Capítulo 354: Insuficiencia vascular mesentérica

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

Cuando la perfusión esplácnica no satisface las demandas metabólicas de los intestinos aparece isquemia intestinal, que tiene como resultado isquemia hística. La isquemia mesentérica tiene una frecuencia de dos a tres individuos por 100 000 y tiende a incrementarse en los ancianos. La demora en el diagnóstico y tratamiento tiene como resultado una mortalidad más elevada, mientras que las intervenciones inmediatas muchas veces salvan la vida. La isquemia intestinal se subclasifica de acuerdo con la causa, la cual determina el tratamiento: 1) isquemia mesentérica oclusiva, 2) isquemia mesentérica no oclusiva y 3) trombosis venosa mesentérica.

Los factores de riesgo para la isquemia mesentérica oclusiva tienen por lo general un inicio repentino y comprenden fibrilación auricular, infarto reciente del miocardio, valvulopatía cardiaca y cateterismo cardiaco o vascular reciente, todos los cuales provocan coágulos embólicos que alcanzan la circulación mesentérica. La isquemia mesentérica no oclusiva, también conocida como “angina intestinal”, es casi siempre más insidiosa y más frecuente en ancianos con aterosclerosis. Los individuos con aterosclerosis crónica también pueden sufrir una embolia aguda que produce obstrucción completa. La isquemia mesentérica no obstructiva también se observa en personas que reciben soluciones con dosis elevadas de vasopresores, pacientes con choques cardiógeno o séptico y sujetos con sobredosis de cocaína. La isquemia mesentérica no obstructiva es la enfermedad digestiva más frecuente que complica a la cirugía cardiovascular. La incidencia de colitis isquémica posterior a una reparación electiva de aorta es de 5 a 9% y esta frecuencia se triplica en pacientes sometidos a reparación de urgencia. La trombosis venosa mesentérica es menos frecuente y casi siempre se acompaña de un estado de hipercoagulación con deficiencia de proteína C o S, deficiencia de antitrombina III, policitemia vera y carcinoma.

La perfusión sanguínea de los intestinos se muestra en la figura 354-1. Para evitar la lesión por isquemia existen abundantes vasos colaterales entre los principales troncos mesentéricos y ramas de las arcadas mesentéricas. Los vasos colaterales del intestino delgado son abundantes y confluyen con los del duodeno y los del lecho del páncreas. Los que están en las paredes del colon confluyen al nivel del ángulo esplénico y las porciones descendente y sigmoide del colon. Estas zonas, que tienen un riesgo inherente de disminución de flujo sanguíneo, se conocen como puntos de Griffiths y Sudeck, respectivamente, y son las localizaciones más comunes de la isquemia cólica (fig. 354-1, zona sombreada). La circulación esplácnica recibe hasta 30% del gasto cardiaco. Las respuestas protectoras para evitar la isquemia intestinal comprenden abundantes colaterales, autorregulación del flujo de sangre y capacidad para incrementar la extracción de oxígeno.

La isquemia oclusiva es resultado de disminución o interrupción del flujo sanguíneo por un émbolo o por trombosis progresiva en una gran arteria que lleva sangre al intestino. Los émbolos nacen del corazón en más de 75% de los casos y se alojan sobre todo inmediatamente distales al sitio en que surge la arteria cólica media de la arteria mesentérica superior. Se necesita la trombosis progresiva de al menos dos de los grandes vasos que llevan sangre a los intestinos para que surja la angina intestinal crónica. La isquemia no oclusiva es una constricción excesiva de los vasos mesentéricos (vasoespasmo arteriolar) en reacción a sobrecargas fisiológicas graves como el choque. Sin tratamiento, las úlceras tempranas agudas de la mucosa evolucionan hasta una lesión que abarca todas las capas del intestino. Incluso durante las primeras etapas de la isquemia se observa una traslocación de bacterias a través de la mucosa intestinal, lo que tiene como resultado bacteriemia que puede ocasionar septicemia.

El diagnóstico de isquemia intestinal constituye uno de los más difíciles en la práctica clínica. La tasa de mortalidad es mayor a 50%. El indicador más importante de la sobrevida es el diagnóstico y el tratamiento oportunos. En el cuadro 354-1 se incluye una revisión general del diagnóstico y el tratamiento de cada forma de isquemia intestinal.

La isquemia mesentérica aguda que proviene de un émbolo o una trombosis arterial tiene como manifestación inicial un dolor abdominal agudo e intenso que no cede y que no guarda proporción con los demás signos físicos. Los síntomas acompañantes pueden ser náusea y vómito, diarrea transitoria, anorexia y sangre en los excrementos. Con excepción de la mínima distensión abdominal y de la hipoactividad de los ruidos intestinales, no son muy notorios los signos detectados en la exploración temprana del vientre. Signos ulteriores demostrarán la aparición de peritonitis y colapso cardiovascular. En la valoración de la isquemia intestinal aguda es preciso practicar las pruebas habituales de laboratorio que incluyan biometría hemática completa, química sanguínea, perfil de coagulación, medición de gases en sangre arterial, valores de amilasa, lipasa, ácido láctico, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas y enzimas de origen cardiaco. Cualquiera que sea la necesidad de una operación urgente, se recomienda el internamiento inmediato a una cama con monitores o la unidad de cuidados intensivos para administración de líquidos y valoración más minuciosa. Si se piensa en la posibilidad de que exista isquemia intestinal, debe consultarse al servicio quirúrgico. A menudo se decide operar cuando el índice de sospecha es elevado por la historia clínica y exploración clínica pese a los resultados normales en los análisis de laboratorio.

Otras modalidades diagnósticas que son útiles pero que no deben retrasar la práctica de la operación son electrocardiograma (ECG), ecocardiograma, radiografías de abdomen, tomografía computarizada (CT) y angiografía mesentérica. En fechas más recientes, la ecografía dúplex del mesenterio y la espectroscopia de luz visible durante la colonoscopia han demostrado eficacia. En el ECG se puede identificar alguna arritmia que denote el posible sitio de origen de los émbolos. En la radiografía simple de abdomen se reconocen signos como aire intraperitoneal libre, que indica la perforación de una víscera hueca y la necesidad de una exploración quirúrgica de urgencia. Entre los primeros signos de isquemia intestinal que se identifican en las radiografías de abdomen figura el edema parietal intestinal, conocido como “signo de la huella digital”. Al evolucionar la isquemia, se identifica aire dentro de la pared intestinal (neumatosis intestinal) y dentro del sistema venoso portal. Otros signos posibles son las calcificaciones de la aorta y sus tributarias que reflejan la presencia de enfermedad aterosclerótica. Con la administración de un medio de contraste oral e IV, la angiografía CT dinámica con reconstrucción tridimensional es un método muy sensible para identificar la isquemia intestinal. En la enfermedad embólica aguda es mejor llevar a cabo la angiografía mesentérica durante la operación. Una ecografía dúplex mesentérica que demuestre una alta velocidad máxima de flujo en la arteria mesentérica superior (SMA, superior mesenteric artery) posee un valor diagnóstico, cuando es positiva, cercano a 80% para la isquemia mesentérica. Más importante aún, una ecografía dúplex negativa prácticamente descarta el diagnóstico de isquemia mesentérica. Las imágenes dúplex sirven de estudio de detección; se necesitan más investigaciones con angiografía. La limitación principal de la ecografía dúplex es el fenotipo corporal; en los pacientes obesos la utilidad de las imágenes es reducida. Sin embargo, en individuos con un problema crónico, el “miedo a los alimentos” genera menos apetito y por tanto menos grasa abdominal y las imágenes dúplex son claras. Para el diagnóstico de isquemia crónica se pueden utilizar técnicas endoscópicas con espectroscopia de luz visible. Cuando se sospecha isquemia mesentérica de colon, la endoscopia para valorar la flexura es una herramienta diagnóstica excelente en los enfermos con insuficiencia renal crónica que no toleran el medio de contraste intravenoso.

El estudio ideal para el diagnóstico de obstrucción arterial aguda es la angiografía y el tratamiento es la laparotomía. No se debe diferir la exploración quirúrgica cuando se sospecha isquemia mesentérica oclusiva aguda o cuando existe evidencia de deterioro clínico o peritonitis franca. La finalidad de la exploración quirúrgica es resecar el intestino enfermo y restablecer la irrigación. Se deben explorar los intestinos delgado y grueso desde el ligamento de Treitz. Muchas veces, el patrón de la isquemia intestinal indica el grado de obstrucción arterial. En el caso de obstrucción de la SMA, donde el émbolo yace proximal al origen de la arteria cólica media, se deja la parte proximal del yeyuno aunque el resto del intestino delgado hasta el colon transverso se encuentre isquémico. El tratamiento quirúrgico de la isquemia mesentérica aguda de intestino delgado es la embolectomía por arteriotomía; se efectúa una pequeña incisión en la arteria a través de la cual se extrae el coágulo. Otro método para resolver la trombosis aguda es la trombólisis con angioplastia tras colocar una endoprótesis. Sin embargo, esta técnica se utiliza con mayor frecuencia para la isquemia mesentérica crónica. Ante un resultado poco satisfactorio se establece una derivación entre la aorta o arteria iliaca hasta la SMA.

El cuadro inicial de la isquemia mesentérica que no es oclusiva ni vasoespástica incluye dolor abdominal generalizado, anorexia, sangre en los excrementos y distensión abdominal. A menudo, estos pacientes están obnubilados y quizá los signos físicos no ayuden a establecer el diagnóstico. A fin de corroborar el diagnóstico de isquemia intestinal avanzada se buscan signos como leucocitosis, acidosis metabólica, mayores concentraciones de amilasa o creatina fosfocinasa, acidosis láctica o todos ellos; sin embargo, estos signos quizá no reflejen la presencia de isquemia reversible o necrosis franca. Los marcadores de isquemia intestinal que se hallan en investigación son el d-dímero, la glutatión S transferasa, el factor activador de plaquetas (PAF, platelet-activating factor) y la cuantificación del pH de la mucosa. Cualquiera que sea la necesidad de una cirugía de urgencia, se recomienda el internamiento inmediato para atención con monitores o en una unidad de cuidados intensivos para administración de líquidos y una valoración más completa. Las primeras manifestaciones de la isquemia intestinal son secuestro de líquido en la pared intestinal, lo que implica una pérdida del volumen intersticial. Se necesita la administración intensiva de líquidos. Para optimizar el aporte de oxígeno se administra oxígeno por vía nasal y transfusiones sanguíneas. Se administran antibióticos de amplio espectro para lograr actividad suficiente contra microorganismos patógenos entéricos, entre los que se incluyen microorganismos gramnegativos y anaerobios. La medición frecuente de los signos vitales, la diuresis, los gases en sangre y las cantidades de lactato son de máxima importancia y también la exploración frecuente del abdomen. Es importante no utilizar fármacos vasoconstrictores y dejar que la sola administración de líquidos conserve la función hemodinámica.

Si se teme una colitis isquémica es necesario realizar una colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon. La visualización de la región rectosigmoide señala disminución de la integridad de la mucosa, que se acompaña más a menudo de isquemia mesentérica no oclusiva o algunas veces de enfermedad oclusiva como resultado de la pérdida inmediata del flujo de la arteria mesentérica inferior después de operaciones en la aorta. La clasificación de la isquemia de la mucosa del colon la divide en leve, con mínimo eritema de la mucosa, o moderada, con úlceras pálidas de la mucosa y manifestaciones de extensión a la capa muscular de la pared intestinal. La colitis isquémica grave se manifiesta con úlceras grandes que confieren a la mucosa un color oscuro o verdusco consistente con la necrosis de todas las capas de la pared intestinal. El grado de reversibilidad se puede anticipar por los signos mucosos siguientes: el eritema leve se relaciona con reversibilidad casi completa (100%); el moderado es reversible en casi 50% y la necrosis franca señala la muerte del intestino. La colonoscopia puede realizarse como método de vigilancia para descartar la progresión de la colitis isquémica.

La laparotomía en la isquemia mesentérica no oclusiva está indicada si aparecen signos de peritonitis o empeoran las manifestaciones endoscópicas, o bien si el estado del enfermo no mejora con la administración intensiva de líquidos. El tratamiento óptimo de la colitis isquémica es la ablación del segmento isquémico del intestino y la elaboración de un estoma proximal. Es mejor no realizar la anastomosis primaria en individuos con isquemia intestinal aguda.

La trombosis venosa mesentérica puede tener un inicio gradual o súbito. Entre sus síntomas figuran dolor abdominal impreciso, náusea y vómito. Los datos de la exploración comprenden distensión abdominal con dolor leve o moderado a la palpación y signos de deshidratación. El diagnóstico de trombosis mesentérica se establece a menudo mediante tomografía computarizada espiral del abdomen con medio de contraste por vía oral e IV. Los hallazgos en la angiografía por CT con fase venosa son engrosamiento de la pared intestinal y ascitis. El medio de contraste intravenoso demuestra una fase arterial tardía y un coágulo en la vena mesentérica superior. La finalidad del tratamiento es mejorar la hemodinamia y corregir las anormalidades electrolíticas con reanimación hídrica masiva. Se instituyen antibióticos por vía intravenosa y anticoagulantes. En caso de llevar a cabo una laparotomía y en presencia de sospecha de trombosis venosa mesentérica, se instituye de inmediato la anticoagulación con heparina y se reseca el intestino enfermo. De las enfermedades intestinales agudas, la insuficiencia venosa mesentérica es la que tiene el mejor pronóstico.

La isquemia intestinal crónica se acompaña de angina intestinal o dolor abdominal posprandial por la necesidad de una mayor circulación intestinal después de las comidas. Estos pacientes manifiestan cólicos y dolor abdominal después de ingerir alimentos. Muchas veces adelgazan y padecen además diarrea crónica. El dolor abdominal sin adelgazamiento no es angina mesentérica crónica. La exploración física identifica con frecuencia a un paciente desnutrido con un soplo abdominal y otras manifestaciones de aterosclerosis. La valoración de los vasos mesentéricos por ecografía dúplex es cada vez más aceptada. Es importante llevarla a cabo en ayuno puesto que la presencia de más gas en el intestino impide observar las anormalidades de la circulación en los vasos o la ausencia de una respuesta vasodilatadora a los alimentos durante la prueba. Esta herramienta se utiliza muchas veces como prueba de detección en pacientes con síntomas sugestivos de isquemia mesentérica crónica. El estudio ideal para confirmar una obstrucción arterial mesentérica es la angiografía mesentérica. Este estudio permite identificar y llevar a cabo acciones para el tratamiento de la aterosclerosis dentro de la luz vascular y además permite valorar la permeabilidad de los vasos mesentéricos restantes. En presencia de insuficiencia renal o alergia al medio de contraste es difícil llevar a cabo la angiografía mesentérica. Cuando está contraindicado administrar medio de contraste, otra opción es la angiografía por resonancia magnética.

Dentro del manejo de la isquemia intestinal crónica es importante el tratamiento médico de la aterosclerosis con ejercicio, suspensión del tabaquismo y administración de antiplaquetarios e hipolipemiantes. Antes de llevar a cabo cualquier acción en una isquemia mesentérica crónica es importante realizar una valoración cardiaca completa. Las técnicas endovasculares más modernas evitan la necesidad de una cirugía en ciertos pacientes. El tratamiento de la isquemia mesentérica crónica es la angioplastia con endoprótesis vascular y tiene una tasa de éxito a largo plazo de 80%. En los pacientes que necesitan una exploración quirúrgica, el método utilizado depende de los resultados de la angiografía mesentérica. Es importante valorar los intestinos delgado y grueso en toda su longitud, de modo inicial en el ligamento de Treitz. La irrigación se restablece durante la laparotomía por medio de una endarterectomía o derivación de los vasos mesentéricos.

En ocasiones es difícil establecer la viabilidad intestinal durante la cirugía en los sujetos con sospecha de isquemia intestinal. Después de la revascularización, se debe observar la pared intestinal en busca de la recuperación del color rosado y la peristalsis. También es posible palpar las arterias mesentéricas principales y aplicar un flujómetro de Doppler en el borde antimesentérico de la pared intestinal, pero ninguno indica en forma definitiva la presencia de viabilidad. En los casos dudosos se administra 1 g de fluorosceína sódica por vía intravenosa y se observa el patrón de reperfusión intestinal bajo luz ultravioleta con una lámpara de Wood común (3 600 A). El área sin fluorescencia >5 mm de diámetro sugiere ausencia de viabilidad. Si la duda persiste, la revaloración entre 24 y 48 h después de la cirugía permite delimitar al intestino no viable. La anastomosis intestinal primaria en los pacientes con intestino isquémico es preocupante, por lo que la reconstrucción intestinal tardía y la reanastomosis se deben diferir hasta la segunda laparotomía exploradora.

Agradecimiento

Agradecemos a Cory Sandore las ilustraciones que proporcionó para este capítulo. Susan Gearhart participó en la elaboración de este capítulo en la 18a. edición.