Capítulo 385: Síndromes vasculíticos

Las vasculitis constituyen trastornos clinicopatológicos caracterizados por inflamación y daño de los vasos sanguíneos. El interior de los vasos suele mostrar lesión y como resultado, surge isquemia de los tejidos que reciben sangre del vaso afectado. Un grupo amplio y heterogéneo de síndromes puede ser consecuencia del proceso mencionado, porque puede haber afectación de vasos sanguíneos de cualquier tipo, calibre y ubicación. La vasculitis y sus consecuencias, puede ser primaria o la manifestación única de una enfermedad; como otra posibilidad puede ser componente secundario de otro cuadro patológico. Puede circunscribirse a un solo órgano, como la piel o afectar simultáneamente varios sistemas u órganos.

Un signo importante de los síndromes vasculíticos como grupo es el hecho de que se advierte enorme heterogeneidad al mismo tiempo que se detecta notable “superposición” y puntos comunes entre ellos. La heterogeneidad y la superposición, además del hecho de que no se conoce en detalle la patogenia de estos síndromes, han constituido impedimentos importantes para elaborar un sistema de clasificación coherente de estas enfermedades. El cuadro 385-1 incluye los principales síndromes vasculíticos. Más adelante se exponen los datos que permiten la diferenciación y las manifestaciones que se superponen entre los diferentes síndromes.

En términos generales, se supone que casi todos los síndromes vasculíticos son mediados, cuando menos en parte, por mecanismos inmunopatógenos que aparecen en respuesta a algunos estímulos antigénicos. Sin embargo, los datos que apoyan dicha hipótesis en su mayor parte han sido indirectos y pueden reflejar epifenómenos y no la causalidad verdadera. Aún más, no se sabe por qué algunas personas terminarán por mostrar vasculitis en respuesta a algunos estímulos antigénicos, en tanto que otras no lo hacen. Es posible que en la expresión última y definitiva de un síndrome vasculítico intervengan varios factores; incluyen la predisposición genética, exposiciones y contactos ambientales y los mecanismos reguladores vinculados con la respuesta inmunitaria a algunos antígenos. Entre los mecanismos hipotéticos más notables están la formación de complejos inmunitarios, los anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos (ANCA; antineutrophil cytoplasmic antibody) y las respuestas patógenas a base de linfocitos T (cuadro 385-2), pero es posible que la patogenia de formas individuales de vasculitis sea compleja y diversa.

FORMACIÓN DE COMPLEJOS INMUNITARIOS PATÓGENOS

El depósito de complejos inmunitarios fue el primer mecanismo patógeno identificado de vasculitis y el más ampliamente aceptado. Sin embargo, no se ha definido en casi todos los síndromes vasculíticos, la participación causal de los complejos mencionados. No es necesario que los complejos circulantes terminen depositándose en los vasos sanguíneos y como consecuencia surja vasculitis y muchos pacientes de vasculitis activa no tienen complejos inmunitarios demostrables circulantes o depositados. Sólo en raras ocasiones se ha identificado en síndromes vasculíticos el antígeno real contenido en el complejo inmunitario. En este sentido, el antígeno de hepatitis B se ha identificado en los complejos circulantes y depositado en un subgrupo de pacientes que muestran características de la vasculitis sistémica, muy particularmente en la poliarteritis nudosa (consúltese “Poliarteritis nudosa”). La vasculitis crioglobulinémica es un cuadro vinculado netamente con la infección de hepatitis C; en los crioprecipitados de tales pacientes se han identificado viriones de hepatitis C y complejo de antígeno del virus mencionado/anticuerpo (consúltese “Vasculitis crioglobulinémica”).

Los mecanismos de daño hístico en la vasculitis mediada por complejos inmunitarios se asemejan a los descritos en la enfermedad del suero. En el modelo en cuestión, los complejos antígeno-anticuerpos se forman por exceso de antígenos y se depositan en las paredes de los vasos cuya permeabilidad se ha acrecentado por la acción de aminas vasoactivas como histamina, bradicinina y leucotrienos liberados por plaquetas o por mastocitos, como consecuencia de mecanismos inducidos por IgE. El depósito de los complejos activa componentes del complemento, en particular C5A, que tiene una acción fuertemente quimiotáctica para los neutrófilos; en ese momento ellos infiltran la pared del vaso, fagocitan los complejos inmunitarios y liberan sus enzimas intracitoplásmicas, que dañan la pared vascular. A medida que el proceso se torna subagudo o crónico, mononucleares infiltran la pared vascular. El denominador común del síndrome resultante es la disminución del diámetro del vaso y como consecuencia, cambios isquémicos de los tejidos que reciben sangre de él. Algunas variables pudieran explicar por qué solamente algunos tipos de complejos inmunitarios causan vasculitis y por qué ciertos vasos solamente son afectados en pacientes individuales; incluyen la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminar complejos circulantes de la sangre; el tamaño y propiedades químicas de los complejos mencionados; el grado relativo de turbulencia del flujo sanguíneo; la presión hidrostática intravascular en diferentes vasos y la integridad preexistente del endotelio del vaso.

ANTICUERPOS CONTRA EL CITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA)

Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas en los gránulos citoplásmicos de neutrófilos y monocitos. Tales autoanticuerpos aparecen en un elevado porcentaje de personas con granulomatosis activa y poliangitis (síndrome o enfermedad de Wegener) y poliangitis microscópica y en un menor porcentaje de pacientes de granulomatosis eosinófila con poliangitis (síndrome o enfermedad de Churg-Strauss). Las dos enfermedades comparten la presencia de ANCA e inflamación de vasos finos, pero algunos investigadores han comenzado a denominarlas en forma colectiva “vasculitis por ANCA”. Sin embargo, dado que las dos enfermedades poseen fenotipos clínicos peculiares en que posiblemente no estén presentes ANCA, en opinión de los autores, la granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener), la poliangitis microscópica y la granulomatosis eosinófila con poliangitis (síndrome de Churg-Strauss) deben considerarse como entidades separadas.

Se conocen dos categorías mayores de ANCA con base en los puntos diferentes en que actúan los anticuerpos. El término ANCA citoplásmico (cANCA) denota la imagen difusa y granulosa de tinción citoplásmica observada por microscopia de inmunofluorescencia cuando los anticuerpos séricos se unen a neutrófilos indicadores. La proteinasa-3, una serina proteinasa neutra que aparece en gránulos azurófilos de neutrófilos, constituye el principal antígeno contra el que actúa cANCA. Más de 90% de los pacientes con la típica granulosis activa con poliangitis (síndrome de Wegener) poseen anticuerpos detectables contra la proteinasa-3 (véase adelante). El término de ANCA perinuclear (pANCA) denota la imagen de tinción perinuclear o nuclear más localizada de los neutrófilos indicadores. El principal sitio en que actúa pANCA es la enzima mieloperoxidasa; otros sitios de acción que producen una imagen de tinción de pANCA incluyen elastasa, catepsina G, lactoferrina, lisozima y proteína bactericida/ de hiperpermeabilidad. No obstante, únicamente los anticuerpos contra la mieloperoxidasa se han vinculado convincentemente con la aparición de vasculitis. Se ha reportado que los anticuerpos antimieloperoxidasa aparecen en porcentajes variables en personas con poliangitis microscópica, granulomatosis eosinófila con poliangitis (síndrome de Churg-Strauss), glomerulonefritis aislada necrosante con cuerpos semilunares y granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) (véase adelante). Una imagen de pANCA de tinción que no es causada por anticuerpos antimieloperoxidasa se ha vinculado con entidades no vasculíticas como cuadros autoinmunitarios reumáticos y no reumáticos, enteropatía inflamatoria, algunos fármacos e infecciones como endocarditis e infecciones bacterianas de vías respiratorias, en sujetos con fibrosis quística.

No hay certeza del porqué los pacientes con estos síndromes vasculíticos terminan por presentar anticuerpos contra la mieloperoxidasa o la proteinasa-3 o la participación que los anticuerpos en cuestión tienen en la patogenia de las dos enfermedades. Se cuenta con diversas observaciones in vitro que sugieren mecanismos posibles por los cuales los anticuerpos en cuestión contribuyen a la patogenia de los síndromes vasculíticos. La proteinasa-3 y la mieloperoxidasa están dentro de los gránulos azurófilos y los lisosomas de neutrófilos y monocitos en reposo, células en las cuales no son accesibles, al parecer, a anticuerpos séricos. Sin embargo, cuando los neutrófilos o los monocitos son “preparados” o cebados por el factor de necrosis tumoral α (TNF-α; tumor necrosis factor α) o por interleucina 1 (IL-1), proteinasa-3 y mieloperoxidasa, se trasladan a la membrana celular, sitio en el cual interactúan con ANCA extracelular. En ese punto los neutrófilos se desgranulan y generan moléculas reactivas de oxígeno que dañan los tejidos. Aún más los neutrófilos activados por ANCA se adhieren a las células endoteliales in vitro y las destruyen. La activación de neutrófilos y monocitos por ANCA induce también la liberación de citocinas proinflamatorias como IL-1 e IL-8. Los experimentos de transferencia adoptiva en ratones modificados genéticamente ha generado más pruebas de la participación patógena directa de ANCA in vivo. Sin embargo, a diferencia de ello, diversas observaciones clínicas y de laboratorio se oponen a una participación patógena primaria de ANCA. Los pacientes pueden tener granulomatosis activa con poliangitis (síndrome de Wegener) en ausencia de ANCA; la magnitud absoluta de los títulos de anticuerpos no guarda relación precisa con la actividad patológica y personas con granulomatosis junto con poliangitis (síndrome de Wegener) en remisión pueden seguir teniendo títulos altos de anticuerpos antiproteinasa-3 (cANCA) durante años (véase adelante).

RESPUESTAS LINFOCÍTICAS PATÓGENAS Y FORMACIÓN DE GRANULOMAS

El signo histopatológico de la vasculitis granulomatosa ha constituido una prueba en favor de la participación de las respuestas linfocíticas T patógenas y el daño inmunitario mediado por células. Las células del endotelio vascular expresan moléculas de HLA de clase II después de ser activadas por citocinas como el interferón (IFN) γ, lo cual les permite participar en reacciones inmunitarias como la interacción con linfocitos T CD4+ en una forma semejante a como lo hacen los macrófagos presentadores de antígenos. Las células endoteliales secretan IL-1, que puede activar los linfocitos T y desencadenar o propagar procesos inmunitarios in situ dentro del vaso sanguíneo. Además, IL-1 y TNF-α son inductores potentes de la molécula 1 de adherencia leucocítica/endotelial (ELAM-1; endothelium leukocyte adhesion molecule 1) y la molécula 1 de adherencia de células vasculares (VCAM-1; vascular cell adhesion molecule 1) que pueden intensificar la adherencia de leucocitos a células endoteliales en la pared de vasos sanguíneos.

DEFINICIÓN

La granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) es una entidad clinicopatológica peculiar caracterizada por vasculitis granulomatosa de la zonas alta y baja de vías respiratorias, junto con glomerulonefritis. Además, se observan a veces grados variables de vasculitis diseminadas que abarcan arterias y venas finas.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) es un trastorno poco común cuya prevalencia calculada es de tres casos por 100 000 personas. Es muy rara en sujetos de raza negra, en comparación con lo observado en sujetos de raza blanca; la proporción varones/mujeres es de 1:1. La enfermedad puede aparecer en cualquier edad; en promedio 15% de los pacientes tienen <19 años de vida, pero solamente en contadas ocasiones el trastorno aparece antes de la adolescencia; la mediana de comienzo es alrededor de los 40 años.

HISTOPATOLOGÍA Y PATOGENIA

Los signos histopatológicos definitorios de la granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener) son vasculitis necrosante de arterias y venas de fino calibre junto con formación de granulomas, intravasculares o extravasculares (fig. 385-2). De manera típica, surge la afectación pulmonar en la forma de infiltrados cavitados nodulares bilaterales y múltiples (fig. 385-3), los cuales en el estudio histopatológico casi siempre revelan la típica vasculitis granulomatosa necrosante. Las lesiones de la zona superior de las vías respiratorias y en particular las que están en senos paranasales y nasofaringe típicamente revelan inflamación, necrosis y formación de granulomas con vasculitis o sin ella.

En su forma más incipiente, la afectación de riñones se caracteriza por glomerulonefritis focal y segmentaria que evoluciona y llega a la glomerulonefritis de evolución rápida con cuerpos semilunares. En la biopsia de riñones rara vez se detecta la formación de granulomas. A diferencia de otras formas de glomerulonefritis, no se identifican en la lesión renal de la granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener), depósitos de complejos inmunitarios. Además de la tríada clásica de afectación de las zonas alta y baja de vías respiratorias y riñones, la vasculitis, los granulomas o ambos signos patológicos, pueden aparecer en prácticamente en cualquier órgano.

No hay certeza de la inmunopatogenia de la enfermedad, aunque la afectación de vías respiratorias y pulmones con la vasculitis granulomatosa sugiere una respuesta inmunitaria aberrante de tipo celular a un antígeno exógeno o incluso endógeno, que penetra por las vías respiratorias altas o reside en ellas. Algunas publicaciones han reportado que el estado de portador nasal crónico de Staphylococcus aureus se acompaña de una cifra mayor de recidiva de granulomatosis con poliangitis (síndrome de Wegener); sin embargo, no hay pruebas de la participación de dicho microorganismo en la patogenia de la enfermedad.

Los mononucleares de sangre periférica obtenidos de personas con granulomatosis con poliangitis (Wegener) manifestaron una mayor secreción de IFN-γ, pero no de IL-4, IL-5 o IL-10, en comparación con testigos normales. Además, se observó una mayor producción de TNF-α por parte de mononucleares de sangre periférica y linfocitos T CD4+. Aún más, los monocitos de individuos con la enfermedad mencionada producen mayores cantidades de IL-12. Los hallazgos denotan un desequilibrio en el perfil de citocinas de linfocitos T de tipos T_H1 en esta enfermedad y pudiera tener consecuencias patogénicas y al final, terapéuticas.

Un elevado porcentaje de pacientes con granulomatosis y poliangitis (Wegener) terminan por mostrar ANCA, autoanticuerpos que pudieran intervenir en la patogenia de la enfermedad (véase párrafos anteriores).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

En 95% de los pacientes de granulomatosis y poliangitis (Wegener) se advierte afectación de las vías respiratorias altas. El cuadro inicial frecuente incluye signos graves de la zona recién mencionada como dolor y material de drenaje de senos paranasales y secreción purulenta o sanguinolenta por vías nasales, con úlceras en la mucosa nasal o sin ellas (cuadro 385-5). A veces hay perforación del tabique nasal y origina una deformidad en “silla de montar”. La otitis media serosa a veces surge como consecuencia de la trompa de Eustaquio. Casi en 16% de los casos aparece estenosis traqueal subglótica que es consecuencia de enfermedad activa o cicatrices y puede ocasionar obstrucción grave de las vías respiratorias.

La afectación de pulmones se puede manifestar por infiltrados asintomáticos o expresar clínicamente en la forma de tos, hemoptisis, disnea y dolor retroesternal. Aparece en 85-90% de los pacientes. La enfermedad endobronquial, en su forma activa o como consecuencia de cicatrices fibrosas, puede originar obstrucción con atelectasia.

La afectación de ojos (52% de pacientes) varía desde conjuntivitis poco intensa, hasta dacriocistitis, epiescleritis, escleritis, esclerouveítis granulomatosa, inflamación de vasos ciliares y tumoraciones retroorbitarias que originan proptosis.

Las lesiones de la piel (46% de los pacientes) asumen la forma de pápulas, vesículas, púrpura palpable, úlceras o nódulos subcutáneos; en la biopsia se advierten vasculitis, granulomas o ambas alteraciones. La afectación del corazón (8% de los pacientes) se manifiesta en la forma de pericarditis, vasculitis coronaria o en contadas ocasiones miocardiopatías. Las manifestaciones en el sistema nervioso (23% de los pacientes) comprenden neuritis de pares craneales, mononeuritis múltiple o en contadas ocasiones, vasculitis o granuloma (o ambos) cerebrales.

La afectación de riñones (77% de los pacientes) es el trastorno que predomina en el cuadro clínico y sin tratamiento, explica de manera directa o indirecta en su mayor parte la cifra de mortalidad en esta enfermedad. Pudiera ser poco manifiesta en algunos casos, en la forma de glomerulonefritis de poca monta, con proteinuria, hematuria y cilindros eritrocíticos, pero una vez que se detectan clínicamente surgen deficiencias funcionales y a muy breve plazo aparece insuficiencia renal de evolución rápida, salvo que se emprenda tratamiento apropiado.

La enfermedad es activa, pero muchos pacientes tienen síntomas y signos inespecíficos como malestar general, debilidad, artralgias, anorexia y adelgazamiento. La fiebre puede denotar actividad del trastorno de fondo, pero muy a menudo refleja infección secundaria, por lo común de las vías respiratorias altas.

Entre los datos característicos de estudios de laboratorio están incremento extraordinario de la velocidad de eritrosedimentación (ESR; erythrocyte sedimentation rate), anemia y leucocitosis leves, hipergammaglobulinemia poco intensa (particularmente de la clase IgA) y un nivel un poco mayor del factor reumatoide. La trombocitosis se puede observar como un reactivo de fase aguda. En promedio, 90% de los pacientes de granulomatosis y poliangitis activa (Wegener) tienen ANCA contra proteinasa 3. Sin embargo, en casos de no haber enfermedad activa, la sensibilidad de dicho elemento disminuye a 60-70%. Un pequeño porcentaje de pacientes de granulomatosis y poliangitis (Wegener) pueden tener anticuerpos antimieloperoxidasa y no antiproteinasa-3, e incluso 20% posiblemente no tengan ANCA.

Se ha observado que pacientes de granulomatosis y poliangitis (Wegener) muestran una mayor incidencia de trastornos venosos agudos. No se recomienda la anticoagulación sistemática en todos los pacientes, pero está justificada una perspicacia aguda respecto a la aparición de cualquier signo clínico que sugiera trombosis venosa profunda o émbolos pulmonares.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de granulomatosis y poliangitis (Wegener) se plantea por la demostración de vasculitis granulomatosa necrosante en la biopsia de tejidos en una persona con signos clínicos compatibles. El estudio de tejido pulmonar es el que mejores resultados diagnósticos brinda y casi invariablemente revela vasculitis granulomatosa. La biopsia de las vías respiratorias altas por lo común revela inflamación granulomatosa con necrosis, aunque a veces no muestra vasculitis. Por medio de la biopsia de riñón se confirma la presencia de glomerulonefritis pauciinmunitaria.

Es muy grande la especificidad de la existencia o positividad de ANCA contra proteinasa-3 respecto a granulomatosis y poliangitis (Wegener), en particular si existe glomerulonefritis activa. A pesar de ello, la presencia de ANCA debe ser un elemento complementario y con raras excepciones no será sustitutivo del diagnóstico histopatológico. Se han señalado en algunas enfermedades infecciosas y neoplásicas títulos positivos falsos de ANCA.

En el cuadro típico inicial, el complejo clinicopatológico de granulomatosis y poliangitis (Wegener) permite su diferenciación fácil de otros trastornos. Sin embargo, si no coinciden todas las manifestaciones típicas habrá que diferenciarlas de otras vasculitis; de la enfermedad contra la membrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture) (cap. 338); de la policondritis recidivante (cap. 389), de tumores de las vías respiratorias altas o de pulmones y de enfermedades infecciosas como histoplasmosis (cap. 236), leishmaniosis mucocutánea (cap. 251) y rinoescleroma (cap. 44), así como de enfermedades granulomatosas no infecciosas. De interés particular es la diferenciación de otras enfermedades con destrucción de la línea media de la cara. Ellas originan destrucción hística extrema y mutilación localizada en la línea media en estructuras de las vías respiratorias altas, lo que incluye senos paranasales; surge comúnmente erosión a través de la piel de la cara, signo muy raro en la granulomatosis y poliangitis (Wegener). Los vasos sanguíneos pueden resultar afectados por la reacción inflamatoria intensa y necrosis, pero no se observa vasculitis primaria. Causas importantes de enfermedad destructiva de la línea media son las neoplasias de las vías respiratorias altas y específicamente el linfoma extraganglionar de linfocitos T/linfocitos citolíticos naturales (NK) (de tipo nasal). El diagnóstico en tales lesiones se basa en la imagen histológica, en la cual se advierten células linfoides atípicas polimórficas con un inmunofenotipo de linfocitos citolíticos naturales, por lo común de virus de Epstein-Barr (cap. 134). Los casos en cuestión se tratan con base en el grado de diseminación y algunas lesiones localizadas han mejorado con la radiación. Nunca se utilizará este último método en las lesiones de las vías respiratorias altas en casos de granulomatosis y poliangitis (Wegener). Otro cuadro importante que remeda a la granulomatosis con poliangitis en sujetos que son atendidos por primera vez con lesiones destructivas aisladas de la línea media es el daño hístico inducido por cocaína. En pacientes con este tipo de lesiones y con ese origen, se identifican ANCA que actúan contra la elastasa de neutrófilos humanos y complican la diferenciación de la granulomatosis y poliangitis; la situación se confunde todavía más por la elevada frecuencia de la adulteración de la cocaína con levamisol, lo cual puede ocasionar infarto cutáneo y cambios serológicos que a veces remedan la vasculitis. La granulocitopenia es un signo común en la enfermedad inducida por levamizol, que no aparecería en la granulomatosis con poliangitis (Wegener).

La enfermedad de Wegener también debe ser diferenciada de la granulomatosis linfomatoide que es una proliferación de linfocitos B con positividad de virus de Epstein-Barr, que se acompaña de una reacción exuberante de linfocitos T. La enfermedad recién mencionada se caracteriza con afectación de pulmones, piel, SNC y riñones por un infiltrado con células atípicas linfocitoides y plasmacitoides, de tejido no linfoide, por un mecanismo angioinvasor. En este sentido, se diferencia de la granulomatosis con poliangitis (Wegener) en que no es una vasculitis de origen inflamatorio en el sentido clásico, sino una infiltración perivascular angiocéntrica con mononucleares atípicos. Incluso la mitad de los pacientes a veces terminan por mostrar un linfoma maligno verdadero.

DEFINICIÓN

Davson introdujo en las publicaciones el término poliarteritis microscópica en 1948 al identificar la presencia de glomerulonefritis en sujetos con poliarteritis nudosa. En la Conferencia de Chapel Hill de consenso sobre nomenclatura de Vasculitis Sistémica en 1992 se adoptó el término poliangitis microscópica para nombrar a una vasculitis necrosante con escasos complejos inmunitarios (o sin ellos) que afectaban vasos finos (capilares, vénulas o arteriolas). La glomerulonefritis es muy común en la poliangitis microscópica y suele aparecer capilaritis pulmonar. El hecho de que no existe inflamación granulomatosa en la poliangitis microscópica la diferencia de la granulomatosis con la poliangitis (Wegener).

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

No se ha definido con certidumbre la incidencia de la poliangitis microscópica porque en épocas anteriores se le consideraba parte de la poliarteritis nudosa. La media de comienzo es de unos 57 años de edad y hay afectación un poco más frecuente de los varones que de las mujeres.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

La vasculitis que aparece en la poliangitis microscópica muestra predilección por capilares y vénulas además de afectar arterias de calibre fino y mediano. La tinción inmunohistoquímica indica un escaso depósito de inmunoglobulina en la lesión vascular en la poliangitis microscópica, lo cual sugiere que la formación de complejos inmunitarios no interviene en la patogenia del síndrome. La lesión renal que aparece en la poliangitis microscópica es idéntica a la observada en la granulomatosis con poliangitis (Wegener) y a semejanza de esta última entidad, la poliangitis microscópica se vincula grandemente con la presencia de ANCA, que pudiera intervenir en la patogenia del síndrome (véase en párrafos anteriores).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

La poliangitis microscópica y la granulomatosis con poliangitis (Wegener), por su predilección a afectar vasos finos, comparten signos clínicos similares. La enfermedad puede comenzar en forma gradual y sus síntomas iniciales incluyen fiebre, pérdida de peso y dolor musculoesquelético. Sin embargo, el cuadro suele ser agudo. La glomerulonefritis aparece en 79% de los pacientes, como mínimo y puede evolucionar en forma rápida y culminar en insuficiencia renal. La hemoptisis puede ser el primer signo de hemorragia alveolar y aparece en 12% de los pacientes. Otras manifestaciones comprenden mononeuritis múltiple y vasculitis del tubo digestivo y de piel. No se detecta típicamente en la poliangitis microscópica afectación de las vías respiratorias altas, ni nódulos pulmonares y en caso de estar presentes sugerirán granulomatosis con poliangitis (Wegener). A veces se detectan signos de inflamación que incluyen aceleración de la velocidad de eritrosedimentación, anemia, leucocitosis y trombocitosis. En 75% de los individuos con poliangitis microscópica se detecta ANCA y los ANCA predominantes vinculados con la enfermedad son los dirigidos contra mieloperoxidasa.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en las pruebas histológicas de vasculitis o glomerulonefritis pauciinmunitaria en una persona con características clínicas compatibles con afectación de múltiples aparatos y sistemas. La poliangitis microscópica tiene relación con la presencia de ANCA, pero ningún estudio ha corroborado la sensibilidad y la especificidad de dichos autoanticuerpos en tal enfermedad.

DEFINICIÓN

La granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) fue descrita en 1951 por los dos autores y se caracterizó por asma, eosinofilia periférica e hística, formación de granulomas extravasculares y vasculitis de múltiples aparatos y sistemas.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) es una enfermedad poco común y su incidencia anual calculada es de 1 a 3 casos por millón de habitantes. El trastorno afecta a personas de cualquier edad con la posible excepción de lactantes. La media de comienzo es de 48 años, con una proporción de mujeres/varones de 1.2:1.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

La vasculitis necrosante de la granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) afecta arterias musculares de calibre fino y mediano, capilares, venas y vénulas. Un signo histopatológico característico de esta entidad patológica son las reacciones granulomatosas que pueden surgir en los tejidos o incluso en la propia pared de los vasos. Por lo común se acompaña de la infiltración de los tejidos, con eosinófilos, proceso que aparece en cualquier órgano del cuerpo, aunque prevalece la afectación de pulmones y le siguen en frecuencia ataques de piel, aparato cardiovascular, riñones, sistema nervioso periférico y tubo digestivo. No hay certeza de la patogenia exacta de la enfermedad, pero su vínculo neto con el asma y sus manifestaciones clinicopatológicas que incluyen eosinofilia, granuloma y vasculitis se orientan hacia la posibilidad de fenómenos inmunológicos aberrantes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

Las personas con granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) suelen presentar manifestaciones inespecíficas como fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso, características de un cuadro que afecta múltiples aparatos y sistemas. Los hallazgos pulmonares en esta entidad patológica predominan en el cuadro clínico e incluyen ataques asmáticos intensos y la presencia de infiltrados en pulmones. La siguiente manifestación que le sigue en frecuencia es la mononeuritis múltiple, que afecta a 72% de los pacientes. La rinitis y la sinusitis alérgicas aparecen en 61% de los pacientes y frecuentemente se les observa en los inicios de la evolución del trastorno. Una patología identificable clínicamente se observa en casi 14% de los pacientes y constituye una causa importante de muerte. Las lesiones de la piel se observan en 51%, en promedio, de los pacientes, e incluyen púrpura además de nódulos cutáneos y subcutáneos. La nefropatía de la granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) es menos frecuente y menos intensa que la de la granulomatosis con poliangitis y la poliangitis microscópica.

El dato característico de los estudios de laboratorio prácticamente en todos los pacientes de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) es la eosinofilia intensa, que llega a niveles >1 000 células/ µL en >80% de los pacientes. Las manifestaciones de la inflamación incluyen aceleración de ESR, mayor cantidad de fibrinógeno o globulinas α₂, que se detectan en 81% de los pacientes. Los otros datos de estudios de laboratorio reflejan los aparatos y sistemas afectados. En promedio, 48% de personas con granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) tienen ANCA circulante por lo regular contra mieloperoxidasa.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) en circunstancias óptimas se hace gracias a la biopsia en una persona con las manifestaciones clínicas características (véase párrafos anteriores), pero puede ser muy difícil la confirmación histológica porque no aparecen simultáneamente los signos patognomónicos. El paciente, para que se confirme el diagnóstico de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss), debe mostrar signos de asma, eosinofilia en sangre periférica y manifestaciones clínicas congruentes con la vasculitis.

DEFINICIÓN

La poliarteritis nudosa fue descrita en 1866 por Kussmaul y Maier. Es una vasculitis necrosante que afecta múltiples órganos y en particular arterias musculares de calibre fino y mediano, en que es característica la afectación de arterias renales y viscerales. El trastorno en cuestión no abarca las arterias pulmonares, aunque puede abarcar los vasos bronquiales; no se observan granulomas, eosinofilia significativa ni diátesis alérgica.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Es difícil corroborar la incidencia precisa de la poliarteritis nudosa porque publicaciones previas la incluían, a ella y a la poliangitis microscópica juntas, así como otras vasculitis similares. Según se piensa, la poliarteritis nudosa, con arreglo a la definición actual, es una enfermedad muy rara.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

La lesión vascular en la poliarteritis nudosa es la inflamación necrosante de arterias musculares de calibre fino y mediano. Las lesiones son segmentarias y tienden a abarcar bifurcaciones y ramas de las arterias. Pueden propagarse en sentido circunferencial para abarcar venas vecinas. Sin embargo, en la poliarteritis nudosa no se advierte afectación de vénulas y en caso de haberla sugiere poliangitis microscópica (véase adelante). En la fase aguda de la enfermedad los neutrófilos polimorfonucleares infiltran todas las capas de la pared vascular y áreas perivasculares, lo cual origina proliferación de la íntima y degeneración de la pared de los vasos. Los mononucleares infiltran el área conforme evolucionan las lesiones y llegan a fases subaguda y crónica. Aparece necrosis fibrinoide de los vasos, con disminución del calibre interior, aparición de trombosis, infarto de tejidos que reciben sangre del vaso afectado y en algunos casos, hemorragia. Conforme curan las lesiones se deposita colágena, la cual puede ocluir todavía más el interior de los vasos. Son características de la poliarteritis nudosa las dilataciones aneurismáticas que tienen incluso 1 cm de diámetro en las arterias afectadas. No se detectan de manera característica granulomas ni eosinofilia con infiltraciones hísticas de neutrófilos de modo sustancial y ello sugiere granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss) (consúltense párrafos anteriores). El trastorno afecta múltiples aparatos y sistemas y los hallazgos clinicopatológicos reflejan el grado y sitio de afectación de vasos y los cambios isquémicos resultantes. Como mencionamos, en la poliarteritis nudosa no hay afectación de arterias pulmonares y es poco común las de arterias bronquiales. La imagen patológica en los riñones en la poliarteritis nudosa clásica es la de arteritis sin glomerulonefritis. En personas con hipertensión notable pueden surgir los típicos signos patológicos de la glomeruloesclerosis. Además, en cualquier sitio del cuerpo se identifican secuelas patológicas de la hipertensión.

La presencia de vasculitis similar a la poliarteritis nudosa en sujetos con hepatitis B, junto con el aislamiento de complejos inmunitarios circulantes, complejos de antígeno de dicho virus e inmunoglobulina y la demostración del antígeno de hepatitis B, IgM y complemento en las paredes de los vasos por inmunofluorescencia, sugieren la participación de fenómenos inmunológicos en la patogenia de la enfermedad. También se ha notificado en personas con hepatitis C una vasculitis similar a la poliarteritis nudosa. La tricoleucemia puede acompañarse de poliarteritis nudosa, pero no se sabe cuáles son los mecanismos patogénicos de tal vínculo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

Signos y síntomas inespecíficos constituyen los datos característicos de la poliarteritis nudosa. En más de la mitad de los pacientes hay fiebre, adelgazamiento y malestar general. El cuadro inicial incluye síntomas imprecisos como debilidad, malestar general, cefalea, dolor abdominal y mialgias que evolucionan rápidamente hasta un cuadro fulminante. Las molestias específicas vinculadas con la afectación vascular dentro de un órgano o sistema particular, también pueden predominar en el cuadro inicial y en toda la evolución de la enfermedad (cuadro 385-6). En la poliarteritis nudosa, la afectación de riñones suele manifestarse en la forma de hipertensión, insuficiencia renal o hemorragia por microaneurismas.

No se cuenta con métodos serológicos para el diagnóstico de poliarteritis nudosa. En >75% de los pacientes el recuento leucocítico aumenta con predominio de neutrófilos. Sólo en contadas ocasiones surge eosinofilia y cuando aparece en niveles grandes sugiere el diagnóstico de granulomatosis eosinófila con poliangitis (Churg-Strauss). A veces se identifica la anemia de enfermedades crónicas y casi siempre se detecta aceleración de la eritrosedimentación. Otros datos comunes de estudios de laboratorio reflejan el órgano particular afectado. Puede surgir hipergammaglobulinemia y hay que buscar en todos los pacientes en forma sistemática hepatitis B y C. En contadas ocasiones se identifican anticuerpos contra la mieloperoxidasa o contra la proteinasa-3 (ANCA) en sujetos con poliarteritis nudosa.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de poliarteritis nudosa se basa en la demostración de los hallazgos característicos de vasculitis en material de biopsia de órganos afectados. En caso de no contar con tejido de fácil acceso para la biopsia, basta para hacer el diagnóstico la demostración arteriográfica de los vasos afectados, en particular en la forma de aneurismas de arterias de calibre fino y mediano en riñones, hígado y vísceras. El método primario en este caso es el arteriograma con medio de contraste y dirigido por catéter porque los arteriogramas por resonancia magnética y tomografía computarizada no poseen la suficiente resolución hoy día como para visualizar los vasos afectados en la poliarteritis nudosa. Los aneurismas vasculares no son patognomónicos de esta última entidad; aún más, no siempre aparecen tales malformaciones y los hallazgos arteriográficos pueden limitarse a segmentos estenóticos y obliteración de vasos. Con la biopsia de órganos que generan síntomas como sería nódulos en la piel, dolor de testículos y síntomas de nervios/músculos, se logra el mayor índice de confirmación diagnóstica.

DEFINICIÓN

La arteritis de células gigantes conocida históricamente como arteritis temporal es una inflamación de arterias de calibre mediano y grande. De manera característica abarca una o más ramas de la arteria carótida y en particular la rama temporal. Sin embargo, es una enfermedad sistémica que puede afectar arterias en múltiples sitios, particularmente la aorta y sus principales ramas.

La arteritis de células gigantes guarda un vínculo íntimo con la polimialgia reumática, que se caracteriza por rigidez, molestias y dolor en los músculos del cuello, los hombros, la zona baja del dorso, los glúteos y los muslos. Muy a menudo, la polimialgia reumática surge sola, pero a veces en 40 a 50% de los pacientes se acompaña de arteritis de células gigantes. Además 10 a 20% de los pacientes que en el comienzo tienen manifestaciones de polimialgia reumática aislada, más adelante terminan por mostrar arteritis de células gigantes. Dicho vínculo clínico importante, junto con datos de estudios fisiopatológicos, ha reforzado cada vez más la noción de que la arteritis de células gigantes y la polimialgia reumática representan segmentos clínicos diferentes de un solo proceso patológico.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La arteritis de células gigantes afecta casi exclusivamente a personas >50 años; ataca con mayor frecuencia a mujeres que a varones y es rara en personas de raza negra. La incidencia de la enfermedad varía ampliamente en investigaciones diferentes y en regiones geográficas distintas. En países de la península escandinava y en regiones de Estados Unidos con poblaciones oriundas de esa península, se ha observado una elevada incidencia, en comparación con la incidencia menor que se detecta en Europa meridional. Las cifras de incidencia anual en personas de ≥50 años varían de 6.9 a 32.8 por 100 000 individuos. Ha habido señalamientos de agregación familiar, al igual que un vínculo con HLA-DR4. Además, estudios de ligamiento genético han demostrado la relación de la arteritis de células gigantes con alelos del locus HLA-DRB1, particularmente variantes de HLA-DRD1*04. En el condado Olmsted de Minessota, la incidencia anual de polimialgia reumática en personas ≥50 años es de 58.7 casos por 100 000 personas.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

La arteria temporal es el vaso afectado más a menudo en la arteritis de células gigantes, pero los pacientes frecuentemente presentan vasculitis sistémica de múltiples arterias de calibre mediano y grandes, que a veces pasa inadvertida. En la imagen histopatológica, la enfermedad es una panarteritis con infiltrados inflamatorios a base de mononucleares dentro de la pared vascular, con formación frecuente de células gigantes. Se advierte proliferación de la íntima y fragmentación de la lámina elástica interna. Los hallazgos fisiopatológicos en los órganos son consecuencia de la isquemia nacida de los vasos afectados.

Datos experimentales refuerzan la idea de que la arteritis de células gigantes es una enfermedad inducida por antígeno, en la cual intervienen decisivamente en su patogenia linfocitos T activados, macrófagos y células dendríticas. El análisis secuencial del receptor de linfocitos T en estas células que infiltran los tejidos en lesiones de arteritis de células gigantes denota restricción de la expansión clonal, lo cual sugiere la presencia de un antígeno que reside en la pared arterial. Se piensa que la arteritis de células gigantes comienza en la adventicia, sitio en que los linfocitos T CD4+ penetran a través de los vasa vasorum, se activan y favorecen la diferenciación en macrófagos. Los linfocitos T reclutados en las lesiones vasculíticas en personas con arteritis de células gigantes producen predominantemente IL-2 e IFN-γ y se ha sugerido que este último participa en la evolución hasta la forma de arteritis franca. Datos recientes demuestran que, como mínimo, participan en la inflamación vascular dos líneas separadas de linfocitos T CD4: células T_H1 productoras de IFN-γ y células T_H17 productoras de IL-17 y pudieran tener niveles diferentes de reactividad a los glucocorticoides.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

La arteritis de células gigantes se caracteriza clínicamente más a menudo por el conjunto de fiebre, anemia, aceleración de ESR y cefaleas en un paciente cercano a los 50 años de vida. Otras manifestaciones fenotípicas comprenden consecuencias de la inflamación sistémica, como malestar general, fatiga, anorexia, pérdida de peso, hiperhidrosis, artralgias, polimialgia reumática o afectación de grandes vasos.

En las personas con afectación de arterias intracraneales, la cefalea es el síntoma predominante y a veces con ella la arteria está dolorosa al tacto, engrosada o con nódulos y puede pulsar desde los comienzos de la enfermedad, pero se ocluye más tarde. Se observan a veces dolor de la piel cabelluda y claudicación de los músculos maseteros y de la lengua. La neuropatía óptica isquémica es una complicación perfectamente identificada y temible de la arteritis de células gigantes, particularmente si no es tratada, lo cual puede originar graves manifestaciones visuales e incluso ceguera repentina en algunos pacientes. A pesar de ello, muchos enfermos señalan molestias de la cabeza o los ojos antes de la amaurosis. La complicación anterior puede ser evitada si se presta atención a ella y se emprende tratamiento apropiado (véase adelante). Otras complicaciones isquémicas craneales comprenden accidentes cerebrovasculares e infarto de piel cabelluda o lengua.

Incluso 33% de los pacientes muestran afectación de un gran vaso que puede ser la manifestación inicial y primaria de la arteritis de células gigantes o aparece en un punto cronológico ulterior en personas que desde antes tenían manifestaciones de la arteritis intracraneal o polimialgia reumática. Las manifestaciones del ataque de un gran vaso pueden incluir estenosis de la arteria subclavia que puede manifestarse en el comienzo por claudicación de brazo o aneurismas aórticos que abarcan la aorta torácica y en grado menor el segmento abdominal y que conllevan riesgos de rotura o disección.

Los datos característicos de estudios de laboratorio, además de la aceleración de ESR comprenden anemia normocrómica o levemente hipocrómica. Son frecuentes las anormalidades de la función hepática, en particular aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina. Ha habido reportes de incremento de los niveles de IgG y complemento. No hay incremento de los niveles de las enzimas que manifiestan daño muscular como la creatina cinasa en suero.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de arteritis de células gigantes y el síndrome clinicopatológico que ella genera suelen ser sugeridos en la esfera clínica por la presencia de fiebre, anemia y aceleración de ESR con síntomas de polimialgia reumática (o sin ellos) en un paciente >50 años. El diagnóstico se confirma por estudio histopatológico de una biopsia de la arteria temporal. La afectación del vaso puede ser segmentaria, pero aumenta el índice de resultados positivos en el diagnóstico si se obtiene un segmento de la arteria de 3 a 5 cm, junto con el corte seriado de dicha muestra.

Se ha reportado que la ecografía de la arteria temporal es útil para el diagnóstico. Al aparecer signos y síntomas oculares, habrá que obtener con la mayor celeridad posible un fragmento de arteria temporal para biopsia y en esas circunstancias habrá que emprender sin demora el tratamiento, mientras llegan los resultados del estudio histopatológico. En este sentido, se ha señalado que el estudio histopatológico de arteria temporal puede indicar vasculitis incluso después de 14 días, en promedio, de corticoterapia. La respuesta clínica impresionante después de un lapso de prueba con glucocorticoides refuerza todavía más el diagnóstico. La afectación de grandes vasos puede ser sugerida por síntomas y hallazgos en la exploración física, como la disminución de pulsos y la aparición de soplos. Se confirma por estudios de imagen en los vasos, más a menudo resonancia magnética o tomografía computarizada.

La polimialgia reumática aislada es un diagnóstico clínico que se plantea por la presencia de síntomas típicos como rigidez, molestias sordas y dolor espontáneo en los músculos de la cintura pélvica y escapular, aceleración de ESR, el hecho de no detectar signos clínicos que sugieran arteritis de células gigantes y la respuesta inmediata al tratamiento con dosis pequeñas de prednisona.

DEFINICIÓN

La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria y estenótica de arterias de mediano y grueso calibre, que muestra de manera característica, predilección neta por el cayado aórtico y sus ramas.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La arteritis de Takayasu es un trastorno poco común y su incidencia anual calculada es de 1.2 a 2.6 casos por millón de personas. Prevalece mayormente en adolescentes del género femenino y mujeres jóvenes. A pesar de que es más común en Asia, no tiene predilección racial o geográfica alguna.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

La enfermedad ataca las arterias de mediano y grueso calibre y muestra predilección por el cayado aórtico y sus ramas, aunque también puede afectar la arteria pulmonar. En el cuadro 385-7 se incluyen las arterias afectadas más a menudo y que se identifican por arteriografía. La afectación de las principales ramas de la aorta es mucho más notable en el punto de su origen en sentido distal. La enfermedad es una panarteritis con infiltrados inflamatorios de mononucleares y ocasionalmente células gigantes. Se advierte una gran proliferación y fibrosis de la íntima, cicatrices y vascularización de la capa media y rotura y degeneración de la lámina elástica. El angostamiento del calibre interior se produce con trombosis o sin ella. Hay afectación frecuente de los vasa vasorum. Los cambios patológicos en diversos órganos reflejan la disminución del flujo sanguíneo por los vasos afectados. En esta enfermedad se sospecha la intervención de mecanismos inmunopatógenos, aunque no se ha dilucidado su naturaleza precisa. Al igual que ocurre con algunos de los síndromes vasculíticos, se ha demostrado la presencia de complejos inmunitarios circulantes, aunque no hay certeza de su importancia en la patogenia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

La arteritis de Takayasu es una enfermedad sistémica que muestra síntomas generalizados y también de origen vascular. Los primeros comprenden malestar general, fiebre, diaforesis nocturna, artralgias, anorexia y pérdida de peso, que se pueden manifestar meses antes de que lo haga la afectación de vasos. Los síntomas pueden “fusionarse” con los provenientes de la disminución del flujo vascular y la isquemia de órganos. Por lo común no se perciben los pulsos en los vasos afectados en particular en la arteria subclavia. En el cuadro 385-7 se incluyen la frecuencia de anormalidades arteriográficas y las posibles manifestaciones clínicas acompañantes. En 32 a 93% de los pacientes aparece hipertensión y contribuye al daño de riñones, corazón y cerebro. Entre los datos característicos de estudios de laboratorio están aceleración de ESR, anemia leve y aumento de las concentraciones de inmunoglobulinas.

DIAGNÓSTICO

La presencia de la arteritis de Takayasu debe sospecharse decididamente en una mujer joven en quien surge disminución o ausencia de pulsos periféricos, desigualdades en la tensión arterial y soplos arteriales. El diagnóstico es confirmado por el perfil característico en la arteriografía, que incluye irregularidad de las paredes vasculares, estenosis, dilatación posestenótica, formación de aneurismas, oclusión y manifestaciones de incremento de la circulación colateral. Es importante emprender la arteriografía completa de la aorta con instilación de medio de contraste por catéter o arteriografía por resonancia magnética, para definir con toda nitidez la distribución y la magnitud de la afectación arterial. La demostración histopatológica de inflamación de la pared de vasos que sea predominantemente linfocítica, con formación de granulomas y aparición de células gigantes, que abarca la capa media y la adventicia, agrega un mayor peso confirmatorio a los datos; sin embargo, muy pocas veces se dispone fácilmente de tejido para estudios. La enfermedad por IgG4 es una causa posible de aortitis y periaortitis que se diferencia histológicamente de la arteritis de Takayasu por el denso infiltrado linfoplasmacítico en que hay plasmacitos con IgG4 (positivos), una disposición de la fibrosis por planos y flebitis obliterante.

DEFINICIÓN

La vasculitis por IgA (Henoch-Schönlein) es una inflamación de vasos finos que se caracteriza por púrpura palpable (muy a menudo distribuida en los glúteos y extremidades pélvicas), artralgias, signos y síntomas de tubo digestivo y glomerulonefritis.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La vasculitis por IgA (Henoch-Schönlein) suele observarse en niños y muchos de los pacientes tienen 4 a 7 años de edad; sin embargo, la enfermedad a veces aparece en lactantes y en adultos. No constituye un trastorno raro y en una serie se detectaron entre 5 y 24 hospitalizaciones por año, por esa causa, en un hospital pediátrico. La proporción varones/mujeres es de 1.5:1. Se ha observado una variación estacional con una incidencia máxima en la primavera (hemisferio septentrional).

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

El mecanismo patógeno supuesto de la vasculitis por IgA (Henoch-Schönlein) es el depósito de complejos inmunitarios. Se ha sugerido la participación de diversos antígenos inductores que incluyen infecciones de las vías respiratorias altas, algunos fármacos, alimentos, picaduras de insectos y vacunaciones. IgA es la clase de anticuerpos que se identifica más a menudo en los complejos inmunitarios y su intervención se ha demostrado en las biopsias renales de los pacientes con este trastorno.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

En los niños, se identifica púrpura palpable prácticamente en todos los casos y muchos terminan por mostrar poliartralgias sin que exista artritis franca. La afectación del tubo digestivo que se observa casi en 70% de los niños se caracteriza por dolor abdominal, cólico, que se acompaña a menudo de náuseas, vómito, diarrea o estreñimiento y también coexiste con la expulsión de sangre y moco por el recto. A veces hay invaginación intestinal. En 10 a 50% de los pacientes hay afectación de riñones y se caracteriza por lo común por glomerulonefritis leve, que culmina en proteinuria y hematuria microscópica con cilindros eritrocíticos en la mayor parte de los enfermos (cap. 338); por lo regular muestra resolución espontánea sin necesidad de tratamiento. En contadas ocasiones la glomerulonefritis es progresiva. En los adultos las manifestaciones iniciales muy a menudo se localizan en la piel y las articulaciones, en tanto que son menos frecuentes las molestias iniciales localizadas en el intestino. En algunos estudios se ha observado que la nefropatía es más frecuente y más intensa en los adultos, pero no ha sido un hallazgo constante. Sin embargo, la evolución del ataque renal en adultos puede ser más insidiosa y necesita de vigilancia minuciosa. La afectación del miocardio se observa en adultos, pero es rara en niños. Los estudios de laboratorio por lo regular indican leucocitosis pequeña, recuento plaquetario normal y ocasionalmente eosinofilia. Los componentes del complemento sérico son normales y en la mitad de los pacientes, en promedio, aumentan los niveles de IgA.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la vasculitis IgA (Henoch-Schönlein) se basa en signos y síntomas clínicos. El estudio histopatológico de la piel (biopsia) es útil para confirmar la vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA y C3 por inmunofluorescencia. Rara vez se necesita la biopsia de riñón para el diagnóstico, pero aporta a veces información pronóstica en algunos enfermos.

DEFINICIÓN

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas monoclonales o policlonales precipitables con el frío. La crioglobulinemia puede acompañar a la vasculitis sistémica caracterizada por púrpura palpable, artralgias, debilidad, neuropatía y glomerulonefritis. El cuadro anterior se observa junto con diversos trastornos primarios que incluyen mieloma múltiple, trastornos linfoproliferativos, colagenopatías, infecciones y hepatopatías, pero en muchos casos al parecer es idiopático. Ante la ausencia de una enfermedad primaria y la presencia de un crioprecipitado que contiene inmunoglobulinas oligoclonales/policlonales, se ha conocido a esta enfermedad como crioglobulinemia mixta esencial. Desde la identificación de la hepatitis C se pudo constatar que la mayor parte de los pacientes que según consideraciones tenían crioglobulinemia mixta esencial, en realidad tenía vasculitis crioglobulinémica vinculada con infección por hepatitis C.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

No se ha definido la incidencia de la vasculitis crioglobulinémica, aunque se ha estimado que 5% de los pacientes con hepatitis C crónica terminarán por mostrarla.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

En las biopsias de piel con vasculitis crioglobulinémica se advierte un infiltrado inflamatorio que rodea y abarca la pared de los vasos, con necrosis fibrinoide, hiperplasia de células endoteliales y hemorragia. Frecuentemente hay depósitos de inmunoglobulina y complemento. Las anormalidades de la piel indemne incluyen alteraciones de la membrana basal y pueden detectarse depósitos en la pared de los vasos. La glomerulonefritis membranoproliferativa es la que causa 80% de todas las lesiones renales en caso de vasculitis crioglobulinémica.

El vínculo entre la hepatitis C y la vasculitis crioglobulinémica ha sido reforzado por la elevada frecuencia de infección de hepatitis C corroborada, la presencia de RNA de esta enfermedad y anticuerpos contra hepatitis C, en crioprecipitados séricos, signos y antígenos de hepatitis C en lesiones vasculíticas de la piel y la eficacia del tratamiento antiviral (véase adelante). Datos actuales sugieren que en la mayor parte de los casos surge la vasculitis crioglobulinémica cuando una respuesta inmunitaria aberrante a la hepatitis C infecciosa culmina en la formación de complejos inmunitarios compuestos por antígenos de hepatitis C, IgG específica de hepatitis C policlonal y factor reumatoide de tipo IgM monoclonal. El depósito de los complejos inmunitarios en las paredes de vasos sanguíneos induce la cascada inflamatoria que culmina en la vasculitis crioglobulinémica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

Las manifestaciones clínicas más comunes de la vasculitis crioglobulinémica incluyen vasculitis cutánea, artritis, neuropatía periférica y glomerulonefritis. En 10 a 30% de los pacientes aparece nefropatía. En contadas ocasiones se advierte glomerulonefritis o vasculitis de evolución rápida y letal, en SNC, tubo digestivo o corazón.

El dato fundamental de la vasculitis crioglobulinémica es la presencia de crioprecipitados circulantes. Casi siempre se identifica factor reumatoide y puede ser una pista útil para detectar la enfermedad si no se identifica crioglobulina. En 90% de los pacientes hay hipocomplementemia. Frecuentemente se observa aceleración de ESR y anemia. Es importante buscar en todos los pacientes signos de infección por virus de la hepatitis C, al investigar la presencia de anticuerpos contra hepatitis C y el RNA de dicha enfermedad viral.

Se ha podido reconocer con frecuencia cada vez mayor la posibilidad que surja vasculitis que afecte órganos aislados; el trastorno ha sido definido como vasculitis de arterias o venas de cualquier calibre en un órgano aislado sin manifestaciones que indiquen que constituye una expresión limitada de la vasculitis sistémica; entre los ejemplos están las vasculitis aislada de la aorta (aortitis), de testículos, de las mamas, de la piel aislada y primaria de SNC. En algunos casos se le detecta en el momento de una operación como orquiectomía para extirpar una tumoración testicular, en la que surgen dudas de que constituya una neoplasia y en vez de ésta se detecta vasculitis. Algunas personas en quienes se hizo el diagnóstico original de vasculitis de un solo órgano, más adelante terminaron por mostrar manifestaciones adicionales de una enfermedad más generalizada. En situaciones en que no hay datos de vasculitis sistémica y se ha extirpado por completo el órgano afectado, habrá que vigilar con gran detenimiento al paciente sin emprender tratamiento inmunodepresor. En otros casos, como la vasculitis primaria de SNC o algunos pacientes con vasculitis cutánea aislada, está justificada la intervención médica.

DEFINICIÓN

El término vasculitis cutánea se define en forma general como la inflamación de los vasos sanguíneos de la dermis. Las vasculitis cutáneas, a causa de su heterogeneidad, han tenido muy diversos términos que incluyen vasculitis por hipersensibilidad y angitis leucocitoclástica cutánea. A pesar de ello, la vasculitis cutánea no constituye una enfermedad específica sino una manifestación que surge en diversas situaciones. En >70% de los casos la vasculitis cutánea aparece como parte de una vasculitis sistémica primaria o como una inflamación secundaria que depende de un agente inductor o un cuadro primario (consúltese “Vasculitis secundaria” más adelante). En 30% restante de los casos la vasculitis cutánea es de tipo idiopático.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La vasculitis cutánea representa la inflamación vascular más común que se identifica en la práctica clínica. No se ha precisado la incidencia exacta de la vasculitis cutánea idiopática, dada la predilección que tiene ella de ser consecuencia de un cuadro primario y la variabilidad de su evolución clínica.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

El signo histopatológico típico de la vasculitis cutánea es la presencia de la inflamación de vasos finos. Los vasos afectados más a menudo son las vénulas poscapilares y con menor frecuencia hay ataque de capilares y arteriolas. La vasculitis de este tipo se caracteriza por leucocitoclasia, término que denota la presencia de los restos nucleares residuales provenientes de los neutrófilos que infiltraron los vasos y zonas vecinas durante las etapas agudas. En las fases subaguda o crónica predominan los mononucleares; en algunos subgrupos se advierte infiltración por eosinófilos. Los eritrocitos a menudo se extravasan desde los vasos afectados y con ello surge púrpura palpable. También se identifica arteritis cutánea, en que hay afectación de vasos de calibre un poco mayor dentro de la dermis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO

El signo definitorio de la vasculitis cutánea idiopática es el predominio de la afección de la piel. Las lesiones cutáneas pueden aparecer típicamente en la forma de púrpura palpable; sin embargo, otras manifestaciones de la vasculitis en la piel se identifican como son máculas, pápulas, vesículas, ampollas, nódulos subcutáneos, úlceras y urticaria repetitiva o crónica. Las lesiones cutáneas pueden ser pruriginosas o incluso muy dolorosas, con sensación ardorosa o de picadura. Las lesiones aparecen más a menudo en las extremidades pélvicas en pacientes ambulatorios o en la zona sacra en los que reposan permanentemente en cama, por los efectos de las fuerzas hidrostáticas en las vénulas poscapilares. Algunas lesiones se acompañan de edema y a menudo de hiperpigmentación en áreas de lesiones repetitivas o crónicas.

No existen métodos de laboratorio específicos que permitan diagnosticar la vasculitis cutánea idiopática. Un dato característico es la leucocitosis moderada con eosinofilia o sin ella y también aceleración de ESR. Es importante con los estudios de laboratorio buscar la forma de descartar signos que sugieran un trastorno primario o una vasculitis sistémica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de vasculitis cutánea se plantea por la demostración de inflamación de vasos, en la biopsia. Un principio diagnóstico importante en personas con vasculitis cutánea es la búsqueda del origen de la inflamación, es decir, si proviene de un agente exógeno como un fármaco o una infección o un cuadro endógeno como sería la enfermedad primaria oculta (fig. 385-1). Además, se emprenderán la exploración física minuciosa y estudios de laboratorio para descartar la posibilidad de vasculitis sistémica. Lo anterior debe comenzar con una técnica diagnóstica menos penetrante para seguir con una más invasiva sólo si está indicada clínicamente.

La vasculitis primaria de SNC es una entidad clinicopatológica poco común que se caracteriza por vasculitis circunscrita a los vasos del SNC sin otra vasculitis sistémica manifiesta. El proceso inflamatorio por lo común está compuesto de mononucleares infiltrantes, con la formación de granuloma o sin ella.

El cuadro inicial puede incluir alteraciones de las funciones psíquicas y defectos neurológicos focales. Por lo común no se identifican síntomas o signos de orden general. A veces surgen anormalidades neurológicas devastadoras, según la magnitud de la afectación de vasos. La identidad del trastorno puede ser sugerida por anormalidades en las imágenes de la resonancia magnética del cerebro, anomalías en la punción lumbar, demostración de alteraciones características de vasos en la arteriografía o estos tres elementos en conjunto (fig. 385-4), pero es confirmada por la biopsia del parénquima cerebral y las leptomeninges. En caso de no contar con tejido cerebral para biopsia, se tendrá gran cuidado en no interpretar como vasculitis primaria verdadera, anormalidades arteriográficas que en realidad pudieran provenir de otra causa. Otra entidad importante por incluir en el diagnóstico diferencial es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible que se manifiesta típicamente por cefalea en “trueno” y se acompaña de anormalidades arteriográficas que remedan la vasculitis primaria de SNC, que son reversibles. Otras entidades por considerar en el diagnóstico incluyen infección, aterosclerosis, émbolos, colagenopatía, sarcoidosis, cánceres y cuadros vinculados con fármacos y drogas. El pronóstico de la vasculitis primaria granulomatosa del SNC es insatisfactorio; sin embargo, algunas publicaciones indican que la administración de glucocorticoides solos o junto con ciclofosfamida administrada tal como se describió en párrafos anteriores, pudiera inducir remisiones clínicas.

La enfermedad de Behçet es una entidad clinicopatológica caracterizada por episodios repetitivos de úlceras en boca y genitales, iritis y lesiones cutáneas. La venulitis leucocitoclástica es el proceso patológico primario, aunque pueden estar afectados vasos de cualquier calibre y de cualquier órgano. El trastorno se describe en detalle en el capítulo 387.

El síndrome de Cogan se caracteriza por queratitis intersticial y síntomas vestibuloauditivos. Puede acompañarse de vasculitis sistémica y en particular aortitis y afectación de la válvula aórtica. Los glucocorticoides son el elemento básico de su tratamiento; el hecho de comenzar este último lo más tempranamente posible después de que se manifiesta la hipoacusia, mejora la posibilidad de tener resultados favorables.

La enfermedad de Kawasaki es una entidad aguda, febril, que afecta múltiples órganos en niños. En promedio, 80% de los casos se manifiestan antes de los cinco años y la incidencia máxima se produce en ≤2 años. Se caracteriza por adenitis cervical no supurada y cambios en la piel y mucosas, como edema; congestión de conjuntivas; eritema de la cavidad bucal; labios y palmas y descamación de la piel de la yema de los dedos. La enfermedad, en términos generales, es benigna y cede en forma espontánea, pero se acompaña de aneurismas de arterias coronarias en casi 25% de los casos, de modo que la cifra global de morbilidad es de 0.5 a 2.8%. Las complicaciones por lo común se manifiestan entre la tercera y la cuarta semanas de la enfermedad en la fase de convalecencia. La vasculitis de arterias coronarias se manifiesta en casi todos los casos letales estudiados en la necropsia. En forma típica, hay proliferación e infiltración de la íntima de la pared vascular, con mononucleares. Se identifican en el trayecto de la arteria aneurismas y trombosis (a manera de cuentas). Otras manifestaciones comprenden pericarditis, miocarditis, isquemia e infarto del miocardio y cardiomegalia.

Salvo 2.8% de los pacientes o más que terminan por mostrar complicaciones letales, el pronóstico de la enfermedad comprende la recuperación excelente y sin complicaciones. Se ha demostrado la eficacia de dosis grandes de concentrado de gammaglobulina por vía IV, a razón de 2 g/kg en una sola venoclisis que dure 10 h, junto con ácido acetilsalicílico, 10 mg/kg/día durante 14 días, seguidos de 3 a 5 mg/kg al día durante varias semanas y así aminorará la prevalencia de anormalidades de arteria coronaria si se administra en los comienzos de la enfermedad. La cirugía es necesaria a veces en sujetos con la enfermedad de Kawasaki que tienen aneurismas gigantes de arterias coronarias y otras complicaciones en esos vasos. El tratamiento operatorio muy a menudo comprende tromboendarteriectomía, eliminación de trombos, reconstrucción de aneurismas y colocación de injertos de derivación de arterias coronarias.

Algunas personas con vasculitis sistémica manifiestan características clinicopatológicas que no concuerdan precisamente dentro de algún cuadro patológico específico, pero que poseen signos de superposición de vasculitis diferentes. La vasculitis sistémica activa en tales situaciones tiene las mismas posibilidades de ocasionar daños irreversibles de órganos o sistemas cuando se manifiesta en alguno de los síndromes incluidos en el cuadro 385-1. Las consideraciones diagnósticas y terapéuticas y el pronóstico de los pacientes dependen de los sitios e intensidad de la vasculitis activa. Las personas con vasculitis que puede originar daño irreversible en un órgano, aparato o sistema mayor deben ser tratadas con las medidas descritas en el apartado de “Granulomatosis con poliangitis (Wegener)”.

VASCULITIS FARMACOINDUCIDA

La vasculitis que surge con reacciones medicamentosas por lo común lo hace en la forma de púrpura palpable que puede ser generalizada o circunscrita a extremidades pélvicas u otras áreas declive; sin embargo, también pueden aparecer lesiones urticariformes, úlceras y ampollas hemorrágicas (cap. 74). Los signos y los síntomas pueden circunscribirse a la piel, aunque a veces surgen manifestaciones sistémicas como fiebre, malestar generalizado y poliartralgias. La piel es el órgano afectado más a menudo, pero la vasculitis sistémica a veces es consecuencia de reacciones medicamentosas. Entre los fármacos a los que se ha achacado la aparición de vasculitis están: alopurinol, tiazídicos, sales de oro, sulfonamidas, difenilhidantoinato y penicilina (cap. 74).

Se ha reportado que un número cada vez mayor de fármacos causan vasculitis vinculada con ANCA antimieloperoxidasa. De ese grupo, las pruebas de mayor peso en cuanto a causalidad corresponden a la hidralazina y al propiltiouracilo. Las manifestaciones clínicas en la vasculitis inducida por fármacos con positividad de ANCA varían desde lesiones cutáneas hasta glomerulonefritis y hemorragia pulmonar. Salvo la interrupción del fármaco, el tratamiento se basará en la intensidad de la vasculitis. En el comienzo, se administrarán glucocorticoides y ciclofosfamida como se describió en el caso de la granulomatosis con poliangitis (Wegener) a los pacientes con inflamación de vasos finos que puede ser letal a corto plazo. Una vez lograda la mejoría clínica hay que prestar consideración a la disminución de las dosis de tales fármacos, junto con un plan posológico más rápido.

ENFERMEDAD DEL SUERO Y REACCIONES SIMILARES

Las reacciones en cuestión se caracterizan por la aparición de fiebre, urticaria, poliartralgias y linfadenopatías 7 a 10 días después de la exposición primaria y 2 a 4 días después del contacto secundario con una proteína heteróloga (enfermedad clásica de suero) o un fármaco no proteínico como la penicilina o las sulfas (reacción similar a la enfermedad del suero). Muchas de las manifestaciones no provienen de la vasculitis; sin embargo, algunos pacientes mostrarán en forma típica venulitis cutánea que en contadas ocasiones evoluciona y llega a vasculitis sistémica.

VASCULITIS QUE ACOMPAÑA A OTRAS ENFERMEDADES PRIMARIAS

Algunas infecciones desencadenan de manera directa un proceso vasculítico inflamatorio. Por ejemplo las rickettsias invaden y proliferan en células endoteliales de vasos finos y ocasionan su inflamación (cap. 211). Además, la respuesta inflamatoria alrededor de los vasos y que acompaña a algunas enfermedades micóticas sistémicas como la histoplasmosis (cap. 236) puede remedar un cuadro vasculítico primario. Un componente pequeño de otras infecciones es la vasculitis leucocitoclástica que afecta predominantemente la piel, con ataque ocasional de otros aparatos y sistemas; incluyen endocarditis bacteriana subaguda, infección por virus de Epstein-Barr, infección por VIH y otras infecciones.

La vasculitis aparece junto con algunos cánceres, en particular las neoplasias linfoides o reticuloendoteliales. El signo más frecuente es la venulitis leucocitoclástica circunscrita a la piel; sin embargo, a veces surgen vasculitis sistémicas diseminadas. De interés particular es la vinculación de la tricoleucemia (cap. 134) con la poliarteritis nudosa.

Diversas colagenopatías tienen a la vasculitis como manifestación secundaria del proceso primario de fondo. Las más destacadas incluyen el lupus eritematoso sistémico (cap. 378); artritis reumatoide (cap. 380); miositis inflamatoria (cap. 388); policondritis recidivante (cap. 389) y el síndrome de Sjögren (cap. 383). La forma más frecuente de vasculitis en los trastornos mencionados es la venulitis de vasos finos, circunscrita a la piel. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar al final vasculitis necrosante sistémica fulminante.

La vasculitis secundaria también se ha observado como acompañante de colitis ulcerosa, deficiencias congénitas de algunos componentes del complemento, sarcoidosis, cirrosis primaria de vías biliares, deficiencia de α₁-antitripsina y operaciones de derivaciones intestinales.