en Estados Unidos es de 0.5 a 11%. La mayoría de los pacientes corresponde a mujeres >65 años de edad. La frecuencia de incontinencia es mayor en las mujeres que han tenido hijos. Casi 50% de los pacientes con incontinencia fecal padece también de incontinencia urinaria. La mayor parte de la incontinencia es resultado de una lesión obstétrica del piso pélvico, ya sea durante el embarazo o el parto. Hasta en 32% de las mujeres el esfínter anatómico se lesiona después del parto al margen de la presencia de una lesión visible del peritoneo. Los factores de riesgo en el momento del parto son trabajo de parto prolongado, aplicación de fórceps y necesidad de una episiotomía. Los síntomas de incontinencia se manifiestan hasta 20 años o más después de la lesión obstétrica. En el cuadro 353-4 se mencionan las enfermedades conocidas que contribuyen a la incontinencia fecal.
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Anatomía y fisiopatología
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El esfínter anal está compuesto por un anillo esfinteriano interno y otro externo. El anillo interno está formado por músculo liso y es una continuación de las fibras circulares de la pared del recto. Recibe fibras del plexo mientérico intestinal y por ello se halla bajo control involuntario. El esfínter externo del ano es en realidad una continuación del músculo elevador del ano y se encuentra bajo control voluntario. Recibe inervación motora del nervio pudendo. La lesión obstétrica puede desgarrar las fibras musculares en sentido anterior en el momento del parto; ello produce un defecto anterior manifiesto que se advierte en la ecografía endoanal. La lesión también puede ser consecuencia del estiramiento de los nervios pudendos durante el embarazo o el nacimiento del feto a través del conducto del nacimiento.
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Presentación y valoración
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Los afectados pueden mostrar grados diversos de incontinencia fecal. La menor o de poca intensidad incluye incontinencia para la expulsión de gases y algunas veces derrame de excrementos líquidos. La de tipo mayor incluye la incapacidad frecuente de controlar la expulsión de heces sólidas. Como resultado de la incontinencia fecal, las personas tienen deficiente higiene perianal. Más allá de los problemas inmediatos que surgen con la incontinencia fecal, los enfermos suelen estar retraídos de su entorno y deprimidos. Por esta razón, componentes importantes de la valoración de estos individuos son los índices de calidad de vida.
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Para valorar la incontinencia fecal se necesita una historia clínica detallada y una exploración clínica minuciosa con exploración rectal digital (DRE, digital rectal examination). El tono débil del esfínter en la DRE y la ausencia de reflejo “de guiño anal” (regulado a nivel de S1) indica disfunción neurógena. Algunas cicatrices perineales representan lesiones quirúrgicas. Otros estudios que son útiles para el diagnóstico de incontinencia fecal son la manometría anal, la latencia motora de nervios terminales pudendos (PNTML, pudendal nerve terminal motor latency) y la ecografía endoanal. En los centros especializados en incontinencia fecal existe un laboratorio de fisiología anorrectal en el que se utilizan métodos estandarizados para valorar la fisiología anorrectal. La manometría anorrectal (ARM, anorectal manometry) mide las presiones de reposo y durante la contracción del conducto anal con un catéter intraluminal que se llena de agua. Uno de los métodos actuales de ARM es un sistema tridimensional de alta resolución con un dispositivo de perfusión continua de 12 catéteres, que permite la delineación fisiológica de anomalías anatómicas. Los estudios de los nervios pudendos valoran la función de la inervación nerviosa del conducto anal mediante un electrodo digital en este sitio. Las lesiones por distensión de estos nervios tienen como resultado una respuesta tardía del músculo esfinteriano a un estímulo, lo que indica una latencia prolongada. Por último, la ecografía endoanal valora la magnitud de la lesión de los músculos del esfínter antes de la reparación quirúrgica. Por desgracia, estas investigaciones dependen de cada usuario y en muy pocos estudios se ha demostrado que estas pruebas pronostican el resultado de una cirugía. También se ha empleado la resonancia magnética (MRI) pero no se ha establecido su aplicación sistemática en la incontinencia fecal.
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Los trastornos aislados del piso pélvico son raros. La mayoría de los pacientes con incontinencia fecal padece algún grado de incontinencia urinaria. Asimismo, la incontinencia fecal forma parte del espectro del prolapso de órganos pélvicos. Es por esta razón que muchos pacientes manifiestan síntomas de defecación obstruida e incontinencia fecal. Es importante llevar a cabo una valoración detallada por medio de una MRI dinámica o cinedefecografía en busca de otros defectos. La reparación quirúrgica de la incontinencia, sin tomar en consideración otros defectos, reduce el éxito de la intervención.
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TRATAMIENTO: INCONTINENCIA FECAL
Una de las medidas en el tratamiento médico de la incontinencia fecal es llevar a cabo formas para aumentar el volumen de las evacuaciones, lo que ayuda a incrementar la sensación fecal. Estas medidas comprenden fibra complementaria, loperamida, difenoxilato y enlazadores de ácidos biliares. Estas sustancias endurecen las heces fecales y retrasan la frecuencia de los movimientos intestinales, por lo que son útiles en los pacientes con síntomas mínimos o leves. Además, a estos pacientes se les puede ofrecer un tipo de fisioterapia llamada biorretroalimentación. Este tratamiento ayuda a reforzar el esfínter anal externo y entrena al mismo tiempo al individuo para relajarse con la defecación para evitar un esfuerzo innecesario y lesionar aún más los músculos del esfínter. El éxito de la biorretroalimentación ha sido variable y depende de la motivación del paciente. Cuando menos este método es inocuo y carece de riesgos. La mayoría de los pacientes mejora en cierta medida. Es por esta razón que se le debe incorporar en las primeras recomendaciones de todo enfermo con incontinencia fecal.
El “método ideal” para el tratamiento de la incontinencia fecal con un defecto esfinteriano aislado es la esfinteroplastia por superposición. En ésta, el esfínter anal externo, el tejido cicatricial y el esfínter interno identificado se disecan y se liberan del tejido adiposo y conectivo circundante y a continuación se efectúa una reparación por superposición para reconstruir el anillo muscular y restablecer su función. Los resultados a largo plazo de esta técnica poseen una tasa de fracasos de 50% en los siguientes cinco años. En los pacientes con una latencia prolongada de los nervios motores pudendos, el resultado es más sombrío.
Otras opciones son la neuromodulación sacra, inyecciones de colágena, radiofrecuencia y el esfínter intestinal artificial. La estimulación del nervio sacro y el esfínter intestinal artificial son adaptaciones de técnicas diseñadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria. La estimulación del nervio sacro es ideal para los pacientes con un esfínter anal íntegro pero débil. Se coloca un estimulador temporal en el tercer nervio sacro. Cuando los síntomas mejoran cuando menos 50%, se coloca un estimulador permanente bajo la piel. El esfínter intestinal artificial consta de un manguito y un reservorio que permite la insuflación manual del manguito colocado alrededor del ano, lo que incrementa el tono anal. De esta manera el paciente puede cerrar el conducto anal en forma manual hasta que necesita defecar. Los resultados a largo plazo de la estimulación sacra son prometedores, ya que casi 80% de los pacientes manifiesta una reducción mínima de 50% de los episodios de incontinencia. Esta reducción se ha mantenido en los estudios hasta de cinco años. Infortunadamente, el esfínter intestinal artificial tiene una tasa de infección de 30%. Por tanto, la implantación se lleva a cabo con menos frecuencia.
Las inyecciones de colágena se han utilizado durante varios años. En el estudio clínico abierto más grande participaron 115 pacientes con incontinencia que recibieron gel de ácido hialurónico estabilizado no animal (NASHA/DX). En este estudio se les inyectó NASHA/DX en la mucosa anal y se vigilaron durante 12 meses. Los resultados fueron promisorios, puesto que más de 50% logró una reducción mayor de 50% de los episodios de incontinencia y estos resultados se mantuvieron hasta durante dos años. Este método es otra opción menos cruenta para los pacientes con incontinencia fecal.
La radiofrecuencia en el conducto anal en los sujetos con incontinencia fecal ayuda a crear y reestructurar fibras de colágena y proporciona fuerza tensional a los músculos del esfínter. La radiofrecuencia es un método que se realiza en el consultorio bajo sedación. Los resultados han sido variables: entre 20 y 50% de los pacientes manifiesta reducción sostenida de los episodios de incontinencia durante cinco años.
Por último, en la actualidad se prueba la administración de células madre para aumentar el volumen de los músculos del esfínter. Las células madre se obtienen del propio músculo del paciente, se cultivan y luego se implantan en su complejo esfinteriano. El entusiasmo disminuye al considerar los costos y la necesidad de otros procedimientos. Se esperan los resultados de los estudios clínicos.
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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
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Frecuencia y epidemiología
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Más de un millón de individuos en el mundo occidental padecen hemorroides sintomáticas cada año. La prevalencia de la enfermedad hemorroidal no es selectiva para edad o género. Sin embargo, la edad es un factor de riesgo. La prevalencia de enfermedad hemorroidal es menor en los países subdesarrollados. La alimentación occidental típica con poca fibra y abundante grasa se acompaña de estreñimiento y esfuerzo, con la formación de hemorroides sintomáticas.
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Anatomía y fisiopatología
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Los cojinetes hemorroidales son parte normal del conducto anal. Las estructuras vasculares contenidas en este tejido ayudan a la continencia al prevenir la lesión del músculo del esfínter. Los tres principales complejos hemorroidales que atraviesan el conducto anal son: izquierdo lateral, derecho anterior y derecho posterior. La ingurgitación y el esfuerzo provocan prolapso de este tejido en el conducto anal. Con el tiempo, el sistema anatómico de soporte del complejo hemorroidal se debilita y expone este tejido al segmento externo del conducto anal, donde es propenso a lesionarse. Las hemorroides se clasifican en internas o externas. Estas últimas se originan por debajo de la línea dentada, están cubiertas de epitelio escamoso y se acompañan de un componente interno. Cuando las hemorroides externas se trombosan, son dolorosas. Las hemorroides internas aparecen por arriba de la línea dentada, están cubiertas de mucosa y epitelio de la zona de transición y constituyen la mayor parte de las hemorroides. La clasificación regular de la enfermedad hemorroidal se basa en el descenso desde su ubicación interna normal hasta la posición externa prolapsada (cuadro 353-5).
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Presentación y valoración
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El enfermo acude a menudo al médico por dos razones: hemorragia y protrusión. El dolor es menos frecuente que el provocado por las fisuras anales y, en caso de aparecer, se describe como una molestia sorda por ingurgitación del tejido hemorroidal. El dolor intenso puede indicar trombosis de una hemorroide. La hemorragia de las hemorroides se describe como la expulsión indolora de sangre roja brillante que se observa en el agua del retrete o al limpiarse. Algunos pacientes tienen como cuadro inicial una hemorragia notable que algunas veces causa anemia; sin embargo, hay que descartar la presencia de una neoplasia en el colon en enfermos anémicos. El individuo con un cuadro inicial de una masa prominente refiere incapacidad de mantener la higiene perianal y puede mostrar preocupación por algún cáncer posible.
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El diagnóstico de enfermedad hemorroidal se establece en la exploración física. El médico inspecciona la región perianal en busca de signos de trombosis o excoriación y después practica un tacto cuidadoso. Al realizar la anoscopia se concede atención particular a la posición conocida de la enfermedad hemorroidal. Se pide a la persona que puje; si le resulta difícil, es posible realizar la maniobra cuando esté sentado en el retrete, notificando al médico el momento en que sobresalen los tejidos. Es importante diferenciar entre la imagen circunferencial de un prolapso de todas las capas del recto y la naturaleza radial de las hemorroides que muestran prolapso (véase antes “Prolapso rectal”). Se definen la etapa y la localización de los complejos hemorroidales.
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TRATAMIENTO: ENFERMEDAD HEMORROIDAL
El tratamiento de las hemorroides sangrantes se basa en la etapa de la enfermedad (cuadro 353-5). En toda persona que sangra deben considerarse otras causas posibles. En individuos jóvenes sin el antecedente familiar de cáncer colorrectal, la enfermedad hemorroidal puede tratarse de manera inicial y, si persiste la hemorragia, se lleva a cabo un estudio colonoscópico. Los ancianos que no han sido objeto de un estudio de detección en busca de cáncer colorrectal deben someterse a colonoscopia o sigmoidoscopia flexible.
Con raras excepciones, las hemorroides con trombosis aguda pueden resecarse en las primeras 72 h mediante una escisión elíptica. Se indican baños de asiento, consumo de fibra vegetal y ablandadores de heces. Otros métodos terapéuticos de las hemorroides sangrantes son las técnicas de consultorio de ligadura con banda elástica y escleroterapia. La sensibilidad empieza en la línea dentada; por tanto, la ligadura o escleroterapia se pueden llevar a cabo en el consultorio. Las bandas se colocan alrededor del tejido ingurgitado, lo que ocasiona isquemia y fibrosis. Esta medida ayuda a colocar el tejido más proximal en el conducto anal. Algunos pacientes manifiestan dolor sordo durante 24 h después de la ligadura. Durante la escleroterapia, se inyectan 1 o 2 mL de alguna sustancia esclerosante (casi siempre tetradecil sulfato de sodio) con una aguja calibre 25 en la submucosa del complejo hemorroidal. Es importante evitar la inyección en la circunferencia del conducto anal, puesto que puede haber estenosis.
Para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal, las técnicas de elección son hemorroidectomía con escisión, desarterialización transhemorroidal (THD, transhemorrhoidal dearterialization) o hemorroidectomía con grapas (“procedimiento para prolapso o hemorroides” [PPH]). La eficacia de estos métodos quirúrgicos para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas de tercer o cuarto grados es similar. Sin embargo, puesto que en la hemorroidectomía con suturas se elimina el tejido circundante hasta el borde anal, también se extirpan los molestos pólipos anales. La hemorroidectomía con grapas provoca menos molestias; no obstante, esta técnica no permite eliminar los pólipos anales. La THD se lleva a cabo bajo guía ecográfica para ligar los vasos sanguíneos del tejido anal, lo que reduce de esta manera la ingurgitación hemorroidal. No deben efectuarse procedimientos en hemorroides de pacientes inmunodeprimidos o que tienen proctitis activa. Asimismo, la hemorroidectomía de urgencia por hemorroides sangrantes posee una mayor tasa de complicaciones.
Entre las complicaciones agudas que surgen con el tratamiento de las hemorroides figuran dolor, infección, recidiva de la hemorragia y retención de orina. Es preciso tener gran cuidado de colocar de manera adecuada las bandas elásticas y evitar la hidratación excesiva en personas programadas para hemorroidectomía. Entre las complicaciones tardías se encuentran la incontinencia fecal como consecuencia de la lesión del esfínter durante la disección. La estenosis del ano surge algunas veces por escisión excesiva y en ella se pierden los puentes de piel y mucosa necesarios para la nueva epitelización. Por último, puede aparecer un ectropión (la mucosa del recto sobresale del conducto anal). Las personas con ectropión refieren “humedad” en el ano como consecuencia de que no pueden evitar la emisión de excremento, una vez que la mucosa rectal queda al descubierto por debajo de la línea dentada.
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ABSCESOS ANORRECTALES
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Incidencia y epidemiología
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La aparición de un absceso perianal es más frecuente en varones que en mujeres, en una proporción de 3:1. Su incidencia máxima se localiza entre los decenios tercero a quinto de edad. El dolor perianal por la presencia del absceso es el que origina 15% de las visitas al consultorio del cirujano colorrectal. El trastorno es más prevalente en inmunodeprimidos como los diabéticos, los que tienen algún trastorno hematológico o enfermedad inflamatoria intestinal y en individuos positivos para VIH. Es necesario pensar en estos trastornos en toda persona que muestre infecciones perianales repetitivas.
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Anatomía y fisiopatología
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Un absceso anorrectal es una cavidad anormal llena de líquido situada en dicha región. La aparición del absceso es consecuencia de la infección de las glándulas que rodean al conducto anal. En circunstancias normales, estas glándulas liberan hacia el conducto un moco que facilita la defecación. Si, de forma accidental, penetra excremento en estas glándulas, se infectan y producen abscesos. Estos últimos se localizan en el área perianal en 40 a 50% de los pacientes; son isquiorrectales en 20 a 25%, interesfinterianos en 2 a 5% y superiores al elevador del ano en 2.5% de los casos (fig. 353-7).
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Presentación y valoración
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El dolor perianal y la fiebre son los signos que definen al absceso. El individuo puede tener dificultad para orinar y expulsa sangre en las heces. El cuadro inicial de un absceso prostático incluye signos similares, como la disuria. Las personas con absceso prostático tienen por lo regular el antecedente de enfermedades recurrentes de transmisión sexual. En la exploración física se advierte con facilidad una zona fluctuante grande. Los datos de los estudios habituales de laboratorio indican leucocitosis. Rara vez se necesitan métodos diagnósticos, salvo en la valoración de un absceso recurrente. La tomografía computarizada o la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) tienen una exactitud de 80% para identificar el drenaje incompleto. Si hay preocupación por la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, puede realizarse una exploración con un sigmoidoscopio rígido o flexible en el momento de drenar el absceso para valorar la inflamación de la región rectosigmoide. La valoración más completa en busca de enfermedad de Crohn incluye la práctica de una colonoscopia completa y una serie radiográfica de intestino delgado.
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TRATAMIENTO: ABSCESO ANORRECTAL
Al igual que en cualquier absceso, el método ideal es el drenaje. En ocasiones basta el drenaje en el consultorio de un absceso anorrectal no complicado. Se efectúa una incisión cerca del borde anal y se introduce un dren de Mallenkot dentro de la cavidad del absceso. Para los pacientes con un absceso complicado, diabéticos o inmunodeprimidos, el drenaje se lleva a cabo en el quirófano bajo anestesia. Estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer fascitis necrosante. La función de los antibióticos en el tratamiento de los abscesos anorrectales es muy limitada. Los antibióticos se necesitan sólo en los pacientes inmunodeprimidos o con una prótesis valvular cardiaca, prótesis articulares, diabetes o enfermedad inflamatoria intestinal.
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FÍSTULA ANAL (FISTULA IN ANO)
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Incidencia y epidemiología
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La incidencia y prevalencia de los cuadros fistulosos de la zona perianal corresponden a las del absceso anorrectal (se calcula una cifra de uno en 10 000 individuos). En promedio, 30 a 40% de los abscesos culmina en la aparición de una fístula anal. La mayor parte de ellas tiene origen criptoglandular, pero 10% se relaciona con IBD, tuberculosis, cánceres y radiación.
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Anatomía y fisiopatología
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La fístula del ano se define como la comunicación anormal de una cavidad de absceso con un orificio interno identificable dentro del conducto anal. Dicho orificio se localiza casi siempre al nivel de la línea dentada, donde las glándulas anales penetran en el conducto anal. Las personas que perciben la expulsión continua de material de drenaje después de tratar un absceso perianal tienen con toda probabilidad una fístula anal. Estas fístulas se clasifican según sea su relación con los músculos del esfínter anal: 70% es interesfinteriana, 23% transesfinteriana, 5% supraesfinteriana y 2% extraesfinteriana (fig. 353-7).
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Presentación y valoración
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La persona con una fístula anal refiere que percibe la salida constante de material de drenaje desde la región perianal junto con una masa firme, que se intensifica con la defecación. Es difícil conservar la higiene de dicha zona. La mejor forma de valorar a la persona y detectar una fístula consiste en explorarla bajo anestesia. En el momento de la exploración se practica una anoscopia en busca del orificio interno. La aplicación de peróxido de hidrógeno diluido facilita la identificación del orificio. En vez de la anestesia, también se puede recurrir a la MRI con un electrodo endoanal que identifica el trayecto fistuloso en 80% de los casos. Después de drenar el absceso y colocar una sonda de Mallenkot, conviene practicar un fistulograma a través de ella en busca de algún conducto fistuloso oculto. La regla de Goodsall indica que la fístula externa posterior desemboca en el conducto anal en la línea media posterior y que la anterior lo hace en la cripta más cercana. Las fístulas con orificios de salida situados a >3 cm del borde anal pueden tener una extensión ascendente como complicación y quizá no cumplan con la norma de Goodsall.
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TRATAMIENTO: FÍSTULA ANAL
La fístula con drenaje recién diagnosticada se trata mejor con la colocación de un sedal, un asa de material de sutura para vasos o seda, colocados a través del trayecto fistuloso para conservar así el conducto abierto y amortiguar la inflamación circundante que surge con el bloqueo repetitivo del conducto anómalo. Una vez que ha disminuido la inflamación es posible identificar la relación exacta del trayecto fistuloso con los esfínteres anales. En los casos de la fístula interesfinteriana y las transesfinterianas bajas (que abarquen menos de la tercera parte del músculo), se realiza una fistulotomía simple sin comprometer la continencia. En la fístula transesfinteriana más alta cabe practicar un colgajo por avance anorrectal, en combinación con drenaje con catéter o uso de fibrina como adhesivo. Los trayectos fistulosos muy largos (>2 cm) y angostos reaccionan mejor con la fibrina, en comparación con los más cortos. En el tratamiento de una fístula simple se ha utilizado la ligadura sencilla del trayecto fistuloso interno (método LIFT, ligation of the internal fistula tract) con buenos resultados.
Es importante que los pacientes consuman una dieta que incluya agentes para aumentar el volumen de las heces, analgésicos no narcóticos y baños de asiento después de la operación de la fístula. Entre las complicaciones tempranas de estos métodos se hallan retención de orina y hemorragia; entre las tardías, que son raras (<10%), figuran la incontinencia temporal y la permanente. Después de la fistulotomía, las recurrencias son de 0 a 18%, mientras que tras el colgajo anorrectal y técnica de LIFT las recurrencias son de 20 a 30 por ciento.
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Incidencia y epidemiología
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Las fisuras anales afectan a personas de cualquier edad, pero son más frecuentes entre los decenios tercero a quinto de edad. Constituyen la causa más frecuente de hemorragia rectal en los lactantes. Su prevalencia es igual en mujeres y varones; se relaciona con estreñimiento, diarrea, infecciones causantes, traumatismo perianal y enfermedad de Crohn.
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Anatomía y fisiopatología
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Después de la defecación puede haber traumatismo del conducto anal, en su porción anterior o, con mayor frecuencia, en la posterior. La irritación causada por el traumatismo en dicha estructura eleva la presión en reposo del esfínter interno. Los vasos que irrigan el esfínter y la mucosa del ano penetran en sentido lateral. Por esa razón, el mayor tono del esfínter origina una isquemia relativa en la región de la fisura y dificulta la cicatrización después de la lesión. La fisura que no se encuentra en posición posterior o anterior obliga a considerar otras causas, como tuberculosis, sífilis, enfermedad de Crohn y cánceres.
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Presentación y valoración
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Es fácil diagnosticar una fisura con los datos de la anamnesis sola. El síntoma típico es el dolor vinculado de forma estrecha con la defecación y que no cede. La expulsión de sangre roja brillante en el caso de la fisura es menos abundante que la observada con las hemorroides. En la exploración se advierte que casi todas las fisuras están en posición posterior o anterior. La que se localiza en sentido lateral puede ser preocupante porque quizá su naturaleza no sea tan benigna y obliga a descartar trastornos sistémicos. La fisura crónica se reconoce por la presencia de una papila anal hipertrófica en su extremo proximal y una hemorroide centinela, o bien un colgajo cutáneo en el extremo distal. A menudo se observan dentro de la base de la grieta las fibras circulares del esfínter interno hipertrófico. Si se practica una manometría anal, los signos patognomónicos son el incremento de la presión de reposo y una deformidad “dentada” con contracciones paradójicas de los músculos esfinterianos.
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TRATAMIENTO: FISURA ANAL
El tratamiento de las fisuras agudas es conservador. En personas estreñidas es posible utilizar ablandadores de heces, aumentar la cantidad de fibra vegetal en la alimentación y usar anestésicos locales, glucocorticoides y baños de asiento; con tales medidas sanan 60 a 90% de ellas. Se considera que una fisura es crónica cuando ha persistido por >6 semanas; en ella pueden probarse modalidades orientadas a reducir la presión de reposo del conducto anal, como el ungüento de nifedipina o nitroglicerina aplicado tres veces al día, y la toxina botulínica de tipo A en dosis incluso de 20 unidades inyectadas en el esfínter interno a cada lado de la fisura. El tratamiento quirúrgico comprende la dilatación anal y la esfinterotomía interna lateral. Por lo general hay que seccionar un tercio del esfínter interno; los músculos se identifican con facilidad porque están hipertrofiados. Las cifras de recidiva después del tratamiento no quirúrgico son altas, pero es mayor el peligro de incontinencia después de la esfinterotomía. La esfinterotomía interna lateral produce más a menudo incontinencia en mujeres.
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Agradecemos a Cory Sandore las ilustraciones que aportó para este capítulo. el Dr. Gregory Bulkley contribuyó en este apartado en una edición anterior y parte de ese material se ha conservado aquí.