++
La imagen de la CT es una representación seccional de estructuras anatómicas, generada por el análisis en computadora de la atenuación de los rayos X que pasan a través de una sección del cuerpo. Al rotar alrededor del paciente los rayos X, colimados hasta obtener el corte con la anchura deseada, pasan por regiones escogidas del organismo. Los rayos X que no son atenuados por el cuerpo son registrados por detectores sensibles alineados a 180° en relación con el tubo de rayos X. Una computadora calcula una imagen de retroproyección desde un perfil de atenuación de rayos X de 360°. La mayor atenuación radiográfica (p. ej., la que es producida por el hueso) tiene como resultado áreas de gran “densidad” (imágenes “más blancas”), mientras que los tejidos blandos como órganos y cavidades llenas de líquido atenúan poco (imágenes “más negras”) los rayos X y por tanto su densidad es menor. La resolución de una imagen depende de la dosis de radiación, la colimación (espesor del corte), el campo de visión y el tamaño de matriz de la imagen. Un escáner moderno de CT es capaz de lograr cortes de 0.5 a 1 mm de espesor con una resolución submilimétrica y con una velocidad de 0.3 a 1 s por corte; de esta manera, se realizan en 1 a 10 s los estudios completos del encéfalo.
++
La CT de múltiples detectores (MDCT) es el estándar en la mayor parte de los departamentos de radiología. Se colocan uno o múltiples detectores de estado sólido (desde cuatro a 320) en extremos opuestos de la fuente de rayos X en múltiples cortes por revolución alrededor del paciente. La mesa se mueve continuamente a través del rayo que rota, generando una “hélice” continua de información que se reformatea en varios grosores y planos de los cortes. Las ventajas del rastreo con el detector múltiple son: lapsos breves en el uso del escáner, disminución del movimiento del enfermo y de órganos y la posibilidad de generar imágenes dinámicas durante la administración endovenosa del medio de contraste, que pueden utilizarse para la elaboración de angiografías por CT de vasos y también imágenes de perfusión con CT (figs. 440e-1B y C). La CTA puede ser representada en tres dimensiones para obtener imágenes similares a las de una angiografía (figs. 440e-1C, 440e-2E y F; también 446-4). La CTA ha demostrado ser útil para valorar la anatomía arterial y venosa cervical e intracraneal.
++
++
++
El medio de contraste se introduce por vía endovenosa para identificar estructuras vasculares y defectos en la barrera hematoencefálica (BBB, blood-brain barrier) que aparecen en trastornos como tumores, infartos e infecciones. En el SNC normal, sólo los vasos y las estructuras no incluidas dentro de la barrera hematoencefálica (como la hipófisis, el plexo coroideo y la duramadre) muestran mayor contraste después de introducir el material radiológico. El empleo de agentes de contraste yodados plantea un riesgo moderado de una reacción alérgica e incrementa los gastos. Son útiles para definir tumoraciones y esenciales para la práctica de estudios de CTA, pero la decisión de usar medio de contraste debe ser evaluada con gran cuidado.
++
La tomografía computarizada es el mejor estudio inicial para evaluar un cambio agudo en el estado mental, signos neurológicos focales, traumatismo del encéfalo y la columna, sospecha de hemorragia subaracnoidea, e hipoacusia de conducción (cuadro 440e-1). La CT complementa a la resonancia magnética en la evaluación de la base del cráneo, las órbitas y las estructuras óseas de la columna. En la columna vertebral, la CT es útil en la valoración de pacientes con estenosis ósea de la columna vertebral y con espondilosis, pero se prefiere la MRI en aquellos con déficits neurológicos. También puede obtenerse una CT después de la inyección de medio de contraste intratecal para valorar las cisternas intracraneales (cisternografía por CT) para fístulas del líquido cefalorraquídeo (LCR), así como para el espacio subaracnoideo (mielografía por CT), aunque la administración intratecal de gadolinio combinada con MRI puede ser un método complementario.
++
La CT es segura, rápida y fiable. La exposición a la radiación depende de la dosis utilizada, pero en condiciones normales se encuentra entre 2 y 5 mSv (milisievert) para una CT habitual del encéfalo. Debe tenerse cuidado de reducir la exposición cuando se realizan estudios de imágenes en niños. Con el advenimiento de la MDCT, CT con perfusión, los beneficios deben compararse contra el incremento de dosis de radiación asociadas con estas técnicas. Los programas de cómputo para la reducción avanzada del ruido permiten CT diagnósticas aceptables con dosis de radiación 30 a 40% más bajas.
++
La complicación más frecuente es la relacionada con el uso de medios de contraste intravenoso. Se encuentran en uso dos amplias categorías de medios de contraste, iónicos y no iónicos, pero en gran medida los medios de contraste no iónicos han sustituido a los compuestos iónicos.
++
La nefropatía por medio de contraste puede ser consecuencia de cambios hemodinámicos, obstrucción de túbulos renales y daño celular o de reacciones inmunológicas a los agentes radiológicos. Para establecer este diagnóstico se utiliza el incremento de 85 μmol/L (1 mg/100 mL) de creatinina sérica, como mínimo, dentro de las siguientes 48 h posteriores al uso de medio de contraste, aunque hay que descartar otras causas de insuficiencia renal aguda. El pronóstico casi siempre es favorable y en una a dos semanas las concentraciones de creatinina sérica vuelven a la normalidad. Entre los factores de riesgo de una nefropatía por material de contraste están la edad (>80 años), nefropatía preexistente (creatinina sérica que exceda de 2.0 mg/100 mL); riñón único, diabetes mellitus, deshidratación, paraproteinemia, empleo simultáneo de fármacos o antineoplásicos nefrotóxicos y altas dosis de material de contraste. Es importante hidratar antes de administrar los agentes de contraste a todo diabético y a todo sujeto con insuficiencia renal leve, aunque también hay que considerar otras técnicas de imágenes como la MRI, los estudios sin medio de contraste y las técnicas de ecografía. Los medios hipoosmolares no iónicos producen menos alteraciones en la corriente sanguínea renal y menor daño al endotelio, pero deben utilizarse con gran cautela en pacientes bajo riesgo de reacción alérgica. El índice de filtración glomerular calculado (eGFR, estimated glomerular filtration rate) es un indicador más confiable de la función renal que la creatinina aislada puesto que toma en consideración la edad, raza y género. En un estudio, 15% de los pacientes ambulatorios con una creatinina sérica normal mostró una depuración calculada de creatinina de 50 mL/min/1.73 m2 o menos (la normal es ≥90 mL/min/1.73 m2). El umbral preciso del eGFR, debajo del cual se considera interrumpir el medio de contraste intravenoso, es tema de controversia. El riesgo de nefropatía por medio de constraste aumenta en los pacientes con un eGFR menor de 60 mL/min/1.73 m2; sin embargo, la mayoría de estos pacientes exhibe una elevación de la creatinina que es sólo temporal. El riesgo de necesitar diálisis después de recibir medio de contraste aumenta considerablemente en los pacientes con un eGFR menor de 30 mL/min/1.73 m2. Por tanto, se recomienda un umbral de eGFR entre 60 y 30 mL/min/1.73 m2 pero esta cifra es más o menos arbitraria. La creatinina de 1.6 en un varón no afroamericano de 70 años de edad corresponde a un eGFR aproximado de 45 mL/min/1.73 m2. El American College of Radiology sugiere utilizar un eGFR de 45 mL/min/1.73 m2 como umbral debajo del cual no se administra medio de contraste yodado sin tomar en consideración la posibilidad de nefropatía por medio de contraste. Cuando es necesario administrar medio de contraste a un paciente con un eGFR menor de 45 mL/min/1.73 m2, éste se debe hidratar y reducir la dosis. La aplicación de otros fármacos como bicarbonato y acetilcisteína reduce la frecuencia de nefropatía por medio de contraste.
++
Las reacciones alérgicas inmediatas después de la administración de medio de contraste intravenoso pueden ocurrir por varios mecanismos.
++
Las acciones más graves están relacionadas con hipersensibilidad alérgica (anafilaxia) y varían desde la aparición de ronchas leves hasta broncoespasmo y muerte. La patogenia de las reacciones de hipersensibilidad alérgica parece incluir la liberación de mediadores como histamina, reacciones de anticuerpos-antígeno y activación del complemento. Ocurren reacciones alérgicas graves en casi 0.04% de los pacientes que reciben medios de contraste no iónicos, seis veces más baja que aquellos que reciben medios de contraste iónico. Los factores de riesgo incluyen antecedente de reacción al medio de contraste (incremento de cinco veces en la probabilidad), alergias alimentarias o farmacológicas y atopia (asma y fiebre del heno). La utilidad pronóstica de alergias específicas, como las alergias a mariscos, que durante un tiempo se consideraron importantes, en realidad hoy se consideran poco fiables. No obstante, en pacientes con antecedentes preocupantes de posibles reacciones alérgicas, debe considerarse la realización de procedimientos de CT sin medio de contraste o MRI como una alternativa a la administración de medio de contraste. Si es absolutamente necesario administrar medio de contraste yodado, debe utilizarse un fármaco no iónico en combinación con tratamiento previo con glucocorticoides y antihistamínicos (cuadro 440e-002); sin embargo, el tratamiento previo no es garantía de seguridad. Los pacientes con reacciones alérgicas a medio de contraste yodado no suelen reaccionar a los medios de contraste para resonancia magnética con gadolinio, aunque tales reacciones pueden ocurrir. Sería prudente administrar un tratamiento previo a pacientes con antecedentes de alergia a la administración de medio de contraste para MR en forma similar. Las reacciones no inmediatas (que ocurren después de una hora de la inyección) son frecuentes y probablemente estén relacionadas con reacciones inmunitarias mediadas por linfocitos T. Éstas suelen ser urticariformes, pero en ocasiones pueden ser más graves. Las pruebas de exposición farmacológica y las pruebas cutáneas también pueden ser necesarias para determinar cuál es el agente causal que participa y para establecer una alternativa segura.
++
++
Otros efectos secundarios de la CT son poco comunes, pero incluyen la sensación de calor en todo el cuerpo y sabor metálico durante la administración intravenosa de un medio de contraste yodado. La extravasación de medio de contraste, aunque poco común, puede ser dolorosa y ocasionar síndrome compartimental. Cuando esto ocurre, está indicada la valoración por un cirujano plástico. Los pacientes con cardiopatía significativa pueden estar en alto riesgo para reacciones al medio de contraste y en estos pacientes, debe considerarse la limitación del volumen y de la osmolalidad de medio de contraste. Los pacientes que recibieron tratamiento con yodo radiactivo sistémico para enfermedades tiroideas o cáncer no deben recibir medios de contraste yodados si es posible, porque estos medios de contraste disminuyen la captación del radioisótopo hacia el tumor tiroideo (véase American College of Radiology Manual on Contrast Media, Version 9, 2013; http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast%20Manual/2013_Contrast_Media.pdf).