En el cuadro 429-1 se numeran los métodos utilizados para el diagnóstico de enfermedad de Wilson. No se recomienda medir la concentración sérica de ceruloplasmina para el diagnóstico definitivo puesto que es normal hasta en 10% de los pacientes y sólo disminuye en 20% de los portadores. El único profesional que puede diagnosticar de manera definitiva los anillos de Kayser-Fleischer (fig. 429-1) es el oftalmólogo utilizando una lámpara de hendidura. Estos fenómenos aparecen en >99% de los pacientes con la variedad neurológica/psiquiátrica de la enfermedad y se han descrito rara vez en ausencia de enfermedad de Wilson. Los anillos de Kayser-Fleischer aparecen únicamente en 30 a 50% de los pacientes diagnosticados en fase hepática o presintomática; por consiguiente, la ausencia de anillos no descarta el diagnóstico.
La medición del cobre en la orina es un método importante para el diagnóstico, pero la muestra se debe obtener con gran cuidado para evitar la contaminación. La concentración urinaria de cobre en los enfermos con síntomas es >1.6 μmol (>100 μg) en 24 h. Los heterocigotos tienen cifras <1.3 μmol (<80 μg) en 24 h. Cerca de 50% de los pacientes presintomáticos a los que finalmente se les diagnostica el problema tiene una concentración urinaria de cobre intermedia de 0.9 a 1.6 μmol (60 a 100 μg) en 24 h. Dado que los heterocigotos pueden tener valores hasta de 1.3 μmol (80 μg) en 24 h, algunos de estos pacientes necesitan una biopsia hepática para el diagnóstico definitivo.
El recurso diagnóstico por excelencia sigue siendo la biopsia hepática con análisis cuantitativos de cobre. Los pacientes tienen concentraciones mayores de 3.1 μmol/g (>200 μg/g, de peso seco hepático). Las tinciones de cobre no son fiables. Pueden ocurrir resultados falsos positivos en los pacientes con hepatopatía obstructiva crónica, la cual eleva el cobre hepático y urinario y rara vez ocasiona anillos de Kayser-Fleischer.
TRATAMIENTO: ENFERMEDAD DE WILSON
En el cuadro 429-2 se enumeran los tratamientos anticúpricos recomendados. Antaño la penicilamina era el principal fármaco utilizado para el tratamiento anticúprico, pero en la actualidad desempeña un papel menor debido a sus efectos tóxicos y a que agrava el trastorno neurológico existente si se utiliza como tratamiento inicial. Si se administra penicilamina, siempre se debe acompañar de 25 mg/día de piridoxina. La trientina es un quelante menos tóxico y ha sustituido a la penicilamina cuando conviene utilizar este tipo de fármacos.
En las personas con hepatitis o cirrosis pero sin manifestaciones de descompensación hepática ni síntomas neurológicos/psiquiátricos, el cinc es el tratamiento más indicado, aunque algunos expertos recomiendan el uso de trientina. Se ha demostrado que el cinc es eficaz en la enfermedad de Wilson y esencialmente no es tóxico. Ocasiona un balance de cobre negativo al bloquear la absorción intestinal de cobre e induce la síntesis hepática de metalotioneína, la cual secuestra al cobre nocivo adicional. Todos los pacientes presintomáticos deben recibir profilaxia, puesto que la enfermedad tiene una penetrancia cercana a 100 por ciento.
El primer paso para valorar a los pacientes con descompensación hepática es establecer la gravedad de la enfermedad, la cual se valora utilizando el índice de pronóstico de Nazer (cuadro 429-3). Los pacientes con una calificación <7 suelen recibir tratamiento médico. Aquellos con una calificación >9 se consideran elegibles para el trasplante hepático inmediato y aquellos con una calificación de 7 a 9 se calificarán según el criterio clínico para recomendar el trasplante o el tratamiento médico. Se ha utilizado una combinación de trientina y cinc para tratar a los pacientes con calificaciones de Nazer hasta de 9, pero estos individuos se deben vigilar en busca de signos de deterioro hepático, que obligaría al trasplante.
En el tratamiento médico inicial de la descompensación hepática se recomienda utilizar un quelante (de preferencia trientina) más cinc (cuadro 429-2). Sin embargo, nunca debe ingerirse simultáneamente cinc con trientina, ya que quela el cinc y forma complejos ineficaces desde el punto de vista terapéutico; la administración de los dos medicamentos debe espaciarse por lo menos 1 h.
Para el tratamiento neurológico inicial, el tetratiomolibdato está surgiendo como el fármaco de elección, gracias a que controla con rapidez el cobre, preserva la función neurológica y baja toxicidad. Conviene evitar la penicilamina y la trientina puesto que elevan considerablemente el riesgo de empeorar el problema neurológico. Mientras no se disponga de tetratiomolibdato en el mercado, se recomienda la terapia con el cinc. A pesar de que actúa con relativa lentitud, el cinc en sí mismo, no exacerba las manifestaciones neurológicas.
Aunque el trasplante hepático mejora los síntomas, lo hace sólo a expensas de la excreción de cobre, lo que puede hacerse con más seguridad y con menos costo con los fármacos antagonistas del cobre. Las mujeres embarazadas deben recibir cinc o trientina durante la gestación, pero sin un control exhaustivo del cobre, porque la deficiencia de dicho mineral puede ser teratógena.
El tratamiento anticúprico debe ser de por vida. Con el tratamiento, la función hepática suele recuperarse después de más o menos un año, si bien suele haber daño hepático residual. Los síntomas neurológicos y psiquiátricos suelen mejorar después de seis a 24 meses de tratamiento.