Es necesario medir los lípidos y la glucosa en ayuno para establecer si existe síndrome metabólico. La medición de otros biomarcadores relacionados con la resistencia a la insulina puede individualizarse. Tales pruebas podrían incluir los de ApoB, proteína C reactiva de alta sensibilidad, fibrinógeno, ácido úrico, microalbuminuria y función hepática. Debe realizarse una prueba de sueño si existen síntomas de apnea obstructiva durante el sueño. En caso de sospecha de síndrome de ovarios poliquísticos, con base en las manifestaciones clínicas y la anovulación, hay que medir la testosterona, hormona luteinizante y hormona estimulante del folículo.
TRATAMIENTO: SÍNDROME METABÓLICO ESTILO DE VIDA (VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 416)
La obesidad es la fuerza impulsora del síndrome metabólico. Por tanto, la principal estrategia para tratar el trastorno es la pérdida de peso. Con la pérdida ponderal, la mejoría en la sensibilidad a la insulina a menudo se acompaña de modificaciones favorables en muchos componentes del síndrome metabólico. En general, las recomendaciones para pérdida de peso incluyen la combinación de restricción calórica, aumento de la actividad física y modificación conductual. La restricción calórica es el componente más importante, mientras que los incrementos en la actividad física son importantes para mantener la pérdida de peso. Aunque no toda, parte de la evidencia sugiere que la adición de ejercicio a la restricción calórica puede inducir una mayor pérdida de peso del depósito visceral. La tendencia a recuperar el peso después de una pérdida exitosa resalta la necesidad de cambios conductuales de largo plazo.
Dieta Antes de prescribir una dieta para pérdida de peso, es importante hacer énfasis en que al paciente le llevó mucho tiempo desarrollar una masa adiposa grande; por tanto, es necesario que la corrección no sea rápida. Ya que casi 3 500 kcal equivalen a una libra (454 g) de grasa, una restricción diaria alrededor de 500 kcal equivale a la pérdida de una libra por semana. Las dietas limitadas en carbohidratos casi siempre producen una pérdida ponderal inicial rápida. Sin embargo, después de un año, la magnitud de la pérdida se reduce muy poco o no genera diferencias con respecto a la restricción calórica sola. Por tanto, es más importante el cumplimiento de la dieta que el tipo de dieta que se elija. Además, existe preocupación sobre las dietas bajas en carbohidratos enriquecidas en grasa saturada, sobre todo para pacientes con riesgo de CVD. Por tanto, un patrón dietético saludable, o sea, debe alentarse una dieta enriquecida en frutas, verduras, cereales integrales, aves magras y pescado, para maximizar el beneficio general a la salud.
Actividad física Antes de recomendar actividad física a los pacientes con síndrome metabólico, es importante asegurar que dicho incremento en la actividad no conlleve un riesgo. Algunos pacientes de alto riesgo deben someterse a una evaluación cardiovascular formal antes de iniciar un programa de ejercicio. Para un participante inactivo, deben alentarse los aumentos graduales en la actividad física para mejorar la observancia y evitar una lesión. Aunque los aumentos en la actividad física pueden inducir una pérdida ponderal modesta, se requiere 60 a 90 min de actividad diaria para alcanzar este objetivo. Incluso si un adulto con sobrepeso u obeso es incapaz de realizar este nivel de actividad, se obtiene un beneficio significativo para la salud con al menos 30 min de actividad diaria de intensidad moderada al día. Puede encontrarse el valor calórico de 30 min de diversas actividades en www.heart.org/HEARTORG/GetingHealthy/WeightManagement/LosingWeight/Losing-Weight_UCM_307904_Article.jsp. Hay que señalar que diversas actividades rutinarias, como la jardinería, caminar y la limpieza de la casa, requieren un gasto calórico moderado. Por tanto, la actividad física no debe definirse sólo en términos del ejercicio formal, como el trote, natación o tenis.
Modificación del comportamiento Por lo general, la terapia conductual incluye recomendaciones para la restricción dietética y más actividad física, lo que conduce a la pérdida ponderal que beneficia la salud metabólica. La dificultad subsiguiente es la duración del programa, ya que a menudo se recupera el peso después de una pérdida exitosa. Los resultados de largo plazo pueden mejorarse con diversos métodos, como Internet, redes sociales y seguimiento telefónico para mantener el contacto entre los profesionales y los pacientes.
Obesidad (Véase también el cap. 416) En algunos pacientes con síndrome metabólico, las opciones terapéuticas deben ampliarse más allá de la intervención en el estilo de vida. Existen dos clases de fármacos para pérdida de peso: los supresores del apetito y los inhibidores de la absorción. Los supresores del apetito aprobados por la U.S. Food and Drug Administration incluyen la fentermina (sólo para uso de corto plazo [3 meses]) y las adiciones más recientes fentermina/topiramato y lorcaserina, que están aprobadas sin restricciones respecto a la duración del tratamiento. En estudios clínicos, la combinación fentermina/topiramato produjo una pérdida ponderal de casi 10 en 50% de los pacientes. Los efectos colaterales incluyen palpitaciones, cefalea, parestesias, estreñimiento e insomnio. La lorcaserina produce una menor pérdida de peso, casi siempre ∼5% más que el placebo, pero puede causar cefalea y rinofaringitis. El orlistat inhibe la absorción de grasa en alrededor de 30% y tiene efectividad moderada en comparación con el placebo (una pérdida de peso de casi 5% mayor). El orlistat reduce la incidencia de diabetes tipo 2, un efecto que resultó muy evidente entre pacientes con tolerancia alterada a la glucosa en la valoración basal. Este fármaco a menudo es difícil de tomar debido a las fugas oleosas por el recto.
La cirugía metabólica o bariátrica es una alternativa para pacientes con síndrome metabólico y un índice de masa corporal >40 kg/m2 o >35 kg/m2 con morbilidad concomitante. Una aplicación en evolución para la cirugía metabólica incluye a los pacientes con índice de masa corporal de sólo 30 kg/m2 y diabetes tipo 2. La derivación gástrica o la gastrectomía vertical en manga producen una reducción ponderal drástica y mejoría de las manifestaciones del síndrome metabólico. También se ha observado una mejora en la sobrevida con la derivación gástrica.
COLESTEROL LDL (VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 421) La justificación para que el NCEP:ATPIII desarrollara criterios para el síndrome metabólico fue ir más allá del colesterol LDL para la identificación y reducción del riesgo de CVD. La suposición de trabajo del panel era que los objetivos para el colesterol LDL ya se habían alcanzado y cada vez más evidencia apoya una reducción lineal en los episodios de CVD como resultado del descenso progresivo en el colesterol LDL con las estatinas. A los pacientes con síndrome metabólico y diabetes se les debe prescribir una estatina. Para los enfermos con diabetes y CVD diagnosticada, la evidencia actual respalda un máximo de la penúltima dosis de una estatina potente (p. ej., atorvastatina o rosuvastatina). Para las personas con síndrome metabólico, pero sin diabetes, una calificación que prediga un riesgo de CVD a 10 años mayor de 7.5% también es indicación para prescribir una estatina. Con un riesgo de CVD a 10 años <7.5%, el uso de una estatina no se basa en evidencia.
Es preciso aplicar de manera intensiva dietas restringidas en grasa saturada (<7% de las calorías) y grasas trans (la menor cantidad posible). Aunque hay menos evidencia, también debe limitarse el colesterol dietético. Si el colesterol LDL se mantiene alto, es necesaria la intervención farmacológica. El tratamiento con estatinas, que reducen el colesterol LDL en 15 a 60%, está basado en evidencia y es la intervención farmacológica de primera línea. Resulta notable que por cada duplicación de la dosis de estatina, el colesterol LDL se reduce sólo en ∼6% más. La hepatotoxicidad (aumento a más del triple en las aminotransferasas hepáticas) es rara y se observa miopatía en ∼10% de los pacientes. El inhibidor de absorción de colesterol ezetimiba es bien tolerado y debe ser la intervención farmacológica de segunda línea. Por lo general, la ezetimiba reduce el colesterol LDL en 15 a 20%. Los captadores de ácidos biliares colestiramina, colestipol y colesevalam pueden ser más efectivos que la ezetimiba, pero como pueden incrementar la concentración de triglicéridos, deben usarse con cautela en pacientes con síndrome metabólico. En general, los captadores de ácidos biliares no deben administrarse cuando la concentración de triglicéridos en ayuno es >250 mg/100 mL. Los efectos colaterales incluyen síntomas gastrointestinales (palatabilidad, distensión, eructos, estreñimiento e irritación). El ácido nicotínico tiene una modesta capacidad para reducir el colesterol LDL (<20%). Es mejor usar los fibratos para disminuir el colesterol LDL cuando hay elevación de éste y de triglicéridos. En estas circunstancias, el fenofibrato puede ser más efectivo que el gemfibrozilo.
TRIGLICÉRIDOS (VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 421) El NCEP:ATPIII se enfocó en el colesterol no HDL, en lugar de los triglicéridos. Sin embargo, se recomienda un valor de triglicéridos en ayuno <150 mg/100 mL. En general, la respuesta de los triglicéridos en ayuno se relaciona con la magnitud de la pérdida de peso alcanzada: se requiere una pérdida ponderal >10% para reducir los triglicéridos en ayuno.
Un fibrato (gemfibrozilo o fenofibrato) es el fármaco de elección para reducir los triglicéridos en ayuno, que casi siempre descienden 30 a 45%. La administración concomitante de fármacos metabolizados por el sistema citocromo P450 3A4 (incluidas algunas estatinas) eleva el riesgo de miopatía. En estos casos, el fenofibrato es preferible al gemfibrozilo. En el Veterans Affairs HDL Intervention Trial, se administró gemfibrozilo a varones con CHD diagnosticada y cifras de colesterol HDL <40 mg/100 mL. Se observó un beneficio en los episodios de enfermedad coronaria y en la tasa de mortalidad entre los varones con hiperinsulinemia o diabetes, en muchos de los cuales se identificó síndrome metabólico de manera retrospectiva. Hay que señalar que la magnitud del descenso de los triglicéridos en este estudio no predijo un beneficio. Aunque la concentración de colesterol LDL no cambió, la reducción en el número de partículas LDL se relacionó con un beneficio. Otros estudios clínicos no han mostrado evidencia clara de que los fibratos reduzcan el riesgo de CVD. Sin embargo, los análisis post hoc de varios estudios demostraron que los pacientes con cifras iniciales de triglicéridos >200 mg/100 mL y colesterol HDL <35 mg/100 mL se beneficiaron.
Otros fármacos que reducen la concentración de triglicéridos incluyen estatinas, ácido nicotínico y dosis altas de ácidos grasos omega-3. Para este fin se requiere una dosis intermedia o alta de las estatinas “más potentes” (atorvastatina, rosuvastatina). El efecto del ácido nicotínico en los triglicéridos en ayuno es dependiente de la dosis y es ∼20 a 35%, un efecto menos pronunciado que el de los fibratos. En pacientes con síndrome metabólico y diabetes, el ácido nicotínico puede elevar la glucosa en ayuno. Las preparaciones con ácido graso omega-3 que incluyen dosis altas de ácido docosahexaenoico más ácido eicosapentaenoico (∼1-5-4.5 g/día) o ácido eicosapentaenoico solo, reducen la concentración de triglicéridos en ayuno en ∼30 a 40%. No tienen interacciones farmacológicas con los fibratos o las estatinas, y el principal efecto colateral de su empleo es el eructo de un gusto a pescado. Este sabor puede bloquearse de manera parcial con la ingestión del nutracéutico después de congelarlo. No se han publicado estudios clínicos con ácido nicotínico y dosis altas de ácidos grasos omega-3 en pacientes con síndrome metabólico.
COLESTEROL HDL (VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 421) Muy pocos compuestos modificadores de lípidos aumentan la concentración de colesterol HDL. Las estatinas, fibratos y captadores de ácidos biliares tienen efectos modestos (5-10%), mientras que la ezetimiba y los ácidos grasos omega-3 no tienen ninguno. El ácido nicotínico es el único fármaco disponible por ahora con capacidad predecible para elevar el colesterol HDL. La respuesta se relaciona con la dosis y el ácido nicotínico puede elevar el colesterol HDL en ∼30% respecto al valor inicial. Después de varios estudios con ácido nicotínico frente a placebo en pacientes tratados con estatinas, todavía no hay evidencia de que el aumento de HDL con ácido nicotínico tenga un efecto beneficioso en los episodios de CVD en pacientes con o sin síndrome metabólico.
PRESIÓN SANGUÍNEA (VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 298) La relación directa entre la presión sanguínea y la tasa de mortalidad por cualquier causa está bien establecida en estudios que comparan pacientes hipertensos (>140/90 mmHg), pacientes con prehipertensión (>120/80 mmHg pero <140/90 mmHg) y sujetos con presión sanguínea normal (<120/80 mmHg). En pacientes con síndrome metabólico sin diabetes, la mejor elección de antihipertensivo inicial es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) o un bloqueador del receptor para angiotensina II, ya que estas dos clases de fármacos parecen reducir la incidencia de desarrollo de diabetes tipo 2. En todos los pacientes hipertensos debe sugerirse un patrón dietético restringido en sodio, enriquecido en frutas y verduras, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasa. La vigilancia doméstica de la presión sanguínea ayuda a mantener el control de la misma.
GLUCOSA EN AYUNO ALTERADA (VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 417) En pacientes con síndrome metabólico y diabetes tipo 2, el control intensivo de la glucemia puede modificar de manera favorable la concentración de triglicérido en ayuno y del colesterol HDL. En pacientes con glucemia en ayuno alterada sin diabetes, una modificación del estilo de vida que incluya reducción de peso, restricción de la grasa dietética y aumento de la actividad física reduce la incidencia de diabetes tipo 2. La metformina también disminuye la incidencia de diabetes, aunque el efecto es menos pronunciado que el cambio de estilo de vida.
RESISTENCIA A LA INSULINA (VÉASE TAMBIÉN EL CAP. 418) Varias clases de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas [TZD]) aumentan la sensibilidad a la insulina. Como la resistencia a la insulina es el principal mecanismo fisiopatológico del síndrome metabólico, los fármacos de estas clases reducen su prevalencia. Tanto la metformina como las TZD intensifican la acción de la insulina en el hígado y suprimen la producción endógena de glucosa. Las TZD, pero no la metformina, mejoran también la captación de glucosa mediada por glucosa en el músculo del tejido adiposo. Los beneficios de ambos fármacos se han observado en pacientes con enfermedad hepática adiposa no alcohólica y síndrome de ovarios poliquísticos, y está demostrado que los fármacos reducen los marcadores de inflamación.