La gota es una enfermedad metabólica que afecta más a menudo a varones en la etapa media de la vida o ancianos y a posmenopáusicas. Es consecuencia del incremento de la reserva de uratos en el organismo, que surge con la hiperuricemia. En general, se caracteriza por episodios de artritis aguda o crónica por depósito de cristales de MSU en articulaciones y por tofos en tejido conjuntivo, así como el riesgo de depósito en el plano intersticial de riñones o la aparición de nefrolitiasis por ácido úrico (cap. 431e).
La artritis aguda es la manifestación clínica inicial más frecuente de la gota. En general, en el comienzo afecta sólo una articulación, pero en episodios siguientes puede haber afectación poliarticular aguda. Con frecuencia, aquélla se extiende hasta las articulaciones metatarsofalángicas del primer ortejo, aunque también se extiende a menudo hasta las articulaciones del tarso, los tobillos y las rodillas. Asimismo, puede haber alteraciones articulares de los dedos de la mano, en particular en ancianos o en fases avanzadas de la enfermedad. La primera manifestación de la artritis gotosa podría ser la aparición de nódulos de Heberden o de Bouchard. El primer episodio de artritis gotosa agudo suele comenzar por la noche, con artralgia e hinchazón importantes. A muy breve plazo, las articulaciones se tornan calientes, enrojecidas y dolorosas al tacto y el aspecto clínico suele recordar el de celulitis. Los episodios en el comienzo tienden a desaparecer de manera espontánea en tres a 10 días y muchos sujetos tienen intervalos variables sin síntomas residuales, hasta que surge el siguiente episodio. Hay varios factores que desencadenan la artritis gotosa aguda: excesos alimentarios, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, ingestión excesiva de etanol, tratamiento hipouricemiante y enfermedades médicas graves, como infarto del miocardio y apoplejía.
Después de muchos episodios monoarticulares u oligoarticulares agudos, una proporción de los gotosos puede presentar sinovitis crónica no simétrica, lo cual a veces origina confusiones con el cuadro de artritis reumatoide (cap. 380). Con menor frecuencia, la artritis gotosa crónica será la única manifestación del trastorno y, en muy pocas ocasiones, el problema se manifestará sólo en la forma de depósitos tofáceos periarticulares sin sinovitis. Las mujeres comprenden sólo 5 a 20% de todas las personas con gota. La mayoría de las mujeres con artritis gotosa son posmenopáusicas y ancianas, tienen osteoartritis e hipertensión arterial que ocasiona insuficiencia renal leve y suelen consumir diuréticos. La gota en la fase premenopáusica es inusual. Se han descrito grupos familiares de gota temprana en mujeres jóvenes, causada por la menor eliminación renal de uratos, así como por insuficiencia renal.
Incluso cuando el cuadro clínico sugiere fuertemente gota, lo ideal es confirmar el diagnóstico preliminar por medio de la aspiración con una aguja de las articulaciones con trastorno agudo o crónico o los depósitos tofáceos. Las manifestaciones clínicas iniciales pueden ser muy similares en el caso de artritis séptica aguda, algunas de las demás artropatías por cristales, reumatismo palindrómico y artritis psoriásica. Durante los episodios gotosos agudos, se identifican de manera típica dentro y fuera de las células (fig. 395-1) los cristales de MSU en forma de aguja. Con luz polarizada compensada, estos cristales son birrefringentes y brillantes con alargamiento negativo. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial aumenta de 2 000 a 60 000/μL. El líquido sinovial tiene aspecto turbio por el mayor número de leucocitos. Las grandes cantidades de cristales a veces hacen que el líquido sinovial sea muy espeso o de consistencia gredácea. La infección bacteriana suele coexistir con los cristales de urato en el líquido sinovial; si hay alguna sospecha de artritis séptica, también debe realizarse un cultivo de dicho líquido.
Los cristales de MSU también a menudo se demuestran en la primera articulación metatarsofalángica y en rodillas afectadas por un cuadro gotoso no agudo. La artrocentesis en dichas estructuras es una técnica que permite establecer el diagnóstico de gota entre un episodio y otro.
Las concentraciones séricas de ácido úrico son normales o bajas en el momento de la crisis aguda, porque las citocinas inflamatorias pueden ser uricosúricas y el comienzo eficaz del tratamiento hipouricemiante desencadena los episodios. Esto disminuye la utilidad de las cuantificaciones de ácido úrico en suero para establecer el diagnóstico de gota. A pesar de esto, las concentraciones séricas de urato casi siempre aumentan en algún momento y son importantes para vigilar la evolución y los resultados del tratamiento hipouricemiante. En algunos casos, la detección de ácido úrico en orina de 24 h permite valorar la posibilidad de cálculos, investigar la producción excesiva o la menor excreción de ácido úrico y decidir si sería conveniente la administración de uricosúricos (cap. 431e). La excreción >800 mg de ácido úrico durante 24 h con el consumo de una dieta ordinaria sugiere que hay que pensar en la producción excesiva de purina como causa del problema. También hay que hacer examen general de orina, mediciones de creatinina sérica, hemoglobina, recuento leucocítico, pruebas de función hepática y concentración sérica de lípidos por secuelas patológicas posibles de gota u otras enfermedades coexistentes que necesitan tratamiento y como una cifra inicial para valorar los posibles efectos adversos del tratamiento contra la gota.
Entre los signos radiográficos característicos de la gota tofácea crónica avanzada están cambios quísticos, erosiones perfectamente definidas con bordes escleróticos (a menudo con bordes óseos en plano superior) y tumoraciones en tejidos blandos. La ecografía ayuda a establecer un diagnóstico más oportuno porque muestra un signo del contorno doble sobre el cartílago articular. La CT de doble energía muestra características específicas que establecen la presencia de cristales de urato.
TRATAMIENTO: GOTA ARTRITIS GOTOSA AGUDA
El elemento básico del tratamiento durante un episodio agudo consiste en la administración de antiinflamatorios, como los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), la colquicina o los glucocorticoides. Los NSAID se usan muy a menudo en personas sin otros cuadros concomitantes de complicación. La colquicina y los NSAID a veces no son tolerados y pueden ser peligrosos en el paciente anciano y en caso de insuficiencia renal y trastornos del aparato digestivo. La aplicación de frío y el reposo de las articulaciones lesionadas son de utilidad. El tratamiento tradicional y eficaz, si se utiliza en fase temprana del episodio, es la colquicina oral. Los regímenes de mayor utilidad son: una tableta de 0.6 mg c/8 h, con reducciones graduales posteriores de la dosis o 1.2 mg seguidos de 0.6 mg en 1 h con dosis diarias posteriores de acuerdo con la respuesta. Este método se tolera mejor que los regímenes de dosis más altas que se recomendaban antes. El fármaco se debe interrumpir cuando menos temporalmente al primer signo de diarrea, y se tiene que administrar tratamiento sintomático para la diarrea. Ya se retiró del mercado la colquicina intravenosa. Los NSAID en dosis antiinflamatorias completas son efectivos en cerca de 90% de los pacientes y los signos y síntomas casi siempre se resuelven en un lapso de cinco a ocho días. Los fármacos más efectivos son los que tienen una semivida corta y comprenden: indometacina, 25 a 50 mg c/8 h; naproxeno, 500 mg c/12 h; ibuprofeno, 800 mg c/8 h; diclofenaco, 50 mg c/8 h y celecoxib, 800 mg seguidos de 400 mg 12 h después y luego 400 mg c/12 h.
Los glucocorticoides por vía intramuscular u oral, por ejemplo, prednisona, 30 a 50 mg/día como dosis inicial y con reducción gradual una vez que se resuelve la crisis, son eficaces en la gota poliarticular. Para una sola o unas cuantas articulaciones afectadas, se puede utilizar acetónido de triamcinolona intraarticular, en dosis de 20 a 40 mg o 25 a 50 mg de metilprednisolona, que han mostrado eficacia y son bien tolerados. Con base en la evidencia más reciente sobre la contribución fundamental del inflamasoma y la interleucina 1β (IL-1β) en la gota aguda, se ha utilizado anakinra y se están investigando otros inhibidores de la IL-1β, como canakinumab y rilonacept.
TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE El control definitivo de la gota obliga a corregir la anomalía básica, que es la hiperuricemia. Los intentos por normalizar la concentración de ácido úrico a <300 a 360 μmol/L (5.0 a 6.0 mg/100 mL) para evitar los episodios recurrentes de la enfermedad y eliminar los depósitos tofáceos son fundamentales y obligan al paciente a cumplir con regímenes y fármacos hipouricemiantes, que en general se necesitan de por vida. Habrá que considerar el tratamiento hipouricemiante cuando, como ocurre en muchos enfermos, la hiperuricemia no se elimina con medidas sencillas (control de peso corporal, dieta con poca purina, más ingreso de líquidos, restricción del consumo de etanol, disminución del consumo de alimentos y bebidas con fructosa y eliminación de diuréticos). Para decidir dicho tratamiento casi siempre se tiene en cuenta el número de episodios agudos (la disminución de uratos puede ser rentable, después de dos episodios), las concentraciones séricas de ácido úrico (la evolución es más rápida en individuos con ácido úrico sérico >535 μmol/L [>9.0 mg/100 mL]), la buena voluntad del paciente para seguir toda su vida el tratamiento o la presencia de cálculos de ácido úrico. El tratamiento hipouricemiante debe emprenderse en toda persona que tenga ya tofos o artritis gotosa crónica. Los uricosúricos, como el probenecid, se pueden administrar en individuos con función renal adecuada que excretan de manera deficiente el ácido úrico, es decir, <600 mg en una muestra de orina de 24 h. El volumen de orina debe conservarse con la ingestión de 1 500 mL de agua todos los días. El probenecid se inicia en dosis de 250 mg c/12 h y se incrementa en forma gradual conforme sea necesario hasta 3 g diarios para lograr y mantener el ácido úrico sérico por debajo de 6 mg/100 mL. En general, el probenecid es ineficaz en individuos con concentraciones de creatinina sérica >177 μmol/L (2 mg/100 mL). Algunos de estos pacientes necesitan alopurinol o benzbromarona (no se distribuye en Estados Unidos). La benzbromarona es otro uricosúrico que es más eficaz en personas con insuficiencia renal crónica. Algunos de los fármacos que se utilizan para tratar otras enfermedades concomitantes frecuentes, incluido el losartán, el fenofibrato y la amlodipina, tienen efectos uricosúricos leves.
El alopurinol, inhibidor de oxidasa de xantina, es el hipouricemiante más utilizado y el mejor para disminuir la concentración de uratos séricos en personas que los producen de manera excesiva, en quienes forman cálculos de urato y en individuos con alguna nefropatía. Se puede administrar una sola dosis matinal de 100 mg en el comienzo y aumentar a 800 mg si es necesario. En individuos con nefropatía crónica, habrá que disminuir la dosis inicial de dicho fármaco y ajustarla con base en la concentración sérica de creatinina; por ejemplo, en caso de que la depuración de creatinina sea de 10 mL/min, el médico por lo común utilizaría 100 mg c/48 h. Las dosis se pueden aumentar poco a poco hasta llegar a un valor preestablecido de 6 mg/100 mL de ácido úrico. Con frecuencia cada vez mayor se identifican los efectos tóxicos del alopurinol en individuos con insuficiencia renal que utilizan diuréticos tiazídicos, en pacientes alérgicos a la penicilina y la ampicilina y en individuos asiáticos que expresan HLA-B*5801. Los efectos secundarios más graves son necrólisis epidérmica tóxica letal, vasculitis sistémica, supresión de médula ósea, hepatitis granulomatosa e insuficiencia renal. En los pacientes con reacciones cutáneas leves al alopurinol, se puede utilizar un uricosúrico, intentar desensibilizarlo contra el alopurinol o administrar febuxostat, un inhibidor específico de la xantina oxidasa nuevo que es distinto desde el punto de vista químico. La dosis aprobada de febuxostat es de 40 a 80 mg diarios y no es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal leve o moderada. Pegloticasa es una uricasa pegilada, disponible en la actualidad para pacientes que no toleran o no cumplen con las dosis completas de otros tratamientos. Se administra por vía intravenosa, casi siempre en dosis de 8 mg cada dos semanas y reduce en forma sorprendente el ácido úrico hasta en 50% de estos pacientes. También se están investigando otros uricosúricos novedosos.
Los hipouricemiantes casi nunca se administran durante episodios agudos, pero sí después de que se estabilizó la situación del enfermo y se iniciaron dosis bajas de colquicina para disminuir el riesgo de exacerbaciones que a menudo aparecen cuando se reduce la concentración de uratos. Por lo general, se continúa la profilaxia con dosis de 0.6 mg de colquicina una a dos veces al día, junto con el tratamiento hipouricemiante, hasta que la persona sea normouricémica y no tenga episodios de gota durante seis meses o durante el tiempo en que no desaparezcan los tofos. En los pacientes sometidos a diálisis no se debe administrar colquicina y las dosis se reducen en aquéllos con nefropatía o que reciben glucoproteína P o inhibidores de CYP3A4, como claritromicina, la cual a veces aumenta los efectos tóxicos de la colquicina.