Capítulo 440e: Neuroimágenes en trastornos neurológicos

El médico que atiende pacientes con síntomas neurológicos cuenta con gran variedad de opciones imagenológicas, incluidas la tomografía computarizada (CT), angiografía por CT (CTA), imágenes de perfusión con CT (pCT), resonancia magnética (MRI), angiografía por MR (MRA), MRI funcional (fMRI), espectroscopia con MR (MRS), neurografía con MR (MRN), resonancia por difusión de fascículos (DTI), MR ponderada para sensibilidad (SWI, susceptibility weighted MR imaging), MRI con etiquetado de giro arterial [ASL, arterial spin label)] y resonancia magnética de perfusión (pMRI). Además existe un número cada vez mayor de técnicas neurorradiográficas intervencionistas, incluidas la embolización mediante catéter por angiografía, colocación de espirales o endoprótesis en las estructuras vasculares, y técnicas diagnósticas e intervencionistas de columna vertebral como discografía, inyección epidural transforaminal y translaminar e inyecciones de las raíces nerviosas y parches hematológicos. Los avances más recientes como la angiografía por CT con detector múltiple de MRA (MDCTA) con gadolinio han restringido las indicaciones de la angiografía habitual, que se reserva en la actualidad para personas en quienes es esencial conocer el detalle de vasos finos o en quienes se planean tratamientos intervencionistas (cuadro 440e-1).

En términos generales, la MRI es más sensible que la CT para la detección de lesiones en el sistema nervioso central (SNC), en particular las de médula espinal, pares craneales y estructuras de la fosa posterior del cráneo. La MR por difusión, secuencia que detecta la reducción del movimiento microscópico del agua, es la técnica más sensible para identificar apoplejías isquémicas agudas y permite detectar encefalitis, abscesos y enfermedades por priones. Sin embargo, la CT se puede practicar en forma rápida y se usa de manera más generalizada, de tal forma que es el método ideal para la valoración inicial de individuos en quienes se sospecha accidente vascular cerebral (apoplejía), hemorragia y traumatismo intracraneal o raquídeo. La CT también es más sensible que la MRI para observar los detalles óseos y está indicada en la evaluación inicial de la hipoacusia de conducción, así como en lesiones que afectan la base del cráneo y la bóveda craneal. Sin embargo, la resonancia magnética ofrece información diagnóstica importante sobre las enfermedades infiltrantes de la médula ósea, difíciles de identificar en la tomografía.

TÉCNICA

La imagen de la CT es una representación seccional de estructuras anatómicas, generada por el análisis en computadora de la atenuación de los rayos X que pasan a través de una sección del cuerpo. Al rotar alrededor del paciente los rayos X, colimados hasta obtener el corte con la anchura deseada, pasan por regiones escogidas del organismo. Los rayos X que no son atenuados por el cuerpo son registrados por detectores sensibles alineados a 180° en relación con el tubo de rayos X. Una computadora calcula una imagen de retroproyección desde un perfil de atenuación de rayos X de 360°. La mayor atenuación radiográfica (p. ej., la que es producida por el hueso) tiene como resultado áreas de gran “densidad” (imágenes “más blancas”), mientras que los tejidos blandos como órganos y cavidades llenas de líquido atenúan poco (imágenes “más negras”) los rayos X y por tanto su densidad es menor. La resolución de una imagen depende de la dosis de radiación, la colimación (espesor del corte), el campo de visión y el tamaño de matriz de la imagen. Un escáner moderno de CT es capaz de lograr cortes de 0.5 a 1 mm de espesor con una resolución submilimétrica y con una velocidad de 0.3 a 1 s por corte; de esta manera, se realizan en 1 a 10 s los estudios completos del encéfalo.

La CT de múltiples detectores (MDCT) es el estándar en la mayor parte de los departamentos de radiología. Se colocan uno o múltiples detectores de estado sólido (desde cuatro a 320) en extremos opuestos de la fuente de rayos X en múltiples cortes por revolución alrededor del paciente. La mesa se mueve continuamente a través del rayo que rota, generando una “hélice” continua de información que se reformatea en varios grosores y planos de los cortes. Las ventajas del rastreo con el detector múltiple son: lapsos breves en el uso del escáner, disminución del movimiento del enfermo y de órganos y la posibilidad de generar imágenes dinámicas durante la administración endovenosa del medio de contraste, que pueden utilizarse para la elaboración de angiografías por CT de vasos y también imágenes de perfusión con CT (figs. 440e-1B y C). La CTA puede ser representada en tres dimensiones para obtener imágenes similares a las de una angiografía (figs. 440e-1C, 440e-2E y F; también 446-4). La CTA ha demostrado ser útil para valorar la anatomía arterial y venosa cervical e intracraneal.

El medio de contraste se introduce por vía endovenosa para identificar estructuras vasculares y defectos en la barrera hematoencefálica (BBB, blood-brain barrier) que aparecen en trastornos como tumores, infartos e infecciones. En el SNC normal, sólo los vasos y las estructuras no incluidas dentro de la barrera hematoencefálica (como la hipófisis, el plexo coroideo y la duramadre) muestran mayor contraste después de introducir el material radiológico. El empleo de agentes de contraste yodados plantea un riesgo moderado de una reacción alérgica e incrementa los gastos. Son útiles para definir tumoraciones y esenciales para la práctica de estudios de CTA, pero la decisión de usar medio de contraste debe ser evaluada con gran cuidado.

INDICACIONES

La tomografía computarizada es el mejor estudio inicial para evaluar un cambio agudo en el estado mental, signos neurológicos focales, traumatismo del encéfalo y la columna, sospecha de hemorragia subaracnoidea, e hipoacusia de conducción (cuadro 440e-1). La CT complementa a la resonancia magnética en la evaluación de la base del cráneo, las órbitas y las estructuras óseas de la columna. En la columna vertebral, la CT es útil en la valoración de pacientes con estenosis ósea de la columna vertebral y con espondilosis, pero se prefiere la MRI en aquellos con déficits neurológicos. También puede obtenerse una CT después de la inyección de medio de contraste intratecal para valorar las cisternas intracraneales (cisternografía por CT) para fístulas del líquido cefalorraquídeo (LCR), así como para el espacio subaracnoideo (mielografía por CT), aunque la administración intratecal de gadolinio combinada con MRI puede ser un método complementario.

COMPLICACIONES

La CT es segura, rápida y fiable. La exposición a la radiación depende de la dosis utilizada, pero en condiciones normales se encuentra entre 2 y 5 mSv (milisievert) para una CT habitual del encéfalo. Debe tenerse cuidado de reducir la exposición cuando se realizan estudios de imágenes en niños. Con el advenimiento de la MDCT, CT con perfusión, los beneficios deben compararse contra el incremento de dosis de radiación asociadas con estas técnicas. Los programas de cómputo para la reducción avanzada del ruido permiten CT diagnósticas aceptables con dosis de radiación 30 a 40% más bajas.

La complicación más frecuente es la relacionada con el uso de medios de contraste intravenoso. Se encuentran en uso dos amplias categorías de medios de contraste, iónicos y no iónicos, pero en gran medida los medios de contraste no iónicos han sustituido a los compuestos iónicos.

La nefropatía por medio de contraste puede ser consecuencia de cambios hemodinámicos, obstrucción de túbulos renales y daño celular o de reacciones inmunológicas a los agentes radiológicos. Para establecer este diagnóstico se utiliza el incremento de 85 μmol/L (1 mg/100 mL) de creatinina sérica, como mínimo, dentro de las siguientes 48 h posteriores al uso de medio de contraste, aunque hay que descartar otras causas de insuficiencia renal aguda. El pronóstico casi siempre es favorable y en una a dos semanas las concentraciones de creatinina sérica vuelven a la normalidad. Entre los factores de riesgo de una nefropatía por material de contraste están la edad (>80 años), nefropatía preexistente (creatinina sérica que exceda de 2.0 mg/100 mL); riñón único, diabetes mellitus, deshidratación, paraproteinemia, empleo simultáneo de fármacos o antineoplásicos nefrotóxicos y altas dosis de material de contraste. Es importante hidratar antes de administrar los agentes de contraste a todo diabético y a todo sujeto con insuficiencia renal leve, aunque también hay que considerar otras técnicas de imágenes como la MRI, los estudios sin medio de contraste y las técnicas de ecografía. Los medios hipoosmolares no iónicos producen menos alteraciones en la corriente sanguínea renal y menor daño al endotelio, pero deben utilizarse con gran cautela en pacientes bajo riesgo de reacción alérgica. El índice de filtración glomerular calculado (eGFR, estimated glomerular filtration rate) es un indicador más confiable de la función renal que la creatinina aislada puesto que toma en consideración la edad, raza y género. En un estudio, 15% de los pacientes ambulatorios con una creatinina sérica normal mostró una depuración calculada de creatinina de 50 mL/min/1.73 m² o menos (la normal es ≥90 mL/min/1.73 m²). El umbral preciso del eGFR, debajo del cual se considera interrumpir el medio de contraste intravenoso, es tema de controversia. El riesgo de nefropatía por medio de constraste aumenta en los pacientes con un eGFR menor de 60 mL/min/1.73 m²; sin embargo, la mayoría de estos pacientes exhibe una elevación de la creatinina que es sólo temporal. El riesgo de necesitar diálisis después de recibir medio de contraste aumenta considerablemente en los pacientes con un eGFR menor de 30 mL/min/1.73 m². Por tanto, se recomienda un umbral de eGFR entre 60 y 30 mL/min/1.73 m² pero esta cifra es más o menos arbitraria. La creatinina de 1.6 en un varón no afroamericano de 70 años de edad corresponde a un eGFR aproximado de 45 mL/min/1.73 m². El American College of Radiology sugiere utilizar un eGFR de 45 mL/min/1.73 m² como umbral debajo del cual no se administra medio de contraste yodado sin tomar en consideración la posibilidad de nefropatía por medio de contraste. Cuando es necesario administrar medio de contraste a un paciente con un eGFR menor de 45 mL/min/1.73 m², éste se debe hidratar y reducir la dosis. La aplicación de otros fármacos como bicarbonato y acetilcisteína reduce la frecuencia de nefropatía por medio de contraste.

Alergla

Las reacciones alérgicas inmediatas después de la administración de medio de contraste intravenoso pueden ocurrir por varios mecanismos.

Las acciones más graves están relacionadas con hipersensibilidad alérgica (anafilaxia) y varían desde la aparición de ronchas leves hasta broncoespasmo y muerte. La patogenia de las reacciones de hipersensibilidad alérgica parece incluir la liberación de mediadores como histamina, reacciones de anticuerpos-antígeno y activación del complemento. Ocurren reacciones alérgicas graves en casi 0.04% de los pacientes que reciben medios de contraste no iónicos, seis veces más baja que aquellos que reciben medios de contraste iónico. Los factores de riesgo incluyen antecedente de reacción al medio de contraste (incremento de cinco veces en la probabilidad), alergias alimentarias o farmacológicas y atopia (asma y fiebre del heno). La utilidad pronóstica de alergias específicas, como las alergias a mariscos, que durante un tiempo se consideraron importantes, en realidad hoy se consideran poco fiables. No obstante, en pacientes con antecedentes preocupantes de posibles reacciones alérgicas, debe considerarse la realización de procedimientos de CT sin medio de contraste o MRI como una alternativa a la administración de medio de contraste. Si es absolutamente necesario administrar medio de contraste yodado, debe utilizarse un fármaco no iónico en combinación con tratamiento previo con glucocorticoides y antihistamínicos (cuadro 440e-002); sin embargo, el tratamiento previo no es garantía de seguridad. Los pacientes con reacciones alérgicas a medio de contraste yodado no suelen reaccionar a los medios de contraste para resonancia magnética con gadolinio, aunque tales reacciones pueden ocurrir. Sería prudente administrar un tratamiento previo a pacientes con antecedentes de alergia a la administración de medio de contraste para MR en forma similar. Las reacciones no inmediatas (que ocurren después de una hora de la inyección) son frecuentes y probablemente estén relacionadas con reacciones inmunitarias mediadas por linfocitos T. Éstas suelen ser urticariformes, pero en ocasiones pueden ser más graves. Las pruebas de exposición farmacológica y las pruebas cutáneas también pueden ser necesarias para determinar cuál es el agente causal que participa y para establecer una alternativa segura.

Otros efectos secundarios de la CT son poco comunes, pero incluyen la sensación de calor en todo el cuerpo y sabor metálico durante la administración intravenosa de un medio de contraste yodado. La extravasación de medio de contraste, aunque poco común, puede ser dolorosa y ocasionar síndrome compartimental. Cuando esto ocurre, está indicada la valoración por un cirujano plástico. Los pacientes con cardiopatía significativa pueden estar en alto riesgo para reacciones al medio de contraste y en estos pacientes, debe considerarse la limitación del volumen y de la osmolalidad de medio de contraste. Los pacientes que recibieron tratamiento con yodo radiactivo sistémico para enfermedades tiroideas o cáncer no deben recibir medios de contraste yodados si es posible, porque estos medios de contraste disminuyen la captación del radioisótopo hacia el tumor tiroideo (véase American College of Radiology Manual on Contrast Media, Version 9, 2013; http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast%20Manual/2013_Contrast_Media.pdf).

TÉCNICA

La resonancia magnética comprende la interacción compleja entre los protones de hidrógeno y tejidos biológicos, un campo magnético estático (el imán) y la energía en la forma de ondas de radiofrecuencia (Rf) específica, introducida por espirales (bobinas) colocadas cerca de la zona de interés del cuerpo. Las imágenes se forman por la transformación computarizada de la información de la resonancia que se recibe desde los protones dentro del cuerpo. La potencia del campo del imán guarda relación directa con la proporción entre señal y ruido. Los imanes con 1.5 T (Tesla) se han vuelto las unidades habituales en MRI de campo elevado y en la actualidad se dispone de imanes de 3 T que ofrecen ventajas evidentes en el encéfalo y el sistema musculoesquelético. Campos magnéticos de mayor tamaño (7 T) y equipos de tomografía por emisión de positrones (PET) con MR prometen mayor resolución y mayor información funcional y anatómica en diversas enfermedades. La localización espacial se logra por gradientes magnéticos que rodean al imán principal y que originan cambios leves del campo magnético en todo el volumen en estudio. Los pulsos de Rf excitan en forma transitoria el estado energético de los protones de hidrógeno en el organismo. La Rf se administra en una frecuencia que es específica para el campo de poder del imán. El regreso al estado de energía en equilibrio (relajación) de los protones de hidrógeno hace que se libere energía de Rf (eco) detectada por las bobinas que generaron los pulsos de Rf. Para formar la imagen de la MR se emplea un análisis de Fourier a partir de los ecos. Por tanto, la imagen por MR es un mapa de la distribución de los protones de hidrógeno y la intensidad de la señal depende del número de protones y también de diferencias en el tiempo de relajación (véase después en este capítulo) de los protones de hidrógeno en diferentes moléculas. Si bien en la actualidad la MRI clínica aprovecha los protones de hidrógeno que están presentes en todos los tejidos, son promisorias las investigaciones con técnicas de espectroscopia a base de sodio y carbono.

Tiempos de relajación T1 y T2

La rapidez con que se recupera el equilibrio de los protones perturbados recibe el nombre de velocidad de relajación y varía entre los tejidos normales y los anormales. La velocidad de relajación de un protón de hidrógeno en un tejido recibe la influencia de interacciones locales con moléculas vecinas y átomos en la cercanía. Dos velocidades de relajación T1 y T2 influyen en la intensidad de señal en la imagen. El tiempo de relajación T1 es el tiempo medido en milisegundos, en el cual 63% de los protones de hidrógeno vuelven a su estado de equilibrio normal, en tanto que la relajación T2 es el tiempo para que se desfasen 63% de los protones por interacciones con protones vecinos. La intensidad de la señal dentro de algunos tejidos y el contraste de la imagen se modulan al modificar los parámetros de adquisición u operación, como el intervalo entre los pulsos de Rf (TR) y el que media entre el pulso de Rf y la recepción de la señal (TE). Las imágenes con ponderación T1 (T1W, T1 weighted) se producen al mantener un TR y TE relativamente cortos, mientras que tiempos más prolongados de TR y TE producen imágenes con ponderación T2 (T2W). La grasa y la hemorragia subaguda tienen tiempos de relajación T1 relativamente más cortos y una señal de alta intensidad en las imágenes T1W. Las estructuras que contienen más agua como el líquido cefalorraquídeo y el edema, tienen tiempos de relajación T1 y T2 largos, una señal de baja intensidad en las imágenes T1W y una señal de alta intensidad en las imágenes T2W (cuadro 440e-003). La sustancia gris contiene 10 a 15% más agua que la sustancia blanca, lo cual explica gran parte del contraste generado en la MRI (fig. 440e-6B). Las imágenes T2W son más sensibles que las T1W en casos de edema, desmielinización, infarto y hemorragias crónicas, en tanto que las imágenes T1W son más sensibles a hemorragias subagudas y estructuras que contienen grasa.

Existen muchas secuencias de pulsos de MR y es posible practicar cada una en diversos planos (figs. 440e-2, 440e-3 y 440e-4). La selección del mejor protocolo que esclarecerá una duda clínica depende de una anamnesis precisa y la indicación para el estudio. La recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR, fluid-attenuated inversion recovery) es una secuencia de pulsos útil que origina imágenes T2W en donde queda suprimida la señal de alta intensidad (normal) de líquido cefalorraquídeo (fig. 440e-6B). Las imágenes por FLAIR son más sensibles que las obtenidas con la técnica de ecoespín en el caso de cualquier lesión o edema que tenga agua. Las imágenes ponderadas para sensibilidad como las de gradiente de eco son más sensibles a la sensibilidad magnética generada por la sangre, calcio y aire y están indicadas en los pacientes con sospecha de patologías que generan microhemorragias, como el amiloide, metástasis hemorrágicas y trastornos trombóticos (fig. 440e-5C). Las imágenes de MR se pueden generar en cualquier plano sin modificar la posición del enfermo. Sin embargo, es necesario obtener de manera independiente cada secuencia, y para completar el método se necesita el transcurso de 1 a 10 min. También con la MRI es posible obtener imágenes volumétricas tridimensionales de las que se obtienen datos de volumen 3D importantes que pueden ser reordenados para identificar algunas patologías.

Resonancia magnética con medio de contraste

El gadolinio, metal pesado, es el elemento a partir del cual se elaboran todos los agentes de contraste intravenoso aprobados para usar en la MR. Es una sustancia paramagnética que actúa al acortar los tiempos de relajación T1 y T2 de los protones vecinos de agua, con lo cual surge una señal intensa en las imágenes T1W y débil en las imágenes T2W (para esta última modalidad se necesita que haya una concentración local suficiente que se logra por aplicación intravenosa rápida). A diferencia de los agentes yodados, el efecto de los medios de contraste para la MR depende de la presencia de protones locales de hidrógeno en los cuales debe actuar para obtener el efecto buscado. Existen nueve diferentes fármacos con gadolinio aprobados en Estados Unidos para su uso en MRI. Éstos difieren con base en el radical unido, lo que afecta la potencia de la quelación de elementos por lo demás tóxicos del gadolinio. La molécula transportadora quelante para el gadolinio puede clasificarse por su disposición macrocíclica o geometría lineal y si es iónica o no iónica. La mayor parte de estos fármacos se excreta por vía renal. Los agentes cíclicos tienen mayor probabilidad de liberar el gadolinio elemental y por eso se consideran la categoría más segura.

HIPERSENSIBILIDAD ALÉRGICA

El gadolinio-DTPA (ácido dietilenetriamina pentaacético) normalmente no cruza la barrera hematoencefálica intacta de inmediato, pero producirá reforzamiento de lesiones en sitios que carecen de barrera hematoencefálica (fig. 440e-3A) y en áreas del encéfalo que normalmente carecen de barrera hematoencefálica (hipófisis, duramadre, plexos coroideos). Sin embargo, el medio de contraste con gadolinio cruza con lentitud la barrera hematoencefálica intacta con el paso del tiempo y en especial en casos de disminución de la depuración renal o de inflamación meníngea. Estos fármacos suelen ser bien tolerados; los eventos adversos generales después de la inyección varían de 0.07 a 2.4%. Son poco comunes las reacciones alérgicas verdaderas (0.004 a 0.7), pero se han reportado. Las reacciones graves que ponen en riesgo la vida son muy poco comunes; en un reporte sólo ocurrieron 55 reacciones en más de 20 millones de dosis aplicadas. Sin embargo, la tasa de efectos secundarios en pacientes con antecedente de reacciones al gadolinio es ocho veces más elevada de lo normal. Otros factores de riesgo incluyen atopia o asma (3.7%); aunque no existe reacción cruzada con el medio de contraste yodado, deben considerarse de alto riesgo, en particular los individuos con antecedentes de respuesta alérgica a derivados yodados. El medio de contraste con gadolinio puede administrarse con seguridad a niños y adultos, aunque en términos generales se evitan estos fármacos en individuos menores de seis meses de edad.

NEFROTOXICIDAD

La insuficiencia renal inducida por material de contraste no ocurre con fármacos con gadolinio. La fibrosis sistémica nefrógena (NSF) es una complicación poco común que ha ocurrido en pacientes con insuficiencia renal grave que han sido expuestos a medio de contraste con gadolinio. Según los informes, la fibrosis comienza cinco a 75 días después de la exposición; entre los signos histológicos están engrosamiento de los haces de colágena con hendiduras periféricas, depósito de mucina y mayor número de fibrocitos y fibras elásticas en la piel. Además de las manifestaciones cutáneas, hay fibrosis generalizada de músculo de fibra estriada, huesos, pulmones, pleura, pericardio, miocardio, riñones, testículos y duramadre. El American College of Radiology recomienda que se valore la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) en las seis semanas previas a la realización de una MRI programada, con gadolinio, en pacientes con:

1. Nefropatía (incluidos riñón solitario, trasplante renal, tumor renal)

2. Edad mayor de 60 años

3. Antecedente de hipertensión

4. Antecedente de diabetes

5. Antecedente de hepatopatía/trasplante hepático/espera de un trasplante hepático: para estos pacientes se recomienda una GFR muy reciente casi simultánea con la resonancia magnética.

La frecuencia de NSF en pacientes con disfunción renal grave (GFR <30) varía entre 0.19 y 4%. Otros factores de riesgo para NSF incluyen lesión renal aguda, uso de fármacos no macrocíticos y exposición repetida a o dosis elevadas de gadolinio. El American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media establece que los pacientes que reciben cualquier fármaco con gadolinio deben considerarse en riesgo para NSF si se encuentran en diálisis (en cualquier forma); si tiene nefropatía crónica en etapa terminal (eGFR <30 mL/min/1.73 m²) sin tratamiento dialítico; eGFR de 30 a 40 mL/min/1.73 m² sin diálisis (ya que la GFR puede fluctuar) o si tienen insuficiencia renal aguda.

COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Desde la perspectiva del paciente la posibilidad de ser sometido a un examen de resonancia magnética puede ser amedrentadora y se necesita colaboración de su parte, mayor que en el caso de la CT. La persona está sobre una mesa que se desplaza y penetra en un largo túnel dentro del imán. En promedio, 5% de la población siente claustrofobia por el método y se puede administrar una sedación leve, aunque el problema persiste en algunos casos. Como toma entre 3 y 10 min por secuencia, los movimientos del paciente durante un estudio de MR distorsionan todas las imágenes; por tanto, los pacientes que no pueden cooperar deben ser sedados para el estudio de MR o ser estudiados con CT. En términos generales, los niños menores de ocho años necesitan sedación consciente para realizar la resonancia, sin que haya degradación por artefactos cinéticos.

Se considera que la resonancia magnética es inocua, incluso con potencias altísimas de campo. Sin embargo, han surgido lesiones graves por la atracción de objetos ferromagnéticos por el imán, que actúan como proyectiles si se les acerca mucho a él. En forma semejante, los implantes ferromagnéticos como los clips colocados en aneurismas, pueden girar en el interior del aparato y dañar vasos y causar incluso la muerte. Los cuerpos metálicos extraños en los ojos se han desplazado y originado hemorragia intraocular; conviene revisar a la persona en busca de tales fragmentos en esos órganos si hubo el antecedente de que la persona trabaja con metales o alguna vez se le introdujeron cuerpos extraños metálicos en el ojo. Por lo general, la presencia de marcapasos cardiacos constituye una contraindicación para la práctica de MRI ante el peligro de inducir arritmias; sin embargo, algunos aparatos nuevos han sido seguros en este aspecto. Es importante estudiar y orientar a todo el personal asistencial y a los pacientes para evitar los accidentes al activar el imán. En el cuadro 440e-4 se muestran las contraindicaciones más comunes para practicar una resonancia magnética.

La angiografía por resonancia magnética (MRA) es un término general para referirse a algunas técnicas de resonancia que generan imágenes con ponderación vascular. De este modo, se puede contar con un mapa de flujo vascular y no el simple perfil anatómico que se obtiene en la angiografía corriente. En las secuencias corrientes de ecoespín de la MR, los protones en movimiento (como la sangre que fluye o el LCR) emiten señales complejas que van desde las de gran intensidad hasta las débiles, en comparación con el fondo de tejido estacionario. La sangre en movimiento rápido vuelve a un estado sin señales (ausencia de flujo) en las imágenes corrientes de T1W o T2W de ecoespín. La sangre con flujo más lento, como en las venas o en puntos distales a las estenosis arteriales, puede emitir señales intensas. Sin embargo, el uso de secuencias de pulsos especiales llamadas secuencias de ecogradiente puede incrementar la intensidad de las señales de los protones móviles, a diferencia de la poca intensidad del fondo que es propia del tejido estacionario. De esta manera, surgen imágenes similares a las de la angiografía y pueden ser manipuladas en tres dimensiones para definir la anatomía vascular y sus relaciones.

La técnica de MRA denominada tiempo de vuelo (TOF, time-of-flight), se basa en la supresión del tejido estacionario, para que genere un fondo de intensidad leve en donde destaque la señal de alta intensidad de la sangre en movimiento que penetra en la zona y así se puedan resaltar las arterias y venas. La típica secuencia angiográfica de TOF MRA origina una serie de cortes finos contiguos (de 0.6 a 0.9 mm de espesor) que podría ser considerada como una pila y manipulada para generar datos de imágenes angiográficas que se pueden reformatear y estudiar en diversos planos y ángulos, muy semejante a lo que se obtiene con la angiografía común (fig. 440e-2G).

La MRA con contraste de fase tiene un tiempo de operación más largo que la TOF, pero además de generar información anatómica semejante a la de la TOF, se puede utilizar para revelar la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo en un vaso particular. Al seleccionar diversos parámetros de obtención de imágenes se destacan las velocidades distintas de la sangre y de esta forma se obtienen imágenes venosas y arteriales selectivas en la MRA. Una ventaja de la modalidad de contraste de fase es la supresión excelente de estructuras del fondo que tienen gran intensidad de señal.

También se puede practicar MRA durante el goteo endovenoso (venoclisis) de material de contraste. Algunas ventajas que ofrece son un lapso más breve para la obtención de imágenes (1 a 2 min en comparación con 10 min), un menor número de artefactos de flujo e imágenes de mayor resolución. En fecha reciente la MRA con intensificación por medio de contraste se ha vuelto el método habitual en caso de usar la MRA para estudiar los vasos extracraneales. La técnica se basa en la obtención rápida de imágenes por el empleo de secuencias de TOF tridimensionales coronales durante el goteo rápido de gadolinio. Para obtener buenos resultados es indispensable contar con una técnica apropiada y cronometrar de manera exacta la obtención de imágenes en relación con la llegada al torrente del medio de contraste.

La resolución espacial con la MRA es menor que la que se obtiene con la angiografía habitual basada en filmes, por lo que es difícil detectar los detalles de vasos finos como se requieren en el estudio de la vasculitis y en los casos de vasoespasmo distal. La MRA también es menos sensible a la sangre que circula en forma lenta, así que quizá no permita distinguir con precisión entre las oclusiones completas y las casi completas. El movimiento del cuerpo del enfermo o de sus estructuras anatómicas puede distorsionar las imágenes de la MRA y crear artefactos. A pesar de las limitaciones mencionadas, la resonancia ha permitido valorar la circulación extracraneal de las arterias carótidas y vertebrales y también estudiar las arterias intracraneales y senos durales de mayor calibre. También es útil en la detección no cruenta de aneurismas intracraneales y malformaciones vasculares.

Las mejorías recientes en factores como gradientes, programas de cómputo y procesadores de alta velocidad en computadoras, permiten realizar con enorme rapidez la resonancia magnética del encéfalo. Con la MRI ecoplanar (EPI, echo-planar MRI) se activan e interrumpen en forma muy veloz, gradientes rápidos para crear la información usada en la elaboración de una imagen. En el estudio habitual de ecoespín se pueden obtener imágenes del encéfalo en 5 a 10 min. Con la EPI, toda la información necesaria para el procesamiento de una imagen se acumula en milisegundos y la información para la totalidad del encéfalo puede obtenerse en menos de 1 a 2 min, dependiendo del grado de resolución requerido o deseado. La MRI rápida reduce el movimiento del paciente y de los órganos y es la base de los estudios de imagen de perfusión durante la administración de medio de contraste y estudios de cinemática de movimientos. La EPI es también la secuencia utilizada para obtener imágenes de difusión y tractografía, así como fMRI y estudios arteriales con etiquetamiento de giro (figs. 440e-2H, 440e-3, 440e-4C y 440e-6; véase fig. 446-16).

Las técnicas de perfusión y difusión son procedimientos de EPI útiles en la detección temprana de lesión isquémica del encéfalo y pueden ser de ayuda para demostrar la presencia de infartos e isquemia en tejido que puede ser viable pero que está en peligro de mostrar infartos (p. ej., la penumbra isquémica). Las imágenes obtenidas con la técnica de difusión (DWI, diffusion-weighted imaging) valoran el movimiento microscópico del agua; la restricción anormal del movimiento se manifiesta en la forma de una señal de alta intensidad relativa en las imágenes obtenidas por difusión. El tejido infartado reduce el movimiento de agua dentro de la célula y los tejidos intersticiales, generando una señal alta en la DWI. La DWI es la técnica más sensible para detectar infarto cerebral agudo de menos de siete días (fig. 440e-2H) y también es sensible para captar la presencia de daño o muerte hística encefalitis y abscesos, patologías todas que presentan decremento de la difusión y dan por resultado señales intensas en las imágenes obtenidas por difusión (fig. 440e-3B).

La MRI por perfusión consiste en la obtención de imágenes EPI durante la administración rápida de material de contraste con gadolinio en la vena. Entonces se obtienen el volumen relativo de flujo cerebral, el tiempo promedio de tránsito y mapas de flujo sanguíneo cerebral. El retraso en el tiempo medio de tránsito y la reducción del volumen y el flujo sanguíneo cerebral son típicos de infarto. En el caso de reducción del flujo sanguíneo cerebral, un tiempo de tránsito promedio prolongado del medio de contraste pero con volumen sanguíneo cerebral normal o elevado puede indicar que el tejido irrigado por flujo colateral se encuentra en riesgo de infarto. Las imágenes de MR y con perfusión también pueden utilizarse en la valoración de tumores encefálicos para diferenciar tumores primarios intraaxiales con barrera hematoencefálica relativamente intacta de tumores extraaxiales o metástasis, que muestran una barrera hematoencefálica relativamente más permeable.

La imagen con tensor de difusión (DTI, diffusion tensor imaging) es una técnica con resonancia magnética que permite valorar la dirección del movimiento microscópico del agua a lo largo de los trayectos de la sustancia blanca. Esta técnica tiene un gran potencial en la valoración de la maduración encefálica y de las enfermedades que dañan la integridad de la arquitectura de la sustancia blanca. Se ha comprobado su utilidad en la valoración preoperatoria de la anatomía de la sustancia blanca subcortical antes de las cirugías de tumores cerebrales (fig. 440e-6).

La fMRI del cerebro es una técnica EPI que localiza regiones de actividad en el encéfalo después de activación vinculada a una tarea. La actividad neuronal desencadena un incremento mínimo en el aporte de sangre oxigenada que llega a una región específica del encéfalo activado; de este modo se modifica el equilibrio de oxihemoglobina y desoxihemoglobina, con lo que aparece un incremento de 2 a 3% en la intensidad de las señales en el interior de venas y capilares locales. Investigaciones posteriores dilucidarán si la eficacia de estas técnicas tiene relación con su costo o si son útiles en los seres humanos, pero en la actualidad es posible localizar en el periodo preoperatorio las cortezas somatosensitiva y auditiva. El procedimiento ha sido útil para los neurocientíficos interesados en investigar el sitio y la localización de algunas funciones encefálicas.

La ASL es una técnica de MRI cuantitativa, sin penetración corporal, que mide el flujo sanguíneo cerebral. La sangre que atraviesa el cuello se etiqueta con un pulso de MR y después se obtienen imágenes en el encéfalo después de un retraso relativamente breve. La señal en el encéfalo es un reflejo del flujo sanguíneo. La ASL es una técnica especialmente importante para pacientes con insuficiencia renal y para pacientes pediátricos en quienes el uso de marcadores radiactivos por medio de contraste exógenos está contraindicado. El flujo cerebral incrementado se identifica con mayor facilidad que el flujo lento, el cual en ocasiones puede ser difícil de cuantificar. Esta técnica también ha demostrado su utilidad para detectar cortocircuitos arteriovenosos en malformaciones arteriovenosas y fístulas arteriovenosas.

Esta técnica de relajación T2 es un método promisorio para detectar la intensificación de señales de nervios irritados, inflamados o con infiltrados. Las imágenes se obtienen mediante una variante de ecoespín rápida con supresión de grasa o secuencias breves de recuperación de inversión. Los nervios irritados o con infiltraciones emitirán señales intensas en la variante de tiempo de relajación T2. Está indicada en los pacientes con radiculopatía cuya MR convencional de columna vertebral es normal o en aquellos con sospecha de compresión o traumatismo de un nervio periférico.

La PET (positron emission tomography) se basa en la detección de estas partículas emitidas durante la desintegración de un radionúclido inyectado al enfermo. La fracción más usada es 2-[¹⁸F]fluoro-2-desoxi-d-glucosa (FDG), análogo de la glucosa, que es captada por células en forma competitiva con la 2-desoxiglucosa. Después de 45 a 60 min se forman imágenes múltiples de la captación activa de glucosa. Dichas imágenes indican diferencias en la actividad regional del carbohidrato en estructuras encefálicas normales y patológicas. La FDG-PET se utiliza principalmente para la detección de enfermedad metastásica extracraneal; sin embargo, una baja actividad de FDG en los lóbulos parietales se asocia con enfermedad de Alzheimer, un dato que simplemente refleja la atrofia que ocurre en las etapas avanzadas de la enfermedad. La combinación de los estudios de PET y CT, en los cuales se obtienen ambos estudios en la misma ocasión, ha sustituido en gran medida los estudios PET en solitario para la mayor parte de las indicaciones clínicas. Se han desarrollado equipos de MR-PET y han demostrado ser útiles para la obtención de imágenes de encéfalo y de otros órganos sin la exposición a la radiación que acompaña a la CT. Los desarrollos más recientes del ligando de PET incluyen marcadores de amiloide, como el compuesto B de Pittsburgh (PIB) y 18-F AV-45 (florbetapir) así como marcadores tau de PET, como 18F-T807 y T808. Los estudios han mostrado un incremento del porcentaje de depósito de amiloide en pacientes con enfermedad de Alzheimer en comparación con individuos normales y aquellos con alteración cognitiva leve; sin embargo, hasta 25% de los pacientes con “estado cognitivo normal” mostró anomalías en las imágenes de PET con amiloide. Esto puede reflejar enfermedad subclínica o variaciones de la normalidad. Las imágenes tau pueden ser más específicas para la enfermedad de Alzheimer y se están realizando estudios clínicos.

TÉCNICAS

La mielografía se realiza con la instilación de un medio de contraste yodado hidrosoluble especial, en el espacio subaracnoideo lumbar o cervical. Por lo general, después de la mielografía se realiza un rastreo con CT (mielografía con CT) para definir mejor la médula espinal y las raíces con defectos de llenado en el espacio subaracnoideo opacificado. La mielografía por CT en dosis pequeñas, que se realiza por medio de una CT después de inyectar en el espacio subaracnoideo un volumen pequeño de medio de contraste relativamente diluido, ha sustituido a la mielografía ordinaria en muchas indicaciones y con ello se reduce la exposición a la radiación y a los medios de contraste. Gracias a los escáneres nuevos de detección múltiple se pueden realizar en forma rápida estudios de CT, al grado de que se han hecho rutinarias técnicas como el reformateo en planos sagital y coronal, que equivalen a las proyecciones de la mielografía tradicional.

INDICACIONES

La mielografía habitual ha sido sustituida en gran medida por la mielografía por CT y MRI para el diagnóstico de enfermedades del conducto raquídeo y la médula espinal (cuadro 440e-1). Entre las indicaciones que aún quedan para la mielografía tradicional con radiografías simples están la valoración de casos sospechosos de quistes meníngeos o aracnoideos y la localización de fístulas arteriovenosas de la duramadre espinal o del LCR. Con la mielografía habitual y la que se hace con CT se tiene información más exacta en caso de haber realizado fusión y con la colocación de dispositivos para la fusión espinal.

CONTRAINDICACIONES

La mielografía es una técnica relativamente inocua; sin embargo, debe practicarse con cuidado en cualquier individuo con hipertensión intracraneal, con evidencia de bloqueo raquídeo o con antecedente de reacción alérgica a medios de contraste intratecal. En individuos en quienes se sospecha bloqueo raquídeo, la técnica preferida es la MR. Si se necesita una mielografía, se instilará debajo de la lesión sólo un pequeño volumen de medio de contraste para minimizar el peligro de deterioro neurológico. Es importante evitar la punción lumbar en los individuos con trastornos de la coagulación, incluso en los que reciben anticoagulantes y las personas con infecciones de los tejidos blandos (cap. 443e).

COMPLICACIONES

La cefalea es la complicación más frecuente de la mielografía y se reporta en 5 a 30% de los pacientes. También pueden ocurrir náusea y vómito rara vez. La cefalea postural (cefalea después de punción lumbar) en general ocurre por fuga de líquido cefalorraquídeo del sitio de punción, lo que ocasiona hipotensión del líquido cefalorraquídeo. Se observa una mayor incidencia en mujeres jóvenes y con el uso de agujas espinales cortantes de grueso calibre. Si persiste una cefalea significativa por más de 48 h, debe considerarse la colocación de un parche hemático. El tratamiento de la cefalea por punción lumbar se revisa en el capítulo 21. Puede ocurrir síncope vasovagal durante la punción lumbar; se acentúa por la posición erecta utilizada durante la mielografía lumbar. La hidratación adecuada antes y después de la mielografía reduce la incidencia de esta complicación.

La hipoacusia es una complicación poco común de la mielografía. Puede ser consecuencia del efecto tóxico directo del medio de contraste o de alguna alteración en el equilibrio tensional entre el LCR y la perilinfa del oído interno. La punción de la médula espinal es una complicación rara pero grave del método en el segmento cervical (C1-2) y lumbar alto. El peligro de la punción alcanza su máximo en sujetos con estenosis raquídea, malformaciones de Chiari o con cuadros que disminuyen el volumen del LCR. En este caso, la inyección de volumen en la zona lumbar, seguida de una CT de cortes delgados o MRI, es una alternativa más segura en vez de la punción a nivel cervical. Las reacciones por el medio de contraste intrarraquídeo son raras, pero se han reportado casos de meningitis aséptica y encefalopatía; esta última por lo general depende de la dosis y aparece cuando penetra el medio de contraste en el espacio subaracnoideo intracraneal. En 0.1 a 0.3% de los pacientes aparecen convulsiones después de la mielografía. Los factores de riesgo en este sentido son el antecedente de un cuadro convulsivo previo y el uso de una dosis de producto yodado total mayor de 4 500 mg. Otros síntomas son hipertermia, alucinaciones, depresión y estados de ansiedad. La frecuencia de las reacciones adversas mencionadas ha disminuido con la obtención de medios de contraste hidrosolubles no iónicos, así como con maniobras como elevar la cabeza del enfermo y la hidratación abundante después de la mielografía.

DISCOGRAFÍA

La valoración de la dorsalgia y la radiculopatía obliga a veces a la práctica de métodos diagnósticos para reproducir el dolor o aliviarlo y así se conozca su origen preciso antes de la fusión lumbar. La discografía se realiza colocando bajo guía fluoroscópica una aguja de calibre 22 a 25 en el disco intervertebral e inyectando de 1 a 3 mL de medio de contraste. El operador registra la presión intradiscal y también evalúa la respuesta del enfermo a la introducción del medio de contraste. En forma típica, durante la inyección de un disco normal no se percibe dolor o si surge es mínimo y la estructura en cuestión no acepta más de 1 mL de medio de contraste, incluso si se hace con presiones de 415 a 690 kPa (60 a 100 lb/pulg²). Después de realizada la discografía se practica una CT y radiografías simples. Se sospecha que la discografía contribuye a la degeneración acelerada del disco.

INYECCIONES SELECTIVAS DE RAÍCES NERVIOSAS Y PLANO EPIDURAL ESPINAL

Los bloqueos percutáneos selectivos de raíces nerviosas y epidurales, con mezclas de glucocorticoides y anestésicos, pueden ser terapéuticos y también diagnósticos, en particular si alivian el dolor. En forma típica se introducen, bajo orientación por CT o guía fluoroscópica, de 1 a 2 mL de una mezcla en partes iguales de un glucocorticoide de larga acción tal como betametasona y un anestésico como la bupivacaína a 0.75% en el espacio epidural intrarraquídeo o en un sitio cercano al punto de salida de una raíz nerviosa.

La angiografía por catéter es un método indicado para evaluar alteraciones de vasos finos intracraneales (como el caso de la vasculitis), para identificar malformaciones y aneurismas vasculares, y como parte de métodos terapéuticos endovasculares (cuadro 440e-1). La angiografía ha sido sustituida por la CT/CTA o por la MRI/MRA para muchas indicaciones.

De todas las técnicas de diagnóstico por imágenes la angiografía es la que conlleva el mayor peligro de complicaciones, por la necesidad de introducir un catéter en un vaso, dirigirlo al sitio necesario, inyectar material de contraste para visualizar el vaso y extraer el catéter y al mismo tiempo conservar la hemostasia. Los métodos terapéuticos a través del catéter (véase después en este capítulo) son opciones importantes para tratar algunas enfermedades vasculares cerebrales. La decisión de utilizar un método angiográfico con fines diagnósticos o terapéuticos obliga a la valoración cuidadosa de las finalidades de la investigación y los riesgos que conlleva.

Para mejorar la tolerancia a los medios de contraste es necesario que todo individuo a quien se practique angiografía esté muy bien hidratado antes y después de realizar la técnica. La vía femoral es la más usada y por ello habrá que comprimir la arteria después de practicar el procedimiento, para evitar que surja un hematoma. Después de realizar la técnica se valorará el sitio de punción y los pulsos distales; entre las complicaciones están un hematoma en el muslo o émbolos en la extremidad pélvica.

La punción de la arteria femoral permite el acceso retrógrado hasta la aorta, el cayado aórtico y los grandes vasos. La complicación más peligrosa de la angiografía cerebral es la apoplejía. Se puede formar un trombo en la punta del catéter o en su interior o con el propio catéter, o con la guía desprender un trombo o placa aterosclerótica o por la fuerza del líquido inyectado y enviar émbolos en sentido distal en la circulación cerebral. Entre los factores de riesgo de que surjan complicaciones isquémicas están la escasa experiencia por parte del médico, aterosclerosis, vasoespasmo, deficiente gasto cardiaco, menor capacidad en el transporte de oxígeno, senectud y migraña. El riesgo de complicaciones neurológicas varía, pero es de casi 4% en lo relativo al ataque isquémico transitorio y apoplejía, 1% de que quede una deficiencia permanente y menos de 0.1% de muerte.

El medio de contraste iónico inyectado en los vasos cerebrales puede ser neurotóxico si transgrede la barrera hematoencefálica, ya sea por alguna enfermedad primaria o al inyectar un agente hiperosmolar. Los medios iónicos no son tolerados tan bien como los no iónicos, tal vez porque inducen cambios en los potenciales eléctricos de la membrana celular. Las personas con dolicoectasia del tronco basilar sufren a veces disfunción reversible del tallo encefálico y amnesia aguda breve durante la angiografía, al filtrarse con lentitud el medio de contraste y por la exposición duradera del encéfalo. En raras ocasiones y quizá por inyectar a gran presión el medio de contraste, se rompe un aneurisma intracraneal durante su aplicación y origina hemorragia subaracnoidea.

Puede estar indicada para valorar malformaciones vasculares y tumores e identificar la arteria espinal de Adamkiewicz (cap. 456) antes de la reparación de un aneurisma aórtico. El procedimiento es largo y obliga a utilizar volúmenes relativamente grandes de medio de contraste; la cifra de complicaciones graves que comprenden paraparesia, visión borrosa (subjetiva) y alteraciones del habla se acerca a 2%. En esta situación se han obtenido buenos resultados con la MRA intensificada por gadolinio y CTA utilizando contraste yodado y es una técnica promisoria que quizá sustituya a la angiografía espinal diagnóstica en algunas situaciones.

Los procedimientos en esta área, en desarrollo rápido, han terminado por constituir nuevas opciones terapéuticas para sujetos con problemas neurovasculares difíciles de resolver. Entre las técnicas disponibles están la terapia con espiral desprendible en el caso de aneurismas, la embolización de malformaciones arteriovenosas con partículas o líquidos adherentes; sistemas de extracción con endoprótesis para embolectomía, la angioplastia con globo, la colocación de endoprótesis en estenosis arteriales o vasoespasmos, la embolización transarterial o transvenosa de fístulas arteriovenosas durales; la oclusión de fístulas entre la carótida y el seno cavernoso y la arteria vertebral por medio de globo; el tratamiento endovascular de las malformaciones de la vena de Galeno; la embolización preoperatoria de tumores y la trombólisis de trombosis arterial o venosa aguda. Muchos de estos trastornos conllevan un alto peligro de hemorragia cerebral, apoplejía o muerte.

Las cifras más altas de complicaciones se detectan con los tratamientos planeados para combatir enfermedades de máximo riesgo. El advenimiento de la espiral de desprendimiento electrolítico ha disminuido las cifras en cuestión y ha abierto nuevas posibilidades en el tratamiento de los aneurismas cerebrales. En dos estudios aleatorizados se detectó una disminución de la morbilidad y de la mortalidad anual entre las personas tratadas de un aneurisma, por medio de espirales desprendibles, en comparación con la colocación de clips neuroquirúrgicos. Queda por dilucidar la utilidad de las espirales en comparación con las opciones quirúrgicas, pero en muchos centros se ha vuelto una técnica habitual la colocación de ellas en casos de aneurismas.