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ARTROPATÍA DE LA ACROMEGALIA
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La acromegalia es consecuencia de la producción excesiva de hormona del crecimiento por un adenoma en la adenohipófisis (cap. 403). La secreción excesiva de dicha hormona, junto con el factor de crecimiento similar a insulina I, estimula la proliferación de cartílago, tejido conjuntivo periarticular y hueso, y surgen así algunos problemas musculoesqueléticos como consecuencia, que incluyen osteoartritis, dorsalgia, debilidad muscular y síndrome del túnel del carpo.
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La osteoartritis es un cuadro común que muy a menudo afecta rodillas, hombros, caderas y manos, y el ataque puede ser de una o de varias articulaciones. La hipertrofia de cartílago ocasiona, en un principio, ensanchamiento del espacio interarticular detectado en radiografías. El cartílago recién sintetizado es anormalmente susceptible a grietas, úlceras y destrucción. La laxitud de ligamentos periarticulares suele contribuir a la aparición de osteoartritis. El cartílago se degrada, se angosta el espacio interarticular y aparecen esclerosis subcondral y osteofitos. La exploración articular indica la presencia de crepitación y laxitud. El líquido sinovial no corresponde al inflamatorio. En el cartílago se identifican cristales de pirofosfato dihidratado de calcio en algunos casos de artropatía por acromegalia, y al desprenderse en el interior de la articulación a veces originan crisis de pseudogota. En las radiografías se observa ocasionalmente condrocalcinosis. La dorsalgia es muy frecuente, quizá como consecuencia de hipermovilidad de la columna. Las radiografías de la columna muestran espacios intervertebrales normales o ensanchados, osteofitos hipertróficos anteriores y calcificación de ligamentos. Estos cambios son similares a los observados en sujetos con hiperostosis esquelética idiopática difusa. La cifosis dorsal, junto con la elongación de las costillas, contribuye a la aparición del llamado “tórax en tonel” que se observa en los pacientes acromegálicos. Hay hipertrofia de manos y pies por la proliferación de tejidos blandos, los dedos de las manos se engruesan y en las radiografías se advierte que las falanges distales tienen un contorno en penacho como picos. Se ha observado que 33% de los enfermos muestra engrosamiento del cojincillo del talón. Alrededor de 25% de los pacientes presenta el fenómeno de Raynaud y en la mitad de los enfermos se manifiesta el síndrome del túnel del carpo. El nervio mediano es comprimido por el exceso de tejido conjuntivo en dicho túnel. Algunas personas con acromegalia presentan debilidad de músculos proximales que en opinión de expertos es causada por el efecto de la hormona de crecimiento. Las concentraciones séricas de enzimas musculares y los datos electromiográficos son normales. En las piezas de biopsia de músculo se advierten fibras de calibre y tamaño variables, pero sin inflamación.
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ARTROPATÍA DE LA HEMOCROMATOSIS
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La hemocromatosis es un trastorno del almacenamiento de hierro. Se absorben en los intestinos cantidades excesivas del mineral, por lo cual éste se deposita en las células del parénquima lo que resulta en afectación de la función de órganos (cap. 428). Los síntomas de la hemocromatosis suelen comenzar entre los 40 y 60 años de edad, aunque pueden hacerlo antes. La artropatía que aparece en 20 a 40% de los pacientes casi siempre comienza después de los 50 años y a veces es la manifestación clínica inicial de la hemocromatosis. La artropatía guarda semejanza con la osteoartritis porque afecta las articulaciones pequeñas de las manos y después ataca las de mayor tamaño, como rodillas, tarso, escápula y caderas. La segunda y tercera articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos son las primeras que se afectan y de un modo muy prominente; esta imagen clínica constituye un indicio importante de la posibilidad de hemocromatosis, porque dichas articulaciones no son las más afectadas en la osteoartritis “habitual”. El paciente muestra rigidez matutina moderada y dolor cuando usa las articulaciones afectadas, y éstas se agrandan y están sensibles al tacto. En las radiografías hay angostamiento del espacio interarticular, esclerosis y quistes subcondrales y proliferación yuxtaarticular de hueso. Hasta en 20% de los pacientes se observan osteofitos con forma de gancho; aunque también se les considera una característica típica de la hemocromatosis, se observan también en la osteoartritis y, por tanto, no son específicos de ninguna de estas enfermedades. El líquido sinovial no tiene características inflamatorias. En la membrana sinovial se detecta proliferación pequeña o moderada de células de revestimiento con hierro, fibrosis e infiltración y algunos mononucleares. En cerca de la mitad de los enfermos se advierten signos de enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio (CPPD, calcium pyrophosphate deposition disease) y algunos sujetos presentan episodios de pseudogota aguda (cap. 395). La saturación de transferrina sérica alta sugiere el diagnóstico y este análisis es más sensible que la ferritina alta.
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El hierro puede dañar en varias formas el cartílago articular. Cataliza la peroxidación de lípidos que dependen de superóxido, lo que tal vez intervenga en el daño articular. En modelos animales se ha demostrado que el hierro férrico interfiere en la formación de la colágena e intensifica la liberación de enzimas lisosómicas de células en la membrana sinovial. El hierro inhibe in vitro la pirofosfatasa de tejido sinovial y, por tanto, también puede inhibirla in vivo y como resultado, surge condrocalcinosis.
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TRATAMIENTO: ARTROPATÍA DE LA HEMOCROMATOSIS
El tratamiento de la hemocromatosis es la flebotomía repetida. Por desgracia, tiene escaso efecto en la artritis establecida, la cual, junto con la condrocalcinosis, puede progresar. El tratamiento sintomático de la artritis consiste en la administración de acetaminofeno y de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) según se toleren. Las crisis agudas de pseudogota se tratan con dosis altas de un NSAID o un ciclo breve de glucocorticoides. En la enfermedad avanzada se han obtenido buenos resultados con la sustitución total de cadera o de rodilla.
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ARTROPATÍA HEMOFÍLICA
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La hemofilia es un trastorno genético recesivo ligado al sexo, que se caracteriza por la ausencia o deficiencia de factor VIII (hemofilia A o clásica) o factor IX (hemofilia B o enfermedad de Christmas) (cap. 141). La hemofilia A compone 85% de los casos. La hemartrosis espontánea es un problema frecuente en los dos tipos de hemofilia y puede ocasionar artritis deformante. La frecuencia y gravedad de dicha enfermedad depende del grado de deficiencia del factor de coagulación. La hemartrosis no es frecuente en otras coagulopatías como la enfermedad de Von Willebrand, la deficiencia de factor V, la administración de warfarina o la trombocitopenia. La hemartrosis se manifiesta después de los primeros 12 meses de vida cuando el niño comienza a caminar y correr. En orden de frecuencia, las articulaciones más afectadas son rodillas, tarsos, codos, hombros y caderas. En ocasiones hay afectación de las articulaciones pequeñas de manos y de pies.
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En la fase inicial de la artropatía la hemartrosis hace que la articulación esté caliente, tensa e hinchada y dolorosa. El sujeto conserva la articulación en flexión y evita todo movimiento. La sangre intraarticular sigue siendo líquida a pesar de que faltan los factores intrínsecos de coagulación y tampoco hay tromboplastina hística en la membrana sinovial. La sangre sinovial se resorbe en ≥1 semana, y el intervalo preciso depende de la hemartrosis. La función articular por lo común vuelve a los niveles normales o iniciales en cerca de dos semanas. También se acompaña a veces de hipotermia leve, pero si la fiebre excede 38.3°C, debe despertar sospecha de infección.
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La hemartrosis recurrente puede ocasionar artritis crónica. Las articulaciones afectadas siguen hinchadas y surgen deformidades en flexión. El movimiento articular puede disminuir y haber limitación grave de la función. Manifestaciones de la enfermedad terminal son la restricción del movimiento articular o laxitud con subluxación.
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El paso de sangre al interior del músculo y tejidos blandos también origina disfunción musculoesquelética. Al haber hemorragia en el interior del músculo psoas ilíaco, el sujeto conserva en flexión la cadera, por el dolor, y ello origina una contractura en esa posición. No se pierde la rotación de la cadera, que constituye un signo que diferencia la entidad, de la hemartrosis o de otras causas de sinovitis coxal. La expansión del hematoma puede imponer tensión al nervio femoral y causar neuropatía femoral. La hemorragia de un compartimiento cerrado como el de la pantorrilla o la cara palmar del antebrazo puede originar necrosis muscular, neuropatía y deformidades en flexión de tarsos, carpos y dedos de la mano. Si la hemorragia afecta el periostio o el hueso, se forma un pseudotumor doloroso, que se localiza en un punto distal a los codos o en las rodillas en niños y que mejora con el tratamiento de la hemofilia. Está indicada la extirpación quirúrgica si continúa el agrandamiento del pseudotumor. En los adultos tal cuadro se observa en el fémur y la pelvis y por lo común es resistente al tratamiento. Si la hemorragia se produce en un músculo, en su interior pueden formarse quistes. No está indicada la aspiración de dicho quiste con aguja, porque puede inducir mayor hemorragia; sin embargo, si se infecta en forma secundaria a veces se necesita drenaje (después de reponer el factor faltante).
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Muy pocas veces surge artritis séptica en la hemofilia y es difícil diferenciarla de la hemartrosis aguda, con la exploración física. Cuando se sospecha de una articulación infectada, se debe aspirar de inmediato para cultivar el líquido y administrar antibióticos de amplio espectro que abarquen a microorganismos del tipo de Staphylococcus hasta obtener los resultados del cultivo. Es importante corregir la deficiencia del factor de coagulación antes de la artrodesis, para llevar al mínimo el riesgo de hemorragia traumática.
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En las radiografías de las articulaciones se advierte la etapa de la enfermedad. En las fases iniciales sólo se observa distensión de la cápsula; después surgen osteopenia yuxtaarticular, erosiones marginales y quistes subcondrales. En etapas ulteriores se estrecha el espacio interarticular y hay proliferación ósea similar a la de la osteoartritis.
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TRATAMIENTO: HEMARTROSIS
El tratamiento de la hemorragia musculoesquelética inicia con la administración inmediata de los factores VIII o IX en goteo continuo ante el primer signo de hemorragia intraarticular o intramuscular. Las personas que han generado inhibidores del factor están expuestas a un mayor riesgo de daño articular y pueden beneficiarse del factor VII activado obtenido por bioingeniería, o del concentrado activado del complejo protrombínico. Es importante que la articulación se mantenga en reposo, en extensión forzada, según lo tolere el paciente, para evitar la contractura. También se deben administrar analgésicos; de ser posible, se evitan los NSAID no selectivos, que disminuyen la función plaquetaria. Los inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2 no interfieren en la función plaquetaria, pero es necesario contemplar los riesgos cardiovasculares y digestivos. Es posible intentar la sinovectomía abierta o por artroscopia en individuos con proliferación sintomática y crónica de la membrana sinovial, así como hemartrosis repetitiva, aunque la membrana sinovial hipertrófica se encuentra muy vascularizada y sangra con facilidad. Los dos tipos de sinovectomía disminuyen el número de hemartrosis. Sin embargo, la sinovectomía operatoria abierta se acompaña de pérdida moderada de la amplitud de movimiento. En las dos se necesitan medidas preventivas intensivas contra la hemorragia. Se han obtenido buenos resultados con la radiosinovectomía con silicato de 90 itrio o coloide con 31 fósforo y cabe intentarla si no es práctica la sinovectomía operatoria. Está indicada la sustitución articular total en caso de destrucción articular grave y dolor incapacitante.
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ARTROPATÍAS RELACIONADAS CON HEMOGLOBINOPATÍAS
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Dicho trastorno (cap. 127) se acompaña de algunas anomalías musculoesqueléticas (cuadro 397-1). Los niños <5 años pueden presentar hinchazón difusa, dolor a la palpación y calor de manos y pies con duración de una a tres semanas. En la talasemia drepanocítica también se ha observado el cuadro conocido como dactilitis drepanocítica o síndrome de mano-pie. Se cree que la dactilitis es consecuencia de infarto de médula ósea y del hueso cortical que ocasiona periostitis e hinchazón de tejidos blandos. En la radiografía se advierte elevación perióstica, neoformación de hueso subperióstico y zonas de radiolucidez y mayor densidad que abarcan los metacarpianos, metatarsianos y falanges proximales. Estos cambios óseos desaparecen después de varios meses. El síndrome prácticamente no deja daños residuales, o si los deja son mínimos. Con la edad, la hematopoyesis cesa en los huesos pequeños de manos y pies, por lo que el síndrome rara vez se identifica después de los cinco años.
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Las crisis drepanocíticas se acompañan de dolor periarticular y en ocasiones de derrame articular. La articulación y la zona que la rodea están calientes y duelen al tacto. Las rodillas y los codos son las estructuras más afectadas, pero también puede haber afectación de articulaciones. El derrame articular por lo común no es de tipo inflamatorio. El infarto sinovial agudo ocasiona derrame estéril con un gran número de macrófagos en el líquido sinovial. En la biopsia de membrana sinovial se ha identificado proliferación leve de sinoviocitos y trombosis microvascular con infarto. En las gammagrafías se observa menor captación por parte de la médula, junto a la articulación afectada. El tratamiento que se sigue en una crisis drepanocítica se explica en el capítulo 127.
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Algunos individuos con drepanocitosis parecen predispuestos a la osteomielitis, que suele afectar huesos tubulares largos (cap. 158) y la causa más frecuente es Salmonella (cap. 190). En las radiografías de la zona afectada se advierte en el comienzo elevación perióstica, seguida de rotura de la cortical. El tratamiento de la infección permite curar la lesión ósea. Además, la drepanocitosis se acompaña más a menudo de infarto óseo que es consecuencia de oclusión vascular, a su vez causada por la forma drepanocítica de los eritrocitos. El infarto óseo también aparece en la drepanocitosis por hemoglobina y la talasemia drepanocítica (cap. 127). El dolor óseo en la crisis drepanocítica proviene del infarto del hueso y de la médula roja. En los niños, el infarto de la lámina de crecimiento epifisario interfiere en el crecimiento normal de la extremidad afectada. En la imagen radiográfica el infarto de la cortical origina elevación perióstica y engrosamiento irregular de dicha capa (corteza). El infarto de la médula ósea ocasiona lisis, fibrosis y neoformación de hueso. Es difícil diferenciar, sobre bases clínicas, la osteomielitis y los infartos óseos, y en estas situaciones son útiles los estudios de imagen.
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En cerca de 5% de los pacientes hay necrosis avascular de la cabeza del fémur, misma que también se observa en la cabeza del húmero y con menor frecuencia en la zona distal del fémur, los cóndilos tibiales, el área distal del radio, los cuerpos vertebrales y de otros sitios yuxtaarticulares. Las irregularidades de la cabeza femoral y otras superficies articulares suelen culminar en artropatía degenerativa. En las radiografías de la articulación afectada se advierten zonas irregulares de radiolucidez y mayor densidad seguida de aplanamiento del hueso. La resonancia magnética es una técnica sensible para detectar necrosis avascular incipiente y también infarto óseo en otras zonas. Con el remplazo total de cadera y la colocación de prótesis en otras articulaciones puede mejorar la función y cede el dolor articular en los pacientes.
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En la drepanocitosis a veces surge artritis séptica (cap. 157). Puede haber infección de múltiples articulaciones, que puede ser consecuencia de bacteriemia causada por disfunción esplénica o de la osteomielitis vecina. Entre los microorganismos patógenos más comunes están Staphylococcus aureus, Streptococcus y Salmonella. Esta última ocasiona artritis séptica con una frecuencia menor que la de osteomielitis. Pocas veces hay artritis gotosa aguda en la drepanocitosis, aunque 40% de los enfermos son hiperuricémicos. Sin embargo, puede observarse en sujetos que en términos generales no deberían tener gota (sujetos jóvenes, mujeres). La hiperuricemia proviene de producción excesiva de ácido úrico que es consecuencia del mayor recambio eritrocítico y también de excreción renal subóptima. Las crisis pueden ser poliarticulares y se debe realizar artrocentesis como método diagnóstico para distinguir entre infección, gota o infarto sinovial.
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La hiperplasia de médula ósea en la drepanocitosis ocasiona ensanchamiento de las cavidades medulares, adelgazamiento de las corticales y trabéculas gruesas, y ahuecamiento central de los cuerpos vertebrales. Estos cambios también se observan en menor medida en la drepanocitosis por hemoglobina y la talasemia drepanocítica. En personas normales la médula ósea está situada más bien en los huesos de la cabeza y el tronco, pero en la drepanocitosis aparece la médula en los huesos de las extremidades, e incluso en huesos del tarso y del carpo. La compresión vertebral puede originar cifosis dorsal y el ablandamiento óseo en el acetábulo puede causar la protrusión del mismo.
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La talasemia β es un trastorno congénito de la síntesis de hemoglobina que se caracteriza por una menor producción de cadenas β (cap. 127). En la forma mencionada de talasemia se observan anomalías de huesos y articulaciones y son más frecuentes en las variedades mayor e intermedia. En un estudio, cerca de la mitad de los enfermos de talasemia β presentó manifestaciones de artropatía simétrica del tarso que se caracterizó por dolor sordo y molesto agravado por la bipedación. El cuadro inició más a menudo entre el segundo y el tercer decenios de la vida. La magnitud del dolor tarsiano en dichos pacientes fue variable. Algunos presentaron dolor que cedió por sí solo y que se produjo sólo después de actividad física extenuante y duró de días a semanas. Otros sujetos tuvieron dolor crónico en el tarso que empeoraba con la marcha. Al final, en unos cuantos pacientes cedieron los síntomas. En algunos individuos la compresión del tarso, el calcáneo o el antepié fue dolorosa. El líquido sinovial de dos pacientes no tuvo características inflamatorias. En las radiografías del tarso hubo osteopenia, ensanchamiento de espacios medulares, adelgazamiento de corticales y de trabéculas gruesas (manifestaciones que en gran medida fueron consecuencia de expansión de médula ósea). Se conservó el espacio articular. En los fragmentos de hueso de tres pacientes se observaron osteomalacia, osteopenia y microfracturas. En la superficie ósea hubo un mayor número de osteoblastos y también de focos de resorción ósea. En las trabéculas óseas se identificó hierro en la tinción, en la sustancia osteoide y en el recubrimiento de cemento. La membrana sinovial presentó hiperplasia de los sinoviocitos que contuvieron depósitos de hemosiderina. Se consideró que dicha artropatía dependía de las alteraciones primarias en huesos. No se ha dilucidado la importancia de la sobrecarga de hierro o el metabolismo óseo anormal en la patogenia de dicha artropatía. Esta última fue tratada con analgésicos y férulas. También se hicieron transfusiones para disminuir la hematopoyesis y la expansión de médula ósea.
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Los individuos con talasemia β mayor e intermedia también muestran afectación de otras articulaciones, como rodillas, caderas y hombros. En un sujeto con talasemia se describió hemocromatosis adquirida, con artropatía. Se puede detectar artritis gotosa o séptica. La necrosis avascular no constituye una manifestación de talasemia, porque no hay alteración drepanocítica de eritrocitos que ocasiona trombosis e infarto.
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La talasemia β menor (también conocida como rasgo de talasemia β) se acompaña, asimismo, de manifestaciones articulares. Se ha descrito oligoartritis seronegativa crónica principalmente en tobillos, muñecas y codos; en estos pacientes se observó sinovitis persistente sin grandes derrames ni erosiones articulares. Se han señalado episodios recurrentes de artritis asimétrica aguda que duran <1 semana y pueden afectar rodillas, tarsos, hombros, codos, carpos y articulaciones metatarsofalángicas. No se conoce el mecanismo de dicha artropatía. La administración de fármacos no esteroideos no logra eficacia particular.
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TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS ACOMPAÑADOS DE HIPERLIPIDEMIA
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(Véase también el cap. 421) Las manifestaciones musculoesqueléticas o cutáneas pueden constituir el primer signo clínico de un trastorno hereditario específico del metabolismo de lipoproteínas. Los sujetos con hipercolesterolemia familiar (conocida antes como hiperlipoproteinemia tipo II) pueden presentar poliartritis migratoria recurrente que abarca rodillas u otras articulaciones periféricas grandes, y en menor medida, articulaciones periféricas pequeñas. El dolor varía de moderado a incapacitante. Las articulaciones afectadas pueden estar calientes, eritematosas, hinchadas y dolorosas al tacto. La artritis por lo común inicia de modo repentino, dura unos días o dos semanas y no daña la articulación. Los episodios pueden sugerir crisis agudas de gota. Algunas crisis aparecen cada año. El líquido sinovial de las articulaciones afectadas no tiene características inflamatorias e incluye escasos leucocitos y ningún cristal. La afectación de articulaciones en realidad puede representar periartritis o peritendinitis inflamatorias y no artritis verdadera. La naturaleza recurrente y transitoria de la artritis a veces sugiere fiebre reumática, en particular porque en algunos sujetos con hiperlipoproteinemia se acelera la velocidad de eritrosedimentación y aumentan los títulos de antiestreptolisina O (esto último es muy frecuente). Los ataques de tendinitis que abarcan tendones grandes como el de Aquiles y el rotuliano pueden surgir poco a poco y durar unos días o ser agudos, como se describió. Los pacientes pueden estar asintomáticos entre uno y otros ataques. La tendinitis de Aquiles y otras manifestaciones articulares suelen anteceder a la aparición de xantomas y tal vez constituyan el primer signo clínico de hiperlipoproteinemia. Después de administrar un fármaco hipolipemiante pueden surgir ataques de tendinitis. Con el tiempo, algunos pacientes presentan xantomas tendinosos en los tendones de Aquiles, rotuliano y extensores de manos y pies; también se ha señalado la aparición de ellos en el tendón peroneo, la aponeurosis plantar y el periostio que cubre la zona distal de la tibia. Los xantomas están situados dentro de las fibras tendinosas. Los xantomas tuberosos son masas subcutáneas blandas en las superficies extensoras de codos, rodillas, manos y también en las nalgas. Se manifiestan en la niñez en personas homocigotas y después de los 30 años en heterocigotas. Los individuos con concentraciones plasmáticas más altas de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein) y triglicéridos (conocida antes como hiperlipoproteinemia de tipo IV) también pueden tener artritis inflamatoria mínima que abarca articulaciones periféricas grandes y pequeñas, por lo común con una distribución asimétrica y en cada crisis afectar sólo unas cuantas articulaciones. En general, comienza en la etapa media de la vida; puede ser persistente o repetitiva, con episodios que duran días a semanas. Algunos pacientes experimentan dolor articular intenso o rigidez matutina. También surgen en ocasiones dolor al tacto en la articulación e hiperestesia periarticular, así como engrosamiento de la sinovial. El líquido articular por lo común es no inflamatorio y tampoco presenta cristales, pero puede tener un mayor número de leucocitos en que predominen los mononucleares. Es posible que las radiografías muestren osteopenia yuxtaarticular y lesiones quísticas. En algunos pacientes se han detectado grandes quistes óseos. Estos últimos y los xantomas también aparecen en otros trastornos de lipoproteínas. No se conoce en detalle la patogenia de la artritis en individuos con hipercolesterolemia familiar o con mayores concentraciones de VLDL y triglicéridos. En general, los NSAID o los analgésicos alivian en grado adecuado los síntomas si se administran según sean necesarios.
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En algunos individuos tratados con fármacos hipolipemiantes se observa mejoría clínica; sin embargo, los tratados con un inhibidor de la reductasa de HMG-CoA pueden presentar mialgias y unos más terminan por padecer miopatía, miositis o incluso rabdomiólisis. Algunos individuos que presentan miositis cuando reciben estatinas son susceptibles a dicho efecto adverso por la miopatía primaria y es importante revalorarlos una vez que se interrumpe el fármaco. La miositis también ha sido señalada con el uso de niacina (cap. 388), pero es menos frecuente que las mialgias.
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Los síndromes musculoesqueléticos no se han vinculado claramente con las hiperlipidemias mixtas muy frecuentes, que el médico observa en su práctica general.