Capítulo 370: Estudio del paciente con enfermedad pancreática

Como se señala en el capítulo 371, no sólo las manifestaciones clínicas de la pancreatitis, sino también sus causas, son muy variadas. Aunque se reconoce que la pancreatitis a menudo es secundaria al abuso de alcohol y a enfermedades de las vías biliares, también puede ser causada por fármacos, traumatismos e infecciones virales y puede asociarse a trastornos metabólicos y del tejido conjuntivo. Además, en cerca de 30% de los pacientes con pancreatitis aguda y en 25 a 40% de los enfermos con pancreatitis crónica, no se determina la causa.

La incidencia de pancreatitis aguda es de casi cinco a 35/100 000 nuevos casos por año en todo el mundo, con una tasa de mortalidad cercana a 3%. La incidencia de pancreatitis crónica es cercana a cuatro a ocho casos por 100 000 habitantes por año con una prevalencia de 26 a 42 casos por 100 000 habitantes. El número de pacientes hospitalizados que padecieron pancreatitis aguda y crónica en Estados Unidos se ha incrementado en gran medida y, hoy día, se calcula la existencia de 274 119 casos de pancreatitis aguda y 19 724 de pancreatitis crónica. La pancreatitis aguda es el diagnóstico del aparato digestivo más frecuente que requiere hospitalización en Estados Unidos. Se calcula que los costos por las pancreatitis aguda y crónica corresponden a 3 000 millones de dólares por año en cuanto a la atención de la salud. Estos números pueden subestimar la incidencia y la prevalencia verdaderas porque la pancreatitis no alcohólica se ha ignorado en gran medida. En la necropsia, la prevalencia de pancreatitis crónica varía de 0.04 a 5 por ciento.

El diagnóstico de pancreatitis aguda por lo general se define con claridad con base en la combinación de pruebas de laboratorio, estudios de imagen y síntomas clínicos. El diagnóstico de pancreatitis crónica, en especial la enfermedad leve, se ve obstaculizado por la inaccesibilidad relativa del páncreas a la exploración directa y a la falta de especificidad del dolor abdominal relacionado con pancreatitis crónica. Muchos pacientes con esta última no presentan aumento de las concentraciones de amilasa o lipasa. Algunos tienen signos y síntomas de insuficiencia pancreática exocrina, lo cual permite demostrar de manera objetiva una pancreatopatía. Sin embargo, hay una gran reserva funcional exocrina pancreática. Debe afectarse más de 90% del páncreas para que se manifieste la digestión deficiente de grasas y proteínas. Es mucho más probable que las pruebas indirectas sin penetración corporal de la función exocrina pancreática (elastasa en heces) sean anormales en pacientes con pancreatopatía manifiesta (calcificación del páncreas, esteatorrea o diabetes mellitus) que en sujetos con enfermedad oculta. Las pruebas directas, con penetración corporal de la función secretora del páncreas (análisis de secretina), son las más sensibles y específicas para detectar pancreatitis crónica temprana cuando los estudios de imagen son dudosos o normales.

Diversos análisis han sido eficaces para valorar la función pancreática exocrina. En el cuadro 370-1 y la figura 370-1, se presentan ejemplos de pruebas específicas y de su utilidad en el diagnóstico de las pancreatitis aguda y crónica. En la mayor parte de las instituciones, las pruebas de función pancreática se realizan si el diagnóstico de pancreatopatía sigue siendo una posibilidad después de que los estudios sin penetración corporal (ecografía, tomografía computarizada [CT, computed tomography], colangiopancreatografía por resonancia magnética [MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography]) o las pruebas con penetración corporal (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography], ecografía endoscópica [EUS, endoscopic ultrasonography]) son normales o no concluyentes. Al respecto, las pruebas con estimulación directa del páncreas son las más sensibles.

Enzimas pancreáticas en líquidos corporales

La concentración sérica de amilasa se usa de manera generalizada como prueba de detección sistemática para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor abdominal agudo o con dorsalgia. Los valores tres veces mayores que el límite superior normal prácticamente confirman el diagnóstico si se descarta perforación o infarto intestinal. En la pancreatitis aguda, la amilasa sérica suele aumentar en las primeras 24 h del proceso y permanece alta durante tres a siete días. Las concentraciones retornan a la normalidad en siete días, salvo que exista rotura del conducto pancreático, obstrucción de los conductos o formación de un pseudoquiste. Alrededor de 85% de los pacientes con pancreatitis aguda tiene un aumento de amilasa sérica. Los valores son normales si: 1) se retrasa (dos a cinco días) la obtención de muestras de sangre; 2) el trastorno subyacente es una pancreatitis crónica en lugar de una aguda, y 3) hay hipertrigliceridemia. Se ha observado que los sujetos con esta última y pancreatitis comprobada presentan concentraciones bajas falsas de amilasa y de actividad de la lipasa. En ausencia de datos objetivos de pancreatitis en la ecografía abdominal, la CT, la MRCP o la EUS, el incremento moderado de amilasa o lipasa ayuda a establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica.

La amilasa sérica aumenta en otras enfermedades (cuadro 370-2), en parte porque esta enzima existe en diversos órganos. Además del páncreas y las glándulas salivales, se observan pequeñas cantidades de amilasa en los tejidos de trompas uterinas, pulmones, tiroides y amígdalas y diversos tumores la generan (carcinomas pulmonar, esofágico, mamario y ovárico). Las mediciones de isoamilasa no distinguen con exactitud el aumento de las concentraciones sanguíneas de amilasa debido a pancreatitis auténtica, de aquel cuya causa no es de origen pancreático, sobre todo cuando dicha concentración sólo está un poco alta.

En pacientes con hiperamilasemia inexplicada, la medición de macroamilasa puede evitar numerosas pruebas en pacientes con este trastorno poco común.

El incremento de la amilasa en el líquido de ascitis ocurre en la pancreatitis aguda y en: 1) la ascitis por rotura del conducto pancreático principal o un pseudoquiste con escape del contenido, y 2) otros trastornos abdominales que simulan pancreatitis (p. ej., obstrucción intestinal, infarto intestinal y úlcera péptica perforada). Hay un aumento de la amilasa en el líquido pleural en casos de pancreatitis aguda y crónica, carcinoma de pulmón y perforación esofágica. La lipasa puede ser ahora la enzima más indicada para establecer un diagnóstico de pancreatitis aguda. Ningún análisis sanguíneo aislado es fiable para el diagnóstico de pancreatitis aguda en los pacientes con insuficiencia renal. El aumento de las enzimas pancreáticas suele ser menor de tres veces el límite superior normal. Saber si un paciente con insuficiencia renal y dolor abdominal tiene pancreatitis continúa siendo un problema clínico difícil. Un estudio comprobó que en pacientes con disfunción renal, la concentración sérica de amilasa se incrementaba sólo cuando la depuración de creatinina era <0.8 mL/s (<50 mL/min). En tales sujetos, la concentración sérica de amilasa fue de modo invariable <500 UI/L en ausencia de pruebas objetivas de pancreatitis aguda. En ese estudio, las concentraciones séricas de lipasa y tripsina fueron paralelas a los valores de amilasa sérica. Sin olvidar estas limitaciones, la prueba de detección que se recomienda en la pancreatitis aguda en caso de nefropatías es la lipasa sérica.

Estudios relacionados con la estructura del páncreas

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS La radiografía simple de abdomen, que antes ofrecía información útil en los pacientes con pancreatitis aguda y crónica, ha sido superada por otros estudios de imagen más detallados (ecografía, EUS, CT, MRCP).

La ecografía puede aportar información importante en casos de pancreatitis aguda y crónica, calcificación pancreática, pseudoquiste y carcinoma de páncreas. Las imágenes ecográficas pueden indicar edema, inflamación y calcificación (no tan evidente en las radiografías simples de abdomen), así como pseudoquistes, tumoraciones y cálculos biliares. En la pancreatitis aguda, existe un agrandamiento característico del páncreas. La apariencia usual de los pseudoquistes pancreáticos es la de una acumulación de líquido, redondeada y lisa. El carcinoma de páncreas distorsiona los puntos de referencia habituales y las tumoraciones >3 cm suelen detectarse como lesiones sólidas y localizadas. La ecografía suele ser el procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes en quienes se sospecha pancreatopatía. No obstante, la obesidad, el exceso de gas intestinal y la realización reciente de exploraciones con bario interfieren en las ecografías.

La CT es el mejor método de diagnóstico por imagen para la valoración inicial de un posible trastorno pancreático crónico y de las valoraciones de las complicaciones de la pancreatitis aguda y crónica. Es muy útil en la detección de acumulaciones agudas de líquido pancreático y peripancreático, lesiones que contienen líquido como pseudoquistes, necrosis separada por una pared, depósitos de calcio (cap. 371, figs. 371-1, 371-2 y 371-4) y neoplasias pancreáticas. La pancreatitis aguda se caracteriza por: 1) aumento de tamaño de la silueta pancreática; 2) distorsión del contorno pancreático, y 3) líquido pancreático con coeficientes de atenuación distintos de los del páncreas normal. Se pueden utilizar medios de contraste hidrosolubles para opacificar el estómago y el duodeno durante las CT, con lo cual se logra una mejor delimitación de los diversos órganos y posibles tumoraciones. Las CT dinámicas (con administración IV rápida de material de contraste) ayudan a determinar la extensión de necrosis pancreática y predecir la morbilidad y la mortalidad. La CT proporciona imágenes claras con mucha mayor rapidez y, en esencia, evita artefactos causados por el movimiento del paciente. Si se confirma pancreatitis aguda con análisis serológico y exploración física, la CT en los primeros tres días no se recomienda para evitar su uso excesivo y reducir costos.

La ecografía endoscópica (EUS) proporciona imágenes de alta resolución del parénquima y el conducto pancreático por medio de un transductor fijo a un endoscopio que puede colocarse directamente encima de la superficie del páncreas a través del estómago o el duodeno. La EUS y la MRCP han sustituido en gran parte a la ERCP para fines diagnósticos en muchas instituciones. La EUS permite obtener información sobre el conducto pancreático además del parénquima y tiene muy pocas complicaciones, a diferencia de 5 a 10% de la pancreatitis ulterior a ERCP. La EUS también es eficaz en la detección de cálculos del colédoco en la pancreatitis aguda.

Asimismo, las tumoraciones pancreáticas pueden ser objeto de biopsia mediante EUS en casos de sospecha de cáncer pancreático y es posible administrar fármacos para bloquear los nervios a través de inyección con aguja fina por EUS en quienes sufren dolor pancreático por pancreatitis crónica o cáncer. La EUS se ha estudiado como modalidad diagnóstica para casos de pancreatitis crónica. Se han elaborado criterios para anomalías en la EUS en la pancreatopatía crónica grave. Hay un acuerdo general en que la presencia de cinco o más de los nueve criterios enumerados en el cuadro 370-3 tienen alto valor pronóstico para pancreatitis crónica. Estudios recientes en los que se compara la EUS y la ERCP con la prueba de secretina, en enfermos con dolor abdominal inexplicable y sospecha de pancreatitis crónica, muestran precisión diagnóstica similar en la detección de los cambios iniciales de la pancreatitis crónica. Aún no se ha definido la utilidad exacta de la EUS en comparación con la CT, la ERCP o las pruebas de funcionamiento pancreático en el diagnóstico oportuno de la pancreatitis crónica.

La MRI y la MRCP se están utilizando para observar los conductos biliares y pancreático, así como el parénquima del páncreas tanto en la pancreatitis aguda como en la crónica. Para las imágenes diagnósticas en esta última, se han utilizado técnicas con eco de espín turbo tridimensional con objeto de generar imágenes de MRCP de alta calidad. Es posible observar el colédoco y el conducto pancreático principal, pero aún se duda de si pueden detectarse cambios de manera uniforme en los conductos secundarios. Estos últimos no se observan en el páncreas normal. La MRCP con secretina se encuentra en investigación, pero ha surgido como un método para valorar los cambios en los conductos. En las imágenes anteroposteriores, aquéllas con ponderación T2 o con acumulación de líquido, se diferencian los restos necróticos de líquido en áreas de necrosis y la ponderación T1 permite diagnosticar hemorragia en un probable pseudoaneurisma roto.

Tanto la EUS como la MRCP han sustituido en gran medida a la ERCP para la valoración diagnóstica de pancreatopatía. A medida que se perfeccionen estas técnicas, serán las pruebas diagnósticas de elección para valorar el conducto pancreático. La ERCP todavía se necesita para el tratamiento de las lesiones de los conductos biliares y pancreático. La ERCP tiene una utilidad principalmente terapéutica una vez que la CT, la EUS o la MRCP han detectado anomalías para las que se necesita un tratamiento endoscópico con penetración. Asimismo, la ERCP ayuda a esclarecer los datos confusos descubiertos con otros estudios de imagen (véanse también el cap. 371 y la fig. 371-1). El carcinoma de páncreas se caracteriza por estenosis u obstrucción del conducto pancreático o del colédoco; ambas suelen presentar alteraciones (signo del conducto doble). En la pancreatitis crónica, las anomalías en la ERCP en el conducto pancreático principal y de sus principales ramas se han definido en la clasificación de Cambridge. La presencia de estenosis e irregularidad de los conductos puede dificultar la diferenciación entre pancreatitis crónica y carcinoma. Es importante tener en cuenta que los cambios de la ERCP interpretados como indicadores de pancreatitis crónica quizá se deban en realidad a los efectos del envejecimiento sobre el conducto pancreático o a secuelas de un episodio reciente de pancreatitis aguda. El envejecimiento puede causar alteraciones ductales importantes, pero no modifica los resultados de las pruebas de función pancreática (es decir, la prueba de la secretina). En la mayor parte de los pacientes, se ha observado incremento de las concentraciones séricas o urinarias de amilasa después de la ERCP y pancreatitis clínica en 5 a 10% de los enfermos. Datos recientes sugieren que la colocación de endoprótesis en el conducto pancreático y la aplicación de indometacina por vía rectal pueden disminuir la incidencia de pancreatitis por ERCP. Este procedimiento rara vez se realiza con fines diagnósticos y debe evitarse en especial en sujetos con alto riesgo.

BIOPSIA PANCREÁTICA CON GUÍA RADIOGRÁFICA

La biopsia por aspiración percutánea o una biopsia con aguja gruesa de una tumoración pancreática por lo regular distinguen un proceso inflamatorio de una neoplasia pancreática.

Las pruebas de función pancreática (cuadro 370-1) se pueden dividir en las siguientes categorías:

1. Estimulación directa del páncreas con la administración IV de secretina, seguida de obtención y medición del contenido duodenal.

La prueba de la secretina, utilizada para detectar pancreatopatías difusas, se basa en el principio fisiológico de que la respuesta secretora pancreática guarda una relación directa con la masa funcional de tejido pancreático. En la determinación ordinaria, se administra secretina por vía IV en dosis de 0.2 μg/kg de secretina sintética humana en bolo. Los valores normales de la prueba habitual son: 1) volumen producido >2 mL/kg/h; 2) concentración de bicarbonato (HCO₃⁻) >80 mmol/L, y 3) bicarbonato generado >10 mmol/L en 1 h. La medición más reproducible con el mayor nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes con pancreatitis crónica parece ser la concentración máxima de bicarbonato.

Un punto de referencia <80 mmol/L se considera anormal y sugiere anomalías en la función secretora, que se observa más a menudo en casos de pancreatitis crónica en etapas tempranas.

Puede haber disociación entre los resultados del análisis de secretina y otras pruebas de función absortiva. Por ejemplo, los pacientes con pancreatitis crónica suelen tener una producción anormalmente baja de HCO₃⁻ después de la secretina, pero conservan normal la excreción de grasa fecal. Por tanto, la prueba de secretina mide la capacidad secretora del epitelio de los conductos, mientras que la excreción de grasa fecal refleja de forma indirecta la actividad lipolítica intraluminal. La esteatorrea no aparece sino hasta que las concentraciones de lipasa dentro de la luz disminuyen de manera considerable, lo cual subraya que sólo se necesitan pequeñas cantidades de enzimas para las actividades digestivas intraluminales. Debe señalarse que una prueba de secretina anormal sólo indica que existe una lesión pancreática crónica.

2. Medición de enzimas pancreáticas en las heces, como la elastasa

La medición de los productos intraluminales de la digestión, es decir, las fibras musculares no digeridas, la grasa en las heces y el nitrógeno fecal, se estudia en el capítulo 349. La cantidad de elastasa en heces refleja la producción pancreática de esta enzima proteolítica. La disminución de la actividad de elastasa-1 (FE-1) en heces es una prueba excelente para detectar insuficiencia pancreática exocrina (PEI, pancreatic exocrine insufficiency) en pacientes con pancreatitis crónica y fibrosis quística. Las concentraciones de FE-1 >200 µg/g son normales; una concentración de 100 a 200 µg/g se considera mediana, y una <100 µg/g indica PEI grave. Aunque la prueba es simple y no requiere penetración corporal, puede proporcionar resultados positivos falsos y tiene una baja sensibilidad. Las concentraciones fecales <50 µg/g son definitivas para PEI en el caso de que la muestra de heces sea sólida.

En los capítulos 349 y 371 también se describen las pruebas que ayudan a establecer el diagnóstico de la insuficiencia pancreática exocrina y en el diagnóstico diferencial de la malabsorción.